Estabilizadores de Humor

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ESTABILIZADORES DE HUMOR
· Transtorno bipolar
· É semelhante as características do transtorno depressivo, entretanto, devemos identificar o polo da mania.
· O manual estatístico dos transtornos mentais (DSM-5 APA). Houve algumas alterações referentes ao transtorno bipolar, antes estava incluído nos transtornos de humor(aonde está os transtornos depressivos). Entretanto, foi descoberto que os pacientes bipolares tem muita semelhança com os pacientes com transtornos psicóticos(como esquizofrenia), logo no DSM-5 ele está no mesmo capítulo da esquizofrenia, obviamente com características corportamentais distintas do esquizofrênico.
· Pacientes com transtorno bipolar tem mais tendência suicídas quando comparados aos pacientes unicamente com estado de depressão. Isso se deve pois, além da tendência suicida que pode estar presente na depressão, durante o estado de mania ele pode perder a noção devido aos impulsos que sofre.
· Para ser caracterizado como transtorno bipolar tem que ter tido pelo menos um episódio de mania na sua vida. É um período de mania que o paciente está vivendo uma euforia, na extrema felicidade, a ponto de sair da sua normalidade. Tendem a impulsividade e hiperatividade. Impulsividade é um ponto bem característico, reflete negativamente em várias esferas da vida do paciente, como por exemplo na esfera sexual(vida mais promíscula e aguçada, não quer usar preservativo).
· Ideação suicida está presente tanto no polo oposto(depressão) mas também pode apresentar certos comportamentos de risco diantes da incapacidade de frear seus próprios impulsos e pensamentos. É o paciente DEMAIS, tem pouca iniciativa mas muita vontade.
· Humor tem pequenas oscilações durante o dia, o que é considerado normal.
· A imagem acima explicíta que quando um médico da diagnóstico de transtorno bipolar para alguém, significa que muito provavelmente mais alguém da família tem, visto que a concordância genética é muito elevada quando se trata do transtorno bipolar.
· A faixa etária mais acometida é dos jovens em torno de 19-25 anos, representando cerca de 50% de todos os diagnósticos de TB.
FISIOPATOLOGIA
· A serotonina vêm sendo apontada como principal NT no polo da depressão, não difere muito do visto na aula passada sobre antidepressivos.
· Por outro lado o paciente que apresenta o polo de mania(parte direita da img acima), caracterizada por autoestima elevada, humor expansivo. Isso está relacionado ao aumento dos outros dois NT, dopamina e noradrenalina. Dessa maneira, os fármacos precisam fazer as duas coisas de forma opostas, aumentar a 5-HT no polo da depressão e reduzir NA e DP em outras regiões cerebrais.
LÍTIO
· Foi uma descoberta totalmente ao acaso, utilizado desde a década de 40 por um médico escocês. Ele descreveu o uso do carbonato de lítio(que é encontrado em várias águas minerais) para tratamento da gota. Isso levou a uma descoberta que as pessoas consumindo água com lítio apresentavam uma estabilidade do humor.
· Até hoje não se sabe ao certo o mecanismo de ação do lítio ao certo
· Lítio pertence a família 1ª, ele compete com o sódio devido a ter um raio iônico muito próximo, mas diferentemente do sódio, o lítio não tem a propriedade de levar a despolarização neuronal, leva a inibição dos neurônios.
· LÍTIO LEVA EM TORNO DE 1 a 3 Semanas para ter efeito.
· É um dos fármacos com maior taxa de eficácia.
· 70% dos pacientes com transtorno bipolar respondem muito bem ao carbonato de lítio
· Os outros 30% tem fármacos que são utilizados para outras condições e, ao se utilizar no TB, perceberam que tem eficácia no controle do distúrbio.
· Na prática clínica deve-se prescrever exames para monitorar o nível de lítio no sangue. Níveis normais: 0,6 a 1,4 mEq de Li/sangue(LITEMIA).
EFEITOS ADVERSOS
· É um fármaco extremamente tóxico, leva a muitas reações adversas, algumas que estão presentes até mesmo na faixa terapêutica. 
· Náuseas, vômitos, diarreiras. Litio tem capacidade de promover irritabilidade local no TGI, essa irritação pode aumentar a motilidade levando a presença de diarreias(não é todos que apresentam).
· Diminui atividade do marcapasso no nó SA: Uma das justificativas é pelo Li ter um raio iônico muito próximo ao do Na. Logo, se o paciente tem problemas cardíacos já existe uma contraindicação, a não ser que já esteja tomando outro fármaco, PODE LEVAR AO ÓBITO NÃO É RECOMENDADO.
· Poliúria, polidpsia: No âmbito renal o litio promove uma inibição da liberação do ADH, justificando a poliúria(perda de líquido). Além disso, o lítio é reabsorvido no lugar do Na, Na não é reabsorvido e não atrai água. Logo 2 causas: Inibição do ADH e natriurese pela perda de sódio. Secundariamente pode ter a polidipsia, devido a desidratação devido a poliúria
· Hipotireoidismo, ganho de peso, fadiga, tremores: Leva a um impacto também na tireóide, diminui liberação do T3 e T4. Caso o hipotireoidismo seja estabelecido pode ter ganhode peso, fadiga e tremores(bem comum no início do tratamento até mesmo na faixa terapêutica).
· Convulsões, dano cerebral irreversível: Se a pessoa tem histórico de epilepsia não é um fármaco ideal, a não ser que seja utilizado fármacos anticonvulsivantes SE ELE TIVER ESTÁVEL. O dano cerebral irreversível é tóxico, se deve a lesão neuronal, por isso deve-se monitorar a mEq de lítio na corrente sanguínea(>1.5mEq/L).
MECANISMO DE AÇÃO
· Não foi elucidado, desconhecido. Entretanto, hoje estão utilizando esse fármaco inclusive para entender a fisiopatologia da bipolaridade, apesar disso vai falar 5 propriedades que ele tem que pode estabilizar o humor.
MECANISMOS PROPOSTOS
· 1º: O lítio aumenta a captação do precursor da serotonina. Aumenta a bomba de captação do triptofano. Serotonina tende a aumentar os níveis de BDNF, que é responsável pelo aumento da plasticidade neuronal, sobretudo no hipocampo e córtex pré-frontal. Quanto maior a ramificação dos neurônios, maior as conexões e benefício ao nosso humor. Logo, o lítio aumentando a captação e produção de 5-HT, ela promove a plasticidade neural ao longo do tempo
· 2º: Um dos últimos sendo propostos, é a de que temos neurônios constituídos por proteínas pró-apoptóticas. Com isso, o lítio inibe as PTN’s pró-apoptótics(GSK 3B, MARK e p53) e estimula as anti-apóptoticas
· 3º: Inibe liberação de NA/DA que estão aumentadas no polo da mania.
· 4º: Inibe a AC, que é a enzima alvo do receptor beta-adrenérgico. Ou seja, ao iniber a liberação de NA e modular a atividade da AC pode previnir o surgimento do polo de mania.
· Ou seja, item 3º e 4º é em conjunto
· 5º: Inibe os VOC Na+. Não é capaz de relacionar isso a prevenção do polo de mania. O que se diz é que esses VOC Na estão relacionados a presença das reações adversas, como o efeito nas atividades do coração podendo levar ao surgimento de arritmias cardíacas, na ação dos tubulos contorcidos distais.
· O restante dos 30% dos pacientes que não respondem ao lítio tem os outros fármacos para se tentar administrar.
· Anticonvulsivantes: Ácido valpróico(Valproato de sódio), carbamazepina, lamotrigina(ótimo perfil para controlar a depressão na bipolaridade, controla os 2, sobretudo polo da depressão, mecanismo glutamatérgico envolvido).
· Antipsicóticos atípicos: Olanzapina, risperidona, quetiapina
· OBS: BDZ são adjuvantes, principalmente quando o paciente não conseguie dormir quando está no polo da mania.
Lamotrigina tem um perfil de ação melhor no polo da depressão, enquanto lítio é melhor na mania.
Questão: Risco da virada maníaca.
ÁCIDO VALPROÍCO
· Pertence a classe dos anticonvulsivantes, entretanto, demonstrou ter eficácia no tratamento da mania
· Mecanismo de ação: Incerto, mas acredita-se que deriva de 3 ações desse fármaco, que são a inibição dos VOC’s NA, aumento da ação do GABA e regulação das cascatas de transdução.
· OBS: Também pode agir com os VOC Ca++ e diminuir indiretamente as ações do glutamato.
· Diminuindo a entrada de Na eu diminuo a liberação de glutamato, reduzindo a excitabilidade do SNC.
· Aumentando ação do GABA eu também tenho redução da excitabilidade do SNC· Regular as cascatas de transdução significa que o valproato pode inibir a GSK-3, PKC e MARCKS, que promovem a apoptose neuronal. Também acredita-se que eles podem aumentar a ação da BCL2 e ERK quinase, que são anti-apoptóticas.
· As ações acima parecem com as do lítio
Valproato é efetivo para a fase maníaca aguda do transtorno bipolar. Também atua de forma profilática e tem certa ação na diminuição da depressão
Efeitos Adversos: Dose-dependentes. Queda de cabelo, ganho de peso e sedação. Efeitos crônicos também estão presentes como efeitos hepáticos e pancreáticos, toxicidade fetal, complicações metabólitas, em mulheres ainda é relatado risco de amenorreia e ovários policisticos, hiperestrogenia, obesidade e resistência à insulina.
CARBAMAZEPINA
· Utilizado no tratamento da fase aguda da mania, assim como o valproato
· Ele tem efeitos adversos distintos do valproato, sendo assim, acredita-se que seu mecanismo de ação seja outro
· Mecanismo de ação: Acredita-se que seja a inibição do VOC Na em sua subunidade alfa
· Efeitos adversos: Efeitos supressores sobre a medula óssea, precisa monitorar células sanguíneas. Induz a CYP3A4.
· Também é utilizada na dor neuropática, valproato é utilizado na enxaqueca apenas.
LAMOTRIGINA
· É utilizada para prevenção da RECIDIVA tanto de depressão quanto de mania(não é utilizada na fase aguda)
· Ela vêm substituindo em grande parte os antidepressivos que eram 1ª linha para tratamento de depressão bipolar, visto que os antidepressivos podem aumentar a taxa de suícidio nessas pessoas.
· Não é efetiva no tratamento do episódio de mania aguda, utilizada apenas como profilático
· É bem tolerada, diferente dos outros anticonvulsivantes, causa erupções cutâenas e, raramente, Síndrome de Stevens-Johnson(necrólise epidérmica tóxica), que é potencialmente fatal.
· Mecanismo de ação: Reduz a transmissão glutamatérgica.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
· São utilizados para esquizofrenia, entretanto, percebeu-se que eles também podem serem utilizados no tratamento nos sintomas psicóticos associados à mania
· Mecanismo de ação: Antagonista dos receptores D2. Antagonista receptores 5HT2A. Agonista parcial de 5HT1A. OBS: FUNÇÕES DOS RECEPTORES ABAIXO
· OBS: Antagonismo do receptor D2 está associado a efeitos antipsicóticos e antimaníacos
· Antipsicóticos atípicos: Olanzapina, risperidona, quetiapina. Da classe dos antipsicóticos atípicos apenas quetiapina é aprovada para tratamento da depressão bipolar.
BENZODIAZEPÍNICOS
· São tratamentos adjuvantes aos estabilizadores de humor comprovados
· A administração oral ou IM de um BZD pode ter uma ação calmante imediata para proporcionar tempo valioso até que os estabilizadores de humores mais lentos passem a fazer efeito
· BZD também são úteis para pacientes com agitação, insônia e sintomas maníacos incipientes(iniciais)
· Podem ser utilizados intermitentemente com os estabilizadores de humor concomitantemente e evitar o surgimento de sintomas mais graves.
· Efeitos Adversos: Os mencionados na aula de ansiolíticos. DENTRE ELES RISCO DE ADICÇÃO!
· Mecanismo de ação: Aumenta afinidade do GABA pelo seu receptor, levando a diminuição da excitabilidade do SNC