Doença Hepática Alcoólica (DHA)

Prévia do material em texto

Doenç� Hepátic� Alcoólic� (DHA)
Introdução
Uma das principais etiologias de cirrose hepática no mundo
A lesão hepática pode ser de 3 tipos:
● Esteatose assintomática (fígado gorduroso) - Maioria dos pacientes
● Esteato-hepatite aguda (hepatite alcoólica)
● Cirrose alcoólica (cirrose de Laennec) - Abordada em um resumo específico
Patogênese
Limiar de quantidade de álcool ingerida
● >80 g/dia por mais de 10 anos para homens
● >30-40 g/dia por mais de 10 anos para mulheres - Mulheres possuem menos álcool
desidrogenase na mucosa gástrica
Conteúdo etílico das diferentes bebidas
Fatores de risco e complicadores - Na ausência desses fatores o desenvolvimento de
DHA e suas formas graves torna-se muito menos comum, mesmo em pacientes que bebem
muito
● Hepatites virais crônicas (B e C)
● Obesidade
● Outra hepatopatia
● Desnutrição
Esteatose
Fisiopatologia
1. Metabolização do álcool na região centrolobular (região com maior concentração
de álcool desidrogenase) - Consumo do oxigênio
2. Hipóxia centrolobular
3. Prejuízo na função mitocondrial - Bloqueio na oxidação de ácidos graxos
4. Acúmulo de lipídeos no interior da célula
Características histopatológicas
● Acúmulo de lipídios no interior dos hepatócitos, sobretudo na região central
(perivenular)
● O acúmulo de lipídios pode ser do tipo macrovesicular, microvesicular ou misto
● A lesão pode ocorrer horas após uma única libação alcoólica e é totalmente
reversível com a cessação do etilismo
Manifestações Clínicas
● Costuma ser assintomática
● Hepatomegalia ao exame físico
● Esteatose muito intensa - Desconforto em QSD, náuseas e icterícia discreta
Laboratório - Aumento inespecífico e flutuante de aminotransferases com o restante do
hepatograma normal ou levemente alterado
Esteatose hepática - Demonstrando presença de macrovesículas e microvesículas (denota pior prognóstico) de
gordura
Esteato-Hepatite (hepatite alcoólica)
Fisiopatologia
● Formação de acetaldeído (metabólito do álcool)
○ Ligação do acetaldeído a proteínas teciduais - Formação de neoantígenos
○ Ação tóxica direta do acetaldeído - Peroxidação das membranas e necrose
hepatocitária
● Aumento da permeabilidade intestinal induzida pelo álcool
○ Translocação de toxinas bacterianas (lipopolissacarídeos - LPS)
○ Produção de TNF-alfa pelas células de Kupffer
○ Recrutamento de neutrófilos
Características histopatológicas:
● Necrose hepatocitária
● Infiltrado neutrofílico
● Distribuição periventricular do infiltrado
● Corpúsculo de Mallory - Acúmulos de material intracitoplasmático eosinofílico que
pode estar presente em outras condições
Manifestações Clínicas
● Anorexia
● Hepatomegalia dolorosa
● Febre
● Icterícia acentuada
● Pode ocorrer ascite e hemorragia digestiva alta mesmo na ausencia de cirrose -
Hipertensão porta transitória decorrente do edema hepatocelular difuso
● Infecções bacterianas - Pneumonia, ITU, bacteremia
● Falência hepática fulminante
Laboratório
● Aumento de aminotransferases com relação AST/ALT > 2 (sempre)
● AST raramente ultrapassa 300 U/L
● Aumento de FA e GGT (nunca acima de 3x o LSN)
● Hiperbilirrubinemia direta
● Hipoalbuminemia
● TAP/INR alargados
● Hiperglicemia
● Hipertrigliceridemia
● Hiperuricemia
● Hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia
● Ácido fólico reduzido
● Anemia macrocítica - Mielotoxicidade do etanol e carência de folato
● Leucocitose com desvio à esquerda (as vezes reação leucemóide)
● Plaquetopenia - Hiperesplenismo e mielotoxicidade do etanol
● Hipergamaglobulinemia policlonal - Translocação intestinal de bactérias e ativação
do braço humoral da imunidade
Corpúsculos de Mallory em paciente com hepatite alcoólica
Achados Laboratoriais que Denunciam Consumo Excessivo de Álcool
● Relação AST/ALT > 2
● GGT persistentemente elevada
● Macrocitose (VCM > 100 fl)
● Pancitopenia
● Aumento sérico da transferrina deficiente em carboidratos
Biópsia Hepática
Não é obrigatória, sobretudo quando temos Achados clínico-laboratoriais compatíveis +
exclusão de outras etiologias possíveis
Devemos indicar em algumas circunstâncias:
● Dúvida diagnóstica
● Descartar a coexistência de outros processos patológicos
● Avaliação acurada do prognóstico
Tratamento
Medidas gerais
● Abstinência de álcool
● Medicamentos para a dependência - Naltrexona, acamprosato e baclofeno
● Suporte nutricional
○ 40 kcal/kg/dia
○ 1,5 a 2 g/kg/dia de proteína
○ Repor micronutrientes - Ácido fólico, tiamina e zinco
Tratamento específico da hepatite alcoólica aguda
● Prednisolona 32 mg/dia VO por 1 mês - Para pacientes com encefalopatia ou
índice de função discriminante de Maddrey (IFD) ≥ 32
● A prednisolona é preferida em detrimento da prednisona, já que esta última precisa
ser metabolizada em prednisolona no fígado para exercer seu efeito
● Se houver contraindicação ao corticoide, pode-se usar a pentoxifilina (400 mg VO
3x ao dia por 1 mês)
● OBS - IFD é um índice usado para identificar os pacientes em que o risco da doença
supera o risco do tratamento - IFD = 4,6 x (TAP do paciente - TAP do controle) +
Bilirrubina total)
Prognóstico
A mortalidade da hepatite alcoólica gira em torno de 34% em poucos meses (20% no
primeiro mês
Dos pacientes que se recuperam do episódio agudo, eles apresentam 10x mais chances de
óbito nos próximos 3 anos em relação à população em geral
A mortalidade depois de 5 anos gira em torno de 85%
Fatores de mau prognóstico:
● Idade avançada;
● Bilirrubina > 10 mg/dl;
● Coagulopatia;
● Encefalopatia hepática;
● Azotemia;
● Grau de leucocitose;
● Coexistência de infecção/sepse;
● Não responsividade ao corticoide;
● Escassez de esteatose na biópsia;
● Reversão do fluxo portal na USG com Doppler.
Rastreio de Alcoolismo pela Anamnese
Indicado para todos os pacientes com doença hepática
Questionário CAGE - 2 respostas positivas reforçam a hipótese de problemas relacionados
ao álcool:
● C - Cut down - Alguma vez você já sentiu que deveria diminuir a quantidade de
bebida ou parar de beber?
● A - Annoyed - As pessoas o aborrecem porque criticam seu modo de beber?
● G - Guilty - Você se sente culpado/chateado consigo mesmo pela maneira como
costuma beber
● E - Eye-opener - Você costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a
ressaca?
Complicações Neuropsiquiátricas do Alcoolismo
● Encefalopatia de Wernicke - Quadro agudo causado pela deficiência de tiamina,
caracterizado pela tríade: Encefalopatia, ataxia e disfunção oculomotora
● Síndrome amnésica de Korsakoff - Amnésia anterógrada + confabulação
● Alargamento ventricular com disfunção cognitiva - Gerado pela combinação
entre neurotoxicidade do álcool, desnutrição e outros insultos neurológicos como
trauma, doença neurodegenerativa primária ou secundária.
● Degeneração cerebelar alcoólica - Perda das células de Purkinje, sobretudo na
região anterior e superior do vermis cerebelar, afetando a marcha, equilíbrio e
coordenação dos membros inferiores
● Doença Marchiafava-Bignami - Lesão rara do corpo caloso ocasionada pela
combinação alcoolismo + desnutrição, gerando demência, espasticidade, disartria,
alteração da marcha, síndrome de desconexão inter-hemisférica e coma.
● Neuropatia periférica induzida pelo álcool - Polineuropatia sensitivo-motora distal
e simétrica, acompanhada ou não de disfunção autonômica
● “Paralisia do sábado a noite” - Neuropatia compressiva do nervo radial após
libação alcoólica
● Miopatia alcoólica - Aguda (rabdomiólise), crônica (atrofia multifatorial)
● Síndrome de abstinência - Síndrome hiperadrenérgica, convulsão alcoólica,
alucinose alcoólica (primeiras 24 horas) e delirium tremens (24 a 48 horas)
Referência
Medcurso 2022 - Hepatologia - Volume 2