Problema III Audiologia Clínica

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Problema III Audiologia Clínica
Caso: Marcos, 45 anos, sexo masculino, trabalha em uma empresa de fabricação de móveis há, mais ou menos, 24 anos. Esta empresa usa o Programa de Conservação Auditiva (PCA) para ajudar na prevenção e diminuição dos problemas auditivos causados de forma ocupacional aos funcionários. Marcos é teimoso, e nem sempre segue as recomendações propostas pela equipe do PCA. Ultimamente este profissional vem se queixando de zumbido e hipoacusia bilateral. Ao relatar o problema ao médico do trabalho, Marcos foi encaminhado a Fonoaudióloga da empresa. Neste momento, a mesma achou importante realizar uma anamnese detalhada e solicitou a realização de uma bateria de exames para verificar a existência de uma possível perda auditiva, já que a audiometria ocupacional poderia não detectar o problema de Marcos. Neste momento, Marcos ficou preocupado pois verificou que, além da audiometria Tonal Limiar e logoaudiometria completa, a mesma também solicitou imitanciometria e pesquisa das emissões otoacústicas.
1. Conhecer a atuação do Fonoaudiólogo em audiologia ocupacional e avaliação audiológica nesta área:
De acordo com a Classificação Brasileira de Procedimentos em Fonoaudiologia publicada pelo CFFa em janeiro de 2010, entende-se por audiometria tonal limiar a pesquisa de limiares psicoacústicos para tons puros, por via aérea e via óssea. O procedimento, independentemente do local de atuação, clínico ou ocupacional, deve ser realizado de acordo com o previsto na Classificação. Portanto, não há diferença entre a audiometria clínica ou ocupacional.
Exame audiométrico de referência e o sequencial: são exames que, de acordo com o Anexo 1 da Norma Regulamentadora 7 (NR7) têm o objetivo de permitir a comparação dos limiares auditivos de um mesmo trabalhador ao longo do tempo de trabalho na empresa para fins de prevenção. Estes exames não têm relação com a finalidade do exame (admissional, periódico ou demissional). Ou seja, nem sempre o exame admissional será o exame de referência do trabalhador.
Audiometria ocupacional é um exame que avalia o grau de audição do ser humano, voltado especificamente para trabalhadores que são submetidos a ambientes barulhentos com risco de perda funcional do sentido da audição.
É chamado audiometria ocupacional porque está relacionado com o trabalho, com a ocupação do colaborador dentro da empresa.
2. Estudar o programa de conservação auditiva e suas implicações para a prevenção de perdas auditivas:
O PCA (Programa de Conservação Auditiva) corresponde a um conjunto de atividades desenvolvidas que visam prevenir ou estabilizar as perdas auditivas ocupacionais por meio de atividades dinâmicas, por meio de uma equipe multiprofissional, que abrange diversas áreas de uma empresa.
Prevenir ou estabilizar as perdas auditivas ocupacionais em decorrência de exposições a níveis de ruídos altos para implantação de rotina de trabalho nas empresas e proteção a Saúde do trabalhador.
A NR 7– Norma Regulamentadora 7- Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional estabelece diretrizes e parâmetros mínimos para avaliação e acompanhamento da audição em trabalhadores expostos a níveis de pressão sonora elevados.
O PCA deve ser elaborado preferencialmente por fonoaudiólogo, Engenheiro de Segurança do Trabalho, Médico do Trabalho, Enfermeiro do Trabalho ou Técnico de Segurança do Trabalho.
A NR9 – do PPRA estabelece que as ações preventivas devem ser iniciadas sempre que o nível de ruído a que o trabalhador esteja exposto, for superior a 80db (limite de ação).
Além da realização da audiometria ocupacional, que é o exame realizado para medir a capacidade auditiva do trabalhador, o PCA contempla outras ações tais como: reconhecimentos de riscos para audição, gerenciamento da saúde auditiva do trabalhador por meio da análise das audiometrias ocupacionais, medidas de proteção auditiva individual e coletiva, motivação e uso eficaz da proteção auditiva e treinamento dos trabalhadores.
Sendo assim o PCA gera uma melhor qualidade de vida ao trabalhador e resultados e benefícios tanto ao trabalhador quanto ao empregador.
3. Descrever os procedimentos e interpretação dos resultados do exame de emissões otoacústicas, bem como os achados em trabalhadores expostos a ruídos intensos:
Quando o ruído é intenso e a exposição a ele é continuada, em média 85dB(A) por oito horas por dia, ocorrem alterações estruturais na orelha interna, que determinam a ocorrência da Pair (CID 10 – H83.3). A Pair é o agravo mais frequente à saúde dos trabalhadores, estando presente em diversos ramos de atividade, principalmente siderurgia, metalurgia, gráfica, têxteis, papel e papelão, vidraria, entre outros.
Além dos sintomas auditivos frequentes – quais sejam perda auditiva, dificuldade de compreensão de fala, zumbido e intolerância a sons intensos –, o trabalhador portador de Pair também apresenta queixas, como cefaleia, tontura, irritabilidade e problemas digestivos, entre outros.
A maior característica da Pair é a degeneração das células ciliadas do órgão de Corti. Recentemente tem sido demonstrado o desencadeamento de lesões e de apoptose celular em decorrência da oxidação provocada pela presença de radicais livres formados pelo excesso de estimulação sonora ou pela exposição a determinados agentes químicos. Esses achados têm levado ao estudo de substâncias e condições capazes de proteger as células ciliadas cocleares contra as agressões do ruído e dos produtos químicos (OLIVEIRA, 2001, 2002; HYPPOLITO, 2003). Em 1998, o Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva definiu como características da Pair:
· Ser sempre neurossensorial, uma vez que a lesão é no órgão de Corti da orelha interna;
· Ser geralmente bilateral, com padrões similares. Em algumas situações, observam-se diferenças entre os graus de perda das orelhas;
· Geralmente, não produzir perda maior que 40dB (NA) nas frequências baixas e que 75dB (NA) nas altas;
· A sua progressão cessa com o fim da exposição ao ruído intenso;
· A presença de Pair não torna a orelha mais sensível ao ruído; à medida que aumenta o limiar, a progressão da perda se dá de forma mais lenta;
· A perda tem seu início e predomínio nas frequências de 3, 4 ou 6 kHz, progredindo, posteriormente, para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 kHz;
· O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intolerância a sons intensos, queixar-se de zumbido e de diminuição de inteligibilidade da fala, com prejuízo da comunicação oral.
É indispensável aos profissionais da saúde auditiva ocupacional, a utilização de um método simples e eficaz para esse diagnóstico. A justificativa para o uso de um teste diferencial é o fato de o ruído muito intenso causar lesões nas estruturas do Órgão de Corti, degenerando inicialmente as células ciliadas externas em maior quantidade e, posteriormente, as células ciliadas internas.
Como o exame das EOA capta o funcionamento da cóclea pelas respostas das células externas, o teste pode revelar a integridade ou a alteração dessas estruturas, antes das mesmas apontarem irregularidade no exame de audiometria tonal, garantindo ainda, uma avaliação segura nos casos de perdas auditivas funcionais. É um exame rápido, objetivo e de fácil aplicação. As alterações cocleares decorrentes da exposição a elevados níveis de pressão sonora e a produtos químicos podem provocar precocemente mudanças na amplitude delas, que são originadas no órgão de Corti, pelas células ciliadas externas.
Estudo realizado recentemente com emissões otoacústicas produto de distorção (EOAPD) e trabalhadores expostos a ruído pulsátil, concluiu que ocorreu uma redução na amplitude de respostas em todas as frequências pesquisadas.
Atualmente outros agentes insalubres estão sendo estudados concomitantes ao ruído, como por exemplo, os produtos químicos. As substâncias químicas agem de forma lenta, insidiosa, acumulando-se no organismo.
Os resultados da audiometria indicaram que os sujeitos da pesquisa não apresentaram perdas auditivas nas frequências de 500 Hz, 1 e 2 kHz, sendo que as perdas ocorreram nas frequênciasentre 3 e 8 kHz.
Os dados apresentados confirmam a literatura, no que diz respeito a perda auditiva induzida por ruído, caracterizando o audiograma com perda auditiva nas altas frequências, com curva descendente, neurossensorial, assim como, as queixas audiológicas mais frequentes foram as de recrutamento e zumbido.
A análise dos resultados revelou perda auditiva do tipo neurossensorial unilateral em 47% das orelhas do grupo I. PAIR unilateral foi descrita por outros autores, os quais sugeriram reconsiderar a afirmação de que a PAIR é quase sempre bilateral. Além do zumbido a hipertensão arterial é citada como um importante achado extra auditivo, este sintoma esteve presente também em nossos resultados.
4. Estudar os procedimentos e interpretação dos resultados na imitanciometria:
A imitanciometria é dividida em três momentos: timpanometria, teste de reflexo acústico e teste de decaimento do reflexo acústico. Essas etapas são realizadas em sequência com a ajuda de um fone de ouvido e uma pequena sonda que libera estímulos sonoros. Tudo é praticamente indolor e não invasivo.
Timpanometria: nesta primeira etapa, é medida a resistência da membrana timpânica em relação aos estímulos sonoros. Ao mesmo tempo, também é verificado a pressão sobre os ossos da bigorna, do martelo e do estribo.
A timpanometria convencional é realizada com sonda bem adaptada ao canal da orelha externa do paciente que contém um plug que libera sons de 226 Hz, um microfone que capta o som refletido e um manômetro que altera a pressão (mm H20) dentro do canal. 
Os resultados obtidos têm considerável valor diagnóstico para adultos, idosos e crianças maiores de seis meses de idade. Os seguintes dados podem ser observados no exame:
· Tipo A: é considerado normal. Ao se modificar em positiva e negativa a pressão no conduto, encontramos um pico de complacência igual que se encontra a nível de zero. A curva deve ter os pontos de complacência mínima em + e – 200 mm H2O;
· Tipo As ou Ar: variante do tipo A. Apresenta complacência diminuída (abaixo de 20% de mobilidade), significando rigidez da cadeia ossicular. É sugestiva de otosclerose; 
· Tipo Ad: Variante do tipo A. Não se obtém um pico de complacência apesar de haver aumento da mobilidade simétrica durante a realização do exame, tanto com pressões positivas corno negativas. É sugestiva de desarticulação da cadeia ossicular ou presença de áreas de neotímpano mais flácidas;
· Tipo B: não há ponto de máxima complacência e não há simetria ao se testar as pressões positivas e negativas. É observada em pacientes com o sistema muito rígido, como presença de líquido ou massa na caixa;
· Tipo C: O pico de complacência se dá em pressões negativas (menores que 100mm H2O), demonstrando a existência de pressões negativas na orelha média. É sugestiva de disfunção tubária. 
Uma condição que enrijeça a orelha média tem alta impedância acústica e baixa complacência, enquanto uma condição que amoleça o sistema apresenta baixa impedância e alta complacência. 
Os reflexos acústicos tem a função de proteger a cóclea quando o ouvido é exposto a um som de intensidade muito elevada. A pesquisa de RA é realizada a partir de estímulo para tom de forte intensidade (frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz), de forma que possibilite a contração dos músculos da orelha média, principalmente o estapédio. 
Pode ser realizada de forma ipsilateral (no mesmo lado em que foi apresentado o estímulo) ou contralateral (no lado oposto ao qual o estímulo foi apresentado) à orelha testada. Para que ocorra a captação dos reflexos acústicos, é necessária a integridade do sistema timpanoossicular e das vias auditivas aferentes e eferentes do arco reflexo.
Quando a via do reflexo é ativada, o músculo do estapédio de ambas orelhas se contrai, enrijecendo a cadeia ossicular, o que leva a uma mudança na imitância. Esta via é composta pela cóclea, o VIII nervo, o núcleo coclear ventral, o complexo olivar superior, o núcleo motor do facial e o ramo motor do nervo facial.  
Pode-se determinar o limiar do aparecimento do reflexo e este limiar deve aparecer 60 dB acima do limiar auditivo do paciente. Quando está abaixo disso, pode indicar alteração em algum dos núcleos e, consequentemente, em habilidades de processamento auditivo, como localização, atenção seletiva e reconhecimento de fala no ruído. 
5. Relacionar os resultados esperados da audiometria tonal liminar, logoaudiometria, mascaramento e imitanciometria para o caso apresentado:
6. Entender o zumbido e suas implicações clínicas:
O zumbido, também denominado tinnitus ou tinido, é a sensação de som percebido pelo indivíduo, independentemente de estímulo sonoro externo, devendo sempre ser considerado sintoma de alguma doença ou sequela de alguma agressão sofrida pelo sistema auditivo.
É uma queixa relatada desde os tempos mais remotos, por volta de XVI a.C., apresentando uma conotação de magia nessa época. O fato de um indivíduo apresentar zumbido corresponderia à sua aproximação com espíritos.
Acredita-se que o zumbido subjetivo seja ocasionado pela atividade neuronal anormal no córtex auditivo. Isto resulta de atividade quando a entrada da via auditiva (cóclea, nervo auditivo, núcleo do tronco cerebral, córtex auditivo) é interrompida ou alterada de alguma maneira. Essa perturbação pode provocar perda da supressão da atividade cortical intrínseca e, talvez, a criação de conexões neurais. Alguns acreditam que o fenômeno é semelhante ao desenvolvimento de dor do membro fantasma, após amputação. A perda auditiva condutiva (p. ex., causada por cerume impactado, otite média ou disfunção tubária) também pode ser associada ao zumbido subjetivo, alterando a entrada do som para o sistema auditivo central.
Zumbido objetivo representa ruído real gerado por fenômenos fisiológicos que ocorrem perto da orelha média. Normalmente, o barulho vem de vasos sanguíneos normais em condições de maior fluxo ou turbulento (p. ex., ocasionados pela aterosclerose) ou vasos anormais (p. ex., em malformações tumorais ou vasculares). Às vezes, espasmos musculares ou mioclonias dos músculos do palato ou da orelha média (estribo, tensor do tímpano) causam sons tipo clique.
Os distúrbios mais comuns são aqueles que envolvem perda auditiva neurossensorial, particularmente
· Trauma acústico (perda auditiva neurossensorial induzida por ruído);
· Presbiacusia (com o envelhecimento);
· Fármacos ototóxicos;
· Doença de Ménière.
Infecções e lesões do sistema nervoso central (sistema nervoso central) (p. ex., ocasionada por tumor, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico AVE]) que afetam as vias auditivas também podem ser responsáveis.
Distúrbios que causam a perda auditiva condutiva também podem provocar zumbido. Estes incluem obstrução do canal auditivo por cerume, um corpo estranho ou otite externa. Otite média, barotrauma, disfunção da tuba auditiva e otosclerose também podem estar associados ao zumbido.
Disfunção da articulação temporomandibular pode estar associada ao zumbido em alguns pacientes.
7. Entender as implicações da perda auditiva para a comunicação: