FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA GERONTOLOGICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA GERONTOLOGICA
 
Data da avaliação __/__/__ 
Prontuário__________ 
Nome:_________________________________________________________________________________________
Idade: ________ Nascimento ___/___/___ Sexo: ( ) M ( ) 
Endereço_____________________________________________________________________________________________________________
Profissão:__________________________________________________
Telefone:( ) _____________________________________ 
Diagnóstico Clínico: __________________________________________ 
Médico Responsável: _________________________________________
Diagnóstico fisioterapêutico: ___________________________________
__________________________________________________________
Ambiente Domiciliar e AVD’S: 
1. Sanitário: ( ) Não Adaptado ( ) Não Adaptado 
2. Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente Parcial ( ) Dependente 
3. Controle Urinário: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual 
4. Função sexual ( ) Presente ( ) Ausente 
5. Veste-se: ( ) De forma Independente ( ) Com Auxilio 
6. Estado emocional: ( ) Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( ) Instável ( ) Agressivo 
Análise de Dor: 
EVA: _____________
1. Característica da dor: 
2. Fatores Agravantes: 
3. Fatores Atuantes: 
 
Exames complementares: ________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
Exame Físico: ___________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
Avaliação Postural: 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inspeção: 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Palpação: 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sinais Vitais: FC: ___b p m FR:____ rpm PA: _________ MMhg 
 
AP:_______________________________________________________
AC: _______________________________________________________
 
Padrão Muscular Respiratório: 
 ( ) Misto ( ) Diafragmático ( ) costal 
Uso de musculatura acessoria ( ) sim ( ) não 
Expansibilidade Torácica:( ) normal ( )diminuída ( ) assimétrica 
Avaliação da mobilidade e da marcha:
Uso de auxílio para marcha: ( ) sim ( ) não
Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( )
Avaliação Antropométrica e Nutricional 
INDICE ANTROPOMÉTRICO: 
 
IMC= _PESO_
 ALTURA2
RESULTADO: 
 
Avaliação das continências urinária e fecal 
INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( ) FECAL
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( ) FECAL
Avaliação Funcional 
SCORE TUG:____
 
SCORE TESTE DE BORG: ______
Avaliação Antropométrica e Nutricional 
INDICE ANTROPOMÉTRICO: 
 
IMC= _PESO_
 ALTURA2
RESULTADO: 
 
Avaliação das continências urinária e fecal 
INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( ) FECAL
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( ) FECAL
OBJETIVOS:__________________________________________________________________________________________________________
CONDUTAS: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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