FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTE RAPÊUTICA UROGINECOLOGICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTE RAPÊUTICA UROGINECOLOGICA
 Data da avaliação: __/__/___ 
1. IDENTIFICAÇÃO 
Nome: _______________________________________________________________________
Sexo:_________________ Raça:_______________________
Data de nascimento: __/__/___ Idade: ______________________ Endereço:______________________________________________________________
Bairro:____________ Cidade:____________ Estado:____________ CEP:____________
Telefone:_______________
Profissão:_______________________________ há quanto tempo:_______________ 
Grau de escolaridade:_______________ 
Estado civil: ___________________ 
Nome e telefone de um responsável/Contato de emergência: _______________________________________________________________________ 
2. ANAMNESE 
QUEIXA PRINCIPAL /DURAÇÃO DA QUEIXA: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HMP _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HMA _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DOENÇÃS ASSOCIADAS: 
( ) doença cardiorrespiratória ( ) constipação intestinal
( ) doença renal ( ) hemorroidas
( ) neoplasias ( ) infecção urinária 
( ) diabetes ( ) obesidade 
( ) alergias ( ) tabagismo/etilismo 
( ) H IV ( ) AHS 
Outros: ________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO: 
( ) relaxante muscular ( ) anticolinérgicos ( ) corticoides ( ) hormônios 
( ) diuréticos ( ) alfa adrenérgicos ( ) antidepressivos ( ) hipotensores 
Outros. Qual:_________________ 
Utiliza com que frequência:______________ 
Sentimento com a situação: ( ) satisfeita ( ) insatisfeita ( ) indiferente
HISTÓRIA OBSTÉTRICA: GPA 
Gestações:______ Partos: ______ Abortos: ______ 
1º parto: tipo:___ idade materna:___ peso da criança:___ 
2º parto: tipo:___ idade materna:___ peso da criança:___ 
3º parto: tipo:___ idade materna:___ peso da criança :___ 
Realizou episiotomia? ( ) sim ( ) não 
Cicatrização da episiotomia: ( ) boa ( )ruim 
Dor após a episiotomia: ( ) sim ( ) não ( ) durante a evacuação 
( ) durante a relação. 
Usou fórceps? ( ) sim ( ) não 
Complicações obstétricas: ( ) laceração ( ) aderências ( ) queloides ( ) fibrose 
Duração do trabalho de parto:______________ 
4. HISTÓRIA GINECOLÓGICA 
Menarca: Anos_______ 
Data da última menstruação: __ /_ _/__ 
Menopausa: ( )si m ( ) não D ata__/__/__ 
Método anticoncepcional? ( ) si m ( ) não Qual:______________________________ 
Terapia de reposição hormonal? ( ) si m ( ) não Qual:______________________________ 
Complicações ginecológicas: ( ) dor pélvica crônica ( ) cistos ( ) corrimento
( ) sangramento ( ) endometriose ( ) pro lapsos ( ) cistite ( ) infecção urinária ( ) dismenorreia 
Outros:________________________________________________________________ 
Realizou cirurgia ginecológica? ( ) sim ( ) não 
Qual?__________________________________________________________________
5. SEXUALIDADE 
Autoconhecimento vaginal? ( ) sim ( ) não 
Vida sexual: ( ) Ativa Frequência ___________________ 
( ) Inativa Há quanto tempo?______________________ 
Desejo sexual: ( ) sim ( ) não 
Perda urinária durante a relação sexual? ( ) sim ( ) não 
Disfunções sexuais: ( ) dispareunia ( ) vaginismo ( ) anorgasmia 
( ) disfunção orgásmica ( ) diminuição do libido ( ) ausência de lubrificação Outras:_______________________ 
Estado emocional: _________________ 
6. HÁBITOS DE VIDA 
Tabagismo: ( ) sim ( ) não Etilismo: ( ) sim ( ) não Frequência:________
Atividade física: ( ) sim ( ) não Frequência/tempo ? ________
Alimentos /Quantidade: ( ) café/chá preto ________ ( ) frutas ácidas ________ 
( ) refrigerantes ________ ( ) comidas apimentadas ________ 
( ) chocolate ________ Ingestão de líquidos: ________ 
7. S INTOMAS URINÁRIOS 
Durante atividades apresenta perda de urina? ( ) tosse ( ) espirro ( ) riso 
( ) caminhada ( ) agachamento ( ) carregar peso ( ) subir e descer escadas
( ) relação sexual ( ) contato com água ( ) situações emocionais Outros:________________________________________________________________
Frequência urinária: dia: ____ noite: ____
Tipo de perda urinária: ( ) não apresenta ( ) em gotas ( ) em jato ( ) completo Utiliza proteção: ( ) sim ( ) não ( ) absorvente ( )fraldas ( )forro ( ) outros 
Como se sente em relação a isso:____________________________________________
Procurou ajuda médica:___________________________________________________
Tratamentos anteriores: Fisioterapia: ( ) sim ( ) não 
Cirurgias: ( ) sim ( ) não Qual (is)?________________________________________ 
8. SISTEMA GASTROINTESTINAL 
Constipação intestinal: ( ) sim ( ) não 
Incontinência Anal (Flatos): ( ) sim ( ) não 
Incontinência Fecal: ( ) sim ( ) não 
Esforço evacuatório: ( ) sim ( ) não 
Frequência evacuatória: ( ) todos os dias ____ ao dia ____ por semana 
Necessidade de alguma manobra especial para evacuar? ______ 
Hemorroidas: ( ) sim ( ) não 
9. EXAME FÍSICO/DADOS VITAIS 
FC: __________bpm FR: __________irpm PA: __________mmHg 
Peso: __________Kg Altura: __________m 
10. INSPEÇÃO: 
Anatomia da vagina:______________________________________________________
Estruturas:______________________________________________________________
Lubrificação: ( ) presente ( ) ausente ( ) diminuída ( ) aumentada 
Secreção: ( ) presente ( ) ausente 
Sinais de inflamação: ( ) presente ( ) ausente 
Hematoma: ( ) presente ( ) ausente 
Cicatriz: ( ) presente ( ) ausente 
Verrugas: ( ) presente ( ) ausente 
Prolapso: ( ) presente ( ) ausente 
Órgão:_______ Grau:_________ Coloração: ( ) Hipo corada ( ) Hiper corada 
Odor: ( ) presente ( ) ausente 
Hemorroida: ( ) presente ( ) ausente 
Contração voluntária dos MAP: ( ) presente ( ) ausente 
Trofismo genital__________________ 
11. PALPAÇÃO 
Monte de Vênus: Normal: ( ) sim ( ) não 
Grandes e pequenos lábios: No r mal: ( ) sim ( ) não 
Temperatura: No r mal: ( ) sim ( ) não 
Pontos dolorosos: ( ) sim ( ) não 
Episiotomia: ( ) sim ( ) não 
Contração: ( ) sim ( ) não 
Tônus: Normal: ( ) sim ( ) não 
Força: Normal: ( ) sim ( ) não 
Sensibilidade: ( ) presente ( ) ausente 
Reflexos: ( ) presente ( ) ausente 
Controle e Coordenação motora: Normal: ( ) sim ( ) não12. TOQUE BI DIGITAL VAGINAL 
Tônus:____________________ 
Cicatriz:___________________ 
Força muscular: 
P (POWER/FORÇA MUSCULAR): 
0: ausência de resposta muscular ( ) 
1: esboço de contração muscular não sustentada ( ) 
2: contração de pouca intensidade, mas que se sustenta ( ) 
3: contração moderada ( ) 
4: contração satisfatória ( ) 
5: contração forte ( ) 
13. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO:
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14.TRATAMENTO: 
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