Fisiopatologia - Meningite e Encefalite

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Fisiopatologia 
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Meningite e encefalite
 Meningite e encefalite são emergências médicas. 
 Uma vez suspeitadas é preciso confirmar ou excluir esse 
diagnóstico para iniciar o tratamento imediato 
 A meningite é um processo inflamatório da aracnóide, da pia- 
máter e do líquido cefalorraquidiano (LCR), estendendo-se 
pelo espaço subaracnóideo do cérebro e da medula espinhal. 
Envolve predominantemente o espaço subaracnóideo. 
 Encefalite é a inflamação do parênquima enfefálico. 
Quando tanto as leptomeninges quanto o parênquima encefálico 
estão envolvidos, o termo usado é meningoencefalite. 
Infecciosa 
 Bactérias 
 Vírus 
 Fungos 
 Parasitas 
Não infecciosa 
 Relacionada a doenças sistêmicas 
 Induzidas por drogas 
 Induzida por outros agentes químicos 
 Neoplasias 
As meningites causadas por bactérias também são denominadas 
sépticas, enquanto aquelas meningites que apresentam cultura 
negativa para bactérias no líquido cefalorraquidiano (virais, 
fúngicas e não infecciosas) são denominadas assépticas. 
Meningites infecciosas 
Bacteriana: Existem três principais agentes etiológicos causadores 
da meningite bacteriana: Neisseria meningitidis, Streptococcus 
pneumoniae e Haemophilus influenzae. Outros agentes incluem: 
Estreptococos betahemolíticos do grupo B, Listeria 
monocytogenes, Staphylococcus, Escherichia coli, Klebsiella, 
Mycobacteriumm tuberlucosis. 
Viral: Os principais agentes virais incluem: Enterovírus , Arbovírus , 
Vírus do sarampo , Vírus da caxumba, HIV, Vírus do grupo Herpes , 
Varicela zoster, Epstein Barr , Citomegalovírus , Adenovirus 
Fúngica: Cryptococcus neoformans, Candida albicans, C. tropicalis 
Parasitária: Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, Plasmodium sp 
Meningites não infecciosas 
Relacionadas a doenças sistêmicas: lúpus eritematoso sistêmico; 
Sarcoidose (autoimune); Síndrome de Sjögren; vasculites, esclerose 
múltipla. 
Induzidas por drogas: anti-inflamatórios não-esteroides (AINES 
como ibuprofeno); antibióticos (sulfazotrim, penicilina, amoxicilina, 
cefalexina); imunoglobulinas intravenosas. Outras drogas incluem: 
Carbamazepina (anticonvulsivante), Levamisol (anti-helmíntico), 
alopurinol (usado para gota) 
Agentes químicos: anestésicos e meios de contraste radiopaco; 
vacina contra sarampo e caxumba. 
Câncer (meningite maligna): relacionadas com tumores sólidos, 
linfomas, leucemias 
No caso da Meningite maligna, as células neoplásicas podem se 
disseminar para o espaço subaracnóide por diferentes maneiras: 
1. Extensão direta através do parênquima cerebral 
2. Disseminação hematogênica via vasos sanguíneos aracnoides 
3. Metástases para o plexo coroide 
4. Por contiguidade, através de metástases cerebrais, ósseas 
(vertebrais e cranianas), medulares subdurais ou epidurais 
5. Via retrógrada através de nervos periféricos ou cranianos. 
Fisiopatogênese da meningite bacteriana 
As bactérias que mais comumente causam meningite, S. 
pneumoniae e N. meningitides, colonizam primeiro a nasofaringe 
por aderência às células epiteliais nasofaringeas. 
As bactérias são então transportadas através das células epiteliais, 
em vacúolos, para o espaço intravascular ou invadem esse espaço, 
separando as junções apicais do epitélio. Na corrente sanguínea, as 
bactérias são capazes de evitar a fagocitose por neutrófilos e a 
atividade bactericida mediada pelo complemento devido à 
presença de uma capsula polissacarídica. 
As bactérias presentes no sangue atingem o plexo coroide 
intraventricular onde infectam diretamente as células desse plexo 
e ganham acesso ao Liquido cefalorraquidiano. As bactérias são 
capazes de multiplicar-se rapidamente dentro do LCS em virtude da 
ausência de defensas imunes eficazes: o LCS contém poucos 
leucócitos, e quantidade relativamente pequenas de complemento 
e imunoglobulinas. 
A lise das baterias com as consequente liberação de componentes 
da parede celular, no espaço subaracnídeo, é a etapa inicial de 
indução de resposta inflamatória e formação de um exsudato 
purulento no espaço subaracnóideo. 
Os componentes da parede celular bacteriana como LPS (bactérias 
Gram-negativas) e peptidoglicanos (S. Pneumoniae) induzem a 
inflamação meníngea por estimulação da produção de citocinas 
inflamatórias e quimicinas pela microglia, astrócitos, monócitos, 
células endoteliais e leucócitos do LCS → morte celular 
Maria Eduarda Zen Biz | ATM 2025.1 
7° fase Medicina | 2022.2 
Com o aumento da permeabilidade vascular há um edema 
vasogênico, inflamação do espaço subaracnóideo e um aumento da 
resistência ao fluxo liquórico. A reação inflamatória é intensa nos 
espaços subaracnóides e em torno das cisternas da base do 
cérebro, podendo se estender ao longo dos espaços perivasculares 
do tecido cerebral e da medula espinhal, mas raramente invade o 
parênquima. 
A pia-aracnóide vai tornando-se mais espessa, podendo formar 
aderências com a evolução da doença, interferindo no fluxo do LCR 
e produzindo hidrocefalia. Paralisias eventuais dos nervos 
cranianos é consequência da reação inflamatória e fibrose das 
meninges ao longo das raízes dos nervos cranianos. Esses eventos 
causam aumento da pressão intracraniana, redução do fluxo 
cerebral e perda da autorregulação cerebrovascular. 
RESUMINDO: 
 A fisiopatogenia da meningite bacteriana aguda se inicia na 
nasofaringe após a colonização bacteriana 
 Ocorre a replicação bacteriana no espaço subaracnoideo e há 
uma liberação de componentes bacterianos que atingem o 
endotélio cerebral, que vão desencadear um processo 
inflamatório com liberação de citocinas. 
 Com o aumento da permeabilidade vascular há um edema 
vasogênico, inflamação do espaço subaracnoideo e um 
aumento da resistência ao fluxo liquórico. 
 Esses eventos causam aumento da pressão intracraniana, 
redução do fluxo cerebral e perda da autorregulação 
cerebrovascular. 
 Boa parte da fisiopatologia da meningite bacteriana é 
consequência dos nives elevados de citocinas inflamatórias e 
quimiocinas. IL-1 β e TNF-alfa aumentam a permeabilidade da 
barreira hematoencefálica. 
Apresentação clínica da meningite bacteriana 
A tríade clinica clássica da meningite consiste em: febre, rigidez de 
nuca, cefaleia 
 A febre é um sinal da síndrome toxêmica. 
 A rigidez de nuca é o sinal patognomônico da irritação 
meníngea. 
 A cefaleia é um sinal da hipertensão intracraniana. 
Síndromes que caracterizam a apresentação clínica da meningite 
bacteriana: 
 Síndrome Toxêmica febre alta, mal-estar geral, prostração e, 
eventualmente, agitação psicomotora. 
 Síndrome de Irritação meníngea Rigidez de nuca, sinal de 
kerning, sinal de Brudzinski, sinal de desconforto lombar; 
fotofobia (aumento da sensibilidade à luz pela irritação 
meníngea, especialmente na região de diafragma selar 
o Os sinais de Kernig e de Brudzinski também são sinais 
clássicos de irritação meníngea. Ambos podem estar 
ausentes em pacientes muitos jovens, 
imunocompromeYdos, ou com grave depresssão. 
o KERNIG: Tentativa de estender passivamente o joelho 
suscita dor. 
o BRUDZINSKI: Flexão passiva do pescoço resulta em 
flexão espontânea dos quadris e joelhos 
 Síndrome de hipertensão intracraniana cefaleia holocraniana 
intensa; náuseas; vômitos;); confusão mental; pupilas 
dilatadas e pouco reativas. Crises convulsivas podem aparecer 
em 20- 40% dos casos 
 
 
Apresentação clínica em RN e crianças < 1 ano 
 Febre ou hipotermia 
 Choro agudo ou gemido 
 Irritabilidade 
 Letargia 
 Recusa alimentar 
 Crises convulsivas 
 Fontanela abaulada 
Meningite meningocócica 
A infecção invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo 
espectro clinico, que varia desde febre transitória e bacteremia 
oculta até formas fulminantes, com a morte do paciente em poucas 
horas após o início dos sintomas. 
O meningococo causa meningite (a forma mais comum da doença 
meningocócica invasiva - 50% dos casos) e a meningococcemia 
(forma septicêmica). Estassão as formas clinicas mais 
frequentemente observadas, podendo ocorrer isoladamente ou 
associadas. 
Lesões hemorrágicas cutâneas, as petéquias, estão presentes em 
28% a 77% dos pacientes com doença meningocócica invasiva. 
 Petequias medem menos de 2 mm e afetam a pele e 
membranas mucosas. Resultam de áreas de hemorragia na 
derme. 
 As petéquias são encontradas no tronco, nos membros 
inferiores, nas mucosas e conjuntivas, bem como às vezes, nas 
palmas das mãos e plantas dos pés. 
 A meningococemia pode levar à meningococemia fulminante 
com o disseminação do exantema (rash) petequial, com rápido 
envolvimento da necrose em toda a espessura da pele e dano 
muscular profundo. 
 Equimoses em evolução ou púrpura (diâmetro > 10mm) são 
observados principalmente em pacientes com 
meningococcemia e coagulação intravascular disseminada. 
 A coagulação intravascular disseminada, é caracterizada por 
danos específicos nos vasos de pequeno e médio porte da 
pele, tecido subcutâneo, músculo e ossos. Envolve geração 
anormal e excessiva de trombina e fibrina no sangue 
circulante. Durante o processo, ocorre aumento da agregação 
plaquetária e consumo de fatores de coagulação. 
Fisiopatogênese da púrpura e CIVD: 
 Púrpura e CIVD são consequências da intensa interação entre 
o meningococo e as células endoteliais. 
 Esta interação é mediada pelo pilus tipo IV (são finos e flexíveis 
filamentos encontrados na superfície de uma ampla gama de 
bactérias Gram-negativas) responsável pela formação de 
microcolonias na superfície apical do endotélio. Esta interação 
é seguida pela ativação de vias de sinalização nas células 
hospedeiras 
 Uma bacteremia baixa favorece a colonização de vasos 
cerebrais, levando a meningites, enquanto que a colonização 
de um grande número de vasos por uma alta bacteremia é 
responsável pela choque séptico. 
 A retração endotelial, observada nos sítios de interação 
bactéria-endotélio, está associada com a perda de integridade 
capilar, resultando em aumento de permeabilidade, 
hemorragia, formação de trombos, e adesão leucocitária. 
 A colonização de uma quantidade de vasos por um elevado 
número de bactérias, como a observada na purpura 
fulminante, e as consequências da sinalização correspondente 
poderiam explicar as extensas lesões purpúricas, a trombose e 
a perda da integridade vascular. 
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Sequelas da meningite 
 Perda auditiva (4 a 10%) 
 Necrose tecidual: A complicação mais comum da doença 
consiste em cicatrizes após necrose das lesões cutâneas 
purpúricas→ necessidade de enxertos 
 Amputações: (2% dos pacientes que sobrevivem à doença) 
devido a uma perda de viabilidade dos tecidos após isquemia 
periférica ou síndrome de compartimentos (pressão 
aumentada do tecido dentro de um compartimento fascial 
apertado, o que resulta em isquemia do tecido. 
 Outras sequelas neurológicas (7%): distúrbio de linguagem, 
atraso mental, anormalidade motora 
 Óbito: Cerca de 10% dos pacientes com meninge 
meningocócica vão a óbito. 
Meningite viral 
É a forma mais comum e mais leve da doença e frequentemente 
acomete crianças pequenas e bebês, especialmente no primeiro 
ano de vida. 
 Enterovírus não-pólio: vírus Coxsackie e Echovírus) 
 Vírus do grupo Herpes: herpes simples, vírus da varicela 
zoster, Epstein-Barr (HHV-4), e Citomegalovírus 
 Arbovírus: dengue, zika, chykungunya, febre amarela, e o vírus 
da febre do Nilo Ocidental 
 Vírus da Caxumba 
 Vírus do Sarampo 
 HIV 
 Adenovírus 
Manifestações clínicas: 
 Os sintomas iniciais da meningite viral são semelhantes aos da 
meningite bacteriana. No entanto, a meningite bacteriana é 
geralmente mais grave. 
 Febre Rigidez no pescoço, Cefaleia 
 Náusea, Vômito, Falta de apetite 
 Irritabilidade, Sonolência ou dificuldade para acordar do sono 
 Letargia (falta de energia) 
 Fotofobia 
 Em recém-nascidos e bebês, alguns dos sintomas descritos 
acima podem estar ausentes ou difíceis de serem percebidos. 
O bebê pode ficar irritado, vomitar, alimentar-se mal ou 
parecer letárgico (falta de energia) ou irresponsivo a 
estimulos. 
Outras causas de meningite infecciosa 
 PARASITAS: Uma causa parasitária geralmente é presumida 
quando há predomínio de eosinófilos no líquor. Os parasitas 
mais comuns são: Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi, 
Plasmodium sp, Angiostrongylus cantonensis e Gnathostoma 
spinigerum. 
 FUNGOS: infecções fungicas, como as causadas por 
criptococos e coccidiodomicose são causas raras de 
meningite. 
Manifestações clínicas: são parecidos com os causados por outros 
tipos de agentes etiológicos: febre, cefaleia, rigidez no pescoço, 
náusea, vômitos fotofobia (sensibilidade à luz) e status mental 
alterado (confusão). 
Encefalite 
A encefalite é um processo inflamatório que afeta o parênquima 
encefálico, geralmente de forma difusa. Acomete principalmente 
crianças menores de 1 ano e pacientes idosos acima de 65 anos 
Etiologia: 
 Viral: Herpes vírus, Rabies vírus, Arbovírus, Citomegalovírus, 
vírus varicela zoster, Epstein-barr, vírus HV 
 Bacteriana: Neisseria meningitidis, Streptococcus 
pneumoniae e Haemophilus influenzae, leptospira 
(leptospirose) 
 Parasitaria: Toxoplasma gondii. 
 Outras causas: sarcoidose, leucemia, esclerose múltipla 
Encefalite também pode ocorrer como reativação tardia de uma 
infecção viral latente ou subclínica. Os tipos mais conhecidos são 
1. Encefalopatia e demência associadas ao HIV 
2. Encefalite esclerosante subaguda: ocorre anos após infecção 
por sarampo que acredita-se representar a reativação da 
infecção original 
3. Leucoencefalopatia multifocal progressiva: causada pela 
reativação do vírus JC (John Cunningham), sobretudo na aids 
ou em pacientes imunodeprimidos. 
4. Encefalite por herpes simples tipo 1 e herpes-zóster 
Os vírus neurotrópicos podem penetrar no hospedeiro por 
diferentes vias: 
1. Respiratória (sarampo, VZV) 
2. Gastrointestinal (enterovirus) 
3. Trato genitourinario (HIV) 
4. Via percutânea (arbovirus) 
5. Conjuntiva ocular (enterovirus 70), 
6. Sangue ou órgãos (HIV; CMV). 
Fisiopatologia das encefalites 
Na encefalite aguda, inflamação e edema ocorrem nas áreas 
infectadas ao longo de todos os hemisférios cerebrais, tronco 
encefálico, cerebelo e, ocasionalmente, medula. 
 Hemorragias petequiais podem estar presentes em infecções 
graves. 
 A invasão viral direta do encéfalo costuma danificar os 
neurônios, às vezes produzindo corpos de inclusão 
microscopicamente visíveis. 
 Infecção grave, particularmente encefalite por vírus herpes 
simples (HSV) não tratada, pode causar necrose hemorrágica 
cerebral. 
A encefalomielite disseminada aguda caracteriza-se por áreas 
multifocais de desmielinização perivenosa e ausência do vírus no 
encéfalo. 
Manifestações clínicas das encefalites 
 Os achados clínicos em pacientes com encefalite viral aguda 
começam com um pró-dromo de Febre, mal-estar 
generalizado, mialgia e sintomas inespecíficos. 
 Náuseas, vômito, diarreia, e tosse podem preceder os 
sintomas neurológicos. 
 A invasão do sistema nervoso é geralmente acompanhado de 
cefaleia, fotofobia, e alterações de consciência, com o 
sintomas evoluindo por um período de vários dias. 
 Convulsões também são sintomas comuns. 
 Disfunção cerebral focal é observada na encefalite por alguns 
vírus (ex: herpes vírus simples tende a causar déficits 
neurológicos corticais, incluindo hemiparesia, afasia e 
convulsões) 
Infecções pelo vírus herpes simples HSV-1 E HSV-2 
 Principal causa de encefalite (Mais frequente pelo HSV-1)*. 
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 O HSV-2 pode causar meningite 
 Início agudo, com sinais gripais incluindo cefaleia, mal-estar, 
febre. As manifestações podem progredir rapidamente para 
convulsões, sinais de deficis focais, coma, com 
comprometimento do lobo temporal. 
 Morbidade e letalidadeelevadas. 
 O prognóstico depende da introdução precoce da terapia anti-
viral (aciclovir) 
Infecção neonatal pelo vírus herpes simples 
 Incidência de 1: 3.000 – 1:20.000 nascidos. 
 Mais frequente (75%) por HSV-2 
 A infecção pode ocorrer: intra-útero, no parto (85%) ou pós-
parto 
 Formas de infecção: 
1. Infecção disseminada: (25%). Acomete cérebro, pulmões, 
fígado, pele, boca, etc. 
2. Encefalite: (35%). Alterações neurológicas (convulsões, 
irritabilidade, abaulamento da fontanela) 
3. Infecção localizada: (40%). Pele, boca e olhos, melhor 
prognóstico 
HIV e encefalopatias: 
 HIV cruza a barreira hematocefálica em monócitos. 
 Monócitos são ativados e transformam-se em macrófagos, 
que ativados liberam vírions no tecido nervoso, próximos aos 
microvasos no encéfalo. 
 Vírions atraem a microglia e macrófagos perivasculares 
iniciando uma cascata de sinalização intracelular no endotélio 
e pode dar origem a danos na própria barreira hematocefálica. 
 Encefalites provavelmente ocorrem ocasionalmente ao longo 
do curso da AIDS e podem ser precursores da demência 
associada ao HIV.