PSICOFARMACOLOGIA STHAL (AD, AP, estabilizadores de humor)

Prévia do material em texto

Bittencourt 
PSICOFARMACOLOGIA – STHAL (AD, AP, ESTABILIZADORES DE HUMOR)
ANTIDEPRESSIVOS 
Os pacientes que apresentam um episódio depressivo maior 
e que recebem tratamento com qualquer antidepressivo 
costumam demonstrar melhora dos sintomas, e, quando 
esta alcança o nível de 50% ou mais de redução dos 
sintomas, ela é conhecida como resposta. O objetivo do 
tratamento com antidepressivos é a remissão completa dos 
sintomas e manutenção desse nível de melhora. 
 
Quando a depressão retorna antes de ocorrer remissão 
completa dos sintomas ou dentro dos primeiros meses após 
a remissão dos sintomas, chama-se isso de recidiva. Quando 
a depressão retorna após o paciente ter-se recuperado, 
denomina-se recorrência. 
 
Sempre que possível deve-se procurar intervir o mais cedo 
possível na depressão maior, devido a possibilidade de que 
o tratamento agressivo impeça a evolução da doença. 
 
 
 
Antidepressivos durante o ciclo de vida: 
• Entre 25 e 64 anos = tem melhor chance de obter 
boa resposta e apresentar melhor tolerabilidade 
aos antidepressivos 
• > 65 anos = podem não responder tão rapidamente 
ou de modo tão intenso, principalmente quando o 
1º episódio ocorre nessa faixa etária e os principais 
sintomas são falta de interesse e disfunção 
cognitiva 
• < 25 anos = podem se beneficiar da eficácia dos 
antidepressivos, com risco leve, porém 
estatisticamente maior de suicídio (porém sem 
cometê-lo) 
 
Mecanismo de ação clássico = Bloqueio de um ou mais dos 
transportadores de serotonina, noradrenalina e/ou 
dopamina. Embora provoquem elevação imediata das 
monoaminas, os antidepressivos não exercem efeitos 
terapêuticos imediatos. Isso pode ser explicado pela 
hipótese dos receptores de monoaminas para a depressão, 
segundo a qual a doença é causada pela suprarregulação 
desses receptores. Desse modo, a eficácia dos 
antidepressivos estaria relacionada com a infrarregulação 
desses receptores. Quando um antidepressivo bloqueia a 
bomba de recaptação de monoaminas, isso leva ao acúmulo 
de maiores quantidades de neurotransmissor na sinapse, 
leva à infrarregulação dos receptores. O intervalo de tempo 
necessário para a adaptação dos receptores é consistente 
com os efeitos clínicos tardios dos antidepressivos e também 
com o desenvolvimento de tolerância aos efeitos colaterais 
dos antidepressivos. 
 
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA 
Mecanismo de ação: 
Inibição seletiva e potente da recaptação de serotonina = 
inibição do transportador de serotonina (SERT). 
 
A hipótese monoaminérgica da depressão afirma que a 
serotonina pode estar deficiente, tanto nas áreas 
somatodendríticas pré-sinápticas próximas ao corpo celular 
quanto na própria sinapse, perto do terminal axônico. 
 
Ao administrar agudamente um ISRS, não ocorre um 
aumento imediato de serotonina em muitas sinapses. A 5HT 
se eleva em níveis muito mais altos na área 
somatodendrítica na rafe do mesencéfalo (área onde os 
axônios terminam) → efeito 5TH1A (efeitos colaterais)→ 
com o passar do tempo, sofrem infrarregulação e 
dessensibilização → como os receptores estão 
dessensibilizados, a serotonina não pode mais desativar sua 
própria liberação → neurônio serotoninérgico fica 
desinibido → enxurrada de serotonina = ação terapêutica 
dos ISRS 
 
Então, a desinibição é potente e tardia e os efeitos colaterais 
são pelas ações agudas da serotonina, e passam com o 
tempo (dessensibilização dos próprios receptores). 
 
Cuidados 
• Hiponatremia (todos), pior com fluoxetina e 
escitalooram 
• Prolongamento QTc – cuidado em idosos 
• Anticoagulação 
• Prejuizo de libido, retardo ejaculatório, anorgasmia 
 
Fluoxetina 
Mecanismo diferente (a mais): antagonista de 5TH2C → é 
ativador = pacientes percebem um efeito energizante e 
redução da fadiga, além da melhora na concentração e 
atenção. 
 
Melhor para: pacientes deprimidos que 
apresentam redução do afeto positivo, hipersonia, 
retardo psicomotor, apatia e fadiga. 
 
Menos apropriado para: pacientes com agitação, 
insônia e ansiedade. 
 
Outro mecanismo: bloqueio fraco da recaptação de 
noradrenalina, que podem ser tornar clinicamente 
relevantes em doses muito elevadas. 
 
Eficaz: 20 a 80mg 
 
OBS: 
• Autorizada na infância (> 7 anos) 
• Segura na gestação 
• Cuidado na amamentação 
• Cuidado em idosos 
• Aprovada para bulimia (doses mais altas) 
 
Meia vida: longa (2 a 3 dias) e seu metabólito ativo tem meia 
vida ainda mais longa (2 semanas) → reduz reações de 
retirada 
 
Sertralina 
Mecanismos diferentes: inibição do transportador de 
dopamina (DAT) – melhora na energia, motivação e 
concentração – e ligação dos receptores sigma-1 – efeitos 
ansiolíticos e antipsicóticos (depressão psicótica e delirante). 
 
Eficaz: 50 a 200mg 
 
OBS: 
• Autorizada na infância (> 6 anos) 
• Segura na gestação e amamentação 
• “Pouca” interação medicamentosa 
• Bom perfil cardiovascular 
 
Paroxetina 
Mecanismo diferente: tem uma ação mais anticolinérgica 
(M1) → Tende a ser mais tranquilizante, e até mesmo 
sedativa no início do tratamento. Além disso, tem ação 
inibitória fraca sobre o transportador de nora (NAT) → 
eficácia na depressão em doses altas. 
 
Também inibe a enzima óxido nítrico sintetase → disfunção 
sexual, principalmente em homens. 
 
Interrupção súbita: acatisia, inquietação, sintomas 
gastrointestinais, tontura e formigamento 
 
Eficaz: 20 a 60mg 
 
OBS: 
• Droga “suja” 
• Maior ganho de peso dos ISRS 
• Mais serotoninérgica 
• Síndrome de retirada 
• TTO de ejaculação precoce 
• Tratamento de sintomas vasomotores do climatério 
 
 
 
 
Fluvoxamina 
Mecanismo diferente: interação com sítio sigma1, de forma 
mais potente que a sertralina → sua ação ainda não foi 
totalmente desvendada, mas é relacionada com ansiedade e 
psicose. 
 
Usos: TOC, ansiedade, depressão psicótica e depressão 
delirante. 
 
Eficaz: 100 a 300mg 
Padrão ouro para TOC. 
 
Citalopram 
Este ISRS compreende dois enantiômeros, R e S, uma 
imagem especular do outro. A mistura desses enantiômeros 
é conhecida como citalopram racêmico ou, comumente, 
apenas como citalopram e apresenta propriedades anti-
histamínicas leves, que residem no enantiômero R. 
 
Usos: bem tolerado no tto da depressão em idosos, mas tem 
uma ação inconsistente na menor dose e o aumento dela 
tem potencial de prolongamento de QTi. 
 
Eficaz: 20 a 40mg 
 
Obs: 
• Pouco potente 
• Max 30mg em > 85 anos 
 
Escitalopram 
Citalopram sem o enantiômero R → enantiômero S puro → 
remove as propriedades anti-histamínicas e não há restrição 
de dose para evitar prolongamento QT. 
 
Ação: inibição pura do SERT → considerado, talvez, o ISRS 
mais bem tolerado, com as menores taxas de interações 
medicamentosas mediadas por CYP. 
 
Eficaz: 10 a 20mg 
 
OBS: 
• Muito específica; limpa 
• Maximo de 15mg em > 85 anos 
• Hiponatremia!! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA-
NORADRENALINA (DUAIS) 
Mecanismo: inibição do SERT + inibição do NAT (nora). 
Também exercem uma terceira ação sobre a dopamina no 
córtex pré-frontal 
 
Ações: depressão, síndromes dolorosas, sintomas 
vasomotroes associados à perimenopausa 
 
Duloxetina 
Inibe a recaptação da serotonina (IRS – mais potente) e da 
noradrenalina (IRN). Suas ações noradrenérgicas podem 
contribuir para sua eficácia nos sintomas físicos dolorosos. A 
duloxetina também é um inibidor da CYP 2D6. 
 
Usos: depressão, neuropatia periférica, fibromialgia, dor 
musculoesquelética crônica. 
 
Administração: pode ser administrada 1x/dia 
 
Eficaz: 60 a 120mg | dor: 30mg 
 
OBS: 
• Eficaz em quadros álgicos mesmo sem depressão 
• Ampla interação medicamentosa 
• Menos disfunção sexual que a venlafaxina 
• De preferência, administrar sem alimentos 
(hidrólise com pH ácido)Venlafaxina 
Doses mais baixas: + inibidor de 5HT 
Doses mais altas: + inibidor de NA 
 
A venlafaxina também está aprovada e é bastante usada no 
tratamento de vários transtornos de ansiedade. 
 
Provavelmente, a adição da inibição do NAT é responsável 
por dois efeitos colaterais da venlafaxina observados em 
alguns pacientes: sudorese e elevação da pressão arterial. 
 
Eficaz: 75 a 225 mg 
 
ParticularidadeS: 
• Muito potente – melhor para depressão que a 
desvenlafaxina 
• Elevação da PA e sudorese 
• Associação com mirtazapina! 
 
Formulações: 
• Liberação imediata 
• Liberação prolongada (XR) = 1x/dia e reduz efeitos 
colaterais, especialmente náuseas. 
 
 
 
 
 
 
Desvenlafaxina 
A desvenlafaxina inibe mais o NAT do que o SERT, em 
comparação com a venlafaxina → menor necessidade de 
ajuste da dose e inibição mais consistente do NAT com 
determinada dose em todos os pacientes. 
 
Ação: pode ser uma alternativa à terapia de reposição 
hormonal em mulheres na menopausa com síndrome 
vasomotora (não é formalmente aprovada). 
 
Eficaz: 50 a 200mg 
 
OBS: 
• “Sem” interação medicamentosa 
• Pouca disfunção sexual 
• Opção para sintomas vasomotores do climatério 
 
INIBIDORES DA MAO 
Mecanismo: inibidores da enzima monoamina oxidase 
(MAO). Os IMAO fenelzina, tranilcipromina e isocarboxazida 
são todos inibidores irreversíveis da enzima, e, por isso, a 
atividade enzimática só retorna após a síntese de novas 
enzimas em cerca de 2 a 3 semanas. 
 
Subtipos: 
• MAO A = metaboliza monoaminas ligadas mais 
estreitamente à depressão (5HT e nora) 
• MAO B = metaboliza, em especial, oligoaminas, 
como feniletilamina → pouca ação antidepressiva 
o Se bloqueio seletivo → reforça ação da 
levodopa na DP 
• A e B = metabolizam dopamina e tiramina 
o Bloqueio de ambas consiste numa das 
poucas formas disponíveis de elevar a 
dopamina na depressão e tratar sintomas 
refratário de redução do afeto positivo 
 
Ações: 
• Depressão 
• Transtornos de ansiedade → pânico e fobia social 
 
Interações com a tiramina na alimentação 
A tiramina na presença da inibição da MAO-A pode elevar a 
pressão arterial, já que a noradrenalina não é efetivamente 
destruída → crise hipertensiva. 
 
O corpo costuma ter imensa capacidade de processar a 
tiramina, e uma pessoa média é capaz de processar, 
aproximadamente, 400 mg de tiramina ingerida antes que 
ocorra elevação da pressão arterial. Provavelmente, uma “
dieta rica em tiramina” não contém mais de 40 mg de 
tiramina. Quando a MAO-A é inibida, pode ser suficiente 
uma quantidade tão pequena quanto 10 mg de tiramina 
dietética para elevar a pressão arterial → evitar alimentos 
com tiramina 
• Queijos envelhecidos 
• Chope e cervejas pasteurizadas 
• Vinhos → avaliar o teor de tiramina 
 
Interações medicamentosas 
• Simpaticomiméticos 
o Descongestionantes 
o Anfetaminas 
o Cocaína 
• Anestésicos → interromper IMAO 10 dias antes da 
cirurgia eletiva. Se urgência, usar com cautela BZD, 
morfina, codeína 
• Agentes serotoninérticos 
o Síndrome serotoninérgica → enxaqueca, 
mioclonia, agitação, confusão, 
hipertermia, convulsões, coma. Colapso 
cardiovascular e até mesmo morte. 
• Tricíclicos (clomipramina) 
 
TRICÍCLICOS (“drogas sujas”) 
Mecanismos: Todos os antidepressivos tricíclicos bloqueiam 
a recaptação de noradrenalina e são antagonistas dos 
receptores de histamina H1, α1-adrenérgicos e colinérgicos 
muscarínicos. Além disso, bloqueiam os canais de sódio 
sensíveis à voltagem. Alguns antidepressivos tricíclicos 
também são potentes inibidores da bomba de recaptação de 
serotonina e outros também podem ser antagonistas dos 
receptores de serotonina 2A e 2C. 
 
• Mais SERT: clomipramina 
• Mais NAT: desipramina, nortriptilina, maprotilina 
 
Efeitos colaterais 
• H1 
o Sedação 
o Ganho de peso 
• M1 
o Boca seca 
o Visão turva 
o Retenção urinária 
o Constipação intestinal 
• Alfa-1 
o Hipotensão ortostática 
o Tontura 
• Canais de sódio sensíveis a voltagem (altas doses) 
o Coma 
o Convulsões 
o Arritmias cardíacas 
o PCR 
o Morte 
 
Ação: 
• Antidepressivos (2ª linha) 
• TOC (clomipramina) 
• Transtorno do pânico em doses antidepressivas 
• Dor neuropática e dor lombar em doses baixas. 
 
 
 
Amitriptilina 
• Eficaz: 75 a 300mg 
• Off-label: dor neuropática, cefaleia, fibromialgia, 
síndrome do intestino irritável, neuralgia pós-
herpética 
• Potente 
 
Nortriptilina 
• 50 a 150mg 
• Off-label: dor lombar crônica, neuralgia pós-
herpética, neuropatia diabética, tabagismo 
• Idosos 
 
Imipramina 
• 75 a 150mg (300*) 
• Off-label: enurese noturna, incontinência urinária 
• TDAH 
 
Clomipramina 
• 75 a 250mg 
• Off label: depressão (FDA!) 
• TOC 
 
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINA E 
DOPAMINA 
- BUPROPIONA 
Os inibidores da recaptação de noradrenalina e de dopamina 
(IRND) bloqueiam os transportadores de noradrenalina 
(NAT) e de dopamina (DAT). O bloqueio do NAT no córtex 
pré-frontal leva a um aumento da noradrenalina sináptica, 
estendendo, assim, o raio de difusão desta. 
 
Como o córtex pré-frontal carece de DAT, e os NAT 
transportam tanto a dopamina quanto a noradrenalina, o 
bloqueio do NAT também leva a um aumento da dopamina 
sináptica, bem como da NA no córtex pré-frontal, 
estendendo ainda mais o raio de difusão da DA. Dessa 
maneira, apesar da ausência de DAT no córtex pré-frontal, 
os IRND ainda aumentam a dopamina no córtex pré-frontal. 
 
Ações: 
• Antidepressivo → parece ser particularmente útil 
quando direcionado para os sintomas de “redução 
do afeto positivo” dentro do espectro afetivo, 
como melhora dos sintomas de perda de alegria, 
felicidade, interesse, prazer, energia, entusiasmo, 
vigilância e autoconfiança. 
• TTO da dependência de nicotina → não é passível 
de abuso e não é uma substância controlada, além 
de reduzir a fissura. 
• Compulsão alimentar 
• TDAH 
 
Eficaz: 150 a 300mg 
 
Vantagens: 
• Ativadora 
• Não causa disfunção sexual (“antídoto”) 
• Sem efeitos colaterais serotoninérgicos 
 
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE 
NORADRENALINA 
 A inibição do NAT não apenas eleva os níveis de NA 
difusamente em todas as projeções neuronais NA, mas 
também os níveis de DA no córtex pré-frontal. Esse maior 
grau de ocupação dos NAT pelos inibidores seletivos de NAT 
pode ser necessário para a eficácia ótima, seja na depressão 
ou no TDAH, se não houver inibição simultânea do SERT ou 
do DAT para adição ou sinergismo do efeito. 
 
Efeitos colaterais: 
• + sedativo em alguns pacientes 
 
Exemplos: 
• Reboxetina 
• Atomoxetina 
• Viloxazine 
 
ANTAGONISTAS DE ALFA-2 
MIRTAZAPINA 
Antagonismo de alfa-2 aumenta a liberação de monoaminas 
e exerce ação antidepressiva. Aa noradrenalina desativa sua 
própria liberação ao interagir com autorreceptores α2 pré-
sinápticos nos neurônios noradrenérgicos → com 
antagonismo alfa-2, a noradrenalina não pode mais 
desativar sua própria liberação. 
 
Os antagonistas α2 bloqueiam a desativação da liberação 
de serotonina pela noradrenalina, visto que os 
heterorreceptores α2 nos terminais axônicos 
serotoninérgicos são bloqueados, mesmo na presença de 
noradrenalina. Dessa maneira, os neurônios 
serotoninérgicos são desinibidos e a liberação de serotonina 
aumenta. 
 
Além disso, o antagonista alfa 2 promove a liberação de nora 
na rafe do mesencéfalo, que por sua vez promove a liberação 
de serotonina quando é estimulado = facilita a liberação de 
serotonina de uma segunda maneira. 
 
Diferente dos demais antidepressivos, não bloqueiam o 
transporte de monoaminas → pode ser associado com IRSN 
para sinergismo = “combustível de foguete da Califórnia”. 
 
Eficaz: 30 a 45mg 
 
OBS: 
• Insônia (7,5 a 15mg) 
• Ganho de peso 
• Potente 
• Associação com venlafaxina 
• “Sem” interaçãomedicamentosa 
 
 
ANTAGONISTA/INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO SEROTONINA 
TRAZODONA 
Bloqueia os receptores 2ª e 2C, bem como a recaptação de 
serotonina → atua como se fosse dois fármacos diferentes 
dependendo da dose e da formulação. 
 
• Doses moderadas a altas: antagonismo 2A e 2C + 
inibição de SERT (150 a 600mg) 
• Doses baixas → antagonista 2A, H1 e alfa-1 
adrenérgica (25 a 150mg) 
o Sedação ou sono = hipnótico ideal, mas 
não antidepressivo → usada para tratar 
insônia causada por antidepressivos 
• Qualquer dose: inibe 2A → elevação de serotonina 
em receptores 1A 
o Não está associado com disfunção sexual 
o Não causa insônia e ansiedade 
 
Efeitos colaterais: 
• Sedação 
• Tontura 
• Boca seca 
• Náusea 
• Hipotensão ortostática e cefaleia 
• Priaprismo (raro) 
 
Eficaz: 150 a 600mg (imediata) | 150 a 375mg (XR) 
 
OBS: 
• Insônia (50-125mg) 
• SNP em demência 
• Demência frontotemporal 
• “Antídoto” disfunção sexual 
 
ELETROCONVULSOTERAPIA 
É um tratamento altamente efetivo para a depressão, cujo 
mecanismo de ação continua sendo um mistério. A ausência 
de resposta a uma variedade de antidepressivos, seja como 
monoterapia ou em associação, constitui um fator 
fundamental para se considerar a ECT, embora também 
possa ser usada em circunstâncias de alto risco, urgentes e 
gravemente incapacitantes, como depressões psicóticas, 
suicidas ou pós-parto. 
 
O mecanismo envolvido não é conhecido, porém se acredita 
que esteja relacionado com a provável mobilização dos 
neurotransmissores causada pela convulsão. 
 
OBS: 
• Sem contraindicação absoluta 
• Efeitos adversos 
o Imediatos: cefaleia, náusea, vômitos 
(anestésico), confusão mental pós-ictal 
o Curto prazo: amnésia retrógrada (em geral 
benigna e autolimitada), delirium 
o Longo prazo: amnésia anterógrada; 
amnésia retrógrada. 
ESCOLHA DO AD 
 
 
• Serotonina: impulsividade, hiper-reatividade, 
irritabilidade 
• Noradrenalina: energia, interessem concentração e 
atenção 
• Dopamina: motivação, recompensa e atenção 
 
TRATAMENTO ADJUVANTE 
• Lítio 
• Antipsicóticos (mais bem estudado) 
o Desvantagens: tolerabilidade, efeitos 
metabólicos, efeitos neuroendócrinos, 
SEP, prolongamento QTc. 
• ECT 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANTIPSICÓTICOS 
Surgiram na década de 1950, sendo o 1º AP a clorpromazina. 
Tal classe medicamentosa atua na redução da transmissão 
dopaminérgica, sendo referência no tratamento da 
esquizofrenia. 
 
Esquizofrenia: 
• excesso de dopamina na via mesolímbica = 
sintomas positivos 
• hipoatividade dopaminérgica na via mesocortical = 
sintomas negativos = apatia, anedonia, falta de 
motivação, falta de interesse e de alegria com 
interações sociais. 
 
Subclasses: 
• AP típicos ou neurolépticos ou 1ª geração 
• AP atípicos ou de 2ª geração 
 
TÍPICOS 
Mecanismo: bloqueio inespecífico dos receptores D2 
• Mesolímbico 
• Mesocortical = já deficiente na esquizofrenia = 
causa ou agrava sintomas negativos. 
• Nigroestriatal = parkinsonismo 
• Tubero-infundibular = hiperprolactinemia 
 
Infelizmente, para bloquear uma quantidade adequada de 
receptores D2 na via dopaminérgica mesolímbica com o 
objetivo de eliminar os sintomas positivos, é preciso 
bloquear simultaneamente a mesma quantidade de 
receptores D2 em todo cérebro, e isso provoca efeitos 
colaterais indesejáveis, que representam o “alto custo de 
fazer negócio” com antipsicóticos convencionais. 
 
Classes: 
• Fenotiazídicos 
o Alifáticos (baixa/média potencia) = 
clorpromazina 
o Piperadínicos (baixa/média potência) = 
tioridazina 
o Piperazínicos (média/alta potência) = 
trifluoperazina, flufenazina 
• Butirofenonas (alta potência) 
o Haloperidol 
• Tioxantenos (baixa/média potência) 
o Zuclopentixol 
• Di-hidroindolonas (baixa/média potência) 
o Molindona 
 
Quanto a potência 
• ALTA POTÊNCIA = precisam de doses menores 
o Menor atividade histamínica e colinérgica 
o Pouco sedativo 
o MUITO SEP (síndrome extrapiramidal) 
o Exemplos: 
▪ Haloperidol 
▪ Flufenazina 
▪ Trifluopenazina 
• BAIXA POTÊNCIA = precisam de doses maiores 
o Maior atividade colinérgicas e histamínica 
o MAIS SEDATIVO 
o MAIOR GANHO DE PESO 
o MAIS EFEITO ANTICOLINÉRGICO 
o Pouco SEP 
o Exemplos 
▪ Clorpromazina 
▪ Tioridazina 
 
Efeitos colaterais 
Síndrome extrapiramidal (SEP) 
• Distonia aguda = contração muscular dolorosa, 
espasmótica e involuntária, principalmente de 
tronco e MMSS 
o TTO: antiparkinsonianos injetáveis 
(biperideno) 
• Parkinsonismo = rigidez muscular em roda 
denteada + tremor fino + marcha lentificada, com 
base alargada e rotação em bloco 
o TTO: troca do AP + biperideno até 6mg 
• Acatisia = inquietação motora que incomoda o 
paciente e causa muito desconforto 
o TTO: propranolol ± BZD 
• Discinesia tardia = distúrbio do movimento 
hipercinético que provoca movimentos faciais e da 
língua, como mastigação constante, protrusão da 
língua, caretas e movimentações rápidas e 
espasmótica dos membros. 
o Causada pela adm prolongada de AP 
típicos 
o Mais comum no sexo feminino 
o TTO: troca por um AP atípico ou por 
clozapina e quetiapina. 
 
Síndrome neuroléptica maligna 
• Rigidez muscular extrema, SEP, febre alta, coma e 
até mesmo morte 
• TTO: suspensão imediata do AP + hidratação + 
indução de hipotermia + pode usar agonista 
dopaminérgico (amantadina) e miorrelaxantes 
(dantrolene) e BZD. 
 
Hiperprolactinemia 
• Causada pelo aumento da dopamina na via 
tuberoinfundibular 
• Galactorreia, amenorreia → pode interferir na 
fertilidade e pode levar a desmineralização óssea 
(pp mulheres pós-menopausa) 
• Disfunção sexual. Ganho de peso 
• Melhor escolha para esses casos: aripiprazol. 
 
Efeitos anticolinérgicos 
• Normalmente, a dopamina inibe a liberação de 
acetilcolina dos neurônios colinérgicos 
nigroestriatais pós-sinápticos, suprimindo, assim, a 
atividade da acetilcolina → bloqueio D2 → 
acetilcolina excessivamente ativa. 
• Bloqueio de receptores M1 → boca seca, visão 
turva, constipação intestinal, embotamento 
cognitivo. 
• AP típicos de baixa potência principalmente 
 
Medicamentos 
• HALOPERIDOL 
o 2 a 20mg 
o Cp, gotas, IM ação imediata, IM depósito 
o SUS 
• TRIFLUOPERAZINA 
o 2 a 30mg 
o Menos SEP que haldol 
o SUS 
• CLORPROMAZINA 
o 100 a 1200mg (média 400-800mg) 
o CP 25mg e 100mg; gotas 4% 
• LEVOPROMAZINA 
o 100 a 600mg (mín 400mg em crise, máx 1g 
o CP 25mg e 100mg; gotas 4% 
o Mais sono que clorpromazina 
• TIORIDAZINA 
o 100 a 800mg (usualmente 300 a 600mg) 
o Muito prolongamento de QT 
o Não prescrever com fluoxetina 
• PERICIAZINA 
o 15 a 30mg (máx 300mg) 
o CP 10mg e gotas 1% e 4% 
o Média potencia --: retardo, PC, etc 
 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 
Mecanismo: bloqueio D2 menos intenso + aumento da 
afinidade por receptores 5HT2A (setoronina) 
 
Têm o perfil clínico de ações antipsicóticas iguais sobre os 
sintomas positivos, porém com poucos sintomas 
extrapiramidais e menos hiperprolactinemia, em 
comparação com os antipsicóticos convencionais. 
 
Triptofano → 5-hidroxitriptofano (triptofano hidroxilase) → 
serotonina 5HT (descarboxilase) → transporte de 
monoaminas para vesículas sinápticas (SERT) Destruição 
pela monoamina oxidase (MAO) e convertida em metabólito 
inativo. Receptores: 
• 5HT2A = excitatórios → liberam glutamato, que 
regula a liberação de dopamina. Sua estimulação 
pela serotonina bloqueia a liberação de dopamina 
ao estimular a liberação de glutamato, que por sua 
vez desencadeia a liberação de GABA inibitório. 
• Antagonismo de 5HT2A no córtex estimula 
hipoteticamente a liberação de dopamina corrente 
abaixo no estriado → reduz SEP 
• Inibição DE 5HT2A → serotonina não podem mais 
estimular a liberação de prolactina = reduz 
hiperprolactinemia do bloqueioD2. 
 
Na via dopaminérgica nigroestriatal e na via dopaminérgica 
tuberoinfundibular, ocorre liberação de dopamina suficiente 
pelos antipsicóticos atípicos para reverter, em parte, as 
ações indesejadas dos SEP e da hiperprolactinemia. Isso não 
parece ocorrer na via dopaminérgica mesolímbica, pois as 
ações antipsicóticas dos antipsicóticos atípicos são 
exatamente tão eficazes quanto as dos antipsicóticos 
convencionais. 
 
Agonista parcial = provocam mais impulsos dos receptores 
do que os antagonistas silenciosos, porém menos do que os 
agonistas completos. Assim, são possíveis muitos graus de 
agonismo parcial entre esses dois extremos. 
 
EFEITOS CARDIOMETABÓLICOS 
Embora todos os antipsicóticos atípicos compartilhem uma 
advertência como classe por causarem ganho de peso e risco 
de obesidade, dislipidemia, diabetes, doença cardiovascular 
acelerada e, até mesmo, morte prematura, há, na verdade, 
um espectro de riscos entre os diversos fármacos: 
• Risco metabólico alto: clozapina, olanzapina 
• Risco metabólico moderado: risperidona, 
paliperidona, quetiapina, iloperidona (ganho de 
peso apenas) 
• Risco metabólico baixo: ziprasidona, aripiprazol, 
lurasidona, iloperidona (baixo para dislipidemia), 
asenapina, brexpiprazol (?), cariprazina (?) 
 
EXEMPLOS 
• CLOZAPINA = protótipo dos atípicos 
o Antagonista dos receptores de serotonina 
5HT2A-dopamina D2 
o POUCO/NENHUM SEP 
o Não provoca discinesia tardia nem 
elevação da prolactina. Pode tratar a 
discinesia tardia. 
o Usado em caso de refratariedade do 
tratamento (após 2 falhas 
medicamentosas com doses otimizadas) = 
“padrão-ouro” 
o Reduz o risco de suicídio na esquizofrenia 
o Efeitos colaterais 
▪ Agranulocitose (neutropenia) → 
necessidade de hemograma 
semanal por 18 semanas e depois 
mensalmente. 
▪ Reduz limiar de convulsão 
▪ Sedação excessiva 
▪ Sialorreia 
▪ Miocardite 
▪ Efeitos metabólicos 
▪ Constipação → Íleo paralítico 
 
• Olanzapina – eficaz 5 a 20mg (30mg*) 
o Antagonista nos receptores 5HT2A e D2 
o Pouco SEP, mesmo em doses altas 
o Carece de propriedades sedativas 
o Sem aumento de prolactina 
o Ganho de peso (antiH1 e M1) 
o Maior risco cardiometabólico 
o Melhora o humor não apenas na 
esquizofrenia, mas também no transtorno 
bipolar e na depressão resistente ao 
tratamento, em especial quando associada 
a antidepressivos, como a fluoxetina. 
o Formulações: comprimido de 
desintegração oral, injeção intramuscular 
e uso intramuscular de depósito, com ação 
prolongada de 4 semanas. 
 
• Quetiapina – 400 a 800mg na esquizofrenia 
o Pode ser usado como antipsicótico, 
estabilizador (todas as fases do TAB) e 
como antidepressivo (IRSN)] 
o Formulações: VO liberação imediata (LI) e 
de liberação prolongada (LP). 
o Mais sedativa no pico de liberação, pois 
depois da sua administração 
o Pouco ou nenhum SEP e hiperprolactina 
o AP preferido para doença de Parkinson 
com psicose 
o Dose de 300 a 800mg/dia 
▪ 50mg = sedativo-hipnótico 
▪ 300mg = antidepressivo 
▪ 800mg = AP 
 
• Risperidona - 1 a 8mg 
o AP atípico em doses mais baixas, pois em 
doses mais altas provoca SEP 
o Uso preferencial na esquizofrenia e na 
mania bipolar em doses moderadas 
o Formulações: oral, injetável de depósito e 
formulação líquida. 
 
• Aripiprazol 
o Agonista parcial D2 → redução de SEP e 
hiperprolactinemia 
o Antagonista de 5HT2A e agonista parcial 
de 5HT1A 
o Uso em esquizofrenia e mania, além de 
irritabilidade no autismo, potencializador 
de ISRS/IRSN no TDM resistente ao tto. 
o Carece de sedação 
o Pouca ou nenhuma propensão a ganho de 
peso 
o Menor risco cardiometabólico 
o Formulaões: VO, IM para curto prazo e de 
ação prolongada. 
 
OBS.: tabagismo reduz os níveis plasmáticos da medicação 
→ cuidado com a cessação do tabagismo após iniciar o 
tratamento. E não adianta usar nicotina para manter a dose. 
 
 
 
 
ESTABILIZADORES DE HUMOR 
• Tratar a mania 
o Tratar de cima para baixo 
o Estabilizar de cima para baixo 
• Tratar a depressão 
o Tratar de baixo para cima 
o Estabilizar de baixo para cima 
 
 
 
 
 
LÍTIO 
É usado no TAB há mais de 50 anos. Seu mecanismo de ação 
ainda não está estabelecido com certeza. 
 
• Mecanismos 
o Transdução de sinais 
o Segundos mensageiros (lítio inibe a 
Inositol monofosfatase) 
o Modulação de proteínas G 
o Regulação da expressão gênica para 
fatores de crescimento e plasticidade 
neuronal → inibição da GSK3 e PKC 
• Ação 
o Episódios maníacos 
o Manutenção de remissões 
o Potencializador de antidepressivos na 
depressão unipolar 
o Prevenção do suicídio em transtornos de 
humor 
• Efeitos colaterais 
o Dispepsia, náusea, vômitos, diarreia 
o Ganho de peso 
o Queda de cabelos, acne 
o Tremor 
o Sedação 
o Prejuízo na cognição 
o Falta de coordenação motora 
o A longo prazo: rim e tireoide 
• OBS: 
o Meia vida curta = usa várias vezes ao dia 
o Janela terapêutica estreita = litemia 
• Litemia 
o Dosagem após 1 semana em dose regular 
o 12h após a última tomada 
o Ideal: semanal até estabilização do nível 
sérico → mensal no primeiro ano → 
trimestral depois 
o Gestação: mensal (maior volume de 
distribuição → doses maiores) 
 
ÁCIDO VALPROICO 
• Mecanismo 
o Inibição dos canais de sódio sensíveis a 
voltagem → diminui a neurotransmissão 
excessiva 
o Reforço do GABA (+ inibição) 
o Regulação das cascatas de transdução de 
sinais corrente abaixo 
• Ações 
o Anticonvulsivante 
o Enxaqueca 
o Estabilizador de humor 
▪ Fase maníaca aguda 
▪ Evitar recorrência (manutenção) 
• Dose: 750mg a 1800mg (até 3g) 
o Iniciar com 250mg e progredir a cada 2 
dias 
• Efeitos colaterais 
o Queda de cabelo, ganho de peso e sedação 
o Gástricos 
o Efeitos pancreáticos e hepáticos (crônico) 
o Amenorreia e ovário policístico 
o Toxicidade fetal 
o Rash cutâneo → suspender! 
• OBS.: 
o + efetivo que lítio na ciclagem rápida e 
episódios mistos de mania. 
o Pode ser usado 1x/dia em doses mais 
próximas da parte inferior da faixa 
terapêutica em combinação com outros 
estabilizadores de humor 
o PROSCRITO em mulheres em idade fértil 
o Cuidado em idosos → sedação, risco de 
queda, piora cognitiva. 
 
CARBAMAZEPINA 
• Mecanismos 
o Bloqueio dos canais de sódio sensíveis a 
voltagem (VSSC) – subunidade alfa 
• Ação 
o Anticonvulsivante 
o Mania (de cima para baixo) 
o Dor neuropática 
• Praticamente proscrita 
• Menos eficaz que os outros 
• Efeitos colaterais 
o Supressão de medula óssea → 
hemograma necessário 
o Sedação 
o Toxicidade fetal 
 
LAMOTRIGINA 
• Mecanismos 
o Bloqueio VSSC 
o Diminuição do glutamato (excitatório) 
• Ações 
o Prevenção de recidiva de mania e 
depressão 
o Depressão bipolar (para evitar AD) 
• Dose: 200mg a 400mg 
o Iniciar com 25mg e progredir a cada 2 
semanas 
• Efeitos colaterais 
o Erupções cutâneas 
o Síndrome de Stevens Johnson (raro) 
• OBS.: 
o Iniciar com baixas doses e progredir 
lentamente 
 
ANTICONVULSIVANTES DE EFICÁCIA INCERTA OU 
DUVIDOSA NO TAB 
• Oxcarbazepina/eslicarbazepina 
• Topiramato 
• Gabapentina e pregabalina → dor neuropática, 
fibromialgia. 
• Bloqueadores dos canais de cálcio tipo L 
• Riluzol 
 
ANTIPSICÓTICOS 
Efetivos contra os sintomas nucleares não psicóticos da 
mania e no tratamento de manutenção para prevenir 
recidiva desta. Além disso, podem ser efetivos na depressão 
bipolar. 
 
• Mecanismos 
o Antagonistas ou agonistas parciais D2 = 
redução dos sintomas psicóticos na mania 
o Antagonista 5HT2A e agonista parcial 
5HT1A → redução dos sintomas maníacos 
e depressivos não psicóticos = redução da 
hiperatividade glutamatérgica 
o Podem aumentar a disponibilidade dos 
neurotransmissores monoamínicos, a 
serotonina, a dopamina e a noradrenalina, 
que são reconhecidamente de 
importânciafundamental na ação dos 
antidepressivos na depressão unipolar 
• Ação 
o Mania = maioria 
o Depressão bipolar = quetiapina 
• Exemplos: 
o Quetiapina: todas as fases 
o Lurasidona: depressão 
o Aripiprazol: mania, manutenção 
(depressão em associação) 
o Olanzapina: mania, manutenção (+ 
fluoxetina na depressão) 
o Risperisona: mania, manutenção 
 
OUTROS FÁRMACOS 
• BZD 
o Tratamento adjuvante 
o IM ou VO = calmante imediato 
o Agitação intermitente, insônia e sintomas 
maníacos insipientes 
o Cuidado com uso crônico 
o Mecanismo: GABA A 
 
 
• Modafinila e armodafinila 
o Depressão bipolar com resultados 
positivos 
• Hormônios e produtos naturais = sem eficácia 
comprovada 
 
QUANDO USAR ANTIDEPRESSIVO 
Parece provável que alguém que venha a desenvolver 
transtorno bipolar após o uso de antidepressivo já tivesse o 
transtorno, porém a condição pudesse não ter sido 
diagnosticada, ter sido diagnosticada incorretamente ou 
“desmascarada”, porém não causada pelo tratamento 
antidepressivo. 
 
Hoje em dia, o uso de antidepressivos em indivíduos nessas 
situações precisa ser considerado de modo individual, caso a 
caso. A maioria dos especialistas concorda que a 
monoterapia antidepressiva geralmente deve ser evitada 
nesses indivíduos e que convém começar o tratamento da 
depressão no transtorno bipolar com outras opções, como 
lamotrigina, lítio e/ou antipsicóticos atípicos, em 
monoterapia ou em associação. 
 
Muitas diretrizes de tratamento estipulam o uso de 
antidepressivos em combinação com estabilizadores do 
humor, preferindo-se, talvez, a bupropiona e deixando, por 
último, os antidepressivos tricíclicos. 
 
COMO ESCOLHER O ESTABILIZADOR 
A melhor opção de tratamento para pacientes bipolares sem 
complicações seria, em primeiro lugar, não causar nenhum 
prejuízo, prescrevendo qualquer tratamento que não seja 
monoterapia com antidepressivo, quaisquer que sejam os 
sintomas apresentados no momento. 
 
• Depressão bipolar → lamotrigina, antipsicótico 
atípico ou associação de ambos 
• Mania “leve” → monoterapia com valproato ou lítio 
ou algum antipsicótico atípico ou associação 
 
Associações 
• Lítio ou valproato + AP atípico = EVIDENCIA 
• PRÁTICA 
o Lítio + valproato 
o Lamotrigina + valproato = cuidado 
o Lamotrigina + lítio 
o Lamotrigina + lítio + valproato = cuidado 
o Lamotrigina + quetiapina 
• REGIÕES 
o Infusão bipolar de Boston = qualquer 
associação SEM antidepressivo 
o Coquetel cuidadoso da Califórnia = 
qualquer associação com antidepressivo 
→ cuidado 
o Brilho do humor de Tennessee = atípico + 
antidepressivo