Ciclo Menstrual e Métodos Contraceptivos

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GINECOLOGIA 
CICLO MENSTRUAL
· Padrão normal:
· Duração do ciclo: 21-35 dias
· Duração do fluxo: 2-6 dias
· Intensidade do fluxo: 20-60 ml
· Eventos principais: desenvolvimento folicular para ovulação ovário
 preparo uterino 
· Divisão do ciclo: ciclo OVARIANO e ciclo UTERINOO que faz o ciclo ser maior ou menor: duração da 1ª fase do ciclo (Folicular)
1. CICLO OVARIANO: 
· Folicular: recrutamento à ovulação FSH
 ↑ estrogênio (proliferação endometrial) e inibina B (inibe o FSH)
· Seleção do folículo dominante: possui + receptores para FSH
· Ovulatória: pico de ESTRADIOL pico LH
· Ovulação: 32-36hs após o início do ↑LH e 10-12hs após seu pico máximo
· Lútea: folículo roto corpo lúteo Havendo gravidez, o HCG sustenta a P e o corpo lúteo
 ↑ progesterona e inibina A
 Duração fixa ± 14 dias
 ↑ progesterona inibe o LH
· Regressão do corpo lúteo ↓ E, P e inibina A ↑ pulsos de GnRH e ↑ FSH = sinal para novo recrutamento
Obs.: comando do ciclo HIPOTÁLAMO 
· GnRH pulsátil
· 1ª fase: ↑ frequência e ↓ amplitude folicular
· 2ª fase: ↓ frequência e ↑ amplitude lútea 
Obs.: ovário 
· Teca: colesterol androgênio (ação do LH)
· Granulosa: androgênio estrona/estradiol (ação do FSH) aromatização (enzima AROMATASE)
2. CICLO UTERINO:
· Fases: proliferativa secretora menstrual 
· Proliferativa: glândulas curtas e pequenas 
· Secretora: glândulas + longas, tortuosas e dilatadas
Obs.: endométrio 3 camadas: compacta (superficial) Funcional 
 esponjosa (média)
 basal (profunda) sofre menos alteração 
obs.: colo uterino
· Muco cervical: folicular predomina ação do E
 Filância + cristalização 
 lútea predomina ação da P
 Sem filância, muco espesso e sem cristalização 
CONTRACEPÇÃO 
· Escolha do método: facilidade de uso, reversibilidade, índice de Pearl (segurança) ↓ índice = melhor método
· Pearl: taxa de gravidez para cada 100 mulheres/ano 
· Contraindicações: critérios de elegibilidade OMS categoria 1: pode usar
 categoria 2: usar com cautela 
 categoria 3: CI relativa 
 categoria 4: CI absoluta 
· Comportamentais: 
· Tabelinha, curva térmica (↑ P = ↑ 0,3⁰C), muco cervical
· Tentam prever ovulação 
· Baixa eficácia 
· Barreira: 
· Condom/camisinha 
· Proteção para ISTs (parcial para HPV e herpes) sugerir na consulta de planejamento familiar em combinação com outros métodos
· Pearl: 18 (masculina) e 21 (feminina) uso típico
· Baixa eficácia
· Amenorreia da lactação: 
· Amamentação exclusiva
· Amenorreia
· Até 6 meses pós-parto
· Hormonais sistêmicos:
· P: minipílula, injetável trimestral, implante subdérmico 
· CI: gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP/TEP agudos categoria 3
 CA mama atual categoria 4
· E + P: ACO, anel vaginal, adesivo, injeção mensal 
· CI absolutas: amamentação < 6 semanas pós-parto, CA mama atual, fumo (≥ 15 cigarros/dia após 35 anos), DM com vasculopatia, HAS grave, IAM/TVP/TEP/AVE atual ou prévio, enxaqueca com aura
· ↓ eficácia: anticonvulsivantes (exceto ácido valproico) e rifampicina
· Minipílula: NÃO é anovulatório
 Altera muco cervical e atrofia endométrio 
 Ideal para amamentação ou peri-menopausa não usar de rotina em mulheres jovens
Obs.: pílula de Desogestrel 75 mcg (Cerazette) anovulação em 97% casos, não é minipílula
· Injetável trimestral/implante subdérmico: anovulação
 Altera muco e endométrio 
· Hormonais combinados: altera muco, endométrio e motilidade tubária
 ANOVULAÇÃO ↑ E inibe FSH e ↑ P inibe LH
 ↓ CA ovário e endométrio
· DIU:
· Mecanismo de ação: cobre ação irritativa, inflamatória e espermicida 
 progesterona atrofia endométrio e torna muco hostil 
· Duração: cobre 10 anos
 progesterona 5 anos
· CI: gravidez, SIU, distorção cavidade uterina, CA colo e endométrio, DIPA, entre 48hs e 4 semanas pós-parto
 CA mama CI para DIU de progesterona 
Obs.: LARC (contracepção reversível de longa duração) implante, DIU cobre, DIU progesterona 
· Laqueadura: 
· > 25 anos ou ≥ 2 filhos c/ capacidade civil plena, fora do parto/aborto/42 dias depois (exceto: cesariana de repetição ou risco de óbito), > 60 dias entre vontade e procedimento 
Obs.: método com menor índice de falha no 1º ano de uso implante subdérmico
· Contracepção de emergência: 
· Mecanismo de ação: 1ª fase do ciclo impede/posterga ovulação 
 2ª fase do ciclo altera muco (espesso/hostil)
· Levonorgestrel 1cp 1,5mg dose única + eficaz e menos efeitos colaterais
· Método Yuzpe: 100mcg estradiol + 0,5mg levonorgestrel 12/12hs
· Possui efeito até 5 dias após coito
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)
· Causas: PALM-COEIN
· Estruturais: pólipo, adenomiose, leiomioma, maligna
· Não-estruturais: coagulopatia, ovulatória, endometriais, iatrogênica, não-classificada 
· Perguntas-chave:
1. Origem: exame especular
2. Idade: 
· Neonatal: privação estrogênio materno apenas observa 
· Infância: corpo estranho, infecção (má-higiene)
· Excluir: trauma, abuso sexual, sarcoma botroide (CA vagina), puberdade precoce por tumor ovariano
· Adolescência: disfuncional (anovulatório)
· Até 2 anos da menarca: imaturidade do eixo HHOSUA hormonal menacme
FR p/ CA endométrio: 
- anovulação crônica
- Obesidade, DM
- > 35 anos, nulípara
- Uso de Tamoxifeno 
· Outras: gestação, infecção, coagulopatia
· Adulta: disfuncional (anovulatório), anormalidade gestação 
· Outras: infecção, neoplasias 
· Pós-menopausa: atrofia, terapia hormonal + comuns
 CA endométrio 3ª causa 
3. Sexualmente ativa: gestação, IST
4. Momento do sangramento: pós-coito trauma, IST, CA colo
5. Doença sistêmica: tireoide, hepatopatia, etc.Espessura endometrial normal:
- Pós-menopausa s/ TH: ≤ 5mm
- c/ TH: ≤ 8mm
· Exames complementares:
· βHCG no menacme sem contracepção 
· USGTV avaliação inicial da cavidade uterina
· Histeroscopia PO p/ avaliar cavidade uterina (sangramento abundante atrapalha)
· Hemograma (coagulograma) dependendo da clínica 
· MIOMA:
· 95% dos tumores benignos do trato genital
· Maioria assintomático
· Raro em < 20 anos idade: 35-50 anos (principal FR)
· Hormônio-dependente 
· Subseroso: não sangra; compressão, dor
· Intramural/submucoso: justifica sangramento, infertilidade (excluídas outras causas)
· Tratamento: 
· Assintomática: não tratar
· Sintomática: leve/moderado expectante, clínico
 Intenso e nulípara miomectomia 
 Intenso e multípara histerectomia (obs.: se apenas submucoso miomectomia histeroscópica)
· Droga no preparo cirúrgico: análogo GnRH ↓ tumor e anemia 
· Degeneração: 
· Hialina: + comum
· Rubra/necrose asséptica: dor na gestação 
· Sarcomatosa: evolução para CA, < 0,5% (raro) suspeita: mioma crescendo após menopausa
· Diagnóstico diferencial:
· Sangramento + dismenorreia secundária (cólica) = ADENOMIOSE (glândula no miométrio)
· Exames: USG miométrio heterogêneo, alteração sutil ou até normal
 RNM zona de junção mioendometrial > 12mm
· Dg definitivo: histopatológico 
· Tto: definitivo histerectomia (opções: DIU progesterona, ablação endométrio)
· ENDOMETRIOSE: 
· Clínica: dismenorreia (cólica) + infertilidade+ dispareunia + dor pélvica não sangra
· Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero 
· Etiologia (teorias):
· Menstruação retrógrada: dissemina pelas trompas
· Imunológica: endométrio “escapa” do sistema imune
· Metaplásica: células totipotentes viram endométrio 
· Localização + comum: ovário endometrioma (+ do lado esquerdo)
· FR: HF, branca, nulípara, gestação tardia, excesso café/álcool, estenose cervical, ↑ fluxo
· Exames: USG bom para endometrioma, aspecto em vidro fosco 
 RNM ruim para implantes muito pequenos
 Laparoscopia PO (indicado para refratários ao tto clínico ou infertilidade)
 Obs.: NÃO há correlação entre extensão das lesões e intensidade da dor 
· Ca125: não define doença pouco sensível 
 Pode dar negativo em casos leves
 Serve para controle pós-tratamento
· Tratamento: dor inicialmente clínico: ACO, progesterona, análogo GnRH, inibidores aromatase
 endometrioma cistectomia 
 infertilidade clínico não resolve
 endometriose leve: laparoscopia
 endometriose severa: FIV (fertilização in vitro)
· INFERTILIDADE:
· Ausência de gravidez após 1 ano de tentativa casal infértil 
· Principais causas: fator masculino, fator tuboperitoneal, anovulação
· Investigação do casal infértil:
· Idade da mulher: < 35 anos aguardar até 1 ano
 > 35 anos imediato ou após 6 meses
· Frequência das relações sexuais: ≥ 2 relacoes/semana
· Avaliação básica:SEMPRE AVALIAR PARCEIRO
· Hormônios (FSH, P, TSH, prolactina)
· USGTV
· Histerossalpingografia 
· Espermograma 
· Avaliação avançada: laparoscopia, histeroscopia 
· Infertilidade masculina:
· Espermograma: normal não repetirAzoospermia biópsia testicular
 anormal repetir após 3 meses 
· Infertilidade feminina: 
· Fator ovariano: dosagem P ↑P indica ciclo ovulatório; fase lútea (21-24º dia) > 3ng/ml
 Dosagem FSH + usado para reserva ovariana
 bom prognóstico: < 10 (entre 2-5º dia)
 USGTV seriada documenta ovulação (para coito/captação) 
 contagem de folículos (valor prognóstico)
· Fator tuboperitoneal: histerossalpingografia exame inicial para trompa
 Trompa pérvia = prova de Cotte +
 Se Cotte - videolaparoscopia (PO)
· Fator uterino: USGTV e histerossalpingografia alteração: HISTEROSCOPIA (PO p/ cavidade endometrial)
· Tratamento:
· Masculino: maioria FIV convencional: oócito e sptz na placa
 FIV c/ ICSI: sptz é injetado no oócito 
· Fator TBPRT: laparoscopia (tirar aderência, endometriose, salpingoplastia), FIV
· Fator uterino: cirurgia tirar pólipos, septos, etc.
· Fator ovariano: indução ovulação (ex.: clomifeno), FIV
AMENORREIA
· E + P = genitália normal menstruação 
· Compartimentos: I = endométrio
 II = ovário
 III = hipófise
 IV = hipotálamo 
· Genitália:
· Interna: indefinida no feto Ducto de Muller: feminina faz útero, trompas e 2/3 sup da vagina
 Ducto de Wolff: masculina hormônio anti-mulleriano (testículos)
· Externa: depende de ação androgênica
 1/3 inferior vagina
 Homens c/ di-hidrotestosterona: genitália masculina 
· AMENORREIA:
· Primária: 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento secundário
 16 anos sem menstruação e com desenvolvimento secundário
· Caracteres sexuais: presentes problema não é hormonal: avalição uterovaginal 
 ausentes ↑ LH/FSH: cariótipo (disgenesia gonadal)
 ↓ LH/FSH: teste do GnRH (hipófise/hipotálamo)
· Secundária: sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
1. Excluir gestação βHCG
2. Dosar TSH e prolactina hipotireoidismo
 Hiperprolactinemia prolactinoma, medicamentosa, outras causas.
· Prolactinoma: diagnóstico RNM
 Tto inicial é clínico agonista dopaminérgico (CABERGOLINA, bromocriptina)
· Medicamentosa: metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO, etc.
· Outras: gestação, hipotireoidismo, estimulação, estresse, etc.
3. Teste da PROGESTERONA: avalia níveis de E e trato de saída (anatomia)
· Medroxiprogesterona 10mg 5-10 dias espera 7 dias para ver resultado 
· Houve sangramento anovulação 
· Sem sangramento ↓ E? lesão endométrio? obstrução fluxo?
4. Teste do ESTROGÊNIO: avalia se há causa anatômica 
· Estrogênio 21 dias + progesterona 5 dias 
· Houve sangramento: excluídas causas uterovaginais causa: compartimento II,III ou IV (ir para o passo 5)
· Sem sangramento: alteração trato de saída (compartimento I)
5. Dosar FSH: causa ovariana ou central?
· FSH > 20: causa ovariana (compartimento II)
· FSH normal ou < 5: hipófise (III) ou hipotálamo (IV) ir para o passo 6
6. Teste do GnRH: 
· Administra GnRH não dosa porque é pulsátilMaior causa de infantilismo sexual c/ amenorreia: disgenesia gonadal
· Se ↑ LH e/ou FSH: hipotálamo
· Se não houver ↑ LH/FSH: hipófise 
· Diagnósticos diferenciais:
· Hipotalâmicas (compart. 4): tumores craniofaringioma
 Sd. de Kallman amenorreia 1ª + infantilismo sexual + anosmia (pode ter cegueira para cores)
 Estresse, anorexia, exercícios 
· Hipófise (3): tumores prolactinoma
 Sd. de Shuhan necrose hipofisária pós-parto; agalactia ainda na maternidade 
· Ovariana (2): falência ovariana precoce < 40 anos esgotaram-se os folículos
 Mulher < 40 anos com FSH > 40≠ por biópsia ovariana
 Pode ser por autoanticorpo
 Sd. de Savage resistência às gonadotrofinas (folículo resistente) 
 Pode ser amenorreia 1ª ou 2ª 
 Disgenesia gonadal infantilismo + ↑ FSH + comum: Turner (45 X0)
Obs.: disgenesia com Y retirar a gônada! 
· Uterovaginais (1): malformações Mullerianas ex.: Sd. de Rokitansky 
 Sd. de Asherman lesão endometrial
 Dg: histeroscopia (sinéquias)
 Tto: histeroscopia 
 Hiperplasia adrenal congênita principal causa de genitália ambígua na menina
 pseudo-hermafroditismo feminino 
 causa: ↓ 21-hidroxilase 
 dg: ↑ 17-OH-progesterona e androgênio 
Obs.: Malformações Mullerianas 
Obs.: 
	Sd. de Morris
	Sd. de Rokitansky
	Defeito receptor androgênios 
	Agenesia Mulleriana 
	46 XY (masculino)
	46 XX (feminino)
	Amenorreia 1ª, com caracteres secundários 
	Amenorreia 1ª , mama pequena
	Sem útero, vagina curta e sem pelos 
	Sem útero, vagina curta, pelos normais
	Presençade testículos deve-se retirar
	Presença de ovários
	Níveis masculinos de testosterona 
	Níveis femininos de testosterona
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO (SOP)
· Anovulação crônica hiperandrogênica resistência insulínica + hiperandrogenismo + anovulação 
· Associação com resistência insulínica avaliar síndrome metabólica 
· SHBG (proteína transportadora de hormônio sexual):
· ↓ na SOP
· Hormônio “solto” causa manifestação ↑ E e androgênios hiperandrogenismo e anovulação 
· Clínica: acantose nigricans (mancha enegrecida em dobras), acne, alopecia, hirsutismo (escala de Ferriman ≥ 8), irregularidade menstrual, infertilidade (dificuldade de engravidar, risco de DMG e abortamento)
· Laboratório: para excluir outras causas
 TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol
Obs.: SOP é diagnóstico de exclusão 
· Como se encontra: ↓ FSH e SHBG
 ↑ outros hormônios 
· Diagnóstico: presença de 2 dos 3 critérios 
· Ovários policísticos ao USG ≥ 12 folículos
 2-9 mm ou ≥ 10 cm3 ovário
· Anovulação/oligovulação
· Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial 
· Tratamento:
· Mudança do estilo de vida dieta, exercício físico, perda de peso
· Avaliar desejo de engravidar sim: CLOMIFENO (induz ovulação) ± metformina (se necessário)
 não: ACO + cosmético (avaliar ACO com ciproterona) 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
· Falha na continência urinária
· Continência: receptores vesicais adrenérgicos (α e β) – corpo
 colinérgicos (m)
· Enchimento: simpático ativo α: contração esfincteriana 
 β: relaxa detrusor 
 parassimpático inativo 
· Esvaziamento: parassimpático ativo m2/m3: contração detrusora 
 simpático inativo 
· FR: obesidade, ↓ estrogênio, parto vaginal, multiparidade (independente da via)
· Clínica: bexiga hiperativa desejo incontrolável, polaciúria, noctúria 
 incontinência aos esforços tosse, espirro, ao levantar
 perda insensível (incontinência extrauretral) pensar em fístula, cirurgia prévia + perda contínua para vagina
· Cistoscopia: bexiga
· Urografia: ureter 
· Diagnóstico: exame físico avaliar IMC, prolapsos, fazer teste de esforço
 exames complementares EAS + urocultura (1º exame)
 mobilidade do colo vesical (teste do cotonete, USG)
 urodinâmica (PO)
· Urodinâmica: 
· Fluxometria: fluxo livre
· Cistometria: fase de enchimento 2 sondas vesicais e 1 sonda retal
 não pode haver: atividade do detrusor, perda de urina, dor (cistite intersticial – Sd. bexiga dolorosa)
· Estudo miccional: fase de esvaziamento 
· P detrusor = P vesical – P abdominal ideal: 2 sejam iguais PPE = pressão de perda ao esforço
· Se 2 =: não houve contração não inibida do detrusor 
· Se ↑ fluxo durante ↑ Pves e Pabd: INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO 
· Hipermobilidade vesical: PPE > 90cm H2O
· Defeito esfincteriano: PPE < 60cm H2O
· Tratamento: clínico ↓ peso, fisioterapia (Kegel, feedback), duloxetina, agonista α-adrenérgico (↑ AVE – não usa na prática)
 cirúrgico hipermobilidade: SLING (PO) – antes era cirurgia de Burch
 defeito esfincteriano: SLING (PO) TVT: transvaginal (risco de fístula, ajuda em cistocele)
 TOT: transobituratório
· Tratamento de BEXIGA HIPERATIVA: Sd. de urgência ou urgeincontinência 
· Urodinâmica: ↑ Pves sem ↑ Pabd ↑ P detrusor = contração não inibida do detrusor (hiperatividade)
· Gerais: ↓ peso, cafeína e fumo
· Fisioterapia: cinesioterapia, eletroestimulação 
· Medicamentoso: anticolinérgicos oxibutinina, tolterodina, darifenacina 
 imipramina (2ª linha, opção para paciente depressiva)
 mirabegrona agonista β3 adrenérgico - ↓ efeito colateral 
· CI: arritmias, glaucoma de ângulo fechado, gestação, lactação 
PROLAPSO
· Aparelho de SUSPENSÃO: apenas ligamentos 
· Anteriores: pubovesicouterinos
· Laterais: cardinais ou paramétricos
· Posteriores: uterossacros 
· Aparelho de SUSTENTAÇÃO: músculos
· Diafragma pélvico: elevador do ânus puborretal, ileococcígeo, pubococcígeo
 coccígeo 
· Diafragma urogenital 
· Fáscia endopélvica 
· UTERINO:
· Prolapso apical
· Tratamento: assintomáticas não precisa operar
 sintomáticas histerectomia vaginal com reconstrução do assoalho pélvico
 Manchester – nuligesta, mantém útero 
 sintomáticas com ↑ risco Kegel/pessários – pode fazer colpocleise 
· CÚPULA: 
· Prolapso apical
· Sempre pós-histerectomia paciente não tem útero 
· Tratamento: fixar cúpula vaginal ao promontório (sacro) paciente ↓ risco
 colpocleise (cirurgia de Le Fort) paciente ↑ risco; impede atv. sexual (não faz em pct jovem)
· VAGINAL ANTERIOR: 
· Cistocele prolapso de bexiga
· Tratamento: colporrafia (colpoperineoplastia) anterior com correção da fáscia pubovesical
· VAGINAL POSTERIOR:
· Retocele prolapso do reto
· Tratamento: colporrafia posterior com correção da fáscia retovaginal 
Obs.: CLASSIFICAÇÃO POP-Q
· Aa e Ba = parede anterior 
· Ap e Bp = parede posterior
· C = colo ou cúpula (paciente com histerectomia total)
· D = fundo-de-saco de Douglas mulheres que possuem colo; se não tiver, será – ou x (histerectomia)
· Números: 0 = carúncula himenal
 Negativos = dentro da vagina 
 Positivos = além do hímen 
Obs.: estadiamento do prolapso
· I: < -1
· II: entre – 1 e +1
· III: ≥ +2, porém não total
· IV: total
CLIMATÉRIO
· Primeiros indícios de falha ovariana até 65 anos 
· Sintoma + frequente: irregularidade menstrual
· ↓ e envelhecimento folículos ↓ inibina ↑ FSH 
· Menopausa: ovário não produz E e P 
 Produz androgênios E - aromatização periférica ESTRONA (estrogênio “fraco”)
· Diagnóstico: > 1 ano da última menstruação 
 dosagem de FSH > 35-40 UI/L
· Indicações de terapia hormonal: 
· Fogachos indicação + comum
· c/ útero: sempre E + P (evita CA endométrio)
· s/ útero: apenas E
· via: E oral: LDL alto (colesterol)
 parenteral (transdérmico): DM, HAS, fumo, risco trombose, ↑ triglicerídeos, dç hepática
 P oral ou DIU de levonorgestrel 
· Atrofia: E local
· Osteoporose: bifosfonatos se única indicação 
· Densitometria óssea: normal T-score > -1
 Osteopenia T-score entre -1 e - 2,5
 Osteoporose T-score ≤ 2,5
· Contraindicações da TH:
· CA mama (ou precursores) ou endométrio 
· Sangramento vaginal indeterminado 
· AVE e IAM
· TVP/TEP – avaliar via de administração 
· Doença hepática descompensada 
· Meningioma para uso de progesterona 
· Porfiria 
NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS
· MAMA:
· Lóbulos lobos drenam para os ductos Disseminação preferencial: linfática
· Drenagem: 99% linfática para axila 
· Irrigação: 60% A. mamária interna 
· Queixas:
· Mastalgia: dor mamária 
· Cíclica: + na fase lútea do ciclo final do ciclo
 > bilateral principalmente no QSL 
 Alteração funcional benigna da mama (AFBM)
· Acíclica: sem reação com ciclo, > unilateral 
 Mastite, abcesso,esteatonecrose, etc.
· AFBM: mastalgia cíclica, adensamento, cistos imagem sem sombra acústica
 USG cisto: imagem anecoica (escura), redonda, regular, com reforço acústico posterior
 Conduta: orientação (não vira e não é risco para CA mama)
 Melhorar sustentação mamas 
 Evitar medicação pode usar vitamina E, se grave: TAMOXIFENO
· Mastite: mastite puerperal Staphilococcus aureus
 Causa: pega incorreta, fissura mamária
 Dg: sinais flogísticos + febre 
 Tto: melhorar sustentação, manter amamentação, ATB (cefalexina)
· Abcesso mamário: pode amamentar exceto se descarga purulenta ou incisão cirúrgica próxima ao mamilo
 Tto: drenagem, esvaziar mama, ATB
· Eczema: 
· Eczema areolar: descamação bilateral, pruriginosa
 Não destrói papila
 Melhora com corticoide tópico 
· Doença de Paget: maligno 
 Descamação unilateral, pouco pruriginosa 
 Não responde a corticoide 
 Deve-se realizar biópsia que inclui pele
· Derrame papilar: 
· Lácteo: hiperprolactinemia avaliar βHCG e TSH, medicamentosa, prolactinoma (↑↑ prolactina)
· Multicolorido (verde/amarelo/vermelho): AFBM, ectasia ductal (benigno)
· Sanguíneo/serossanguinolento: 
· Maior causa: papiloma intraductal benigno 
· Quando investigar: espontâneo, uniductal, unilateral Ressecar ducto 
 “água de rocha” ou sanguinolento 
· Obs.: citologia NEGATIVA não exclui o diagnóstico 
· Nódulo palpável:
· Exame clínico: móvel x aderido
 Regular x irregular 
 Fibroelástico x pétreo 
· PAAF: amarelo esverdeado RITMO CATAMENIAL = cíclico
USG/MMG
 Sem lesão residual 
 > 2 recidivas
 Sanguinolento USG/MMG/biópsia
 Massa residual
 Nódulo sólido 
· USG: sugere malignidade misto, mal delimitado, sombra acústica
· Câncer de mama:
· FR: > 40 anos, mulher, HF 1º grau, nuliparidade, menacme longo, mutação BRCA 1 e 2, hiperplasias atípicas, CA in situ (ductal, lobular – lesões alto risco)
· Rastreio: MMG bienal de 50-69 anos 
· 2015: MS contraindica autoexame e exame clínico passa a ter benefício incerto 
· Febrasgo/SBM: MMG e exame clínico anualmente dos 40-69 anos
· MMG:
· BI-RADS 0: inconclusiva (mama densa) USG ou RNM 
· BI-RADS 1: sem alteração repetir de acordo com a idade
· BI-RADS 2: alterações benignas repetir de acordo com a idade
· BI-RADS 3: duvidosa (alterações provavelmente benignas) repetir em 6 meses
· BI-RADS 4/5: suspeita/altamente suspeita para malignidade (espiculado, microcalcificações polimórficas agrupadas) biópsia
· Histopatológico:
· Core-biopsy (punção com agulha grossa) e mamotomia biópsia ambulatorial
· Biópsia cirúrgica (PO) incisional: retira parte do tumor, lesões maiores
 Excisional: retira o tumor todo, lesões menores 
Obs.: se impalpável esterotaxia 
· Lesões benignas: 
· Fibroadenoma: lesão sólida + comum; mulher jovem 
· Retirar se: grande ou > 35 anos
· Tumor filoide: crescimento rápido
· Retirar com margem
· Esteatonecrose: nódulo após trauma
· AFBM: mastalgia cíclica e bilateral 
· Lesões malignas:
· Ductal infiltrante: invasivo + comum prognóstico bom 
· Lobular infiltrante: tendência a bilateralidade 
· CA inflamatório: localmente avançado (invade pele) parece mastite em mulheres mais velhas
· Tratamento: 
· Cirurgia conservadora: avaliar relação tumor/mama
 Até 3,5cm e < 20% da mama
 Segmentectomia/quadrantectomia 
Obs.: obrigatória a RT pós-operatória 
· Cirurgia radical: Halsted retira os 2 peitorais (pouco feita)
 Patey retira o peitoral menor
 Madden não retira o peitoral
· Tumor infiltrante: avaliar linfonodo 
· Esvaziamento completo 
· Linfonodo sentinela: 1º linfonodo a drenar a região tumoral
 Negativo evitar dissecção axilar radical 
 Não fazer se axila clinicamente positiva 
· QT adjuvante: pós-operatória tumores > 1cm, linfonodo positivo, expressão do HER 2, receptor hormonal negativo (comum em mulheres jovens) 
· QT neoadjuvante: antes da cirurgia para reduzir tumor
· RT adjuvante: cirurgia conservadora, tumores > 4 cm
· Hormonioterapia: receptor estrogênio +
 TAMOXIFENO ou inibidores da aromatase 
 Por 5 anos 
· Terapia alvo-dirigida: menos efeito adverso, TRANSTUZUMABE, para pacientes que superexpressam HER 2 pior prognóstico e agressividade 
· OVÁRIO: 
· Irrigação: A. ovariana vem pelo infundíbulo pélvico (periferia) ramo direto da aorta
· Disseminação preferencial: transcelômica (peritônio)
· FR: HF, idade avançada, mutação BRCA, tabagismo, menacme longo, nuligesta, indutores de ovulação 90% não possui herança genética
· Fatores de proteção: amamentação, uso de anovulatórios, laqueadura tubária/fimbriectomia 
· Rastreio: não faz para pacientes de baixo risco 
· Diagnóstico: avaliação clínica e USG
· Pré-púbere: 50% maligno
· Menacme: > é funcional
· Após menopausa: maligno maioria 
· Suspeita de malignidade: sólido, USG doppler com ↓ resistência, septado (espesso), papilas, espessamento parede, irregular, > 8cm, antes ou após menacme 
· Marcadores tumorais:
· CA 125: tumores epiteliais + comum
 Não serve para diagnóstico, útil no seguimento 
· LDH: disgerminoma crianças 
· α-fetoproteína e HCG: embrionário 
Obs.: diagnóstico é cirúrgico 
· Tumores benignos: adenoma
 teratoma benigno “cisto dermoide”, risco de torção cirurgia 
 struma ovarii tecido tireoidiano (faz tireotoxicidade) 
 fibromas 
obs.: Sd. de Meigs tumor ovário + ascite + derrame pleural 
· Tumores malignos: 
· Epitelial: adenocarcinoma seroso + comum
 Adenocarcinoma mucinoso pseudomixoma peritoneal 
· Germinativo: disgerminoma germinativo maligno + comum; crianças 
Obs.: tumor de Krukemberg primário geralmente gástrico metástase para ovário
 Célula em anel de sinete
· Tratamento: 
· Tumor benigno: cirurgia conservadora
· Laparotomia: diagnostico, estadiamento e tratamento 
· Lavado + biópsia peritoneal + histerectomia total + anexectomia bilateral + amentectomia infracólica + ressecar implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos 
Obs.: idade fértil IA (apenas 1 ovário) e G1 (bem diferenciado) avaliar salpingooforetomia unilateral
· QT adjuvante: exceto IA e IB (bilateral)
 Não sendo indiferenciado 
· COLO UTERINO:
· Partes:
· Endocérvice: epitélio colunar (glandular)
· JEC
· Ectocérvice: epitélio escamoso CA mais comum: escamoso/epidermoide/espinocelular
· Metaplasia escamosa: epitélio colunar epitélio escamoso 
· Cistos de Naboth: marca área de metaplasia escamosa 
 Obstrução de glândulas pelo epitélio escamoso
 Aspecto peroláceo 
· HPV:
· Mais oncogênicos: 16 e 18 (mais comum no adenoCA)
· Condiloma acuminado: 6 e 11 benigno
· Vacinas: bivalente HPV 16/18
 Quadrivalente HPV 6/11/16/18
· VLP: partícula semelhante ao vírus NÃO é vírus vivo 
Obs.: vacina 9-valente na rede privada 
· Esquema MS: Quadrivalente em 2 doses 0-6 meses
 Meninas: 9-14 anos // meninos: 11-14 anos
 HIV +: 9-26 anos, 3 doses (0-2-6 meses) 
· Tto condiloma: cautério/laser ideal em lesões extensasÁcido tricloroacético ideal em lesões pequenas
 Pode usar em gestantes
 Imunomodulador uso domiciliar; menos eficaz, mais caro 
· CA colo:
· FR: HPV é o principal (via sexual); tabagismo, etc.
· Anamnese + exame físico: casos avançados dor, corrimento, sangue
· Rastreio: colpocitologia 1x/ano. Após 2 negativos, colher a cada 3 anos 
 25-64 anos, após a sexarca 
 Gestante: colher normalmente (desde que ≥ 25 anos)
 HIV +: colher após a sexarca /independente da idade
 6/6 meses no primeiro ano; depois 1x/ano se CD4 > 200
 Virgem: não colher 
· Não dá diagnóstico
· Como colher: coleta endocervical (escovinha)
 Coleta ectocervical (espátula)
Obs.: parar de colher após histerectomia total por doença benigna sem história de lesão de alto grau 
· Como conduzir (BETHESDA): 
	LESÃO 
	CONDUTA
	LIE-BG (LSIL)
	REPETIR: < 25 ANOS 6 MESES
 ≥ 25 ANOS 3 ANOS 
OBS.: se 2x em ≥ 25 anos = colposcopia 
	ASC-US
	REPETIR: < 25 ANOS 3 ANOS
 25-29 ANOS 1 ANO (12 MESES)
 ≥ 30 ANOS 6 MESES
	ASC-H
	COLPOSCOPIA
	AGC (AGUS)
	COLPOSCOPIA COM AVALIAÇÃO CANAL
SE ≥ 35 ANOS: AVALIAR ENDOMÉTRIO
	LIE-AG (HSIL)
	COLPOSCOPIA
	AOI (origem indefinida)
	COLPOSCOPIA
Obs.: HIV + LSIL ou ASC-US: colposcopia 
 Se lesão macroscopicamente suspeita colposcopia 
· Colposcopia + biópsia: 
· Dá diagnóstico 
· Ácido acético: marcador de atividade proteica área acetobranca = BIÓPSIA
· Teste de Schiller (lugol): glicogênio (normal = ter glicogênio) iodo negativo ou Schiller + = BIÓPSIA
Obs.: gestante biopsia somente na suspeita de invasão 
· Achado + suspeito de invasão: VASOS ATÍPICOS
· Se colposcopia insatisfatória (sem JEC): abrir + o espéculo, especulo endocervical, estrogênio tópico
· Avaliação canal: escovado endocervical 
 Curetagem cervical 
· Resultado histologia: lesões intraepiteliais (NIC)
· NIC 1: acompanhamento
 se mantiver por 2 anos crioterapia/cauterização 
· NIC ≥ 2: exérese da zona de transformação (EZT) tipo 1, 2 ou 3 (conização)
 Cone: suspeita de invasão, JEC não visível, limite da lesão não visualizado 
· Estadiamento: clínico
	ESTÁDIO
	SIGNIFICADO
	0
	CARCINOMA IN SITU 
	1
	RESTRITO AO COLO UTERINO
IA1: < 3mm
IA2: 3-5mm
IB1: 5mm-2cm
IB2: 2-4cm
IB3: ≥ 4cm
	2
	2A: PARTE SUPERIOR DA VAGINA IIA1: < 4cm
 IIA2: ≥ 4cm
2B: INVADE PARAMÉTRIO 
	3
	3A: 1/3 INFERIOR VAGINA
3B: PAREDE PÉLVICA/HIDRONEFROSE
3C: LINFONODO IIIC1: linfonodo pélvico
 IIIC2: linfonodo para-aórtico
	4
	4A: BEXIGA E RETO
4B: METÁSTASE À DISTÂNCIA 
· Tratamento: 
	ESTÁDIO
	TRATAMENTO
	0
	CONIZAÇÃO (DG E TTO)
	IA1
	HISTERECTOMIA TIPO 1 
SE DESEJO DE ENGRAVIDAR: CONIZAÇÃO
	IA2
	HT TIPO 2 + LINFADENECTOMIA PÉLVICA
	IB (1 E 2)
	HT 3 (WERTHEIM-MEIGS) ou QUIMIORRADIOTERAPIA
	IIA1
	HT 3 (WERTHEIM-MEIGS) ou QUIMIORRADIOTERAPIA
	≥ IIA2
	QUIMIORRADIOTERAPIA 
· ENDOMÉTRIO:
· CA endométrio: 
· FR: obesidade, > 60 anos, nuliparidade, branca, anovulação crônica, menacme longo, DM, Sd. Lynch II, hiperplasia atípica, tamoxifeno (antagonista de E na mama porém agonista no endométrio)
· Fatores de proteção: multiparidade, tabagismo, uso de de P (anticoncepcional)
· Clínica: sangramento peri/pós menopausa 
· Suspeita: endométrio > 4mm sem TH ou > 8mm com TH
 Colpocitologia célula endometrial após menopausa
· Diagnóstico: cureta de Novak (ambulatorial, muito falso negativo)
 Curetagem fracionada
 Histeroscopia com biópsia (PO)
· HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: benigna ou sem atipia progesterona
 Neoplasia intraepitelial ou atípica HT total 
· CA endométrio: adenoCA endometroide tipo + comum, bom prognóstico 
 Laparotomia estadiamento e tto (lavado peritoneal + inventário cavidade + HT total + anexectomia bilateral + linfedenectomia)
 
 
IST
· Defesa no menacme: 
· Acidez (pH < 4,5)
· Lactobacilos (bacilos de Döderlein)
· Pelos abundantes 
· Coaptação de pequenos lábios
· Muco cervical
· Vulvovaginites:
· Investigação de corrimento: exame especular
 microscopia direta
 teste do pH
 teste das aminas (KOH 10%) “Whiff test”
· VAGINOSE:
· Agente: Gardnerella vaginalis anaeróbio
· Diagnóstico: 3 de 4 critérios de Amsel corrimento branco-acinzentado, fino, homogêneo, odor fétido 
 pH vaginal > 4,5
 teste das aminas (Whiff) +
 clue cells (célula alvo) na microscopia 
· Tratamento: METRONIDAZOL 500mg VO 12/12hs 7 dias 
 Pode usar em gestante
 Evitar álcool efeito antabuse 
· CANDIDÍASE:
· Agente: Candida
· Diagnóstico: prurido, corrimento branco aderido, em nata
 pH < 4,5
 pseudo-hifas 
· Tratamento: MICONAZOL creme vaginal 7 noites
 FLUCONAZOL 150mg VO dose única (2ª opção)
· TRICOMONÍASE:
· Agente: Trichomonas vaginalis sempre considerada IST (não está presente na flora vaginal)
· Diagnóstico: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, odor fétido
 pH > 5
 colo em framboesa/morango, teste do iodo tigroide 
 protozoário móvel 
· Tratamento: METRONIDAZOL 500mg VO 12/12hs 7 dias 
 Não usar creme vaginal
 Tratar parceiro e rastrear outras ISTs
 Evitar álcool efeito antabuse 
· INESPECÍFICA:
· Mais comum na infância 
· Sem agente específico 
· Associada a falta dos mecanismos de defesa e higiene inadequada
· Diagnóstico: exclusão exame físico, exame a fresco e EPF (considerar parasitoses)
· Tratamento: medidas de higiene, modificação vestuário, banho de assento, tratar verminoses presentes
· Cervicites:
· Uretrite = cervicite 
· Agente: Gonococo e Clamídia
· FR: transmissão sexual
· Diagnóstico: corrimento cervical, colo hiperemiado, friável
 sinusorragia e dispareunia de profundidade pus saindo pelo colo 
· Tratamento: CEFTRIAXONE 500mg IM + AZITROMICINA 1g VO dose única tratar parceiro
· Complicação: DIPA (doença inflamatória pélvica)
· DIPA:
· Agentes: gonococo e clamídia 
· Diagnóstico: 3 critérios maiores (mínimos) dor: hipogástrica + anexial + mobilização do colo
 + 1 critério menor (adicional) febre, leucocitose, ↑ VHS/PCR, cervicite 
 ou 1 critério elaborado endometrite (na biópsia), abcesso tubo-ovariano ou no fundo de 
 saco, DIP na laparoscopia
· Tratamento: classificação de MONIF estágio 1: DIP não complicada ambulatorial
 estágio 2: DIP com peritonite
 estágio 3: oclusão tromba/abcesso hospitalar 
 estágio 4: abcesso > 10cm ou roto - cirúrgico 
 ambulatorial Monif 1
 CEFTRIAXONE500mg IM dose única 
 + METRONIDAZOL 500mg VO 12/12hs 14 dias
 + DOXICICLINA 100mg VO 12/12hs 14 dias
 hospitalar Monif > 1, gestantes, sem melhora após 72hs
 CEFTRIAXONE 1g IV 14 dias 
 + METRONIDAZOL 400mg IV 12/12hs 14 dias
 + DOXICICLINA 100mg VO 12/12hs 14 dias
 Opção: Clindamicina IV + Gentamicina IV
· Complicação: aderências em corda de violino Sd. de Fitz-Hugh-Curtis 
· Úlceras:
· CANCRO MOLE:
· Agente: Haemophilus ducreyi
· Diagnóstico: múltiplas úlceras, dolorosas, fundo sujo
 Adenopatia que fistuliza para 1 orifício 
· Tratamento: AZITROMICINA 1g VO dose única
· HERPES GENITAL:
· Agente: Herpes simplex
· Diagnóstico: múltiplas úlceras e vesículas, dolorosas, fundo limpo
 Adenopatia dolorosa que não fistuliza 
· Tratamento: ACICLOVIR 400mg 3x/dia por 7-10 dias primoinfecção 
 Recorrência tratamento por 5 dias 
· Infecção herpética ativa durante parto indicar cesariana
· SÍFILIS:
· Agente: Treponema pallidum
· Formas clínicas: primária cancro duro (úlcera única, indolor que some)
 secundária condiloma plano, roséola, madarose (perda de pelo na sobrancelha) 
 terciária gomas, tabes dorsalis, aneurisma, artropatia 
· Diagnóstico: exame em campo escuro PO na primária
 sorologia treponêmica teste rápido, FTA-Abs
 sorologia não treponêmica VDRL
 MS para diagnóstico: VDRL positivo + TR positivo 
 controle de cura: VDRL trimestral (exceto gestante controle MENSAL)
· Tratamento: PENICILINA BENZATINA
 Primária/secundária/latente recente: 1 dose de 2,4 milhões UI IM
 Terciária/indeterminada: 3 doses de 2,4 milhões UI IM (total: 7,2 milhões)
 Gestante usar sempre PENICILINA. Se alergia, fazer dessensibilização antes
· LINFOGRANULOMA:
· Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3
· Diagnóstico: pápula/úlcera indolor
 adenopatia dolorosa que fistuliza em “bico de regador” 
· Tratamento: DOXICICLINA 100mg VO 12/12hs 21 dias 
· DONOVANOSE:
· Agente: Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis
· Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica 
 Biópsia com corpúsculos de Donovan 
· Tratamento: AZITROMICINA 1g VO 1x/semana 3 semanas
 ou Doxiciclina 100mg VO 12/12hs 21 dias (ou até desaparecer a lesão)
· Violência sexual:
· Atendimento: notificação compulsória em até 24hs
 exames rastreio de IST prévias ou contraídas após abuso
· Contracepção: Levonorgestrel 1,5g VO contracepção de emergência 
· Profilaxia DSTs: virais HIV: TENOFOVIR + LAMIVUDINA + DOLUTEGRAVIR
 HBV: vacina e imunoglobulina 
 não virais PENICILINA BENZATINA + AZITROMICINA + CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL