ABORDAGEM DO PACIENTE PEDIATRICO COM SEPSE

Prévia do material em texto

Maria Clara 
ABORDAGEM DO PACIENTE PEDIATRICO COM SEPSE 
Considerações iniciais 
Elevada prevalência e morbimortalidade (principalmente 
pela falta de UTI ped) 
Elevados custos para a saúde pública 
Metade das crianças que falecem por sepse morrem na 
primeira semana de doença, de choque refratário 
A maioria sem doença prévia e com infecções 
comunitárias 
Epidemiologia 
6-8% são tratados em UTI pediátrica 
Infecções respiratórias e de corrente sanguínea são 
causas de cerca de 2/3 dos casos de sepse grave 
Patogenia 
Ocorre quando fatores pró-inflamatórios excedem 
fatores anti-inflamatórios 
Processo semelhante pode ocorrer sem infecção, como 
na pancreatite 
Conceitualizada como inflamação intravascular maligna 
(porque ocorre célula a célula) 
1. Incontrolada, desregulada e autossustentável 
2. É inflamatória porque todas as características da 
sepse são devido a resposta inflamatória 
exacerbada (febre, leucocitose) 
Efeitos do microrganismo 
Componentes da parede bacteriana e produtos 
bacterianos contribuem para a progressão da sepse 
Endotoxina é detectada no sangue dos pacientes 
sépticos 
Elevados níveis de endotoxinas são associados com 
choques e DMOS (disfunção múltipla de órgãos e 
sistemas) 
Endotoxinas levam a ativação de sistema 
complemento, coagulação e sistema fibrinolítico 
Excesso de mediadores pró-inflamatórios 
Principais são: 
• TNF alfa 
• Interleucina-1 
Causam febre, hipotensão, coagulação, fibrinólise 
Níveis bem maiores em pacientes sépticos que não 
sépticos 
Ativação de sistema complemento/fatores genéticos 
Cascata de proteína 
Aumento de inflamação e permeabilidade vascular 
Nucleotídeo de polimorfismo único é a variante 
genética mais comum 
Efeitos sistêmicos 
Cérebro, coração e rins são os órgãos principais do 
paciente PEDIÁTRICO 
Isquemia tecidual 
Lesões microvasculares 
Lesão celular 
Apoptose 
Autofagia 
Disfunção mitocondrial 
Imunossupressão – o estado metabólico do paciente 
doente é mais acelerado que o do paciente saudável 
Definições 
SIRS 
Infecção 
Sepse 
Sepse grave 
Choque séptico 
SIRS: Pelo menos 2 dos seguintes critérios, sendo que 
um deles OBRIGATORIAMENTE deve ser alteração da 
temperatura ou número de leucócitos 
1. Alteração da temperatura corporal 
(hipertermia ou hipotermia) 
2. Taquicardia: FC inapropriada para a idade na 
ausência de estímulos externos ou bradicardia 
em <1 ano 
3. Taquipneia: FR inapropriada OU necessidade de 
VM por processo agudo, não relacionado a 
doença neuromuscular de base ou anestesia 
4. Alteração de leucócitos: leucocitose ou 
leucopenia não secundárias a quimioterapia, ou 
formas jovens de neutrófilos no sangue 
periférico 
Parâmetros da normalidade de acordo com as faixas 
etárias: (no final) 
Infecção: Doença suspeita ou confirmada (culturas 
positivas, exame clínico, imagem ou testes laboratoriais, 
patologia), causada por qualquer patógeno infeccioso ou 
 
Maria Clara 
síndrome clínica associada com alta probabilidade de 
infecção – nem sempre precisa de exame laboratorial 
para confirmar, pois se o paciente chega com febre, 
taquipneia, tosse produtiva já pode fechar diagnóstico 
de infecção 
Sepse: 2 ou + sinais de SIRS, concomitantes à presença 
de quadro infeccioso suspeito ou confirmado 
Sepse grave: Sepse + disfunção cardiovascular OU 
respiratória OU de 2 ou mais disfunções orgânicas entre 
as demais 
Se for cardiovascular ou respiratória precisa apenas de 
uma das duas para fechar, mas se for de outro sistema, 
precisa de 2 ou +. - IMPORTANTE! 
• Se ele tem sepse + disfunção cardiovascular - 
sepse grave 
• Se ele tem sepse + disfunção respiratória – 
sepse grave 
• Se ele tem sepse + disfunção renal - não é sepse 
grave, apenas sepse 
• Se ele tem sepse + disfunção renal + disfunção 
hepática grave – sepse grave 
• Qualquer disfunção orgânica + infecção suspeita 
ou confirmada caracterizará sepse grave 
Choque séptico: Sepse + disfunção cardiovascular 
(Obrigatoriamente) – tem sepse grave e choque séptico 
• Obs: hipoperfusão não responsiva a volume 
caracterizará choque séptico 
 
 
 
 
Sinais de gravidade 
Alteração do nível de consciência (irritabilidade, choro 
inconsolável, pouca interação com familiares, 
sonolência) 
Alteração da perfusão tecidual 
Condições de risco elevado para sepse: 
 
Hipotensão é sinal tardio de choque, ocorrendo na fase 
descompensada – É fundamental que o choque séptico 
seja reconhecido antes da hipotensão (IMPORTANTE) 
Sinais clínicos de alerta para sepse grave e choque 
séptico: 
• Taquicardia ou bradi em <1 ano 
• Taquipneia 
• TEC >2s ou muito rápida 
• Alteração do estado mental 
• Pulsos periféricos diminuídos 
• Extremidades frias ou levedo reticular (sangue 
não chega como deveria) 
• Diurese diminuída (<1ml/kg/h) 
• Hipotensão é sinal muito tardio 
Todos esses são sinais e sintomas decorrentes de baixo 
débito cardíaco 
Pacote da primeira hora – ressuscitação inicial: 
• Alvos terapêuticos: Para isso tudo só precisa da 
gasometria 
 
<1a – pulso braquial / >1a – pulso carotídeo 
Para o cateter central (para a saturação central), são 
usados um dos 3: jugular e subclávia (a ponta do 
cateter tem que terminar – onde ele tem que ficar - 
na entrada do átrio direito) e femoral (não muito 
usada) 
 
Maria Clara 
Quando a saturação fica abaixo de 70, pensamos 
que foi muito consumido, precisando de mais O2 
• Procedimentos da primeira hora: 
A. Monitorização (oximetria, ECG, PA 
15/15min, temperatura, diurese, glicemia e 
cálcio ionizado) 
B. Oxigenação: 
Se alteração de FR ou dessaturação - ofertar 
oxigênio por máscara não reinalante 
Se dispneia e hipoxemia - CNAF ou CPAP 
(manter SatO2 > 92%) 
OBS: Avaliar a necessidade de VMI e realizar 
ressuscitação hemodinâmica adequada o quanto antes 
C. Acesso venoso: 2 periféricos e/ou 
intraósseo para ressuscitação volêmica e 
adm inicial de inotrópicos 
D. Pacote de exames na primeira hora: 
exames que confirmem possíveis disfunções 
orgânicas de orgãos - gasometria, lactato 
arterial, hemograma, creatinina, bilirrubina, 
coagulograma, hemocultura, sítios 
suspeitos, TGO, TGP - Sempre pedir 
hemocultura para identificar o agente 
causador! 
OBS: Ao contrário de adultos, crianças com choque 
séptico podem apresentar níveis normais de lactato 
E. Antimicrobianos: Amplo espectro, visando 
o foco suspeito dentro da primeira hora, 
idealmente após a coleta da hemocultura 
(coleta de hemocultura não deve atrasar o 
início da antibioticoterapia) – 30m-1h já 
não da mais para esperar, começa logo! – 
Tem que começar com menos de 1h 
obrigatoriamente! 
Sepse devido a pneumonia – ceftriaxona 
Sepse de foco abdominal – metronidazol + 
gentamicina 
Sepse devido a meningite – ceftriaxona + 
vancomicina + aciclovir (se disponível) 
F. Ressucitação hemodinâmica: Pacientes 
com sinais e sintomas de hipoperfusão 
tecidual (sobretudo TEC lentificado e/ou 
alteração de nível de consciência), 
independente da ocorrência de hipotensão, 
têm indicação de ressuscitação 
hemodinâmica. 
• Fluidoterapia: 
Mudanças importantes foram introduzidas, quanto ao 
volume, tempo e tipo de solução 
Utilizar cristaloides balanceados (SF + ringer lactato) e 
tamponados ao invés de colóides (albumina) 
inicialmente 
Preferidos: Ringer-lactato e Plasma-Lyte 
IMPORTANTE! 
Excesso de volume aumentou muito a morbimortalidade 
desses pacientes quando chegavam à UTI 
• Inotrópicos/vasopressores/vasodilatadores: 
Usados em caso de persistência de disfunção 
cardiovascular após ressuscitação inicial 
Pode iniciar por via periférica com diluição maior (1:3) – 
porque quando elas são feitas na veia periférica (as 
drogas são drogas muito concentradas) pode causar 
isquemia tecidual 
Escolha da droga vai depender do perfil do choque 
Pode ser necessário para suporte de pressãode 
perfusão, mesmo que a hipovolemia ainda não tenha 
sido corrigida 
Deve ser iniciada até o final da 1ª hora, se indicação 
Perfil dinâmico 
Diagnóstico clínico de choque 
IMPORTANTE – define a droga vasoativa que será usada 
 
Maria Clara 
No choque frio o paciente está vasoconstricto, logo usa-
se uma droga que vasodilate e no quente é o contrário. 
Na grande maioria das vezes o choque frio é a 
progressão do choque quente 
Sugestivos de choque hiperdinâmico: 
• PAD < metade da PAS 
• PAS-PAD >40mmHg (diferença muito alta) 
Novas diretrizes 
Não utilizar apenas sinais clínicos para categorizar o 
choque 
Variáveis clínicas juntamente com parâmetros 
hemodinâmicos avançados 
Ex: índice cardíaco, índice de resistência vascular 
sistêmica, SvcO2 e tendência dos níveis de lactato 
Drogas vasoativas (DVA) 
• Adrenalina (0,05-0,3) – usar em casos de 
choque com baixo débito cardíaco – vai gerar 
uma vasodilatação nessa dose – se usar acima 
que 0,3 irá fazer uma vasoconstricção 
• Noradrenalina (0,1-1) – usar em casos de 
choque hipotensivo – nora faz uma 
vasoconstricção nessa dose 
• Adicionar vasopressina para crianças que 
precisam de altas doses de catecolaminas 
• Na prática, inodilatadores (milrinone e 
levosimendran) são usados quando 
hipoperfusão persistente e disfunção cardíaca 
já em uso de outras DVAs – fazem uma 
vasodilatação no vaso e aumentam o DC 
SITUAÇÕES IMPORTANTES: 
Quando o paciente tem um choque frio (hipodinâmico) 
devo usar vasodilatadores (adrenalina na dose de 0,05-
0,3) – Cheguei na dose máxima de adrenalina e o 
paciente continua com o perfil ruim, mas com uma PA 
boa, associo com inodilatadores (APENAS SE PA BOA) 
Se ele tiver um choque quente (hiperdinâmico), devo 
usar vasoconstrictores (noradrenalina nessa dose) 
 
 
 
 
 
 
Choque refratário 
 
Crianças podem apresentar mudanças rápidas no perfil 
hemodinâmico do choque nas primeiras 48h 
Suporte ventilatório 
O ideal é que estabilize hemodinamicamente antes de 
intubar (porque ao intubar, usa-se drogas que baixam a 
PA – Se o paciente tiver instável ele PARA na intubação) 
Não é recomendado no momento de intubação, porém 
comumente os pacientes são intubados em choque 
séptico refratário a fluidoterapia e resistente às 
catecolaminas 
Na sequência rápida de intubação é etomidato (causa 
supressão da suprarrenal) não é indicado recomenda-se 
cetamina (efeitos adversos dela: gera muita secreção na 
boca e pode aumentar a PA) 
SDRA: pode iniciar suporte com VNI - se hipoxemia ou 
não responderem a VNI, utiliza se ventilação invasiva 
Pacote após a primeira hora 
A. Monitorização: Indicação de acesso venoso 
central e cateter arterial 
• PA invasiva 
• Svco2 
• ECOTT funcional (avaliar estado volêmico e 
função miocárdica) 
B. Exames que avaliem status perfusional e 
presença de novas disfunções orgânicas 
C. Terapia com hidrocortisona: 
• Indicado em crianças com choque refratário a 
fluidos, catecolaminas e/ou insuficiência 
adrenal 
• Considerar na dose de ataque 100mg/m2/ dia e 
manutenção da mesma dose, 6/6h por 5-7 dias 
até suspensão das DVAs 
• Desmame iniciado 24h após a suspensão do 
vasopressor e de forma gradual 
D. Avaliação do perfil hemodinâmico após a fase 
inicial de ressuscitação 
 
Maria Clara 
Suporte nutricional 
Não pode deixar o paciente em dieta 0 - Iniciar nutrição 
enteral precoce (ideal que seja via gástrica, mas pelo uso 
das drogas vasoativas fica difícil, ficando então a via 
enteral mesmo) nas 48h da admissão, se não houver 
contraindicações 
Se a nutrição parenteral for necessária - suspender nos 
primeiros 7 dias de admissão (ela tem maiores riscos, 
como aumento das enzimas hepáticas, risco de 
infecções, risco de hipertrigliceridemia) 
Dieta enteral (intestinal ou gástrica) não é 
contraindicada em choque séptico após ressuscitação 
hemodinâmica adequada e nos pacientes sem 
necessidade de doses progressivas de DVA ou nos quais 
o desmame já tenha sido iniciado – Como faz para saber 
disso? Passa uma sonda gástrica para ver como está. 
Hemotransfusão 
Hemácias: Hb > ou = 7, em crianças 
hemodinamicamente estáveis com choque séptico. 
Abaixo desse nível, deve ser realizada 
• Uso de drogas vasoativas ou cardiopata o ideal é 
que esteja > 10 
• Se não, é tolerável até 7. 
Plaquetas e plasma: Transfusão profilática baseada 
apenas nos níveis de plaquetas, sem sangramento com 
choque séptico ou sepse e plaquetopenia não está 
indicada. Recomendação semelhante para o plasma 
Só faz a transfusão de tiver sangramento, não existe 
transfusão profilática, a não ser que sejam níveis que 
plaqueta < 10.000 – Mas por quê? Risco de sangramento 
no SNC 
Terapia de substituição rena (TSR) 
Sobrecarga hídrica aumenta a morbimortalidade 
É recomendada a utilização de diuréticos para reverter 
sobrecarga hídrica em crianças com choque séptico 
depois da fase inicial de ressuscitação, quando estiver 
estável hemodinamicamente 
TSR deve ser instituída para evitar ou tratar sobrecarga 
hídrica em choque séptico ou sepse que não respondem 
a restrição de fluidos ou terapia diurética (furosemida, 
hidroclorotiazida) 
Opções: 
• Diálise peritoneal 
• Hemodiálise – Indicações dela: sobrecarga 
hídrica que não responde aos diuréticos, 
oligúria, piora importante da disfunção renal e 
distúrbios hidroeletrolíticos 
RESUMO 
Crianças com sepse grave e/ou choque séptico: 
Pacote de 1ª hora: 
• Oxigenação 
• Monitorização 
• Acesso venoso 
• Antibioticoterapia 
• Exames 
• Ressuscitação fluídica 
• Correção de hipoglicemia e hipocalcemia 
• Inotrópico ou vasopressor nas crianças com 
choque refratário a fluidos (de acordo com o 
perfil hemodinâmico do choque) 
Pacote após a 1ª hora: 
As crianças que são resistentes às catecolaminas, podem 
ser internadas em UTIs, tendo a monitorização de 
• PVC, PAI, SvcO2, pressão de perfusão 
• Ecocardiografia funciona 
Deve-se, também: 
• Permanecer com a reposição volêmica 
• Avaliar uso de inotrópicos, vasopressores e 
vasodilatadores 
• Avaliar outras instabilidades hemodinâmicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Maria Clara 
Fluxograma importante: 
 
Parâmetros da normalidade de acordo com as faixas etárias: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
Aula ministrada pelo professor Dennys Andrade 
Protocolo de tratamento de sepse em Pediatria – Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) – 2019. 
Tratado de pediatria / organização Sociedade Brasileira de Pediatria. - 5. ed. - Barueri [SP] : Manole, 2022. v2 926-930.