Int Ped Iii - Intensivão - Intped

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- ÍNDICE -
SEÇÃO V
1 - INTRODUÇÃO
2 - ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO
3 - CONDUTAS E AVALIAÇÃO
INICIAL
A - EXAME FÍSICO DO RECÉM-
NASCIDO
B - TESTES DE TRIAGEM
NEONATAL
4 - INFECÇÕES CONGÊNITAS
5 - DISTÚRBIOS
RESPIRATÓRIOS
A - DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
AGUDOS
B - OUTROS DISTÚRBIOS
RESPIRATÓRIOS
6 - SEPSE NEONATAL
7 - PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV
8 - ICTERÍCIA NEONATAL
9 - OUTRAS AFECÇÕES NO PERÍODO
NEONATAL
A - ENTEROCOLITE
NECROSANTE
B - AFECÇÕES
NEUROLÓGICAS
C - ASFIXIA PERINATAL
D - AFECÇÕES
METABÓLICAS
E - AFECÇÕES
CARDIOLÓGICAS
SEÇÃO V
NEONATOLOGIA
OBJETIVOS PRINCIPAIS
❯ Conhecer os termos e definições principais em neonatologia.
❯ Conhecer o fluxograma da reanimação neonatal.
❯ Conhecer os principais aspectos do exame físico neonatal e as intervenções realizadas em
todos os RN.
❯ Conhecer as principais doenças do período neonatal: infecções congênitas, distúrbios
respiratórios, icterícia neonatal e outras condições.
Questões Modelo
25- RN prematuro, PIG, microcéfalo, apresenta calcificações periventriculares à TC de crânio. A
principal hipótese diagnóstica é:
a) CMV.
b) Sífilis.
c) Rubéola.
d) Toxoplasmose.
R: letra A.
26- Adolescente de 12 anos dá à luz uma criança de 3.000 g e 50 cm, com PC = 35 cm,
assintomático, após gestação de 39 semanas na qual não fez pré-natal. Na admissão para o
parto, colheu VDRL, que foi de 1:16. Qual é a melhor conduta para o RN?
a) Colher VDRL; se < 1:16, acompanhar clinicamente.
b) Rastrear com VDRL, hemograma, radiografia de ossos longos e punção lombar; tratar com
penicilina independentemente dos resultados.
c) Rastrear para sífilis congênita e iniciar tratamento com penicilina somente se o liquor
evidenciar alterações.
d) Acompanhar clinicamente; se permanecer assintomático, manter seguimento ambulatorial
de rotina.
R: letra B.
27- As cardiopatias mais frequentes na síndrome da rubéola congênita são:
a) EAP e CIV.
b) PCA e EAP.
c) PCA e CIV.
d) CIA e PCA.
R: letra B.
28- Gestante de 16 anos apresenta, no primeiro trimestre de gestação, sorologia positiva para
toxoplasmose (IgM e IgG). Não retorna para seguimento pré-natal e, com 37 semanas de
gestação, dá à luz, por parto vaginal, RN sem qualquer alteração clínica evidente. A
sorologia do RN é positiva para toxoplasmose (IgM e IgG). O procedimento a ser adotado é:
a) Acompanhamento clínico, pois o RN está assintomático.
b) Colher sorologias seriadas, iniciando tratamento somente se a titulação for ascendente.
c) Rastrear o RN e iniciar sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico independentemente dos
resultados, visto que o diagnóstico de toxoplasmose congênita já se confirmou.
d) Rastrear o RN e iniciar tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico apenas se
houver alterações liquóricas ou coriorretinite.
R: letra C.
29- RN, 30 semanas de idade gestacional, nascido de parto vaginal, inicia quadro de gemência,
cianose e tiragem subcostal ainda na sala de parto. Na história pré-natal, não há relato de
qualquer intercorrência significativa. O líquido amniótico era claro e inodoro. Ao exame,
você observa FR = 75 irpm, além dos sinais de desconforto respiratório já mencionados. A
radiografia de tórax evidencia infiltrado bilateral com aspecto de "vidro moído". Pode-se
afirmar que:
a) Trata-se de DMH e deve-se prescrever surfactante imediatamente.
b) Trata-se de PNM e deve-se prescrever antibióticos.
c) Pode-se tratar tanto de DMH como de PNM; deve-se, portanto, fazer rastreamento para
infecção, iniciar antibioticoterapia e considerar o uso de surfactante.
d) Pode-se tratar tanto de DMH como de PNM; deve-se, portanto, aguardar exames de
rastreamento para definir a conduta.
R: letra C.
30- Você é chamado no alojamento conjunto às 4h da manhã para avaliar um RN a termo de 2h
de vida com peso ao nascimento de 3.850 g. Segundo o relato da mãe, ele está "mamando
pouco, respirando rápido e ficando roxinho". Ao exame, chama atenção a FR de 85 irpm
sem outros sinais de desconforto respiratório. Ao ler a história do parto, você percebe que o
líquido amniótico era meconial espesso, mas não houve necessidade de manobras de
reanimação neonatal e o Apgar foi de 9/10. A radiografia de tórax mostra derrame pleural
discreto à direita, além de evidências de aumento de líquido no parênquima pulmonar. O
diagnóstico mais provável e a conduta adequada são, respectivamente:
a) Taquipneia transitória. Internar na UTI e oferecer oxigênio suplementar.
b) Taquipneia transitória. Internar na UTI, rastrear para infecção e fazer intubação orotraqueal
imediata.
c) Síndrome de aspiração meconial. Internar na UTI, rastrear para infecção, intubar e iniciar
ATB.
d) Síndrome de aspiração meconial. Internar na UTI e oferecer somente oxigênio suplementar.
R: letra A.
31- A síndrome de aspiração meconial ocorre principalmente em recém-nascidos:
a) A termo.
b) Prematuros e a termo.
c) A termo e pós-termo.
d) Prematuros e pós-termo.
R: letra C.
32- Qual achado, dentre os abaixo, sugere a presença de icterícia não fisiológica?
a) BT: 5 mg/dl.
b) Aumento diário no nível de BT de 2 mg/dl.
c) Aparecimento de icterícia com 72h de vida.
d) Aumento de bilirrubina direta.
R: letra D.
33- RN, 46 horas de vida, apresenta icterícia, percebida pela mãe, há cerca de seis horas. A
criança se mostra ativa e vigorosa durante a amamentação ao seio. Não há alterações ao
exame físico, além de icterícia. A BT colhida foi de 7 mg/dl (BI = 6,1 mg/dl) e o hematócrito
de 50%. Como proceder agora?
a) Internar na UTI, pois provavelmente se trata de hemólise.
b) Manter observação clínica, mas suspender imediatamente o aleitamento materno.
c) Manter observação clínica, pois provavelmente se trata de icterícia fisiológica.
d) Iniciar investigação clínica, pois a icterícia no período neonatal sempre indica a presença de
uma condição mórbida subjacente.
R: letra C.
34- RN com 20 dias de vida apresenta colúria e acolia fecal. Ao exame, apresenta icterícia
intensa e hepatomegalia. A BT é de 22 mg/dl, com BD = 20,5 mg/dl. Sabendo-se que não
houve intercorrências no pré-natal e as sorologias maternas foram todas negativas, pode-
se afirmar que:
a) A icterícia é colestática, devendo-se investigar, imediatamente, a possibilidade de atresia de
vias biliares.
b) Pode ser icterícia pelo leite materno, devendo-se internar o RN e suspender o aleitamento
por ora.
c) A icterícia é provavelmente por hemólise, devendo-se internar o RN e fazer
exsanguinotransfusão urgente.
d) Pode ser colestática com componente de hemólise, devendo-se internar o RN para
investigação detalhada.
R: letra A.
1 - INTRODUÇÃO
Idade gestacional
A termo
37-41 semanas e 6 dias
Pré-termo
< 37 semanas
Pós-termo
≥ 42 semanas
Obs.:
❯ Pré-termo tardio, entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias;
❯ Pré-termo moderado: 32 semanas a 33 semanas e 6 dias;
❯ Muito Pré-termo: 28 semanas a 31 semanas e 6 dias;
❯ Pré-termo extremo: < 28 semanas.
Peso ao nascer
Baixo peso ao nascer
< 2.500 g (1.500-2.499 g)
Muito baixo peso ao nascer
< 1.500 g (1.000-1.499 g)
Extremo baixo peso ao nascer
< 1.000 g
Peso ao nascer x Idade Gestacional (IG)
Adequado para a IG (AIG)
Entre p10 e p90
Pequeno para a IG (PIG)
Abaixo do p10
Grande para a IG (GIG)
Acima do p90
RN PIG x CIUR
❯ O RN pode ser PIG por um fator genético-constitucional (PIG constitucional) ou porque
sofreu alguma restrição ao crescimento intrauterino.
2 - ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO
❯ CIUR – Crescimento Intrauterino Restrito
1. CIUR assimétrico: o corpo e os órgãos internos crescem proporcionalmente menos do que a
cabeça e o cérebro. Neste caso, os fatores patológicos se expressam no terceiro trimestre ou
no final do segundo trimestre gestacional. O feto se defende contra a hipóxia-isquemia
redistribuindo o fluxo de sangue para os órgãos nobres (cérebro, miocárdio) e suprarrenal,
num processo denominado centralização da circulação fetal. As principais causas são:
insuficiência uteroplacentária (DHEG,HAS crônica prévia, LES, nefropatia), desnutrição
materna, placenta prévia, artéria umbilical única, gemelidade; etc...
2. CIUR simétrico: o deficit de crescimento é proporcional entre todos os órgãos, cabeça e
abdome. Os fatores patológicos atuam desde o início da concepção ou se instalam no 1º
trimestre (12ª semana) ou início do 2º trimestre. As causas mais importantes são o uso de
drogas (álcool, tabaco, cocaína, fenitoína, warfarin, antineoplásicos, etc.), as infecções fetais
(rubéola, toxoplasmose, CMV, varicela-zóster), a desnutrição materna precoce, as
anomalias cromossômicas (especialmente as trissomias) e as malformações congênitas.
AVALIAÇÃO INICIAL
(1) Preparar todo material necessário para a reanimação. Sala de parto deve ter temperatura de
23-26ºC.
(2) Ao receber o RN, realizar as três perguntas iniciais:
❯ Gestação a termo?
❯ RN está chorando ou respirando?
❯ RN tem bom tônus?
1a situação: quando responde-se SIM às perguntas, aguarda-se alguns minutos para o
clampeamento do cordão e o RN deve ser levado para o colo da mãe.
2a situação: quando responde-se não a alguma das perguntas acima, o RN deve ser levado para
a fonte de calor radiante (mesa de reanimação), para início dos procedimentos de reanimação.
Quando a vitalidade for boa, o clampeamento do cordão não precisa ser imediato. Veja o
sumário disso abaixo.
❯ RN < 34 semanas com boa vitalidade: clampeamento após 30-60 segundos + mesa de
reanimação.
❯ RN ≥ 34 semanas com boa vitalidade: clampeamento após 1 a 3 minutos. RN a termo
permanece junto à mãe; prematuro ou pós-termo será levado para a mesa após o
clampeamento.
❯ RN de qualquer idade gestacional sem boa vitalidade: clampeamento imediato do cordão +
mesa de reanimação.
REANIMAÇÃO NEONATAL
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO COM NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO (acompanhe pelo
fluxograma "Reanimação do Recém-Nascido em Sala de Parto" ).
❯ O RN que não for a termo, sem tônus bom ou que não está respirando ou chorando, deve ser
levado à mesa de reanimação.
❯ Os passos iniciais da reanimação consistem em:
- Prover calor(lembre-se de que os RN com menos de 34 semanas devem ter seu corpo
colocado dentro de saco plástico de polietileno; a prática é suplementada com o uso de
touca para prevenir perda de calor). Nos RN com peso estimado < 1.000 g, sugere-se o uso
de colchão térmico;
- Posicionar a cabeça: leve extensão do pescoço; a colocação de coxim sob os ombros pode
facilitar esse posicionamento. Essa posição da cabeça visa tão somente à manutenção da
permeabilidade das vias aéreas;
- Aspirar vias aéreas, se necessário: realizar primeiro a aspiração da boca e depois das narinas.
A aspiração está reservada para às situações em que há excesso de secreções obstruindo a
respiração espontânea ou quando será necessária a ventilação com pressão positiva;
- Secar: secar o bebê e desprezar campos úmidos.
Nos RN com menos de 34 semanas, enquanto esses passos estiverem sendo realizados, já está
recomendada a colocação simultânea de um sensor para oximetria de pulso (na palma da mão
ou pulso radial direito).
❯ Após os passos iniciais, avaliar:
- Respiração;
- Frequência cardíaca: a FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas
manobras de reanimação; esta avaliação inicial deve ser obtida por meio da ausculta do
precórdio com estetoscópio.
1ª situação: vitalidade adequada, com respiração rítmica e regular e FC >100 bpm → cuidados de
rotina na sala de parto.
2ª situação: sem vitalidade adequada, com respiração irregular ou ausente ou FC <100 bpm →
iniciar a ventilação com pressão positiva.
O tempo máximo para a realização dos passos iniciais, avaliação da vitalidade e início da ventilação
é de 60 segundos (Golden Minute).
❯ Ventilação com pressão positiva:
- Equipamentos: balão autoinflável e o ventilador mecânico manual em T. A interface inicial,
na maioria dos casos, é a máscara facial;
- Frequência da ventilação: 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática
"aperta/solta/sol ta/aperta..." ou "ocluuui/solta/sol ta/ocluuui/solta/solta" (quando usado o
ventilador mecânico manual em T);
- Oxímetro: ao iniciar a ventilação, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar
a oferta do oxigênio suplementar (lembre-se de que nos menores de 34 semanas a
monitorização é indicada já nos passos iniciais). Aplicar sempre o sensor neonatal no
membro superior direito: no RN ≥ 34 semanas, de preferência, na região do pulso da radial
e, no RN < 34 semanas, no pulso ou na palma da mão;
- Monitor cardíaco: quando a ventilação é indicada, recomenda-se a monitorização cardíaca.
São fixados três eletrodos: um em cada braço, próximos ao ombro, e o terceiro na face
anterior da coxa. O objetivo dessa monitorização é o acompanhamento da FC, não a
detecção de anomalias no ritmo;
- Concentração de oxigênio: iniciar a ventilação em ar ambiente (RN ≥ 34 semanas) ou com O2
a 30% (RN < 34 semanas).
● A ventilação efetiva deve provocar inicialmente a elevação da FC e, depois, o
estabelecimento da respiração espontânea.
● Quando o RN não melhora com a VPP em ar ambiente, recomenda-se sempre verificar e
corrigir a técnica da ventilação antes de oferecer oxigênio suplementar. A necessidade de
oxigênio suplementar é excepcional em RN ≥ 34 semanas se a VPP é feita com a técnica
adequada. Se o paciente, após a correção da técnica da ventilação, não melhorar, está
indicado o uso da cânula traqueal como interface para a VPP. Cada tentativa de intubação
pode durar até 30 segundos.
● Principais indicações para ventilação por cânula traqueal na sala de parto:
→ Ventilação com máscara facial não efetiva;
→ Ventilação com máscara facial prolongada;
→ Aplicação de massagem cardíaca;
→ Hérnia diafragmática.
❯ Massagem cardíaca externa:
- Indicação: indicada quando após 30 segundos de VPP correta com oxigênio suplementar, o
RN apresentar ou persistir com FC < 60 bpm. As compressões só devem ser iniciadas
quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas. Na prática
clínica, a massagem cardíaca é iniciada se a FC estiver < 60 bpm após 30 segundos de VPP
com técnica adequada por meio da cânula traqueal e uso de concentração de oxigênio de
60-100%;
- Local: aplicar a compressão no terço inferior do esterno; técnica dos dois polegares
(preferencial) ou dos dois dedos. O profissional de saúde que vai executar a massagem
cardíaca se posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se desloca para
um dos lados;
- Profundidade: 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax;
- Relação compressão:ventilação: 3:1. Mesmo com a ventilação por cânula traqueal deve-se
manter a relação de três compressões para uma ventilação (90 compressões por minuto +
30 ventilações por minuto).
● Aplicar a massagem cardíaca coordenada à ventilação por 60 segundos, antes de reavaliar a
FC, pois este é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a
pressão de perfusão coronariana.
Alvo da Saturação de Oxigênio Pré-Ductal após o Nascimento
Até 5 minutos de vida 70-80%
5-10 minutos de vida 80-90%
> 10 minutos 85-95%
● Há falha quando após 60 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e
oxigênio suplementar, o RN mantém FC < 60 bpm. Deve-se verificar a posição da cânula, a
permeabilidade das vias aéreas e a pressão de ventilação, além da técnica da massagem
propriamente dita, corrigindo o que for necessário. Se, após a correção da técnica da VPP e
massagem, não há melhora, indica-se a adrenalina.
❯ Drogas:
- Adrenalina: (1:10.000 = 0,1 mg/ml) – recomenda-se a via intravenosa (dose 0,01-0,03
mg/kg). Se a obtenção do acesso venoso for muito demorada, pode-se tentar a via
endotraqueal em doses mais elevadas (0,05 a 0,1 mg/kg), apenas uma única vez. Quando a
bradicardia persiste, repetir a adrenalina a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa
na dose 0,03 mg/kg) e considerar o uso de expansores de volume caso o paciente esteja
pálido ou existam evidências de choque;
- Volume (solução cristaloide isotônica – soro fisiológico0,9%): administrados por via
intravenosa (dose 10 ml/kg; infundir lentamente). Indicados no RN com hipovolemia
(suspeita por perda de sangue ou sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má
perfusão e pulsos débeis, e não houve resposta adequada da FC às outras medidas de
reanimação).
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO BANHADO EM MECÔNIO
❯ Aspiração da orofaringe do RN pelo obstetra não é recomendada.
❯ Não há mais indicação para a aspiração rotineira da hipofaringe e traqueia nos RN banhados
em mecônio que estejam deprimidos.
- 1ª situação: RN a termo banhado em mecônio com boa vitalidade (respiração e tônus
adequado) → clampeamento tardio do cordão e colo materno.
- 2ª situação: RN banhado em mecônio e deprimido → clampeamento imediato do cordão
(como é feito com qualquer RN que esteja sem boas condições de vitalidade) e passos
iniciais da reanimação (aquecer – posicionar – aspirar boca e narinas – secar). Se após os
passos iniciais houver necessidade de ventilação, esta deve ser iniciada imediatamente. Se
após 30 segundos de ventilação efetiva, o RN não melhorar e houver forte suspeita de
obstrução de vias aéreas, pode-se indicar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e
da traqueia sob visualização direta.
ATENÇÃO À SAÚDE DO RECÉM-NASCIDO NO CONTEXTO DA INFECÇÃO PELO SARS-COV-2
❯ RN de parturientes sintomáticas ou que tenham contato domiciliar com pessoa com
síndrome gripal ou infecção respiratória comprovada por SARSCoV- 2: o clampeamento
oportuno do cordão umbilical deve ser mantido e o contato pele a pele deve ser suspenso. O
RN pode ser secado com o cordão intacto, não sendo necessário banho. A amamentação
deverá ser adiada para momento em que os cuidados de higiene e as medidas de prevenção da
contaminação do recém-nascido, como limpeza da parturiente (banho no leito), troca de
máscara, touca, camisola e lençóis, tiverem sido adotados.
❯ Instituir precauções padronizadas para SARS-CoV-2 para o binômio mãe-filho durante toda a
3 - CONDUTAS E AVALIAÇÃO INICIAL
internação. Reforçando a necessidade de isolamento desse binômio das outras mães e
crianças.
❯ Manter afastamento de no mínimo 1 metro entre o leito da mãe e do RN.
❯ Orientar a mãe a realizar a higienização das mãos antes de tocar o RN e a usar máscara
cirúrgica durante a amamentação e cuidados com o RN.
❯ Não postergar a alta por falta de teste ou resultado de RT-PCR para SARS-CoV-2 do RN.
Boletim de Apgar
❯ É uma medida da vitalidade neonatal, com base em parâmetros clínicos como respiração FC,
tônus, cor e responsividade avaliados no primeiro e quinto minuto.
❯ Cada um destes parâmetros recebe uma pontuação de 0 a 2; a nota máxima é 10 e a mínima 0.
Se no 5º minuto, o Apgar for ≤ 6, novas pontuações serão calculadas a cada 5 minutos (10º,
15º, 20º) até que se obtenha uma nota > 6.
❯ O Apgar não deve ser usado para definir a necessidade de reanimação.
BOLETIM APGAR
Outras medidas após o nascimento
Identificar o RN: nome do bebê e da mãe.
Levar o RN à mãe: colocá-lo em contato com o colo materno. O RN que necessitou ser levado
para a mesa de reanimação, caso esteja estável, também deve ser levado para o contato com a
mãe.
Após as primeiras medidas (RN estável):
❯ Prevenção da oftalmia gonocócica: o método de Credé consiste na instilação ocular de colírio de
nitrato de prata a 1% e vem sendo abandonado. As publicações do Ministério da Saúde trazem
diferentes condutas: pomada de eritromicina, colírio de tetraciclina ou povidona 2,5%;
A - EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO
❯ Vitamina K: 1 mg IM para profilaxia da doença hemorrágica do RN;
❯ Vacina anti-hepatite B: 0,5 ml IM (nas primeiras 12 horas de vida);
❯ Transportar ao alojamento conjunto: manter o RN ao lado da mãe para estimular o
relacionamento psicoafetivo e iniciar o aleitamento materno.
O Ministério da Saúde recomenda que a vacina BCG seja feita tão logo possível.
AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL
❯ Método Capurro: não permite a avaliação de prematuros com menos de 29 semanas de
gestação.
Idade gestacional (dias) = K (204) + soma de pontos.
Dividir o resultado por 7 = Idade gestacional em semanas.
MÉTODO CAPURRO SOMÁTICO
Textura da pele
0 Muito fina e gelatinosa.
5 Fina e lisa.
10 Algo mais grossa. Discreta descamação superficial.
15 Grossa, sulcos superficiais e descamação de mãos e pés.
20 Grossa e apergaminhada.
Forma da orelha
0 Pavilhão auricular disforme e achatado.
8 Bordo do pavilhão parcialmente encurvado.
16 Encurvamento parcial de todo o pavilhão superior.
24 Encurvamento bem definido de todo o pavilhão auricular.
Glândula mamária
0 Impalpável.
5 Palpável, < 5 mm.
10 Palpável, entre 5-10 mm.
15 Palpável, > 10 mm.
Pregas plantares
0 Ausentes.
5 Marcas vermelhas mal definidas na metade anterior da planta.
10 Marcas vermelhas bem definidas na metade anterior da planta e sulcos no
terço anterior das plantas.
15 Sulcos na metade anterior das plantas.
20 Sulcos profundos, além da metade anterior das plantas.
Formação da aréola
0 Apenas visível.
5 Aréola visível, não elevada, < 0,75 cm.
10 Aréola visível, não elevada, > 0,75 cm.
15 Aréola elevada > 0,75 cm.
MÉTODO CAPURRO SOMATONEUROLÓGICO
Textura da pele
0 Fina e gelatinosa.
5 Fina e lisa.
10 Algo mais grossa. Discreta descamação superficial.
15 Grossa, sulcos superficiais e descamação de mãos e pés.
20 Grossa e apergaminhada.
Forma da orelha
0 Pavilhão auricular disforme e achatado.
8 Bordo do pavilhão parcialmente encurvado.
16 Encurvamento parcial de todo o pavilhão superior.
24 Encurvamento bem definido de todo o pavilhão auricular.
Glândula mamária
0 Impalpável.
5 Palpável, < 5 mm.
10 Palpável, entre 5-10 mm.
15 Palpável, > 10 mm.
Pregas plantares
0 Ausentes.
5 Marcas vermelhas mal definidas na metade anterior da planta.
10 Marcas vermelhas bem definidas na metade anterior da planta e sulcos no
terço anterior das plantas.
15 Sulcos na metade anterior das plantas.
20 Sulcos profundos, além da metade anterior das plantas.
Sinal do cachecol ou xale
0 O cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado oposto.
6 O cotovelo situa-se entre a linha axilar anterior e média do lado oposto.
12 O cotovelo situa-se na linha média.
18 O cotovelo situa-se entre a linha média e a linha axilar do mesmo lado.
Posição da cabeça ao levantar o RN
0 Cabeça totalmente deflexionada (caída para trás), ângulo torácico de 270º.
Idade gestacional (dias) = K (200) + soma de pontos.
 Neste método de cálculo, não se considera a formação dos mamilos; por sua vez, incluem-se dois novos parâmetros de avaliação: o
sinal do cachecol ou xale (quando se tenta ultrapassar o braço pela linha média na altura do pescoço) e a posição da cabeça ao se
levantar o RN pelas mãos ou pelos braços.
4 Ângulo cervicotorácico entre 180-270º.
8 Ângulo cervicotorácico = 180º.
12 Ângulo cervicotorácico < 180º.
❯ Novo escore de Ballard: útil para a avaliação de prematuros. Permite a estimativa da idade
gestacional entre 20 e 44 semanas.
Maturidade Neuromuscular
Maturidade Neuromuscular
Maturidade Somática
Cálculo
Escore
(Neuro muscular + Físico)
Semanas
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
EXAME FÍSICO GERAL
Exame do crânio
Fontanelas
Fontanela anterior ou bregmática: diâmetro de 1-3 cm (média = 2 cm), fecha aos 14-18 meses
de vida (eventualmente até dois anos).
Fontanela posterior: diâmetro de 0,5-0,7 cm (média = 0,6 cm), fecha aos dois meses de vida.
Alterações
❯ Bossa serossanguínea (caput succedaneum): abaulamento do tecido subcutâneo, com ou sem
equimose, que ultrapassa as linhas de sutura; representa edema subgaleal decorrente do
trauma do parto (apresentação cefálica) e desaparece em alguns dias.
❯ Cefalo-hematoma: abaulamento decorrente de um hematoma subperiosteal pelo trauma do
parto (apresentação cefálica). Observado em 1-2% dos casos, localizado geralmente no osso
parietal. O abaulamento não ultrapassa a sutura e não apresenta equimose. Desaparece
espontaneamente. Risco para hiperbilirrubinemia.❯ Craniossinostose: fechamento prematuro das suturas, levando a deformidades cranianas.
Forma mais comum é dolicocefalia ou escafocefalia (fechamento precoce da sutura sagital).
Exame da pele: alterações encontradas no período neonatal
Lanugem
Pelo primitivo, fino e incolor, que recobre o dorso e por vezes a face.
Verniz caseoso
Substância graxenta, branco amarelada (sebo e debris de queratinócitos). Mais comum entre 34
e 36 semanas.
Eritema tóxico neonatal
Lesões eritematosas, maculopapulares ou pustulosas (semelhantes a picadas de inseto); início
no segundo dia de vida na face, tronco, nádegas e membros proximais; poupa palmas e solas;
autolimitadas; mais comuns em RN a termo; avaliação histológica evidencia uma bolha
subcórnea ou intraepidérmica rica em eosinófilos.
Melanose pustulosa ou pustulose transitória neonatal
Lesões presentes ao nascimento. Mais comum na raça negra; pústulas estéreis de 2-3 mm
(ricas em polimorfonucleares), predominando na fronte, abaixo do mento, região
retroauricular e cervical, dorso, mãos e pés (incluindo região palmoplantar); pústulas evoluem
com pequenas máculas hipercrômicas com um colarete de escamas brancas. As manchas
hiperpigmentadas permanecem por cerca de três meses.
Milium sebáceo
Pequeninas pápulas esbranquiçadas localizadas na região frontal, malar, nasal e mentoniana.
São decorrentes de hiperplasia e obstrução dos folículos pilossebáceos (efeito dos hormônios
maternos).
Na cavidade oral: pérolas de Epstein.
Miliária
Lesões vesicopapulares diminutas que ocorrem por obstrução ductal das glândulas sudoríparas
écrinas, em decorrência da sudorese excessiva (clima quente, roupas em excesso, febre).
Miliária cristalina: a oclusão ductal é ao nível do estrato córneo; são vesículas tipo "gotas de
orvalho" localizadas na fronte do RN.
Miliária rubra ou "brotoeja": a oclusão ductal é intraepidérmica com inflamação; lesões
vesiculares eritematosas, eventualmente com pústula central, com predileção pela fronte,
região cervical e axilar.
Acne neonatal
Comedões (pápulas com centro branco ou preto), pápulas eritematosas e pústulas; na face e por
vezes também no tronco superior e na região proximal dos braços.
Mancha mongólica
Extensa mancha azulada ou azul acinzentada, localizada na região lombar, nádegas e coxas
proximais, observada em até 80% dos RN da raça negra ou asiática.
Manchas salmão
Manchas róseas ou vermelhas, que se exacerbam durante o choro, presentes na região da nuca,
pálpebras ou glabela, decorrentes de ectasia capilar.
Exame dos olhos
Hemorragias retinianas e subconjuntivais
Podem ser observadas principalmente em crianças nascidas por via vaginal.
Conjuntivite neonatal (oftalmia neonatorum)
❯ Conjuntivite química: pela instilação do nitrato de prata. Manifesta-se nas primeiras 6-12
horas após o nascimento. Autolimitada (resolve-se em até 48 horas).
❯ Conjuntivite gonocócica: período de incubação de 2-5 dias. Secreção vai tornando-se
francamente purulenta, com bastante edema palpebral. Tratamento com ceftriaxona.
❯ Conjuntivite por Chlamydia trachomatis: período de incubação de 5-14 dias. Pode ser mais leve
ou ter secreção purulenta. Tratamento é feito com eritromicina.
Exame abdominal
Alterações no fechamento da parede abdominal
❯ Onfalocele: herniação do conteúdo abdominal na linha média, recoberta por saco peritoneal,
com o cordão umbilical inserido no centro dessa massa; associação com trissomias e outras
anomalias congênitas.
❯ Gastrosquise: defeito à direita do umbigo (o coto umbilical é identificado em seu local
B - TESTES DE TRIAGEM NEONATAL
anatômico) com as alças intestinais e outros órgãos abdominais podendo exteriorizar-se
através dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exposto.
Exame articular e neuromuscular
Articulação do quadril – avaliação da displasia do desenvolvimento do quadril
❯ Manobra de Barlow: manobra provocativa para induzir o deslocamento em uma articulação
instável; o examinador segura as coxas do bebê apoiando seu polegar na região inguinal e 4º e
5º dedos no grande trocanter femoral; gentilmente com a coxa em adução, imprime uma
força para trás na tentativa de induzir o deslocamento.
❯ Manobra de Ortolani: manobra que permite a redução da articulação luxada; mãos do
examinador ficam na mesma posição, mas agora o movimento passivo realizado é a abdução
da coxa com tração para frente do grande trocanter. Dizemos que a manobra é positiva
quando sentimos na mão um "clique" do quadril.
Paralisias braquiais
❯ Paralisia de Erb-Duchenne: lesão ao 5º e ao 6º nervos cervicais; perda da capacidade de
abduzir e rodar externamente o braço e supinar o antebraço. A postura fixa é de membro
superior aduzido, rodado internamente e pronado; reflexo de Moro ausente deste lado;
reflexo de preensão palmar preservado.
❯ Paralisia de Klumpke: lesão ao 7º e ao 8º nervos cervicais, acarretando uma paralisia da mão
ipsilateral, e lesão do 1º nervo torácico, cuja injúria às suas fibras simpáticas produz uma
síndrome de Horner daquele lado (ptose e miose).
Teste do pezinho
❯ Coletar amostra de sangue entre o 3º e o 5º dia de vida.
❯ O Programa Nacional de Triagem Neonatal prevê o rastreamento das seguintes condições:
1. Hipotireoidismo congênito;
2. Fenilcetonúria;
3. Doença falciforme e outras hemoglobinopatias;
4. Fibrose cística;
5. Hiperplasia adrenal congênita;
6. Deficiência de biotinidase;
7. Toxoplasmose congênita.
❯ Em maio de 2021, foi sancionada nova lei que prevê a inclusão do rastreamento de novas
doenças. A ampliação do teste deverá entrar em vigor 365 dias após a publicação da lei
originada pelo projeto. Isso será feito de forma escalonada e as seguintes condições passarão
a integrar a triagem: testagens para galactosemias; aminoacidopatias; distúrbios do ciclo da
ureia; distúrbios da beta oxidação dos ácidos graxos (deficiência para transformar certos tipos
de gorduras em energia); doenças lisossômicas (que afetam o funcionamento celular);
imunodeficiências primárias; e atrofia muscular espinhal.
Teste do olhinho
❯ Consiste na pesquisa do reflexo vermelho.
❯ É feito com o oftalmoscópio ou retinoscópio que deve ser segurado pelo pediatra a um braço
de distância dos olhos do bebê (ou a cerca de 45 cm – a distância exata varia conforme a
referência usada). A resposta normal ao teste é o achado de um reflexo vermelho brilhante
quando a luz incide sobre a pupila.
- Detecta anormalidades no eixo visual: pontos pretos, assimetria ou leucocoria (reflexo
branco pupilar) – que pode ser vista na catarata, retinoblastoma, retinopatia da
prematuridade e coriorretinite.
- Qualquer anormalidade indica a necessidade de dilatação pupilar e investigação por
oftalmologista.
Teste da orelhinha
❯ Emissões Otoacústicas Evocadas (EOA): teste feito com o sono natural do bebê, colocando-se
um fone externo ao seu ouvido; consiste na emissão de um estímulo sonoro e na captação do
seu retorno (eco), sendo registrado no computador e confeccionado um gráfico. Avalia apenas
o sistema auditivo pré-neural, ou seja, sistema de condução e cóclea. É um teste rápido, fácil e
que não necessita de seda ção. Resultados falso-positivos podem ser produzidos pela presença
de verniz caseoso ou secreções no conduto auditivo.
4 - INFECÇÕES CONGÊNITAS
- Todo teste alterado deverá ser repetido antes de três meses.
- Os casos confirmados de deficit auditivo deverão receber tratamento antes de seis meses.
Teste do coraçãozinho
❯ Para avaliação de RN com mais de 34 semanas de idade gestacional. Deve ser realizado entre
24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar.
❯ Compara a oximetria pré-ductal (membro superior direito) com a oximetria pós-ductal (em
um dos membros inferiores).
- Resultado normal: saturação periférica ≥ 95% em ambas as medidas (membro superior
direito e membro inferior) e diferença < 3% entre as medidas do membro superior direito e
membro inferior.
Quando o teste estiver alterado, deve ser repetido em até uma hora. Quando a alteração é
confirmada, um ecocardiogramadeve ser feito em até 24 horas.
Teste da linguinha
❯ Consiste em um protocolo padronizado que avalia características do frênulo lingual.
❯ Objetiva a identificação de alterações no frênulo lingual, ou seja, o diagnóstico precoce de
anquiloglossia. Nos casos em que é identificada uma anquiloglossia severa, a frenotomia é
indicada antes mesmo da alta hospitalar.
A Sociedade Brasileira de Pediatria já emitiu nota oficial indicando que “julga desnecessária a
aplicação desse ou de qualquer protocolo que se proponha a avaliar o frênulo lingual do recém-
nascido como indicativo de frenectomia”.
❯ As infecções congênitas são decorrentes da transmissão por via hematogênica,
transplacentária.
SÍFILIS
Treponema pallidum
Transmissão:
❯ Taxa de transmissão sem tratamento maior nos casos de sífilis primária e secundária;
❯ Pode ocorrer transmissão vertical perinatal (pelo contato com lesões no canal de parto).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sífilis congênita precoce
(< 2 anos)
Pele e mucosas
Pênfigo palmoplantar; sifílides; condilomas planos; paroníquia; rinite serossanguinolenta.
Lesões ósseas
Osteocondrite: lesões metafisárias; áreas lucentes na radiografia; impotência funcional por dor à
manipulação (pseudoparalisia de Parrot).
Periostite: espessamento extenso e bilateral da cortical da diáfise (sinal do duplo contorno).
Lesões de outros órgãos
Hepatomegalia, esplenomegalia, lesão renal (síndrome nefrótica ou nefrítica).
Pneumonia alba.
Sistema hematopoiético
Anemia hemolítica com Coombs direto negativo, trombocitopenia e leucocitose ou leucopenia.
Lesões nervosas
Meningite: LCR com celularidade aumentada à custa de linfócitos, apresentando aumento de
proteínas e VDRL positivo. Hidrocefalia e paralisia de pares cranianos, hemiplegia e convulsões.
Lesões oculares
Coriorretinite ("sal e pimenta"), glaucoma, catarata, uveíte, cancro nas pálpebras e atrofia
óptica.
Sífilis congênita tardia
(> 2 anos)
Bossa frontal (fronte olímpica), espessamento da junção esternoclavicular (sinal de
Higoumenáki), arqueamento da porção média da tíbia (tíbia em sabre).
Dentes de Hutchinson e molares em formato de amora.
Face: maxilar curto; nariz em sela, com ou sem perfuração do septo nasal; rágades (por fissuras
peribucais).
Articulação de Clutton (derrame articular estéril nos joelhos).
Ceratite intersticial.
PREVENÇÃO E CONDUTA NO PRÉ-NATAL
Tratamento da gestante:
Sífilis primária, sífilis secundária ou latente recente:
penicilina G benzatina – 2.400.000 UI/IM, em DU.
Sífilis terciária, sífilis latente tardia ou com duração ignorada:
penicilina G benzatina – 2.400.000 UI/IM, 3x, com intervalo de uma semana entre cada
aplicação. Dose total: 7.200.000 UI.
Critérios de tratamento materno adequado:
❯ Administração de penicilina benzatina;
❯ Início do tratamento até 30 dias antes do parto;
❯ Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico;
❯ Respeito ao intervalo recomendado de doses;
❯ Avaliação quanto ao risco de reinfecção;
❯ Documentação de queda do título do teste não treponêmico em pelo menos duas diluições em
três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão do tratamento – resposta
imunológica adequada.
MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
RN de mulher com sífilis não tratada, ou inadequadamente tratada:
❯ Solicitar: VDRL no sangue periférico, hemograma, radiografia de ossos longos, avaliação
liquórica (VDRL, proteínas e celularidade), perfil hepático e eletrólitos, radiografia de tórax,
avaliação oftalmoló-gica e audiológica.
- Se houver alteração liquórica (VDRL reagente, proteína > 150 mg/dl ou celularidade > 25
células/mm³): penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/kg/dose, IV, por 10 dias (12/12h
nos primeiros 7 dias de vida; 8/8h a partir do 8º dia de vida).
- Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas (e a
avaliação liquórica for normal): penicilina G cristalina por 10 dias (mesma dose já descrita)
OU penicilina G procaína 50.000 UI/kg/dose, IM, dose única diária, por 10 dias. Usar
preferencialmente a penicilina G procaína.
- Se não houver alterações clínicas, radio-lógicas, hematológicas, liquóricas, e a sorologia
for negativa no RN: penicilina G benzatina, na dose única de 50.000 UI/kg, IM.
Observação: na indisponibilidade de penicilina cristalina para tratamento da neurossífilis, a
segunda escolha deverá ser a penicilina procaína. Caso esta esteja indisponível, recomenda-se a
ceftriaxona (10 a 14 dias; contraindicada para RN com hiperbilirrubinemia).
RN de mulher com sífilis adequadamente tratada:
❯ Solicitar VDRL do sangue periférico em todos os casos.
- Se houver VDRL > que o materno em duas diluições: colher demais exames (hemograma,
avaliação liquórica, radio grafia de ossos longos e demais exa mes citados anteriormente) e
realizar tratamento com penicilina cristalina ou penicilina procaína (procaína apenas se o
LCR for normal).
- Se RN com VDRL não "≥" ao materno em duas diluições:
● RN assintomático: acompanhamento;
● RN sintomático:
→ VDRL reagente: sífilis - fazer demais exames e indicar tratamento com penicilina por
dez dias (cristalina ou procaína, a depender dos achados liquóricos);
→ VDRL não reagente: investigar ou tras infecções congênitas.
TOXOPLASMOSE
Toxoplasma gondii
❯ Risco de transmissão fetal: 17-65%. Maior no terceiro trimestre.
❯ A transmissão ocorre quando a mulher tem a infecção aguda durante a gestação. Na
imunossuprimida pode ocorrer transmissão por reativação.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
❯ Dos RN infectados, 50% serão assintomáticos.
Tríade de Sabin: coriorretinite, calcificações intracranianas e hidrocefalia.
Oftalmológicas
Iridociclite, catarata, glaucoma, desco lamento de retina, microftalmia, estrabismo e nistagmo.
A coriorretinite é o comprometimento clássico mais frequente. As lesões ativas podem curar
com ou sem tratamento em poucas semanas ou meses, mas tendem a ser recidivantes e podem
levar a sequelas graves. Mesmo crianças assintomáticas ao nascimento poderão desenvolver
coriorretinite até o início da vida adulta.
Neurológicas
Calcificações intracranianas difusas, microcefalia, hidrocefalia, retardo do crescimento,
opistótono, dificuldade de deglutição, e paralisia de membros.
Outras
Prematuridade, CIUR, anemia, trombocitopenia, hepatoespleno megalia, linfadenopatia,
icterícia, surdez neurossensorial, exantemas, dermatite esfoliativa, miocardite e outros
também inespecíficos.
PREVENÇÃO E CONDUTA NO PRÉ-NATAL
Prevenção: gestantes susceptíveis (IgM -/ IgG -)
Evitar ingerir/manipular carne crua ou vegetais mal lavados, evitar contato com terra
contaminada e fezes de gatos. Sorologia mensal ou trimestral.
Gestantes com infecção aguda:
❯ Investigação de infecção fetal: USG obstétrica; amniocentese para pesquisa de DNA de
toxoplasma.
❯ Ausência de infecção fetal: espiramicina, para prevenção da infecção fetal.
❯ Presença de infecção fetal: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (este esquema não
pode ser feito no primeiro trimestre).
MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
Todos os recém-nascidos infectados, ainda que assintomáticos, deverão ser tratados.
Duração: 12 meses.
❯ Sulfadiazina.
❯ Pirimetamina.
❯ Ácido folínico.
Na presença de coriorretinite ou hiperproteinorraquia (> 1 g/dl): associar corticoide ao
esquema anterior – 1 mg/kg/dia de prednisona – até melhora da coriorretinite ou
normalização do liquor.
RUBÉOLA
❯ Risco de transmissão fetal do vírus da rubéola é maior no 1º trimestre e no 3º trimestre.
Porém o risco de anomalias fetais graves é maior quando a mãe adquire a infecção nas
primeiras oito semanas de gravidez.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Retardo do crescimento intrauterino (a rubéola é a infecção congênita mais associada ao CIUR).
Oculares
São mais frequentes as lesões que afetam a acuidade e a área macular. Catarata, glaucoma
(precoce ou tardio), retinopatia (em sal e pimenta) e microftalmia podem estar presentes.
Cardíacas
Persistência do Canal Arterial (PCA) com ou sem estenose de ramo da artéria pulmonar.
Auditivas
Surdez bilateralou isolada ocorre por degeneração da cóclea e do órgão de Corti. Manifestação
mais comum da rubéola congênita.
Neurológicas
Microcefalia, meningoencefalite, tetraplegia espástica, retardo do desenvolvimento
psicomotor. Associação com autismo infantil.
Outras
Hepatomegalia e icterícia, esplenomegalia, púrpura trombocitopênica, pneumonite intersticial
e lesões ósseas (franjeamento da metáfise: lesão em talo de aipo).
Complicações em longo prazo: associação com desenvolvimento de diabetes tipo 1.
PREVENÇÃO E CONDUTA NO PRÉ-NATAL
Profilaxia pré-exposição: vacina tríplice viral.
MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
Não há tratamento específico.
Manejo das sequelas.
Pode ocorrer eliminação do vírus nas secreções da criança por vários meses.
CITOMEGALOVÍRUS
❯ Além da transmissão transplacentária, existem outras formas de transmissão vertical, como
pelo aleitamento.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Prematuridade, CIUR, hepato esplenomegalia, hepatite e icterícia, pneumonia, trombo- 
citopenia, anemia.
Neurológicas
Microcefalia,calcificações intra cranianas periventriculares.
Outras
Coriorretinite, perda auditiva neurossensorial. A surdez é uma sequela bastante comum. A
infecção congênita por CMV é a principal causa de surdez neurossensorial de causa viral na
infância.
PREVENÇÃO E CONDUTA NO PRÉ-NATAL
Medidas educativas para a população: evitar contato íntimo pessoa-pessoa.
MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
Ganciclovir 6 mg/kg/dose 12/12h IV, durante seis semanas. Indicado apenas em algumas
situações.
O valganciclovir VO por seis meses é uma alternativa.
Observação: para diagnóstico da infecção congênita, deve ser feita a pesquisa de vírus na urina
ou saliva nas primeiras duas ou três semanas de vida do RN.
HERPES SIMPLES
❯ A infecção congênita por transmissão transplacentária é rara.
❯ A transmissão vertical pode ocorrer na passagem pelo canal de parto – transmissão perinatal.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Infecção CONGÊNITA
É rara, com consequente fetopatia, extremamente grave. As alterações típicas consistem em
vesículas cutâneas ou escaras de cicatrização, com alterações oculares e micro/hidrocefalia. A
doença fetal é adquirida por viremia materna transitória. A infecção fetal é persistente, e o
vírus reaparece após o parto, muitas vezes em local de lesão anterior. O isolamento do vírus em
um RN nos primeiros dias de vida é um critério diagnóstico importante da infecção
intrauterina.
Infecção PERINATAL
Ceratoconjuntivite, retinocoroidite, úlcera de córnea, catarata e atrofia óptica. As lesões de pele
são vesiculares, podendo recidivar no mesmo local ou em outros locais do corpo. Cerca de 70%
dos pacientes com lesões limitadas à pele ou aos olhos não tratadas podem progredir para
infecção disseminada ou do sistema nervoso (irritabilidade, convulsões, crises de apneia e
febre alta). A forma disseminada é a mais grave e se apresenta com acometimento do SNC e
disseminação visceral.
PREVENÇÃO E CONDUTA NO PRÉ-NATAL
Cesárea, na presença de lesões ativas no canal de parto.
MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
Aciclovir® 20 mg/kg/dose 8/8h por 14 a 21 dias para tratamento da infecção perinatal.
VARICELA
❯ Risco de transmissão fetal de 25% quando a infecção ocorre nas primeiras 20 semanas de
gestação; apenas 2% apresentarão embriopatia pelo vírus.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Nervos sensoriais: lesões cutâneas cicatriciais; hipopigmentação.
Olhos: microftalmia, catarata, coriorretinite, atrofia óptica.
SNC: microcefalia, hidrocefalia, calcificações.
Plexos nervosos cervicais e lombossacro (fibras simpáticas, motoras e sensitivas): hipoplasia
de extremidades, deficit motor e sensitivo, síndrome de Horner, disfunção esfinctérica anal e
retal.
PREVENÇÃO E CONDUTA NO PRÉ-NATAL
Imunoglobulina para a gestante suscetível que entra em contato com caso de varicela.
MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
Não é necessário tratamento, pois a infecção não progride após o nascimento.
ZIKA E MICROCEFALIA
❯ Quadro clínico: as seguintes alterações parecem estar correlacionadas com a infecção pelo
ZIKV durante a vida intrauterina:
- Alterações na morfologia do crânio; microcefalia; protuberância na região occipital;
epilepsia e espasmos;
- Calcificações cerebrais: cortical e subcortical, sendo este último o achado único entre as
infecções congênitas;
- Sequelas neurológicas: sintomas piramidais e extrapiramidais precoces, são incomuns em
outras infecções congênitas;
- Exantema maculopapular;
- Deformidades articulares e de membros (membros artrogripóticos);
- Lesões oculares: atrofia coriorretiniana e marcação pigmentar focal, ambas afetando a
mácula, sendo achado único comparado com outras infecções congênitas;
- Alterações no exame neurológico: as crianças acometidas pela síndrome congênita do vírus
Zika apresentam uma acentuação da hipertonia observada nos primeiros meses de vida.
Além disso, pode ser observado o exagero, com a posterior persistência, de alguns reflexos
arcaicos.
❯ Algumas orientações práticas:
- A aferição da circunferência da cabeça, nos RN a termo ou prematuros, deve ser feita nas
primeiras 24 horas de vida. Se isso não for feito, a circunferência deve ser medida até 48
horas de vida.
Na tabela atualmente usada para caracterização da microcefalia, para uma criança que nasceu
com 37 semanas de gestação, a medida de referência será 30,24 cm para meninas e 30,54 cm
para meninos.
❯ Exames de neuroimagem:
- Os seguintes exames de neuroimagem são indicados para RN e crianças com microcefalia e
outras anomalias congênitas:
● Ultrassonografia Transfontanela (US-TF): indicada para crianças com fontanela
aberta, o que se verifica geralmente até os seis meses de idade. É a primeira opção de
exame de imagem, uma vez que a tomografia computadorizada envolve alta carga de
radiação e, com frequência, exige sedação nos RN;
● Tomografia computadorizada de crânio: sem contraste, para RN cujo tamanho da
fontanela impossibilite a US-TF e para aqueles em que, após a US-TF, ainda persista
dúvida diagnóstica;
- Achados de neuroimagem: calcificações corticais, subcorticais, malformações corticais,
padrão simplificado de giro, alterações migratórias, hipoplasia do tronco cerebral, cerebelo
e ventriculomegalia. Algumas dessas manifestações neurológicas ocorreram sem a
microcefalia associada e só se tornaram evidentes após o nascimento.
❯ Investigação laboratorial:
- RN até o 8º dia de vida, com microcefalia e/ou alteração do sistema nervoso central, ou
aqueles sem malformações evidentes ao nascer cujas mães tiveram diagnóstico de infecção
por vírus Zika (laboratorial ou clínico epidemiológico) confirmado deverão ter amostras de
sangue e urina coletadas, simultaneamente, no momento do nascimento para realização do
teste rápido, da sorologia ELISA IgM anti-Zika, e reação em cadeia da polimerase via
transcriptase reversa para detecção da partícula viral (RT-qPCR) simultaneamente.
❯ Como notificar os casos e óbitos suspeitos de síndrome congênita?
QUAIS NOTIFICAÇÕES DEVEM SER FEITAS APÓS O NASCIMENTO?
Recém-nascido com até 48 horas de vida: deve ser notificado todo recém-nascido nas primeiras 48 horas
de vida que se enquadre em um ou mais dos seguintes critérios:
Critério antro pomé trico ❯ Circunferência craniana < -2 desvios-
padrão, segundo a tabela de InterGrowth, de
acordo com a idade gestacional ao nascer e
sexo.
Critério clínico ❯ Desproporção craniofacial (macro ou
microcrania em relação à face).
❯ Malformação articular dos membros
(artro gripose).
❯ USG com padrão alterado durante a
gestação.
Recém-nascido ou criança após as primeiras 48 horas de vida: deve ser notificado todo recém-nascido ou
criança que, após as primeiras 48 horas de vida, enquadre-se em um ou mais dos seguintes critérios:
Critério antro pomé trico ❯ PRÉ-TERMO (IG < 37 semanas):
circunferência craniana < -2 desvios-
padrão, segundo a curva de crescimento da
InterGrowth, de acordo com a idade e o
sexo.
❯ A TERMO OU PÓS-TERMO (IG ≥ 37
semanas): circunferência craniana < -2
desvios-padrão, segundo a tabela da OMS,
de acordo com a idade e o sexo.Critério clínico ❯ Desproporção cranio facial (macro ou
microcrania em relação à face).
❯ Malformação articular dos membros
(artro gripose).
❯ Observação da persistência de duas ou mais
manifestações neurológicas, visuais ou
auditivas quando não houver outra causa
conhecida, independen temente do
histórico materno.
❯ Duas ou mais manifestações neurológicas,
visuais ou auditivas, mesmo não
persistente, de mãe com histórico de
suspeita/con firmação de STORCH+Zika
durante a gestação.
❯ Alteração do cresci mento/desen volvimento
neuropsico motor (escala de Denver
disponível na Caderneta da Criança), sem
causa definida, independen temente do
histórico clínico de infecção na gestação.
Para os critérios de notificação das condições identificadas durante o pré-natal de feto com
suspeita de síndrome congênita e de óbito suspeito de síndrome congênita veja o documento
completo em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/12/orientacoes-int
egradas-vigilancia-atencao.pdf.
As notificações poderão ser feitas ao RESP, Sinasc, Sinan e/ou SIM, de acordo com o
momento em que os casos são identificados e com as alterações que forem encontradas.
5 - DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
A - DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS AGUDOS
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
Doença da membrana hialina
FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO
❯ Fisiopatologia: deficiência na concentração de surfactante pulmonar, levando à instabilidade
alveolar (colapso alveolar na expiração). Surfactante pulmonar: mistura de lipídios (lecitina)
e proteínas que reduz a tensão superficial na interface ar-líquido no interior do alvéolo.
❯ Fatores de risco: prematuridade (há surfactante em quantidade suficiente após 34 semanas de
gestação), asfixia, sexo masculino, raça branca, diabetes materno, nascimentos múltiplos.
❯ Fatores de proteção: doença hipertensiva materna, uso materno de heroína, ruptura
prolongada das membranas; administração antenatal de corticoide para a mãe.
QUADRO CLÍNICO E ASPECTO RADIOGRÁFICO
❯ Clínica: desconforto respiratório iniciado ainda na sala de parto, com piora progressiva nas
primeiras 24 horas de vida.
❯ Radiografia: padrão reticulogranular difuso com presença de aerobroncograma; diminuição
no volume pulmonar; imagem de vidro moído ou padrão de vidro fosco.
TRATAMENTO
❯ Suporte geral: hídrico, controle térmico, suporte nutricional.
❯ Suporte ventilatório: CPAP nasal (estabiliza o alvéolo e previne a progressão da doença),
ventilação mecânica invasiva (indicações: pH < 7,20 e/ou PCO2≥ 60 mmHg; SatO2< 90% com
FiO 2 40-70% e CPAP 5-10 cmH2O; apneia persistente).
❯ Surfactante exógeno: o surfactante terapêuticoé indicado para todos os RN com doença grave,
que são aqueles que necessitam de ventilação mecânica invasiva com FiO2 > 30-40%.
Terapia de resgate precoce (administração do surfactante ainda na primeira hora de vida) ou
surfactante profilático (administração do surfactante ainda na sala de parto) já foram
recomendados. Atualmente, aceita-se que o início de CPAP logo após o nascimento seja
igualmente eficaz no manejo do RN prematuro de maior risco para doença da membrana
hialina.
❯ Antibioticoterapia: costuma ser indicada, pois a distinção com o quadro de pneumonia é
bastante difícil.
PNEUMONIA
FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO
❯ Fisiopatologia: na sepse neonatal precoce, ocorre a infecção por via ascendente ou durante a
passagem pelo canal de parto. Principais agentes são: Streptococcus agalactiae (estreptococo
do grupo B – GBS) e bactérias Gram-negativas (E. coli).
❯ Fatores de risco: bolsa rota prolongada (> 18h), infecção urinária materna, corioamnionite,
colonização materna pelo S. agalactiae e prematuridade.
Observação: complemente essa leitura com o estudo da sepse neonatal, mostrado a seguir.
QUADRO CLÍNICO E ASPECTO RADIOGRÁFICO
❯ Clínica: pode haver intervalo de tempo assintomático logo após o nascimento; desconforto
respiratório progressivo; manifestações sistêmicas (alterações na temperatura, no estado de
alerta, distúrbios na perfusão, manifestações gastrointestinais).
❯ Radiografia: semelhante à da doença da membrana hialina (na pneumonia pelo GBS).
TRATAMENTO
❯ Antibioticoterapia: ampicilina com aminoglicosídeo. Na estreptococcia invasiva o tratamento
pode ser feito com ampicilina ou penicilina cristalina.
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO
Síndrome do pulmão úmido ou síndrome do desconforto respiratório tipo II
FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO
❯ Fisiopatologia: retardo na absorção de líquido pulmonar.
❯ Fatores de risco: cesariana eletiva sem trabalho de parto, asfixia perinatal, sexo masculino,
macrossomia, asma materna, sedação materna, exposição materna a agentes betamiméticos
e prematuridade tardia.
QUADRO CLÍNICO E ASPECTO RADIOGRÁFICO
❯ Clínica: taquipneia, dificuldade respiratória leve-moderada, necessidade de baixas
concentrações de oxigênio suplementar e resolução em 12-24 horas, podendo se prolongar
por até 72 horas.
❯ Radiografia: hiperinsuflação pulmonar; aumento da trama vascular pulmonar com a presença
de hilo congesto, de onde irradiam-se condensações (estrias) lineares; cissuras espessadas
(derrame cissural); eventualmente discreta cardiomegalia e/ou derrame pleural.
TRATAMENTO
❯ Suporte geral: controle térmico, suporte nutricional e hídrico.
❯ Suporte ventilatório: com oxigenoterapia por campânula nasal ou CPAP (oferta de O2 de até
40%).
SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL
FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO
❯ Fisiopatologia: a eliminação de mecônio intraútero associa-se principalmente à asfixia. A
aspiração das partículas de mecônio para as vias aéreas distais leva à obstrução com
mecanismo valvular, pneumonite química e fator de risco para infecção bacteriana
secundária. O quadro é mais comum em RN a termo ou pós-termo.
❯ Fatores de risco: asfixia.
QUADRO CLÍNICO E ASPECTO RADIOGRÁFICO
B - OUTROS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
➤ Clínica: quadro tipicamente grave.
❯ Radiografia: infiltrado grosseiro e difuso; áreas de hipotransparência e hiperinsuflação; áreas
de extravasamento de ar, enfisema intersticial e pneumotórax.
TRATAMENTO
❯ Suporte ventilatório: CPAP ou ventilação mecânica (quando há hipoxemia persistente ou
elevação na PaCO2).
❯ Antibioticoterapia: costuma ser indicada pela possibilidade de pneumonia associada.
❯ Surfactante: alguns estudos mostram bons resultados com essa intervenção.
Apneia
❯ Definição: pausa respiratória por tempo > 20 segundos, ou com qualquer duração, se
associada à bradicardia (FC < 100 bpm) ou à cianose.
❯ Apneia secundária: manifestação de alguma doença subjacente, como hemorragia
intracraniana, convulsões, pneumonia, sepse, enterocolite necrosante, distúrbios
metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia), hipotensão, insuficiência cardíaca.
❯ Apneia idiopática da prematuridade: resultante de mecanismos obstrutivos, centrais ou
mistos. Tem incidência inversamente proporcional à idade gestacional.
❯ Fisiopatologia: apneia central  – há uma imaturidade dos centros respiratórios de tronco
encefálico e, clinicamente, não são observados movimentos torácicos de incursões
respiratórias; apneia obstrutiva – a movimentação torácica está presente, mas o fluxo aéreo é
interrompido por obstrução nasal, por obstrução faríngea, ou por flexão do pescoço; apneia
mista – forma mais comum, com participação dos dois mecanismos anteriores.
❯ Tratamento e prevenção:
1. Posicionamento adequado do RN (ligeira extensão da cabeça pelo coxim sob os ombros);
2. Estímulo tátil;
3. Casos graves ou refratários:
- CPAP nasal ou ventilação mecânica (em situações mais graves);
- Medicações: aminofilina/teofilina ou citrato de cafeína. Estas medicações agem
aumentando a sensibilidade dos centros respiratórios ao aumento da PCO2 e
aumentando a força contrátil do diafragma.
Displasia broncopulmonar
❯ Definição: doença crônica decorrente da exposição pulmonar prolongada ao oxigênio com
características clínicas, radiológicas e histológicas próprias.
❯ Fatoresde risco: prematuridade, uso de oxigênio, ventilação mecânica, infecção, persistência
do canal arterial e fatores genéticos.
❯ Clínica: quadro variável; há taquidispneia e necessidade de oxigênio e suporte ventilatório em
intensidade variável.
❯ Critérios para diagnóstico: o diagnóstico é estabelecido nos RN que permanecem em
oxigenoterapia por mais de 28 dias de vida; a doença é classificada em leve, moderada ou
grave de acordo com a necessidade de oxigênio com 36 semanas de idade gestacional
corrigida (para os que nasceram com menos de 32 semanas) ou com 56 dias de vida (para os
que nasceram com 32 ou mais semanas).
6 - SEPSE NEONATAL
❯ Exames: radiografia de tórax → enfisema intersticial, atelectasias com áreas de
hiperinsuflação e formações císticas.
❯ Tratamento: suporte nutricional; diuréticos na fase aguda e crônica (eficácia controversa);
beta-agonistas (quando há broncoespasmo); metilxantinas; oxigenação adequada;
tratamento precoce de infecções.
*Considerar o que ocorrer primeiro.
Sepse neonatal precoce
Manifesta-se nas primeiras 48 horas de vida*; infecção ocorre por via ascendente ou durante a
passagem pelo canal de parto. Principais agentes são o Streptococcus agalactiae (estreptococo do
grupo B), E. coli e outras enterobactérias.
Sepse neonatal tardia
Manifesta-se após as primeiras 48 horas de vida*; infecção nosocomial ou na comunidade.
Além dos agentes da sepse precoce, também pode estar relacionada com infecções por
estafilococos coagulase negativa, S. aureus, bactérias Gram-negativas e fungos (fatores de risco
para infecção fúngica: prematuridade com menos de 1.000 g, NPT prolongada, uso de
antibióticos de largo espectro).
*Obs.: nem todos os autores concordam com a divisão entre sepse precoce e tardia que usa como
ponto de corte 48 horas de vida.
Quadro clínico
Manifestações discretas e inespecíficas; desconforto respiratório, taquidispneia, choque,
instabilidade térmica, manifestações gastrointestinais.
Avaliação complementar
❯ Leucograma: aumento na relação entre neutrófilos imaturos e totais (relação I/T ≥ 0,2).
❯ Cultura de sangue, liquor e urina (urinocultura apenas na sepse tardia ou quando há relato de
malformação ou hidronefrose antenatal).
Tratamento
❯ Sepse precoce: ampicilina + aminoglicosídeo.
❯ Sepse tardia: mais de um esquema possível, de acordo com a principal suspeita.
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PELO GBS
Atualmente, a Academia Americana de Pediatria traz diversos fluxogramas para a avaliação do
RN, como mostrado adiante. O fluxograma abaixo ainda é encontrado em várias referências  e
continua sendo o mais frequente nas provas.
Obs.: Avaliação diagnóstica limitada – não é necessária realização de punção lombar.
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PELO GBS
A Academia Americana de Pediatria nos "presenteou" com diversas possibilidades de conduta
para o RN com 35 ou mais semanas. A principal diferença encontrada nestes fluxogramas é que
em um deles sempre há obrigação de antibioticoterapia empírica na presença de sinais de
corioamnionite materna e em outro não.
Avaliação de risco por categoria para identificação de sepse em RN ≥ 35 semanas.
Observação ampliada para identificação de sepse em RN ≥ 35 semanas.
7 - PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV
Avaliação do risco nos RN ≤ 34 semanas.
Cuidados gerais
❯ Limpeza com compressas macias. Banho ainda na sala de parto.
❯ Aspiração, quando necessária, de forma delicada.
Medicações
❯ A profilaxia está indicada para todos os RN expostos ao HIV. Para eficácia da medida, a
profilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível após o nascimento,
preferencialmente nas primeiras quatro horas de vida. A indicação da profilaxia após 48 horas
do nascimento deve ser avaliada de forma individualizada.
❯ Para a definição do esquema profilático, a criança deverá ser classificada em ALTO ou BAIXO
risco de exposição, da seguinte forma:
- ALTO RISCO:
→ Critérios:
● Mães sem pré-natal; ou
● Mães sem TARV durante a gestação; ou
● Mães com indicação para profilaxia no momento do parto e que não a receberam; ou
● Mães com início de TARV após 2a metade da gestação; ou
● Mães com infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento; ou
● Mães com CV-HIV detectável no 3° trimestre, recebendo ou não TARV; ou
● Mães sem CV-HIV conhecida; ou
● Mães com teste rápido positivo para o HIV no momento do parto (sem diagnóstico e/ou
seguimento prévio).
→ Esquema: o esquema indicado para o RN de alto risco varia em função da idade gestacional:
● RN ≥ 37 semanas: zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) e raltegravir (RAL). Este esquema
de profilaxia deverá ser administrado por 28 dias;
● RN 34-37 semanas: zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), por 28 dias, associados com
nevirapina (NVP) por 14 
dias;
● RN < 34 semanas: apenas zidovudina por 28 dias.
- BAIXO RISCO:
→ Critérios:
● Uso de TARV desde primeira metade da gestação E com Carga Viral (CV) do HIV
indetectável a partir da 28a semana (3° trimestre) E sem falha na adesão à TARV.
→ Esquema: o esquema indicado para o recém-nascido de baixo risco consiste apenas na
administração da zidovudina 
durante 28 dias.
8 - ICTERÍCIA NEONATAL
Veja o resumo no quadro abaixo:
UTILIZAÇÃO DE ANTIRRETROVIRAL NA PROFILAXIA DE CRIANÇA EXPOSTA CONFORME IDADE
GESTACIONAL (IG) E RISCO DE EXPOSIÇÃO
Conceitos iniciais
❯ A icterícia decorre do acúmulo de bilirrubina na pele e nas mucosas. É uma alteração comum
no período neonatal, encontrada em até 60% dos RN a termo e 80% dos RN prematuros. Na
maior parte das vezes trata-se de icterícia fisiológica.
❯ Concentrações muito elevadas de bilirrubina indireta são potencialmente neurotóxicas e
podem levar ao quadro de encefalopatia bilirrubínica.
Icterícia fisiológica
❯ Mecanismos: os seguintes mecanismos levam ao quadro de icterícia fisiológica:
- Maior produção de bilirrubina (menor sobrevida das hemácias fetais, maior índice
hematimétrico nessa faixa etária);
- Diminuição da captação hepática;
- Diminuição da atividade da enzima glicuroniltransferase (diminuição da conjugação
hepática);
- Exacerbação da circulação êntero-hepática (jejum, demora na eliminação do mecônio).
A icterícia fisiológica cursa apenas com o aumento da bilirrubina indireta.
❯ História natural:
Fatores de risco para hiperbilirrubinemia grave
DICA: fique de olho nos fatores listados abaixo. As bancas adoram perguntar por eles.
↓
Fatores de risco para desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave em RN ≥ 35 semanas de idade
gestacional (AAP - 2004)
Fatores de risco maiores
Bilirrubina total sérica ou transcutânea na zona de alto risco antes da alta hospitalar.
Icterícia observada nas primeiras 24 horas.
Incompatibilidade sanguínea ou outras doenças hemolíticas conhecidas.
Idade gestacional entre 35 e 36 semanas.
Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia.
Cefaloematoma ou equimoses.
Aleitamento materno exclusivo, especialmente se há problemas com a amamentação e a perda
ponderal for excessiva.
Etnia asiática.
Fatores de risco menores
Bilirrubina total sérica ou transcutânea na zona de risco intermediário-alto antes da alta
hospitalar.
Idade gestacional entre 37 e 38 semanas.
Icterícia observada antes da alta hospitalar.
Irmão com icterícia neonatal.
Macrossomia ou mãe diabética.
Idade materna ≥ 25 anos.
Sexo masculino.
Quando pensar que a icterícia não é fisiológica?
❯ Icterícia nas primeiras 24 horas (ou 24-36h) de vida.
❯ Nível de bilirrubina subindo a uma taxa superior a 5 mg/dl nas 24h.
❯ Nível de bilirrubina maior do que 12 mg/dl em RN a termo ou 10-14 mg/dl em prematuros.
❯ Icterícia persistente (mais de oito dias nos RN a termo e mais de 14 dias nos prematuros).
❯ Aumento na bilirrubina direta (existem diversas definições para o aumento de BD no período
neonatal; podemos considerar como indicativo de investigação a presença de níveis acima de
2 mg/dl) ou sinais de colestase, como acolia e colúria.
❯ Associação com alterações clínicas diversas (hepatoespleno megalia, palidez etc.).
Avaliação daicterícia que começa nas primeiras 24 horas de vida
❯ Investigar, prioritariamente, causas de hemólise.
❯ Solicitar: bilirrubina total e frações, tipagem sanguínea, Coombs direto, hematócrito ou
hemoglobina, hematoscopia e contagem de reticulócitos.
❯ Causas:
- Doenças hemolíticas imunes (passagem transplacentária de anticorpos maternos que
sensibilizam as hemácias fetais, levando a sua destruição).
● Incompatibilidade Rh:
● Incompatibilidade ABO (forma mais frequente de anemia hemolítica neonatal):
Há presença de esferócitos no sangue periférico do RN. O quadro é menos grave que o da
incompatibilidade Rh e a icterícia costuma ser a única manifestação.
●  Incompatibilidade por outros antígenos eritrocitários.
- Outras doenças hemolíticas: doenças hemolíticas enzimáticas (deficiência de G6PD – mais
comum após 2º-3º dias de vida; corpúsculos de Heinz e hemácias mordidas); defeitos na
membrana eritrocitária (esferocitose hereditária; esferócitos no sangue periférico). Nestas
condições, o Coombs direto do RN sempre será negativo.
Mãe Rh negativo com Coombs indireto positivo (indica
sensibilização materna prévia);
+
RN Rh positivo. O teste de Coombs direto no RN será positivo.
Mãe mais comumente é O;
+
RN A ou B. O teste de Coombs direto no RN poderá ser positivo ou
negativo.
Icterícia associada com a amamentação
❯ Forma precoce (icterícia do aleitamento materno): má alimentação da criança com diminuição
do trânsito intestinal e aumento da circulação êntero-hepática. Além da icterícia, há perda
ponderal excessiva e dificuldade relacionada à amamentação. O tratamento é o suporte
nutricional (corrigir amamentação; em casos excepcionais iniciar fórmula infantil). O quadro
é típico dos primeiros dias de vida.
❯ Forma tardia (icterícia do leite materno): quadro de icterícia que persiste a partir da segunda
semana de vida em crianças em aleitamento materno exclusivo. Associado com a presença de
substâncias no leite materno. Podem ser alcançados valores de bilirrubina de até 20-30 mg/dl
até o 14º dia de vida. Esses níveis se estabilizam e vão caindo aos poucos, mas o nível da
bilirrubina pode permanecer elevado por até doze semanas de vida. Quando há níveis muito
elevados de bilirrubina (não há um valor consensual), deve-se suspender temporariamente a
amamentação (24-48 horas).
Icterícia por aumento da bilirrubina direta
❯ O aumento da bilirrubina direta no período neonatal é uma urgência, pela possibilidade de
atresia de vias biliares.
❯ Atresia de Vias Biliares (AVB): na forma pós-natal, mais comum, ocorre a obliteração
progressiva das vias biliares extra-hepáticas. A história típica é a de um RN que começa a
apresentar icterícia entre a segunda e sexta semana de vida, podendo ter outras
manifestações de colestase, como colúria e acolia. A investigação inclui a realização de USG de
vias biliares (pode indicar o sinal do cordão triangular), cintilografia hepatobiliar (na AVBEH
ocorre a captação hepática, mas não ocorre a excreção intestinal do radiofármaco), biópsia
hepática (exame mais importante para a distinção entre a AVBEH e a hepatite neonatal
idiopática) e a colangiografia (geralmente peroperatória; é o exame que estabelece o
diagnóstico definitivo). O tratamento é a cirurgia de Kasai (portoenterostomia, para
restabelecimento da drenagem biliar), que deve ser feita nas primeiras oito semanas de vida.
Diagnóstico diferencial
Tratamento
❯ A diminuição nos níveis séricos de bilirrubina indireta pode ser feita pela fototerapia ou pela
exsanguinotransfusão.
Fototerapia
❯ Aplicação de luz de alta intensidade e com espectro visível na cor azul, com a função de
converter a bilirrubina tóxica em um isômero excretável pela bile e urina. Usar proteção
ocular nos bebês.
❯ Para definição dos níveis de bilirrubina que indicam a necessidade de fototerapia são usados
gráficos. A seguir, o gráfico que mostra a necessidade de fototerapia para criança com 35 ou
mais semanas de idade gestacional.
Fatores de Risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, asfixia, letargia significativa,
instabilidade térmica, sepse, acidose, albumina < 3,0 g/dl (se medida).
❯ Para menores de 35 semanas: indicação em função do peso da criança (pode haver variações
de pontos de corte entre os serviços):
- 1.001 a 1.500 g: iniciar fototerapia, se BT > 6-8 mg/dl;
- 1.501 a 2.000 g: iniciar fototerapia, se BT > 8-10 mg/dl;
- 2.001 a 2.500 g: iniciar fototerapia, se BT > 10-12 mg/dl.
Alguns iniciam fototerapia para todos os nascidos com menos de 1.000 g, enquanto outros
recomendam que a fototerapia seja iniciada apenas se estas crianças apresentarem-se com
níveis de bilirrubina total acima de 4-6 mg/dl.
Exsanguinotransfusão
9 - OUTRAS AFECÇÕES NO PERÍODO NEONATAL
A - ENTEROCOLITE NECROSANTE
❯ Objetivo: diminuir a intensidade da reação imunológica na doença hemolítica (pois remove os
anticorpos ligados ou não às hemácias), remover a bilirrubina indireta e corrigir a anemia.
❯ Em casos de incompatibilidade materno-fetal Rh, o sangue indicado para o uso na
exsanguineotransfusão é o Rh negativo homólogo ao do RN no grupo ABO.
❯ A indicação também é feita essencialmente pela avaliação de gráficos.
Definição
Graus variados de necrose de mucosa intestinal, podendo evoluir para perfuração, peritonite e
sepse.
Fatores associados
(1) Isquemia intestinal; (2) Nutrição enteral; e (3) Micro-organismos patogênicos.
As duas principais condições predisponentes à ECN são a asfixia e prematuridade.
Clínica
Distensão abdominal, dificuldade de progressão da dieta, presença de resíduo gástrico com
eventual drenagem biliosa e sangramento gastrointestinal.
Confirmação diagnóstica: pneumatose intestinal (ar na parede intestinal).
Estadiamento de Bell modificado
B - AFECÇÕES NEUROLÓGICAS
HEMORRAGIAS
❯ Hemorragia epidural – grande cefalo-hematoma e fratura óssea. Ruptura de uma artéria
meníngea.
TC: aparece como uma imagem hiperdensa e convexa.
❯ Hemorragia subdural – lesão nas veias de drenagem ou nos seios venosos da dura-máter. Na
localização infratentorial: compressão de tronco com rigidez de nuca, opistótono, redução do
nível de consciência e apneia. O aumento da pressão intracraniana pode resultar em
abaulamento de fontanela e separação de suturas. Caso o sangramento seja de vulto,
sobrevêm hipovolemia e anemia. As convulsões são comuns principalmente se o sangramento
for perto do córtex.
TC: área hiperdensa em forma de crescente.
❯ Hemorragia subaracnoide – sangramento das pequenas veias que atravessam o espaço
leptomeníngeo. Geralmente assintomática. Pode haver convulsões, alterações do estado
mental e sinais neurológicos focais.
TC: excelente exame para detectar sangue entre o espaço aracnóideo. A RM de encéfalo,
quando disponível, deverá ser empregada pela capacidade de identificar lesões compatíveis
com injúria hipóxico-isquêmica e meningoencefalite que possam eventualmente estar
relacionadas à hemorragia.
❯ Hemorragia Peri-Intraventricular (HPIV) – o sangramento localiza-se na matriz
germinativa subependimária, na junção entre o núcleo caudado e o tálamo. Acomete um
grande número de prematuros; risco inversamente proporcional à idade gestacional.
Clínica: a HPIV é clinicamente silenciosa, detectada em USG transfontanela de rotina. Alguns
RN podem apresentar hipotonia, redução da movimentação espontânea, movimentos e
desvios oculares anormais, mas nem sempre estas manifestações são de fácil identificação. A
classificação da HPIV está a seguir.
Diagnóstico: é realizado através de USG transfontanela – realizada rotineiramente em RN <
32 semanas ou < 1.500 g ou > 32 semanas com fatores de risco. O primeiro exame é realizado
na primeira semana de vida e seguem-se exames seriados.
LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR
Áreas de necrose focal e gliose na substância branca periventricular, promovendo áreas de
atrofia de parênquima e formação de cistos.
Fisiopatologia: resultado de injúria hipóxico-isquêmica, sendo muito mais frequente nos RN
com < 32 semanas de idade gestacional, embora tambémpossa ser encontrada no RN a termo.
Localização preferencial: substância branca periventricular no corno anterior dos ventrículos e
no seu corno occipital.
Clínica: é uma doença silenciosa. Esta condição é a principal responsável pelo desenvolvimento
de sequelas motoras, sensoriais e cognitivas em longo prazo em prematuros.
C - ASFIXIA PERINATAL
Diagnóstico: USG transfontanela – que revela aumento da ecogenicidade próxima aos
ventrículos e ventriculomegalia – ou através da RM de crânio.
Não há tratamento específico durante o período neonatal. O mais importante são as medidas
que atuam na prevenção da hipotensão e da hipóxia.
Definição
É uma doença multissistêmica causada pela ausência de oxigênio e/ou perfusão inadequada a
órgãos e tecidos suficientes para causar dano funcional. Está associada à acidose láctica, à
hipoventilação e à hipercapnia. A asfixia perinatal é a principal causa da encefalopatia
hipóxico-isquêmica.
Diagnóstico
Presença de pelo menos três dos seguintes parâmetros:
❯ Acidemia metabólica ou mista profunda (pH < 7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;
❯ Disfunção orgânica multissistêmica, ou seja, alterações nos sistemas cardiovascular,
gastrointestinal, pulmonar, hematológico ou renal;
❯ Manifestações neurológicas no período neonatal (convulsões, hipotonia, hiporreflexia, coma,
entre outras);
❯ Escore de Apgar de 0-3 por mais de cinco minutos.
Clínica
A fase inicial dura em média 12 horas, com nível de consciência reduzido (comatoso),
hipotonia, perda de todos os reflexos primitivos, respiração periódica ou grande esforço,
apneia e convulsões. A morte encefálica pode seguir em 24-72 horas.
Exames
EEG, USG TF (avalia hemorragia e leucomalácia periventricular), TC (visualiza edema e áreas
de isquemia nas zonas de fronteira), RM com difusão (exame de escolha para avaliação de
anormalidades de parênquima), Proteína S-100 (> 8,5 mg/dl), CK-BB (> 5 U) e acidose
metabólica apresentam juntas boa sensibilidade e especificidade para prever encefalopatia
moderada a grave.
Tratamento e prevenção
❯ Sala de parto: reanimação cardiopulmonar adequada.
❯ Oxigenação: mantida adequadamente. Evitar hiperóxia (aumento de radicais livres e redução
do fluxo sanguíneo cerebral).
❯ CO2: faixa normal (a hipocapnia excessiva reduz o fluxo sanguíneo cerebral).
❯ Perfusão cerebral: a pressão de perfusão cerebral deve ser mantida e é determinada, no RN,
essencialmente pela Pressão Ar terial Média (PAM). Deste modo, recomenda-se uma PAM
entre 45 e 50 mmHg (podendo ser um pouco menor em RN pré-termo).
❯ Glicemia: mantida em níveis fisiológicos.
❯ Cálcio: normal. É comum haver hipocalcemia.
❯ Temperatura: na faixa normal.
❯ HIPOTERMIA TERAPÊUTICA: é indicada para RN com 35 ou mais semanas, ainda nas
primeiras seis horas de vida, e que tenha evidência de asfixia perinatal e evidência de
D - AFECÇÕES METABÓLICAS
encefalopatia moderada a gra ve antes de seis horas de vida.
Tratamento de condições específicas
❯ Convulsões: fenobarbital, fenitoína, benzodiazepínicos em infusão contínua.O fenobarbital é
a droga de escolha para tratamento das convulsões no período neonatal.
❯ Edema: geralmente é secundário a dois mecanismos: SIHAD e necrose tubular aguda.
❯ Isquemia miocárdica transitória: elevação das enzimas cardíacas (troponina T e CK-MB);
ECG: supra-ST e inversão da onda T; ECO: diminuição da contratilidade de paredes,
principalmente esquerda posterior. Pode haver hipertensão pulmonar persistente em
associação com aspiração de mecônio. Tratamento: suporte ventilatório; amina; beta-
agonista periférico para reduzir a pós-carga: isoproterenol.
❯ CIVD: lesão endotelial difusa.
❯ Hipertensão arterial pulmonar secundária à síndrome de aspiração meconial; apneia.
Hipoglicemia
Nível glicêmico abaixo de 40 mg/dl ( observação: não há consenso entre os neonatologistas
acerca do valor que define hipoglicemia no período neonatal; sabe-se que nos RN a termo
saudáveis, os níveis de glicose dificilmente são menores que 35 mg/dl entre 1 e 3 horas de vida,
menores que 40 mg/dl entre 3 e 24 horas de vida e menores que 45 mg/dl após 24 horas de
vida).
❯ Causas:
- Aumento da utilização de glicose (hiperinsulinismo): filho de mãe diabética, eritroblastose
fetal, RN GIG, síndrome de Beckwith-Wiedemann (macrossomia, macroglossia,
onfalocele, visceromegalia);
- Diminuição na produção/reservas de glicose: prematu ridade, restrição ao crescimento
intrauterino, ingestão calórica insuficiente;
- Aumento na utilização e/ou redução da produção: estresse perinatal, erros inatos do
metabolismo de carboidratos, deficiências endócrinas, erro inato no metabolismo de
aminoácidos, policitemia, uso materno de betabloqueadores.
❯ Clínica: geralmente a hipoglicemia é assintomática. Os principais sintomas, quando existem,
são: abalos, convulsões, apneia, cianose, recusa da dieta e hipoatividade.
❯ Tratamento: existem diversos pontos controversos no manejo da hipoglicemia neonatal.
Sabe-se que sempre que houver sintomas, faz-se o tratamento imediato com bolus de glicose
IV. Usa-se soro glicosado 10% 2 ml/kg IV; quando há convulsões, usa-se 4 ml/kg IV. Segue-se
então infusão contínua de glicose com uma Taxa de Infusão de Glicose (TIG) de 6 a 8
mg/kg/minuto. Em casos refratários às medidas anteriores, avaliar corticoide
(hidrocortisona), octreotide e diazóxido.
Nos casos assintomáticos, o mais aceito é uma primeira tentativa de correção da glicemia com
alimentação, com posterior aferição da glicose em 30-60 minutos.
Hipocalcemia
Cálcio sérico total < 7-8 mg/dl ou cálcio ionizado < 4 mg/dl.
❯ Causas:
- Prematuridade. A resposta das células-alvo ao efeito do PTH parece estar reduzida;
- Filhos de mães diabéticas. A explicação fisiopatológica ainda permanece incerta;
- Asfixia;
- Congênita. Síndrome de DiGeorge, caracterizada pela hipoplasia do 3º e do 4º arcos
branquiais durante a embriogênese, levando ao desenvolvimento de hipoparatireoidismo,
agenesia de timo, imunodeficiência celular, anomalias e cardiopatia;
- Hipoparatireoidismo; Hiperparatireoidismo materno.
❯ Clínica: aumento da excitabilidade neuromuscular: apneia, convulsões, aumento do tono
E - AFECÇÕES CARDIOLÓGICAS
extensor, clônus, hiperreflexia e estridor.
❯ Tratamento:
1. Convulsões ou alterações ECG: gluconato de cálcio 10% na dose de 1 ml/kg/dose em infusão
lenta;
2. Parenteral: 500 mg/kg/dia de gluconato de cálcio 10%.
SEÇÃO VI
IMUNIZAÇÕES
Persistência do Canal Arterial
❯ Fisiopatologia: o canal arterial ou ducto arterioso conecta a artéria pulmonar com a aorta
permitindo o desvio de sangue da direita para esquerda na vida fetal (leito pulmonar de alta
resistência), e tem seu fechamento funcional após o nascimento, em resposta à elevação da
PaO2 e queda da prostaglandina (PGE2). Há então uma proliferação endotelial e migração de
células musculares lisas para a camada média do vaso, promovendo ao final de um a três
meses o fechamento anatômico da estrutura. Em RN a termo, a falha de fechamento do canal
arterial é um evento raro, relacionado a um defeito anatômico da parede do vaso. Nestes
casos, o fechamento posterior espontâneo não acontece. No prematuro de extremo baixo
peso, a PCA pode estar presente em até 30% dos casos. O vaso é anatomicamente normal, e a
falha de fechamento está relacionada à imaturidade do vaso (que se dilata em resposta a NO e
PGE2 e hipóxia (ex.: DMH).
❯ Clínica: primeiros sinais e sintomas relacionados a PCA nos prematuros acontecem nos
primeiros dois a três dias de vida, concomitante à queda da resistência vascular pulmonar
com o uso do surfactante. Há, então, deterioração respiratória (taquipneia, dispneia, apneia,
aumento de parâmetros na ventilação mecânica e retenção de gás carbônico) apesar do
tratamento com surfactante, instabilidade hemodinâmica ou aumento da área cardíaca na
radiografia de tórax. Ao exame físico, verificam-se sinais como: (1) precórdio hiperdinâmico;
(2) sopro sistólico ou sistodiastólico (em "maquinária") na região infraclavicular e
paraesternal esquerda; (3)