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FACULDADE EDUCACIONAL ARAUCÁRIA - FACEAR BRUNA HELOISE SCHOENAU FERNANDA HARTMANN MATOZO RELATÓRIO DE AULA PRÁTICA CITOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ARAUCÁRIA 2022 FACULDADE EDUCACIONAL ARAUCÁRIA – FACEAR BRUNA HELOISE SCHOENAU FERNANDA HARTMANN MATOZO RELATÓRIO DE AULA PRÁTICA CITOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL Trabalho apresentado para obtenção de nota parcial para a disciplina de Citologia e Urinálise, do curso de Biomedicina, quinto período presencial (5°C) da Faculdade Educacional Araucária – FACEAR. Orientador: Prof.° Alisson Luiz Silva ARAUCÁRIA 2022 LISTA DE FIGURAS Figura 1. ESTRUTURA SISTEMA REPRODUTOR FEMININO .......................................... 8 Figura 2. ESPÁTULA DE AYRE E ESCOVINHA VAGINAL ............................................ 10 Figura 3. ETAPAS DA COLHEITA DE AMOSTRAS CREVICOVAGINAIS .................... 10 Figura 4. TIPOS DE CÉLULAS ENCONTRADAS .............................................................. 12 Figura 6. CÉLULAS ESCAMOSAS INTERMEDIÁRIAS DO TIPO NAVICULAR .......... 13 Figura 7. CÉLULAS ESCAMOSAS INTERMEDIÁRIAS E SUPERFICIAIS ..................... 17 Figura 8. CLUE CELLS .......................................................................................................... 18 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 6 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................ 7 2.1. SISTEMA REPRODUTOR FEMININO ............................................................................ 7 2.2. OOGÊNESE ........................................................................................................................ 8 2.3. EXAME PAPANICOLAU .................................................................................................. 9 2.3.1. Possíveis achados do exame ........................................................................................... 10 2.3.2. Atividade geral da célula ................................................................................................ 13 3. OBJETIVOS. .................................................................................................................... 145 3.1. OBJETIVO GERAL .......................................................................................................... 15 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 15 4. METODOLOGIA ............................................................................................................... 16 4.1. MATERIAL ...................................................................................................................... 16 4.2. EXPERIMENTO ............................................................................................................... 16 5. RESULTADOS ................................................................................................................... 17 6. DISCUSSÃO DE RESULTADOS..................................................................................... 19 7. CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 20 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 20 6 1. INTRODUÇÃO O presente relatório tem o objetivo de apresentar informações sobre o exame de Papanicolau, trazendo em seu decorrer, informações sobre as estruturas reprodutivas femininas, o processo de produção dos gametas femininos e a influência dos hormônios sobre o mesmo e nos possíveis resultados encontrados, bem como esclarecer o que é o exame de Papanicolau, discorrendo sobre as análises realizadas e os achados celulares esperados em diagnósticos saudáveis de acordo com cada fase do ciclo menstrual. Por ser um exame de relativa importância para a saúde íntima e reprodutora feminina, o mesmo deve ser realizado com responsabilidade, buscando-se analisar a amostra da maneira mais aprofundada possível, para que os achados celulares possam embasar de forma satisfatória indubitável o possível diagnóstico, além da necessidade de se salientar a importância do repasse de informações para que as mulheres possam ter amostras satisfatórias e não precisem refazer a coleta por impossibilidade de análise. Ao fim deste relatório será dissertado acerca de resultados percebidos e analisados em laboratório, sendo que o mesmo trará informações sobre a metodologia aplicada a uma determinada amostra (esta, tendo sido ofertada pelo Professor), e posteriormente se realizará uma análise sobre os achados celulares da mesma para que assim seja estabelecido uma possível conclusão de laudo conforme o estabelecido pelo Ministério da Saúde em seu Caderno de Referência 1: Citopatologia Ginecológica. 7 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1. SISTEMA REPRODUTOR FEMININO O aparelho reprodutor feminino compreende os órgãos externos (monte pubiano, grandes e pequenos lábios, clitóris, vestíbulos, bulbo vestibular e as glândulas vestibulares, estas que formam a vulva), e internos (vagina, útero, ovários e as tubas uterinas), que passam por alterações estruturais e funcionais a cada mês, sendo responsáveis pela produção de hormônios sexuais, óvulos e onde ocorre a fecundação. Discorrendo sobre os órgãos internos, a vagina constitui o mais superficial, estendendo- se do útero até a vulva, possibilitando a relação sexual, o parto e o fluxo menstrual, consiste em um espaço tubular fibromuscular sendo recoberto por uma mucosa pregueada e por uma camada de células escamosas. O útero é um órgão muscular oco que localiza-se profundamente na cavidade pélvica, possuindo um revestimento endometrial que se prolifera a cada mês, preparando-se para receber os embriões, onde caso haja a fertilização, o mesmo abriga o feto e sua placenta, e caso não ocorra, esse revestimento é eliminado por meio da menstruação. Este órgão pode ser dividido em três partes: corpo (parte principal que se liga às tubas uterinas por meio dos cornos uterinos, compreende ainda o fundo e a cavidade uterina), istmo (localiza-se entre o corpo e o colo do útero, caracterizado por ser uma estrutura estreita) e colo (porção inferior, possuindo a parte supravaginal e vaginal, além do orifício interno e externo, e do canal cervical), sendo que o mesmo apresenta dois tipos de revestimento tecidual importantes, a ectocérvice (epitélio escamoso estratificado não queratinizado, assemelha-se ao da vagina) e a endocérvice (epitélio colunas simples mucossecretor, responsável pela produção do muco cervical). Os ovários são as gônadas femininas, que realizam a liberação do óvulo para reprodução, além de agirem como glândulas endócrinas e secretarem hormônios, bem como ligarem-se às tubas uterinas por meio de suas regiões superiores, sendo que é nas tubas onde geralmente se dá a fertilização do óvulo. 8 2.2. OOGÊNESE Consiste no processo de formação dos gametas femininos, podendo ser dividida em três etapas principais: multiplicação, crescimento e maturação, sendo que o período de multiplicação é o primeiro e compreende a fase em que ocorrem sucessivas mitoses nas células germinativas, originando as ovogônias, e termina em torno do primeiro trimestre da gestação, após isso, ocorre o período de crescimento, onde há aumento de volume da célula e a transformação da mesma em ovócito primário (ovócito de primeira ordem ou ovócito I), em decorrência da produção de vitelo, material nutritivo para o embrião. Dessa forma, umamenina ao nascer, já apresenta todos os seus ovócitos primários formados nos ovários, porém, a maioria sofrerá degeneração ao longo da vida. Por fim, o período de maturação se inicia a partir da primeira menstruação (menarca), que ocorre por volta dos 12 e 15 anos de idade, onde a mulher começa a apresentar ciclos menstruais, sendo que em cada ciclo, um ovócito primário entra no período de maturação até a menopausa, quando ocorre a falência ovariana e cessa-se definitivamente as menstruações, geralmente acontecendo entre os 48 e 55 anos de idade. A gametogênese feminina está intrinsecamente ligada as modificações hormonais que também preparam o útero para uma possível gravidez, gerando um espessamento da parede CANAL ENDOCERVICAL ÚTERO JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR ECTOCÉRVICE CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS VAGINA CÉLULAS COLUNARES ALTAS ENDOCÉRVICE Figura 1. ESTRUTURA SISTEMA REPRODUTOR FEMININO Nota: Ilustração demonstrando as principais estruturas do sistema reprodutor feminino, seus tecidos e células encontradas. Referência: LIMA, Daisy Nunes de Oliveira. Técnico em Citopatologia: Atlas de Citopatologia Ginecológica. Rio de Janeiro: CEPESC, 2012. Atlas. 9 uterina, e caso não ocorra a fecundação, essa parede sofre a descamação, gerando assim a menstruação, e caso exista a fecundação, dá-se início à gravidez e não acontece a menstruação. 2.3. EXAME PAPANICOLAU Este exame tem função de verificar possíveis alterações e lesões nas células do colo uterino de maneira precoce, sendo possível assim, realizar o diagnóstico da doença ainda no início, antes que exista a presença de sintomas. O mesmo é realizado em postos ou unidades de saúde da rede pública ou particular, por profissionais capacitados e qualificados para a coleta do exame. O Papanicolau é solicitado para toda mulher que tem ou já teve vida sexual, principalmente entre os 25 a 59 anos, onde inicialmente é requerido anualmente, e após dois resultados seguidos com laudo normal, o mesmo pode passar a ser feito a cada três anos. Para que a coleta possa apresentar resultados confiáveis, é necessário que a mulher realize abstinência sexual nos dois dias que antecedem o exame e evite a utilização de duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nessas 48 horas anteriores ao mesmo, sendo importante também que a mulher não esteja menstruada, pois a presença de sangue pode comprometer o resultado. Ressaltando que grávidas também podem realizar a coleta do Papanicolau sem que exista prejuízo para a mesma ou para o feto. O exame consiste na introdução do instrumento denominado de espéculo na vagina, para que seja possível realizar a análise visual do interior da vagina e do colo útero afim de observar se há alguma alteração ou presença de sinais patológicos. Após a visualização do canal vaginal e colo uterino, é feita a colheita tríplice, que usualmente consiste na coleta de amostras do fundo de saco posterior da vagina, da ectocérvice e da endocérvice, por meio da espátula de Ayre ou da escovinha vaginal, onde as amostras coletadas são posteriormente colocadas em lâminas para análise em laboratório. 10 2.3.1. Possíveis achados do exame As células epiteliais do tipo escamosas, que constituem o epitélio escamoso estratificado não queratinizado, revestindo a mucosa da ectocérvice e da vagina, apresentam quatro camadas: basal (responsável pela regeneração), parabasal, intermediária e superficial (camadas que representam as diferentes etapas de maturação das células basais), e podem ser notadas na análise das amostras, porém, células basais não são vistas com frequência em exames com laudos normais, já que sua presença é indicativo de atrofia intensa ou ulceração da mucosa. As Figura 2. ESPÁTULA DE AYRE E ESCOVINHA VAGINAL Nota: Ilustração para exemplificar como são os materiais utilizados para coleta de amostra para o exame de Papanicolau, sendo os instrumentos de cima para baixo: espátula de Ayre e escovinha vaginal. Referência: Disponível em: https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Espatula-de-Ayre-e-Cervi-brush- Fonte_fig1_320475052 (acesso em 05/05/2022). Figura 3. ETAPAS DA COLHEITA DE AMOSTRAS CREVICOVAGINAIS Nota: A- Colheita do fundo de saco posterior da vagina; B- Colheita da ectocérvice; C- Colheita da endocérvice. Referência: BARROS, André Luiz de Souza, et al. Técnico em Citopatologia: caderno de referência 1: Citopatologia Ginecológica. Rio de Janeiro: CEPESC, 2012. A B C https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Espatula-de-Ayre-e-Cervi-brush-Fonte_fig1_320475052 https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Espatula-de-Ayre-e-Cervi-brush-Fonte_fig1_320475052 11 células basais são redondas ou ovais, apresentando citoplasma escasso com coloração em vede ou azul, possuindo núcleos redondos, com localização central e cromatina uniformemente distribuída, às vezes com um pequeno nucléolo. As parabasais são constituídas por um citoplasma geralmente basofílico (cianofílico), um núcleo redondo ou oval sendo levemente menor do que os das células basais e com grânulos de cromatina ou cromocentros, tais células são arredondas, e fazem-se presentes em condições fisiológicas associadas à deficiência estrogênica, como na infância, lactação e menopausa (em decorrência do epitélio atrófico). Células intermediárias demonstram citoplasma geralmente basofílico, poligonal e com tendência de pregueamento em suas bordas, sendo este menor que os das células parabasais, com núcleo vesicular (redondo ou oval) possuindo cromatina delicada e uniformemente distribuída e cromocentros visíveis, estas células são visíveis no período pós-ovulatório do ciclo menstrual, durante a gravidez e na menopausa precoce. Há ainda um subtipo dessas células intermediárias, denominado de naviculares, são um pouco menores, com glicogênio citoplasmático em abundância, bordar citoplasmáticas espessas e núcleo excêntrico, sendo comuns a partir do segundo mês de gravidez, na segunda metade do ciclo menstrual e na fase inicial da menopausa. Por fim, as células superficiais, que são as mais comuns nas amostras, estando presentes no período ovulatório do ciclo menstrual e possuindo tamanhos semelhantes aos das intermediárias, apresentando formato poligonal com citoplasma aplanado e transparente, geralmente eosinofílico com núcleo picnótico e cromatina condensada. Pode ainda ser notado células escamosas anucleadas (escamas), as mesmas apresentam tamanho semelhante aos das superficiais e intermediárias, porém o espaço que antes era ocupado pelo núcleo agora se apresenta como uma sombra clara, o denominado “núcleo fantasma”, além disso, possui citoplasma eosinofílico. A presença destas células em pequena quantidade não apresenta significado clínico, entretanto, quando em grande quantidade representam uma queratinização acima do epitélio escamoso estratificado. Há possibilidade também de encontrar-se as células glandulares endocervicais, que estão presentes na superfície da endocérvice e das criptas ou glândulas endocervicais, e apresentam-se nas amostras com citoplasma relativamente abundante, delicado, semitransparente, podendo conter vacúolos, possuído núcleos redondos ou ovais, cromatina finamente granular com cromocentros ou nucléolo. Pode-se localizar além das células endocervicais mucossecretoras as ciliadas, que caracterizam-se pelo citoplasma distendido por vacúolo único ou múltiplo, sendo estas mais comuns nos casos de irritação crônica (gravidez, 12 pólipos endocervicais, resposta à terapêutica hormonal). As células endometriais (glandulares e/ou estromais) são comuns até o 12°dia do ciclo menstrual, bem como em aborto, pós-parto imediato e na menopausa na vigência de reposição hormonal, porém fora desses períodos, tais células compreendem um estado anormal, podendo associá-las à endometrite, pólipo, hiperplasiaou mesmo adenocarcinoma endometrial. Apresentam-se menores do que as células endocervicais com um citoplasma escasso, delicado, com bordas mal definidas, núcleos pequenos, redondos e hipercromáticos com cromatina granular uniformemente distribuída, onde em condições normais não é localizado o nucléolo. Figura 4. TIPOS DE CÉLULAS ENCONTRADAS Nota: Ilustração retrata todas as possíveis células encontradas no tecido epitelial escamoso não queratinizado. Referência: Mendonça EG, Silva IR, Silva MS. EXAME CITOPATOLÓGICO NA IDENTIFICAÇÃO DAS PRINCIPAIS LESÕES CÉRVICO-VAGINAIS. Anais do 19 Simpó sio de TCC do Centro Universitário ICESP. 2020(19); 64-72 13 2.3.2. Atividade geral da célula Há quatro categorias da atividade celular que devem ser analisadas nas amostras, estas são: euplasia, retroplasia, proplasia e neoplasia maligna, onde a euplasia corresponde ao estado normal/saudável da célula, que apresentará uma cromatina com grânulos arredondados e finamente dispersos, um nucléolo como indicativo da atividade de síntese proteica pela célula, um citoplasma abundante e uniformemente disperso. A membrana nuclear não é localizada no microscópio óptico mas identifica-se a membrana cromatínica, que consiste nos depósitos de cromatina que se aderem ao folheto interno da membrana nuclear verdadeira., e a Figura 5. CÉLULAS ESCAMOSAS INTERMEDIÁRIAS DO TIPO NAVICULAR Nota: Ilustração demonstrando a morfologia das células escamosas intermediárias do tipo navicular que podem ser encontradas em esfregaços cervicovaginais normais. Referência: BARROS, André Luiz de Souza, et al. Técnico em Citopatologia: caderno de referência 1: Citopatologia Ginecológica. Rio de Janeiro: CEPESC, 2012. Figura 5. CÉLULAS DAS DIFERENTES CAMADAS DO EPITÉLIO ESCAMOSO Nota: Ilustração exemplificando os tipos celulares de cada camada. A- Células basais e parabasais; B- Células intermediárias; C- Células superficiais; D- Células escamosas. Referência: Adaptado de: Mendonça EG, Silva IR, Silva MS. EXAME CITOPATOLÓGICO NA IDENTIFICAÇÃO DAS PRINCIPAIS LESÕES CÉRVICO-VAGINAIS. Anais do 19 Simpó sio de TCC do Centro Universitário ICESP. 2020(19); 64-72 A B C D 14 multinucleação não é comumente encontrada na euplasia, no entanto, quando está presente há uma similaridade entre os núcleos. A retroplasia compreende a atividade celular diminuída e com isso as alterações celulares regressivas, apresentando em sua estrutura nuclear: uma cromatina com grânulos redondos e limites mal definidos, núcleo pode estar retraído e escuro (não sendo possível distinguir os grânulos de cromatina), edema nuclear (núcleo maior, conteúdo diluído), cariorrexe (condensação e fragmentação do núcleo), cariólise (desaparecimento do núcleo, podendo ser observado como uma sombra), vacuolização nuclear (vacúolos redondos, pequenos, isolados ou múltiplos) e núcleo desnudos (durante confecção das lâminas, citoplasmas sensíveis podem se romper, sendo possível observar então somente os núcleos). O citoplasma na retoplasia apresenta desnaturação de proteínas, modificação das características citoplasmáticas, dessa forma o mesmo se torna granular, floculento, turvo, espumoso ou vacuolizado, ou ainda, em decorrência do acúmulo de água intracelular, pode se tornar pálido. Na proplasia encontramos um aumento da atividade celular, portanto nas estruturas celulares podemos notar a hipercromasia da cromatina, onde a mesma se torna mais escura devido ao aumento da atividade celular e com limites marcados, a cariomegalia (aumento nuclear), a multinucleação (núcleos similares entre si) e o nucléolo, indicando produção de proteínas. Por fim, a neoplasia maligna consiste no resultado da proliferação anormal de células com morfologias diferentes do tecido original, gerando então um tumor maligno ou câncer. . 15 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GERAL O objetivo da aula prática laboratorial, foi realizar a análise dos principais critérios celulares do exame Papanicolau nas amostras disponibilizadas e possibilitar a produção de um resultado após aplicação de tais análises. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Compreender e colocar em prática o conteúdo abordado em aula teórica sobre a realização das análises do exame de Papanicolau. Observar os tipos celulares presentes nas amostras disponibilizadas, como também a presença ou não de bactérias. Realizar análise baseada nas referências citadas em sala, principalmente sob fundamentação do Caderno de Referência 1: Citopatologia Ginecológica do Ministério da Saúde. Estabelecer um roteiro explicativo para análise de amostras cérvico-vaginais para estruturação de resultados do exame de Papanicolau. 16 4. METODOLOGIA 4.1. MATERIAL - Amostra cérvico-vaginal coletada; -Lâminas de microscopia com identificação; -Espátulas de Ayre; -Escovinha ou swab; -Tubos de plástico estéreis com etanol 95% para armazenamento da amostra; - Espéculo vaginal; - Corantes Papanicolau - Microscópios. 4.2. EXPERIMENTO O principal objetivo da análise microscópica em lente de 40x e 100x das lâminas contendo a amostra cérvico-vaginal foi observar as estruturas das células presentes além da eficácia da coloração utilizada. Dessa forma buscou-se classificar os tipos celulares encontrados, bem como identificar bactérias (estas se fossem observadas) da flora vaginal ou patológicas. 17 5. RESULTADOS A partir da lâmina ofertada pelo Professor em laboratório contendo a amostra cérvico- vaginal, foi possível analisar a morfologia das células encontradas e assim classifica-las, como também pudemos observar a presença de clue cells (células-alvo), estas que consistem em células escamosas recobertas por cocobacilos, sendo um provável sinal de infecção por Gardnerella vaginalis. As células escamosas analisadas foram classificadas como intermediárias e superficiais, estando algumas cobertas pelos cocobacilos. a) b) Figura 6. CÉLULAS ESCAMOSAS INTERMEDIÁRIAS E SUPERFICIAIS Notas: Registro fotográfico dos achados na amostra analisada. a) Agrupamento de células escamosas intermediárias. b) Células escamosas superficiais. Referência: Fernanda Hartmann Matozo, autora. 18 Figura 7. CLUE CELLS Nota: Registro de células escamosas superficiais recobertas de cocobacilos denominadas de clue cells. Referência: Fernanda Hartmann Matozo 19 6. DISCUSSÃO DE RESULTADOS Conforme o que foi analisado em laboratório, tal amostra contém células escamosas intermediárias e superficiais, bem como cocobacilos, caracterizando assim, o padrão citológico do ciclo menstrual encontrado entre o 6° ao 14° dia, onde ocorre a substituição progressiva das células escamosas intermediárias pelas células escamosas superficiais, por meio da ação do estrogênio em ascensão, sendo que estas células podem ser encontradas isoladas ou em agrupamentos frouxos, não havendo mito leucócitos e/ou bactérias. As células que se apresentam cobertas por cocobacilos, as denominadas clue cells, são indicativos da infecção por Gardnerella vaginalis, que geralmente constituem a flora vaginal e não acarretam em sintomas ou malefícios para a saúde íntima da mulher, porém, quando observados em grande quantidade, como o que pode ser notado nas análises microscópicas da amostra, a mesma pode desencadear uma infecção conhecida popularmente como vaginose bacteriana, que apresenta um corrimento vaginal branco-acinzentado, com presença forte odor. Dessa forma pode-se determinar que a amostra analisada em laboratório apresenta um caso de infecção bacteriana causada pela Gardnerella vaginalis, e pelos tipos celulares encontrados, sendo mais visualizado as células escamosas superficiais, acoleta foi realizada entre o 6° e 14° dia do ciclo menstrual. 20 7. CONCLUSÃO Este relatório teve como objetivo apresentar informações sobre a definição e realização do exame de Papanicoulau, buscando elaborar um roteiro acerca de materiais e métodos empregados no mesmo, para que supra as necessidades e sane dúvidas recorrentes no momento de análise laboratorial da amostra cérvico-vaginal. Procurou-se exemplificar a laboração de possíveis diagnósticos por meio da comparação de achados celulares encontrados e os achados celulares de referência oferecidos pelo Ministério da Saúde em seu Caderno de Referência 1: Citopatologia Ginecológica, para assim demonstrar como é realizada tais análises, quais os fatores que são observados e como podem ser considerados na estruturação de laudos. Por fim, pretendeu-se salientar a importância de análises aprofundadas sobre as amostras, para que a quantidade e a morfologia de achados celulares e possa de fato se enquadrar nas literaturas e assim possa ser laborado um diagnóstico melhor embasado. 21 REFERÊNCIAS ANTTILA, A. et. al. Cervical câncer patterns with automation-assisted and convencional cytological screening: a randomized study. Int. J. Cancer: 128:1204-1212, 2011. ARAUJO, S. R. Citologia cervicovaginal: passo a passo. 3. ed. Rio de Janeiro: DiLivros, 2012. BARROS, André Luiz de Souza, et al. Técnico em Citopatologia: caderno de referência 1: Citopatologia Ginecológica. Rio de Janeiro: CEPESC, 2012. BRASIL. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas.Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. Rio de Janeiro: Inca, 2011. LIMA, Daisy Nunes de Oliveira. Técnico em Citopatologia: Atlas de Citopatologia Ginecológica. Rio de Janeiro: CEPESC, 2012. Atlas. Mendonça EG, Silva IR, Silva MS. EXAME CITOPATOLÓGICO NA IDENTIFICAÇÃO DAS PRINCIPAIS LESÕES CÉRVICO-VAGINAIS. Anais do 19 Simpó sio de TCC do Centro Universitário ICESP. 2020(19); 64-72 NAI, Gisele Alborghetti et al. Freqüência de Gardnerella vaginalis em esfregaços vaginais de pacientes histerectomizadas. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 53, p. 162-165, 2007.
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