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Histologia – SP 04 – PEPE 
· Processo Inflamatório - Infecção
- Trauma
- Contato com substância química 
Nos processos associados a infecção, conseguimos especificar o microorganismo associado, porém não podemos colocar a culpa da infecção em um único microorganismo. 
Podemos ter infecção por vírus (específicos e inespecíficos) e bactéria (específicos e inespecíficos).
- Bactérias
 Não específicos – bactérias piogênicas (pús) – presença de neutrófilos
Ex: Se essas bactérias ingressarem nos ductos das glândulas de Bartholin, podemos chegar a ter formação de abcessos e cistos (inflamatórios); 
 Específicos – Sífilis (1ª / 2ª / 3ª), granuloma venéreo, linfogranuloma venéreo (clamídia) e o cancro mole. 
- Vírus
HPV – condiloma acuminado – tipos 6 e 11
Herpes simples Tipo 2
Molusco contagioso
· Processos proliferativos não Neoplásicos da vulva 
- Distrofia Vulvar
 Líquen Escleroso
 Líquen Simples Crônico
Líquen Plano – diagnóstico diferencial da distrofia vulvar
· Processos Tumorais
 Benignos – hidroadenoma Papilífero
 Malignos – Carcinoma Espinocelular
 Adenocarcinoma
Vestíbulo – tudo que fica entre os pequenos lábios, nele temos orifícios de ingresso das glândulas (Skene e Bartholin) e uretra. 
Infecção não especificas por bactérias piogênicas, existe a possibilidade que ingressem na glândula de Bartholin podendo causar cistos (dilatação do ducto) e abcessos (coleção de pús em uma cavidade). 
Epitélio
Lábios maiores na porção externa tem folículos pilo sebáceos (pelos), já na face interna não tem pelo. As faces externas e interna da porção interna não tem pelo. Tecido intermediário entre pele e mucosa temos revestimento epitelial. 
Como o vestíbulo é uma região de saída e entrada de várias estruturas, é um local propicio a estar com infecções. Podendo acometer mais que uma estrutura e também se estender a outras estruturas (região perianal. 
HPV: condiloma na região vulvar pode ter também condiloma na região periretal. 
Até 50% dos pacientes que tem lesões por HPV na vulva vão desenvolver lesões também no colo uterino. Lesão verrugosa, papilomatosa, única ou múltipla, núcleo hipercorado e muitas vezes deslocado para periferia. 
 
 (
Quando prolifera forma ao redor do núcleo um halo claro onde se localizam os componentes virais. 
Coilocitose acomete qualquer tipo de infecção por HPV. Se tiver aspecto papilomatoso, com hiperplasia do epitélio e coilocitose. 
) 
Distrofia Vulvar – terminologia clínica, é preciso enxergar a lesão. 
 (
Doenças que apresentam – se com 
leucoplasia
 (lesão branca) e 
prurido.
 
)
Líquen Escleroso – é considerado uma lesão pré-maligna. Presentes pequenos lábios clitóris, prepúcio, vestíbulo. 
Mulheres no climatério após menopausa. 
Histologia: Hiperqueratose, perca das cristas epidérmicas, na derme (a baixo da epiderme) temos uma faixa de tecido colagenizado. Infiltrado inflamatório branco mais profundamente. 
Líquen Simples Crônico – não é considerada uma lesão pré-maligna. 
Hiperplasia de células escamosas. Tem coceira, é uma lesão branca. 
Histologia: hiperqueratose, hiperplasia do epitélio e na derme infiltrado inflamatório Inespecífico, não perde as cristas epidérmicas. Fica branca por que a paciente Coça bastante até provocar a lesão. A coceira que leva a leucoplasia (lesão branca). 
“O diagnóstico de líquen simples crônico não indica uma única doença, mas, em vez disso, reflete a irritação crônica da pele vulvar por qualquer cura”.
Líquen plano – não tem a faixa de tecido colagenizado - “Diagnóstico Diferencial”. Pode se localizar em vários locais. 
Tumores
Tumores Benignos: hidroadenoma Papilífero
Tumores Malignos: Carcinoma de Células escamosas
NIV – Neoplasia Intraepitelial Vulvar – LESÃO PRECURSORA DE MALIGNA
NIV 1 – Displasia leve (1/3) do epitélio – “BAIXO GRAU”
NIV 2 – Displasia moderada (2/3) do epitélio – “ALTO GRAU”
NIV 3 – Displasia Severa ou Carcinoma In Situ (3/3) do epitélio – “ALTO GRAU”
NIV USUAL – associado HPV Subtipo 16 – mulheres mais jovens
NIV DIFERENCIADO – Não está associado ao HPV - associado a distrofia vulvar, ou seja, líquen escleroso – mulheres mais idosas
BOGLIOLO
Anomalias congênitas
As anomalias congênitas do sistema genital feminino são pouco frequentes, muitas têm pouca importância clínica e muitas vezes o seu diagnóstico é feito acidentalmente ou em necrópsias. As anomalias mais graves fazem parte de síndromes de malformações múltiplas, sobretudo as que acometem o sistema genitourinário.
As anomalias mais comuns da vulva são hipertrofia dos pequenos lábios e do clitóris e imperfuração do hímen. Agenesia ou duplicação dos órgãos genitais externos também podem ocorrer. Hipertrofia do clitóris pode ser achado isolado ou estar associada a aumento volumétrico difuso da vulva. Quando presente em recém-nascidos, pode fazer parte da síndrome adrenogenital ou ser causada pelo uso de andrógenos exógenos pela mãe, além de representar algumas formas de hermafroditismo. Imperfuração, a anomalia mais frequente do hímen, é importante pela retenção de secreções ou de sangue na vagina (hematocolpo), no útero (hematométrio) e nas tubas (hematossalpinge). Fusão ou sinéquia vulvar, que surge durante a infância, não é malformação, mas resulta de irritação da vulva por agentes químicos, infecção superficial ou traumatismo dos pequenos lábios que, ao cicatrizar, forma aderências e fusão dos lábios. Com isso, pode haver retenção de urina e alteração no jato urinário.
Das anomalias congênitas da vagina, as mais comuns são as relacionadas com a parada de desenvolvimento dos ductos de Müller, resultando em sua atresia. Vagina dupla ou septada é devida a defeito parcial ou total do septo que separa os dois ductos de Müller.
Vulva
Estruturalmente, a genitália externa feminina é constituída pelo monte pubiano, grandes e pequenos lábios, clitóris, prepúcio, frênulo e vestíbulo, estruturas também facilmente acessíveis ao exame clínico e importantes nos atos cirúrgicos ginecológicos. Os orifícios das glândulas de Skene (parauretrais), homólogas à próstata nas mulheres, e das glândulas de Bartholin, além do meato uretral, abrem-se no vestíbulo. As glândulas vulvovaginais de Bartholin são mucossecretoras.
A vulva é revestida por pele e mucosa escamosa, com ceratinização, exceto no vestíbulo, onde o epitélio é semelhante ao da vagina e próximo ao meato uretral, onde é do tipo transicional. As glândulas sudoríparas dos grandes e dos pequenos lábios, prepúcio e vestíbulo posterior, écrinas e apócrinas, são abundantes nessas regiões e semelhantes às da axila. As glândulas écrinas são responsáveis pela regulação do calor, e as apócrinas produzem o odor próprio dessa região após a puberdade.
Inflamações
Inflamações vulvares em adultos têm pouca expressão na prática ginecológica, sendo as inflamações da pele as mais comuns. Genericamente, são classificadas em infecciosas e não infecciosas e podem representar manifestação de doença sistêmica. As principais inflamações da vulva são de natureza infecciosa, causadas, sobretudo, por bactérias ou vírus.
Contato com secreções e corrimentos e estados de imunodepressão, sobretudo em mulheres idosas e diabéticas, favorecem o surgimento de infecções inespecíficas, especialmente por bactérias piogênicas. Estas podem acometer as glândulas de Bartholin (adenites), formando abscessos. Obstrução do ducto excretor causada pela inflamação pode resultar em cisto de glândulas de Bartholin, que aparece em qualquer idade e pode atingir até 5 cm de diâmetro. Tais cistos são dolorosos e causam desconforto local, muitas vezes exigindo tratamento cirúrgico.
Outras infecções prevalentes são a sifilítica e as causadas pelos vírus do papiloma humano (HPV), herpes genital e molusco contagioso. A vulva é sede ainda de outras doenças sexualmente transmissíveis menos comuns, como granuloma venéreo ou granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo e cancro mole (Quadro 18.1).
A infecção sexualmente transmissível pelo HPV, que afeta a mucosa escamosa do sistema genital feminino(colo uterino, vagina e vulva) e masculino (pênis) e da região perianal, tem grande interesse clínico. Cerca de 30 a 50% das mulheres com infecção vulvar pelo HPV têm também acometimento cervical. As alterações morfológicas são bem características e representadas por lesões às vezes confluentes, planas ou verrucosas, estas últimas conhecidas como condiloma acuminado.
Causado especialmente pelo HPV tipo 6 e menos frequentemente pelo HPV 11, o condiloma acuminado é mais comum em mulheres jovens com vida sexual ativa, em contato com parceiros múltiplos (estes também expostos a parceiros múltiplos) e/ou com higiene genital precária. Além disso, está comumente associado a vaginites, diabetes melito, contraceptivos orais e estados de imunossupressão. Em geral, a lesão envolve a região vulvovaginal e pode estender-se à região perineal e perianal. Macroscopicamente, o condiloma é lesão verrucosa, única ou múltipla, de tamanho variado. Histologicamente, caracteriza-se por hiperplasia do epitélio, com papilomatose, hiper e paraceratose, sendo características as alterações coilocitóticas, vistas especialmente nas células das camadas superficial e intermediária. As células coilocitóticas são volumosas, têm núcleos hipercorados, irregulares e chanfrados, e mostram citoplasma amplo, com halo claro perinuclear, muitas vezes excêntrico. A lesão pode sofrer regressão espontânea, mas, em geral, necessita tratamento clínico ou cirúrgico. O diagnóstico deve ser confirmado pelo exame anatomopatológico. Condiloma em crianças pode ser indício de abuso sexual. O diagnóstico diferencial deve ser feito com pólipo fibroepitelial e hiperplasia de células escamosas, em que faltam as alterações coilocitóticas. Infecção por HPV de alto grau é responsável por lesões precursoras de certos tipos de carcinoma vulvar (ver adiante).
HPV – mais comum tipo 06 e menos comum tipo 11, comum em mulheres jovens e com vida sexual ativa e de higiene precária. Suspeita de abuso em crianças. 
Associada a vaginites, a diabetes Mellitus, contraceptivos orais e estados de imunossupressão. A lesão envolve a região vulvovaginal e pode estender a região perianal e perineal sendo uma lesão rugosa e única ou múltiplas, hiperplasia do epitélio e alterações coilociticas
Histologicamente – células com halo banco ao redor do núcleo (coilócito). Coilocitose, é o acumulo de muitos coilocitos. 
Independente do tipo de HPV.
Herpes – tipo 2, são vesiculares ou pusculares, múltiplas e recidivantes (2/3 dos casos), evoluem para ulceras dolorosas, frequentemente com infecção secundária. Causa dor vulvar, corrimento vaginal, disúria e/ou retenção urinária, febre, aumento de linfonodos inguinais e pode acometer podendo também haver acometimento do ânus, uretra, bexiga, vagina e colo uterino. 
Histologia: inclusões virais intranucleares ou citoplasmáticas em células multinucleadas, com núcleos amoldados.
Molusco contagioso – contagioso, transmissão sexual, múltiplas pequenas pápulas umbilicadas e macias com ceratinócitos exibindo grandes inclusões virais citoplasmáticas que formam verdadeiras colônias virais (Figura 18.1). O diagnóstico clínico em geral não necessita biópsia, podendo ser realizado o exame citológico de esfregaços feitos com raspados das lesões.
Histologia: identificação das inclusões intracitoplasmáticas típicas (corpúsculos de Henderson-Paterson).
 
Figura 18.1 Molusco contagioso. A. Hiperplasia com invaginação da epider-me e umbilicação central. B. Detalhe mostrando os corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos eosinofílicos.
Sífilis:1ª - 3 semanas após o contágio com cancro (lesão ulcerada de bordas endurecidas, indolor. É uma lesão única e pode ocorrer em colo uterino, mucosa nasal ou oro faringe. Pode involuir entre 2 à 6 semanas sem deixar cicatrizes. 
Sífilis 2ª – surge de 6 semanas à 6 meses após a 1ª. Manifestando-se por rash cutâneo generalizado. Na vulva, a lesão é conhecida como condiloma latum e apresenta-se como pápulas elevadas e placas com até 3 cm de diâmetro. 
Sífilis 3ª - gomosa, é pouco encontrada atualmente. O diagnóstico é confirmado por testes imunológicos, pois o exame anatomopatológico não é específico, apesar do achado característico de infiltrado inflamatório linfoplasmocitário distribuído em torno de pequenos vasos sanguíneos. O encontro de espiroquetas pelas colorações de Warthin-Starry ou de Steiner confirma o diagnóstico.
O granuloma venéreo ou granuloma inguinal (donovanose) é causado pela bactéria Calymmatobacterium granulomatis, um bastonete Gram-negativo. As lesões são papulares, não dolorosas, ou úlceras necrosantes de bordas elevadas e centro friável, geralmente sem linfonodomegalia. Além da vulva, a vagina e o colo uterino podem estar acometidos. Com a progressão da doença, pode haver infiltração local, acometimento linfático com edema da genitália e fibrose. O diagnóstico clínico é confirmado por exames de esfregaços de material obtido da borda da lesão ou em cortes histológicos corados por hematoxilina e eosina, pelo Giemsa ou Warthin-Starry, identificando-se as bactérias (corpúsculos de Donovan) como inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas, no interior de macrófagos.
O linfogranuloma venéreo é provocado pela Chlamydia e é três vezes mais frequente em homens do que em mulheres; acomete toda a área vulvovaginal e pode estender-se à região perianal. A lesão primária é ulcerada, dolorosa, com rápida extensão aos linfáticos; na sequência, causa aumento linfonodal confluente, com tendência a supuração, ruptura e extravasamento de secreção purulenta, formando o “bubão” patognomônico da doença. Na fase seguinte, a lesão apresenta intensa fibrose de toda a região vulvovaginal e retal (retite estenosante), com obstrução linfática e edema. O diagnóstico é confirmado pela reação de Frei e, histologicamente, pela linfadenite granulomatosa característica contendo microabscessos estrelados, contornados por macrófagos em paliçada.
O cancro mole (cancroide) é relativamente raro, causado pelo Haemophilus ducreyi, uma bactéria Gram-negativa. A lesão caracteriza-se por úlceras localizadas, pequenas, isoladas ou confluentes, com base eritematosa, purulenta e friável, vistas nos pontos de inoculação do agente, que podem coalescer, acompanhadas de linfadenite inguinal supurativa. A reação inflamatória é granulomatosa, rica em linfócitos e plasmócitos. O diagnóstico definitivo é feito em esfregaços e culturas do material exsudado ou por PCR.
Outras lesões
O líquen escleroso (líquen escleroso e atrófico) é lesão leucoplásica com atrofia da epiderme que acomete pequeno lábio, clitóris, prepúcio, vestíbulo e períneo, de forma assimétrica, podendo alcançar a região perirretal. Os aspectos histológicos variam de acordo com o tempo de evolução, prurido e tratamento. O epitélio é fino, com retificação dos cones epiteliais, havendo homogeneização em faixa do colágeno subepidérmico e infiltrado inflamatório mononuclear subjacente (Figura 18.2). Tais lesões ocorrem sobretudo em mulheres no climatério ou após a menopausa, estando poucas vezes associadas a estenose do introito vaginal (craurose vulvar) ou carcinoma de células escamosas. No entanto, o líquen escleroso não é considerado lesão pré-maligna. O diagnóstico diferencial deve ser feito com o líquen plano.
 (
Figura 18.2
 Líquen escleroso e atrófico. Epiderme com retificação dos cones epiteliais e hiperceratose discreta; fibrose e homogeneização do colágeno na derme, superficialmente, além de infiltrado inflamatório de mononucleares em faixa logo abaixo.
)
O líquen simples crônico é lesão de mulheres entre 30 e 60 anos de idade caracterizada por área focal de prurido na região vulvar, usualmente acometendo grande lábio, geralmente branco-acinzentada, com escoriação ou fissuras produzidas por prurido. Histologicamente, encontram-se acantose e hiperceratose, mas sem atipias, além de escassa reação inflamatória predominantemente linfocitária. Entre os diagnósticos diferenciais, estão o condiloma acuminado e infecções causadas por fungos (dermatofitoseou candidíase).
Outras dermatoses, como líquen plano, vitiligo, psoríase etc., além da neoplasia intraepitelial vulvar (NIV, ver adiante), também podem manifestar-se por lesões leucoplásicas ou pigmentadas.
Tumores
Além de neoplasias verdadeiras, certas lesões vulvares podem simular tumores. O cisto do ducto da glândula de Bartholin, frequentemente associado a inflamação (bartholinite), pode resultar em abscesso. Outros cistos (epidérmico, de inclusão epitelial, mucoso, cistadenoma apócrino e hidrocistoma) são também encontrados na vulva.
Tumores benignos
Tumores benignos da pele podem acometer também a vulva. Neoplasias epiteliais são as mais comuns, sendo os adenomas de glândulas sudoríparas, apócrinas ou écrinas, os mais frequentes. O hidradenoma papilífero origina-se de glândulas apócrinas, é geralmente pequeno (< 2 cm) e localiza-se no sulco interlabial ou na face lateral do pequeno lábio; quando sofre ulceração, pode simular carcinoma. Microscopicamente, o tumor é formado por estruturas tubulares e ácinos revestidos por epitélio simples ou biestratificado de células cuboides, sendo a camada externa de células mioepiteliais (Figura 18.3). Remoção cirúrgica permite cura da lesão. Siringoma, semelhante ao das pálpebras, também pode originar-se na vulva. Outros tumores, como pólipo fibroepitelial, ceratoacantoma, cisto triquilemal proliferativo e tricoepitelioma, podem mais raramente ser encontrados. Tumores mesenquimais são mais raros, chamando a atenção algumas lesões vasculares, como angioceratoma e linfangioma circunscrito que, apesar de raros, têm a vulva como sede preferencial.
 (
Figura 18.3
 Hidradenoma papilífero. Tumor dérmico de aspecto adenomatoso, circunscrito, sem comunicação com a superfície epidérmica. No detalhe, estruturas tubulares ou papilíferas revestidas por uma ou duas camadas de células epiteliais sem atipias.
)
Carcinoma de células escamosas
O carcinoma de células escamosas (CCE) da vulva corresponde a 3 a 5% das neoplasias ginecológicas e representa a neoplasia vulvar mais comum (90% dos casos). Em quase dois terços dos casos, manifesta-se em mulheres com mais de 60 anos, embora possa ser visto em mulheres jovens e adolescentes. Tipicamente, o tumor está associado à infecção pelo HPV em mulheres com múltiplos parceiros durante a vida sexual e com histórico de doenças sexualmente transmissíveis. Em 20 a 30% das mulheres com CCE vulvar, existe lesão intraepitelial cervical escamosa concomitante e em mais de 70% dos casos há história prévia ou subsequente de lesão intraepitelial vaginal/cervical escamosa, ou carcinoma cervical. Em alguns casos, a lesão não está associada ao HPV, mas a inflamações crônicas, especialmente o líquen escleroso.
Historicamente, vários termos foram empregados para se referir às lesões precursoras do CCE da vulva. Em 1912, Bowen descreveu a lesão intraepitelial escamosa, também referida como doença de Bowen. Em 1965, Kaufman propôs a divisão das lesões pré-malignas em três grupos: eritroplasia de Queyrat, carcinoma in situ bowenoide e carcinoma simples. Apesar de histologicamente indistinguíveis, lesões pigmentadas e papulares ou verrucosas eram clinicamente designadas papulose bowenoide. As demais lesões, que geralmente formam placas avermelhadas ou acinzentadas, elevadas, maculares ou papulares, únicas ou múltiplas, eram identificadas como eritroplasia de Queyrat.
A Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças Vulvovaginais recomenda a expressão neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) para designar esse grupo de alterações. Independentemente da nomenclatura utilizada, as lesões precursoras são representadas por proliferação epitelial de grau variável e atipias (displasia) que podem acometer desde o terço basal até toda a espessura do epitélio (carcinoma in situ).
A incidência de NIV (que inclui as displasias e o carcinoma in situ) tem aumentado ao longo das últimas décadas, inclusive em mulheres jovens (20 a 35 anos). Alguns estudos mostram que 50% das mulheres com NIV têm outra lesão genital, geralmente neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e história prévia de infecção pelo HPV. Além disso, existe associação entre NIV e tabagismo. A sintomatologia mais comum dessas lesões é prurido vulvar.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece a NIV e sua gradação em displasia leve (NIV 1), moderada (NIV 2) e acentuada (NIV 3), que correspondem a alterações celulares restritas ao terço basal, terço médio ou acima de dois terços da espessura do epitélio. O carcinoma in situ é classificado como NIV 3 e mostra anormalidades em toda a espessura do epitélio. Na NIV, os ceratinócitos tendem a ser mais volumosos e têm núcleo hipercorado e pleomórfico. Na NIV 3, são comuns estruturas arredondadas no terço basal do epitélio, com células de citoplasma amplo e eosinofílico exibindo ceratinização. Figuras de mitose, típicas e atípicas, são vistas nas porções mais altas do epitélio a partir da NIV 2.
Seguindo o mesmo princípio das lesões do colo uterino (ver adiante), a NIV 1 é classificada como lesão intraepitelial de baixo grau, enquanto as NIV 2 e 3 e o carcinoma in situ são classificadas como lesões de alto grau (Figura 18.4). As lesões do tipo NIV 1 são raras; estudos sobre sua evolução natural mostram não haver progressão para o câncer invasivo. Há recomendações para que sejam descritas como condiloma plano, ou apenas como displasia leve. Com os avanços do conhecimento sobre carcinogênese vulvar, houve revisão da terminologia e as lesões precursoras vulvares foram reclassificadas em dois grupos com potenciais de malignidade distintos: (a) NIV do tipo usual; (b) NIV do tipo diferenciado.
 
Figura 18.4 Neoplasia intraepitelial vulvar de alto grau. A. Hiperplasia do epitélio com atipias em toda sua espessura. B. Detalhe do epitélio mostrando perda da maturação e atipias nucleares acentuadas, notando-se algumas células bizarras multinucleadas (setas vermelhas) e frequentes figuras de mitose (setas amarelas).
A NIV do tipo usual, a forma mais prevalente e relacionada à infecção pelo HPV, é subdividida em NIV basaloide e NIV verruciforme. A NIV do tipo basaloide, que ocorre em mulheres mais jovens, tem maior potencial de transformação maligna e menor índice de remissão espontânea. A do tipo verruciforme tem aspecto que lembra o condiloma acuminado. Em certos casos, há mistura desses dois subtipos, sendo a lesão classificada como mista.
A NIV do tipo diferenciado, menos comum, corresponde ao que antigamente era designado carcinoma intraepitelial do tipo simples, típico de mulheres após a menopausa, acima de 65 anos, sem associação com HPV. O termo diferenciado refere-se ao aspecto de diferenciação escamosa da lesão. A lesão pode associar-se ao líquen escleroso. As alterações epiteliais são focais, com atipias nucleares menos evidentes, de localização mais basal no epitélio, podendo ser confundidas com alterações reacionais em dermatoses benignas e hiperplasia epitelial.
O CCE pode ser superficialmente invasivo (confinado à vulva, ou à vulva e ao períneo, medindo até 2,0 cm na maior dimensão), ou invasivo. Quando superficial, pode apresentar-se em forma de úlcera, pápula ou mácula, escura ou branca, com hiperceratose. O CCE invasivo apresenta-se como lesão vegetante (Figura 18.5), polipoide, nodular ou verrucosa, podendo ter ulceração. A lesão inicia-se mais comumente nogrande lábio, acometendo também o lábio menor e, eventualmente, também o clitóris. Na maioria das vezes, o tumor é solitário (multifocal em 10% dos casos). Clinicamente, pode haver prurido, dor, sensação de queimação, sangramento e corrimento. Dispareunia e disúria não são incomuns.
Microscopicamente, o tumor pode ser ceratinizante do tipo usual (65% dos casos) ou basaloide. O CCE ceratinizante pode ser grau 1 (bem diferenciado), grau 2 (moderadamente diferenciado) ou grau 3 (pouco diferenciado), segundo a capacidade de a neoplasia formar ceratina e o grau de atipias. Alguns tumores podem ter padrão de crescimento verruciforme, sendo os tipos verrucoso e condilomatoso os mais comuns.O carcinoma verrucoso é muito bem diferenciado, tem crescimento lento e pode formar grandes lesões destrutivas locais. Infiltração profunda é incomum, mas pode haver associação com CCE do tipo usual. O CCE condilomatoso tem como diagnóstico diferencial o condiloma gigante, que mostra alterações coilocitóticas e ceratinização proeminentes. O crescimento é lento, porém pode infiltrar profundamente, sendo considerada lesão de baixo grau ou de grau intermediário. O carcinoma basaloide, mais agressivo e com infiltração profunda, é formado por células menores, sem ceratinização, que formam ninhos sólidos, com alto índice mitótico.
Os carcinomas que evoluem das NIV do tipo usual (carcinoma basaloide e verruciforme do tipo condilomatoso) estão associados à infecção por HPV de alto risco, em especial o tipo 16. Os carcinomas que se desenvolvem a partir de NIV do tipo diferenciado, incluindo-se os carcinomas do tipo verrucoso e o CCE ceratinizante, não se associam à infecção pelo HPV.
As metástases em geral se dão por via linfática, acometendo primeiro os linfonodos inguinais homolaterais; mais tarde, podem atingir os linfonodos pélvicos ou de cadeias distantes. Pela via sanguínea, podem acometer fígado, pulmões e outros órgãos. O tumor tem como fatores prognósticos o tamanho (pior prognóstico para as lesões maiores que 2,5 cm), o tipo histológico, o grau histológico, a profundidade de infiltração, o acometimento das margens da lesão quando ressecada, a invasão vascular e a presença de metástases em linfonodos. Invasão vascular e infiltração perineural correlacionam-se com maior incidência de infiltração linfonodal que, por sua vez, representa o fator prognóstico individual mais importante da doença.
 (
Figura 18.5
 Carcinoma de células escamosas da vulva. 
A.
 Lesão vegetante e ulcerada que destrói os pequenos lábios, particularmente à esquerda. 
B.
 Neoplasia associada a líquen escleroatrófico. Lesão vegetante, rósea, de base infiltrativa, acometendo pequeno e grande lábios à direita. Notar placas porcelânicas e atróficas associadas.
) 
Adenocarcinoma
Trata-se de neoplasia maligna rara, que na maioria dos casos se origina nas glândulas de Bartholin ou de anexos cutâneos, sobretudo glândulas sudoríparas. Metástases em linfonodos inguinais são encontradas em até 20% dos casos, sendo frequente a recorrência do tumor, que necessita ser retirado com ampla margem de ressecção. Sobre o tumor, a epiderme pode estar infiltrada por células individuais ou por grupos de células tumorais, reproduzindo o quadro histológico da doença de Paget da mama. No entanto, na vulva muitas vezes não se encontra um tumor, mas apenas as células infiltrando a epiderme. Pode haver ainda doença de Paget da vulva como manifestação de adenocarcinomas retais ou anais ou de neoplasia urotelial. Quando associada a tumor, o prognóstico da doença de Paget geralmente é ruim e depende do estadiamento e do grau de diferenciação da neoplasia primária. Em geral, recorrência é comum, com invasão e metástases linfonodais.
Outros tumores
Melanoma, originário de melanócitos do epitélio de superfície e que compreende 5 a 10% dos tumores malignos da vulva, parece originar-se de uma via independente de radiação ultravioleta. Apresenta-se sob duas variedades: (a) superficial, de melhor prognóstico; (b) nodular, profunda e infiltrativa, de pior prognóstico. Linfomas são muito raros, geralmente linfomas primários cutâneos, e ocorrem sobretudo em mulheres de média idade ou mais velhas. Tumores metastáticos são também raros, com exceção do coriocarcinoma ou de metástases generalizadas.
Vagina
A vagina, que ocupa o espaço compreendido pelo vestíbulo uterino e pelas faces dorsal da bexiga e ventral do reto, é revestida por mucosa escamosa que responde ciclicamente aos efeitos hormonais de estrógenos e progesterona. Por isso mesmo, é local apropriado para coleta de esfregaços citológicos para estudo do ciclo hormonal (padrões estrogênico, luteínico ou atrófico), método que pode auxiliar na avaliação de ciclos ovulatórios e anovulatórios.
Infecções
Como na vulva, são frequentes infecções vaginais por bactérias, vírus, protozoários e, sobretudo, fungos. As infecções, principalmente a tricomoníase, são muito mais comuns em mulheres de baixa condição socioeconômica e com vida sexual ativa. A microbiota vaginal fisiológica, constituída por lactobacilos (bacilos de Döderlein), mantém o pH local ácido, que atua como barreira protetora contra infecções. A Candida albicans, contudo, convive bem com a microbiota vaginal e o pH baixo e é provavelmente o patógeno mais comumente ativo no trato genital feminino. Nos últimos anos, têm ganhado interesse as infecções ou alterações associadas ao crescimento da microbiota anaeróbia, principalmente a Gardnerella vaginalis e o Mobiluncus, responsáveis por quadros de leucorreia fétida, inflamação pélvica, parto prematuro e corioamnionite. Tais infecções podem ser diagnosticadas prontamente por colposcopia e por exame citológico cervicovaginal, complementados por culturas.
A tricomoníase vaginal é uma infecção genitourinária transmitida sexualmente, mais comum em mulheres com vida sexual ativa, causada pela Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado, oval e fusiforme, com 10 a 20 µm, que cresce bem em pH vaginal em torno de 5,5 a 6,0. Além da vagina, pode infectar o colo e o corpo uterinos, tubas, bexiga e glândulas de Bartholin e de Skene; no sistema genital masculino, sobretudo próstata, vesícula seminal e uretra. O quadro clínico da tricomoníase é variável. Estima-se que 50% das pacientes sejam assintomáticas. Quando sintomática, a infecção manifesta-se por corrimento amarelo-esverdeado, com aspecto espumoso e odor fétido, acompanhado de prurido e disúria. O exame de esfregaços a fresco constitui bom método diagnóstico. A maioria dos casos acompanha-se de microbiota mista (Döderlein e cocos) ou de outros microrganismos (cocos, anaeróbios etc.).
Ao contrário da tricomoníase, a candidíase vaginal provoca corrimento vaginal leitoso, brancacento, inodoro, semelhante a leite coagulado, acompanhado de prurido e desconforto intensos. A mucosa vaginal apresenta-se hiperêmica e edemaciada, com pontilhado vermelho fino. A candidíase é frequente em qualquer faixa etária e considerada pela OMS uma doença sexualmente transmissível, embora o contágio possa se fazer também através de objetos, mãos e roupas contaminados. A candidíase é mais comum em mulheres diabéticas, grávidas ou em uso de contraceptivos orais e/ou antibioticoterapia.
Cistos
Cistos vaginais são relativamente incomuns e podem ser classificados como cistos de inclusão epitelial, cistos mesonéfricos ou dos ductos de Gartner (derivados de restos mesonéfricos), cistos müllerianos (derivados de focos de adenose) e cistos de glândulas de Bartholin. Os cistos de inclusão, que se desenvolvem após traumatismos do parto, natural ou cirúrgico, são revestidos por epitélio escamoso ceratinizado ou mucoso. Adenose vaginal representa remanescentes de epitélio colunar do tipo endocervical na porção superior da vagina. Endometriose também pode ser encontrada na vagina.
Tumores
Tumores primitivos da vagina são pouco comuns. Os benignos são raros, exceto o condiloma acuminado, que é encontrado com certa frequência. Além desse, pode ser vista uma lesão pseudoneoplásica rara, chamada pólipo fibroepitelial vaginal, que é formada por estroma fibrovascular e pode mostrar atipias degenerativas e simular neoplasia maligna.
O câncer mais comum da vagina é o carcinoma de células escamosas, semelhante ao da vulva, que deve ser diferenciado do carcinoma escamoso do colo uterino que invade a vagina. Sua etiopatogênese também envolve a infecção pelo HPV. A nomenclatura das lesões é análoga à do colo uterino, ou seja, neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA).
O rabdomiossarcoma embrionário (sarcoma botrioide), que é o tumor maligno mesenquimal mais comum da vagina, ocorre sobretudo em crianças abaixo de cinco anos. O tumor forma massa polipoide e é constituído por células pequenas que lembram rabdomioblastos.Nas regiões mais profundas da lesão, as células ficam em meio a estroma frouxo e edematoso que contém células inflamatórias; por este aspecto, pode ser erroneamente interpretado como pólipo inflamatório. O sarcoma botrioide invade localmente e pode disseminar-se para o peritônio e causar obstrução urinária.