Doença Arterial Periférica

Prévia do material em texto

Cirurgia – Amanda Longo Louzada 
1 DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA 
DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA: 
 Embora a aterosclerose seja a causa dominante 
de doença arterial oclusiva nos países do 
ocidente, outras etiologias, como anomalias 
congênitas e anatômicas, doenças autoimunes e 
tromboembolismo remoto 
 Os sintomas de doença vascular oclusiva são, 
principalmente, a disfunção de órgãos-alvo e, 
nos leitos musculares, a dor desencadeada pelo 
exercício do membro e a necrose tecidual. 
ATEROSCLEROSE: 
 A aterosclerose pode ocorrer em qualquer artéria 
 As lesões iniciais estão confinadas à íntima. Nas 
lesões avançadas há envolvimento da íntima e 
da média, mas a adventícia geralmente é 
poupada. A preservação da adventícia é 
fundamental para a integridade estrutural do 
vaso e é a base de todas as intervenções 
cardiovasculares. 
DOENÇA OCLUSIVA CRÔNICA DE 
EXTREMIDADES INFERIORES: 
CONSIDERAÇÕES GERAIS: 
 A insuficiência arterial periférica é, 
predominantemente, uma doença das 
extremidades inferiores. 
 Lesões arteriais de extremidades superiores são 
incomuns e confinadas principalmente às 
artérias subclávias. Mesmo quando presente, a 
aterosclerose de extremidades superiores 
raramente produz sintomas devido às vias 
colaterais abundantes. Porém, nas extremidades 
inferiores, as lesões obstrutivas são amplamente 
distribuídas, com lesões das artérias femoral 
superficial e ilíaca sendo as mais comuns. 
 Os sintomas estão relacionados com a 
localização e a quantidade de obstruções. 
EPIDEMIOLOGIA: 
 A doença arterial periférica acomete pelo menos 
20% das pessoas com mais de 70 anos de 
idade, sendo que essa incidência aumenta nos 
pacientes diabéticos. 
 Embora a maioria dos pacientes com esse 
distúrbio não desenvolva gangrena nem 
necessite de amputações, os desfechos 
adversos da aterosclerose sistêmica, incluindo 
infarto do miocárdio e/ou acidente vascular 
encefálico são comuns. 
 Pessoas com doença arterial periférica exibem 
um risco várias vezes aumentado de mortalidade 
em relação à população não acometida. 
SINTOMAS: 
 Claudicação Intermitente: 
 Dor muscular nas extremidades inferiores 
associada com o caminhar e aliviada pelo 
repouso. 
 A claudicação deriva da palavra em latim que 
significa “mancar”; 
 A dor é profunda e costuma ocorrer na 
panturrilha e progride gradualmente até que o 
paciente seja obrigado a parar de caminhar. 
Algumas vezes, os pacientes descrevem 
“cãibras” ou “cansaço” nos músculos. 
 Normalmente, os sintomas são completamente 
aliviados após 2 a 5 minutos de inatividade 
 A síndrome de Leriche ocorre em homens com 
doença aortoilíaca e inclui claudicação de 
músculos da panturrilha, coxa e nádegas; 
disfunção erétil; e pulsos femorais diminuídos 
ou ausentes. 
 Isquemia Crítica do Membro: 
 Com doença extensa, os pacientes 
desenvolvem dor isquêmica em repouso e/ou 
ulceração. 
 A dor isquêmica em repouso, um sintoma 
grave causado por neurite isquêmica, indica 
insuficiência arterial avançada que traz um 
risco de gangrena e amputação, 
 A dor é intensa e em queimação 
 Ela é agravada pela elevação da extremidade 
ou por elevar a perna até a posição horizontal. 
Assim, ela aparece em repouso (por isso o 
nome) e pode impedir o sono. Como a 
gravidade ajuda na distribuição do sangue 
arterial, classicamente, o paciente com dor em 
repouso pode obter alívio simplesmente 
deixando as pernas pendentes ao lado da 
cama. Essa manobra simples irá diferenciar 
entre dor isquêmica em repouso e neuropatia 
periférica 
 Feridas ou úlceras que não cicatrizam: 
 Os pacientes com insuficiência arterial grave 
de extremidades inferiores costumam 
desenvolver úlceras ou feridas nos pés mesmo 
após trauma aparentemente mínimo. 
 Essas lesões estão mais comumente 
localizadas na parte distal 
 Normalmente, as feridas são extremamente 
dolorosas, profundas e sem qualquer evidência 
de cicatrização, como contração ou formação 
de tecido de granulação. 
 Disfunção Erétil: A incapacidade de obter ou 
manter uma ereção pode ser produzida por 
Cirurgia – Amanda Longo Louzada 
2 DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA 
lesões que obstruem o fluxo de sangue por meio 
de ambas as artérias hipogástricas, sendo 
comumente encontrada em associação com 
estreitamento da aorta terminal, ilíaca comum ou 
artérias hipogástricas. A disfunção erétil 
vasculogênica é menos comum que aquela 
devida a outras causas. 
 Sensação: Embora o paciente possa relatar 
dormência na extremidade, as anormalidades 
sensitivas costumam estar ausentes no exame. 
Se for encontrada uma redução de sensibilidade 
no pé, deve-se suspeitar de neuropatia 
periférica. 
SINAIS: 
 O exame físico tem importância fundamental na 
avaliação da presença e da gravidade da doença 
vascular. Os achados físicos de aterosclerose 
periférica se relacionam com mudanças nas 
artérias periféricas e com isquemia tecidual. 
 Palpação Arterial: A redução de amplitude do 
pulso denota obstruções proximais do fluxo. 
 O exame do pulso pode ajudar a localizar a 
doença. Por exemplo, um pulso femoral 
ausente geralmente significa doença 
aortoilíaca. É incomum que o fluxo colateral 
seja suficiente para produzir um pulso distal a 
uma artéria ocluída 
 Ordem: pedioso – tibial posterior – poplíteo - 
femoral 
 Sopros e Frêmitos: 
 Um sopro é o som produzido pela dissipação 
de energia à medida que o sangue flui por meio 
de um segmento arterial estenótico. 
 Com fluxos extremamente elevados, a energia 
pode fazer a artéria vibrar, criando um “frêmito” 
à palpação. 
 O sopro fica mais agudo à medida que a 
estenose fica mais intensa 
 Resposta ao Exercício: indivíduo com queixas de 
claudicação, pode haver poucos achados em 
repouso, mas o exercício produzirá redução na 
intensidade do pulso, diminuição na pressão 
arterial distal e, possivelmente, um sopro audível 
indicando uma estenose significativa. 
 Alterações Cutâneas: 
 A isquemia crônica comumente produz perda 
de pelos sobre o dorso dos dedos dos pés e 
dos pés e pode estar associada com 
 Espessamento das unhas dos dedos dos pés 
devido a uma renovação mais lenta da 
queratina. 
 Atrofia da pele e tecido subcutâneo de modo 
que o pé fica brilhante, escamoso e 
esquelético. 
 Palidez: A palidez do pé, na elevação da 
extremidade até cerca de 40 cm, com ausência 
completa de enchimento capilar, indica isquemia 
avançada. A palidez à elevação não ocorre a 
menos que haja isquemia avançada. Ela está 
sempre presente com dor isquêmica em 
repouso. 
 Hiperemia Ativa: 
 Quando a palidez é produzida na elevação, a 
isquemia resulta em vasodilatação cutânea 
máxima. 
 Quando a extremidade volta a uma posição 
pendente, o sangue que retorna ao leito 
vascular dilatado produz uma coloração 
vermelha intensa ou possivelmente um rubor 
no pé, chamado de hiperemia reativa e que 
denota doença avançada. 
 Rubor: 
 Na doença aterosclerótica avançada, a pele do 
pé apresenta uma cor vermelho-
escuro/cianótica ao ficar pendente. 
 Devido ao baixo fluxo de chegada, o sangue 
nos capilares do pé é relativamente estagnado, 
a extração de oxigênio é alta e o sangue 
capilar fica da cor do sangue venoso. 
 A vasodilatação concomitante devido à 
isquemia causa a estagnação do sangue no 
plexo cutâneo, deixando a pele com cor 
púrpura. 
 A coloração púrpura devido à insuficiência 
venosa crônica grave não se transforma em 
palidez com a elevação do membro. 
 Temperatura da Pele: Com a isquemia crônica, a 
temperatura da pele do pé diminui. A pele fria 
pode ser mais facilmente detectada pela 
palpação com dorso da mão do examinador em 
comparação com o pé contralateral. 
 Ulceração: As úlceras isquêmicas costumam ser 
muito dolorosas e acompanhadas por dor no pé 
em repouso. Elas ocorrem nos dedos dos pés ou 
em locais onde o trauma mínimopode iniciar a 
lesão. A margem da úlcera é bem demarcada 
(bordos a pique) ou apresenta necrose e a base 
não tem tecido de granulação 
 Atrofia: Graus moderados a graves de isquemia 
crônica produzem atrofia gradual de tecidos 
moles e músculos além da perda de força. A 
mobilidade articular e a marcha podem estar 
alteradas pela atrofia muscular. Alterações 
subsequentes na estrutura do pé e na marcha 
aumentam a possibilidade de desenvolver 
ulceração do pé. 
 Necrose: 
 A isquemia tecidual grave pode progredir para 
necrose com trauma, infecção ou edema 
mínimos. 
Cirurgia – Amanda Longo Louzada 
3 DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA 
 A necrose progride proximalmente até uma 
linha onde o suprimento de sangue é suficiente 
para manter a viabilidade e resulta em 
gangrena seca. Não é uma emergência de 
amputação 
 Se a porção necrótica for infectada (gangrena 
úmida), a necrose pode comprometer tecidos 
proximais que ainda estavam viáveis. É uma 
emergência de amputação 
DIAGNÓSTICO: 
 Índice tornozelo-braquial: é um exame de 
rastreamento rápido e é a base do diagnóstico 
da doença arterial periférica. 
 O ITB é determinado dividindo-se a pressão 
sistólica obtida pelo exame com Doppler na 
artéria tibial posterior ou pediosa no tornozelo 
pela pressão arterial braquial. 
 A artéria do tornozelo com maior pressão deve 
ser considerada no índice. 
 Normalmente, o ITB é de 1,0 ou mais; um valor 
abaixo de 1,0 indica doença oclusiva proximal 
ao ponto da medida. 
 O ITB se correlaciona grosseiramente com o 
grau de isquemia (p. ex., a claudicação ocorre 
com um valor menor que 0,7, e a dor em 
repouso aparece quando a relação é de 0,3 ou 
menos). 
 Ultrassonografia com Doppler Colorido: é a base 
do exame de imagem vascular. 
 Ela é indolor, relativamente barata e (em mãos 
experientes) 
 Método preciso para a obtenção de 
informações anatômicas e funcionais (p. ex., 
gradiente de velocidade por meio de 
estenoses). 
 Precisão desse exame depende do operador 
 Angiografia por TC (ATC) 
 Angiografia por RM (ARM) 
 Arteriografia convencional 
TRATAMENTO: 
 Tratamento Não Cirúrgico: 
 O tratamento não cirúrgico consiste em: 
 (1) tratamento clínico de fatores de risco 
cardiovascular 
 (2) exercícios de reabilitação 
 (3) cuidados com os pés 
 (4) farmacoterapia. 
 Redução dos Fatores de Risco: 
 Tabagismo: aconselhamento psicológico, 
farmacoterapia, reposição de nicotina e 
bupropiona 
 Hipertensão: PA alvo menor que 140\90, 
usando BB e IECA 
 Antiplaquetários: AAS e Clopidroguel 
 Estilo de vida: exercícios aeróbicos diários, 
perda de peso, dieta saudável e pobre em 
gordura 
 Exercícios de Reabilitação: Exercícios que 
variam desde a caminhada sem supervisão até 
o exercício supervisionado formal em uma 
esteira aumentam de maneira significativa a 
capacidade de caminhar. 
 Cuidados com os pés 
 Farmacoterapia: 
 O ácido acetilsalicílico em doses que variam 
de 75 a 350 mg/dia é o agente antiplaquetário 
recomendado como primeira linha 
 Clopidogrel 
 Pentoxifilina 
 Cilostazol 
 Tratamento Cirúrgico: 
 Os procedimentos intervencionistas, abertos ou 
endovasculares, são realizados para salvar o 
membro e para a claudicação incapacitante. 
 Terapia Endovascular: 
 Equipamentos: 
 Bainha. Inserida com uso da técnica de 
Seldinger no acesso vascular. Guias, 
cateteres e dispositivos passam por meio da 
bainha. A bainha fornece pontos de acesso 
estáveis para o trabalho e protege a artéria. 
 Cateter. Comprimento, rigidez, cobertura e 
formato variáveis (exemplos: B.1, cobra; 
B.2, pigtail; B.3, mesentérico seletivo). Os 
cateteres ajudam a direcionar as guias para 
o ponto desejado do vaso e também 
mantêm o acesso ao vaso. 
 Fio-guia. Diâmetro, comprimento, rigidez e 
formato variáveis. Usado para obter acesso 
aos vasos, atravessar as lesões e liberar os 
dispositivos. 
 Cateter com balão. 
 Stent periférico. 
 Stent autoexpansível periférico de nitinol. 
 Stent aortoilíaco de aço inoxidável/Dacron. 
 Angioplastia Transluminal Percutânea: Com ou 
sem a colocação de um stent intravascular, 
costuma ser o tratamento de escolha quando 
as estenoses ou mesmo oclusões são 
relativamente curtas e localizadas. 
 Reconstrução Aortoilíaca: by-pass artofemoral 
 Reconstrução Femoropoplítea: 
 Bypass femoropoplíteo. 
 Enxerto autólogo de veia safena magna 
 Enxêrtos de politetrafluoroetileno (PTFE) 
expandido 
 Reconstrução Arterial Tibiofibular: 
bypass distal para vasos tibiais, fibular ou 
podálicos. 
Cirurgia – Amanda Longo Louzada 
4 DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA 
 Claudicação Intermitente: 
 Modificação do fator de risco para diminuir seu 
risco de infarto do miocárdio e acidente 
vascular cerebral 
 Cilostazol e exercícios supervisionados 
 Os pacientes que inicialmente apresentam 
pressão do tornozelo baixa ou ausência de 
pulso femoral, ou aqueles que retornam com 
sintomas graves, sem melhora, com estilo de 
vida limitante e que não responderam 
adequadamente às medidas não cirúrgicas são 
considerados para a intervenção 
 Se incapacidade funcional não significativa: 
 Nenhum tratamento específico 
 Consulta de acompanhamento, pelo menos 
anualmente, para monitorar a evolução dos 
sintomas isquêmicos do membro, 
coronarianos ou cerebrovasculares 
 Sintomas que limitam o estilo de vida: 
programa exercícios supervisionados e terapia 
farmacológica com Cilostazol, e reavalia em 3 
meses 
 Se tiver melhora clínica: faz consulta de 
acompanhamento pelo menos anualmente 
 Se tiver incapacidade significativa: apesar da 
terapia médica e\ou terapia endovascular 
arterial, com documentação de refluxo. DAP, 
com anatomia e relação risco-benefício 
favoráveis para procedimento. Avalia para 
revascularização endovascular ou cirurgia 
adicional 
 Sintomas que limitam o estilo de vida com 
evidência de doença arterial proximal: faz as 
definições anatômicas adicionais por meio de 
técnicas de diagnósticos angiográficos ou 
exame não invasivo. Faz terapia endovascular 
(ou bypass cirúrgico dependendo da anatomia) 
 Isquemia Crítica do Membro: 
 Dor em repouso ou piora da claudicação para 
dor de repouso 
 Úlceras nos pés que não cicatrizam, gangrena 
seca ou infecção necrosante 
 É adotado um processo rápido para planejar 
revascularização que restabeleça o fluxo 
sanguíneo no pé. 
 Se o paciente for candidato a revascularização: 
Imaginologia e revascularização conforme 
apropriado 
 Se o paciente não é candidato à 
revascularização: 
 Dor e lesão instável: faz tratamento clínico 
 Dor intolerável, disseminação da infecção: 
amputação 
 
DOENÇA OCLUSIVA AGUDA DE EXTREMIDADE 
INFERIOR: 
CONSIDERAÇÕES GERAIS: 
 A oclusão aguda de uma grande artéria pode ser 
causada por um êmbolo, trombose arterial 
primária, trauma ou dissecção. 
ACHADOS CLÍNICOS: 
 Dor 
 Palidez 
 Pulso ausente 
 Parestesia 
 Paralisia 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO: 
 Como em todos os casos, histórico detalhado e 
exame físico são necessários para um 
diagnóstico clínico da gravidade da doença: 
 Membros categoria I são viáveis e não 
ameaçados imediatamente. 
 Faz exames de imagem e revascularização 
 Membros categoria IIa estão ameaçados, mas 
são recuperáveis se tratados. 
 Faz exames de imagem e revascularização 
 Membros categoria IIb são recuperáveis se 
tratados como emergência. 
 Faz revascularização 
 Membros categoria III têm isquemia irreversível 
e não são recuperáveis 
 Faz amputação 
AMPUTAÇÃO DE EXTREMIDADE INFERIOR: 
 Causa: doença isquêmica ou gangrena 
infecciosa 
 O nível da amputação é determinado pela 
avaliação da probabilidade de cicatrização do 
membro em associação com o potencial 
funcional do paciente 
 Níveis de amputação da extremidade inferior: 
 Amputações de dedo do pé e emraio 
 Amputação transmetatarsiana 
 Amputações maiores da perna 
 Amputação abaixo do joelho 
 Amputação acima do joelho