Caso clínico de GO

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Caso Clínico 1 
 Identificação: GAB, 27 anos, casada, agnóstica, advogada, natural e procedente de Osasco. 
 QD: Consulta de rotina na GO. 
 HPMA: Paciente vem a procura de atendimento na UBS em que você trabalha para seguimento de rotina. No 
momento não tem queixas específicas ginecológicas e obstétricas. 
 ISDA: cefaléia em peso, holocraniana, principalmente ao final do dia, piora com stress. 
 Hábito urinário preservado – vai ao banheiro a cada 3 horas. 
 Hábito intestinal – 1 evacuação a cada 3 dias com dificuldade evacuatória e tenesmo. 
 Restante dos aparelhos – NDN. 
 AP: nega comorbidades, tabagista ½ maço por dia desde 20 anos (fator protetor para endometriose e mioma pelo 
hipoestrogenismo), etilista social (bebe cerveja e vinho aos finais de semanas). 
 AF: mãe 55 anos, hígida; pai 56 anos, hipertenso controlado; tia materna CA de mama aos 35 anos. 
 Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos: 
- Mentruais: Menarca aos 13 anos, Ciclos regulares com intervalo de 27-29 dias, fluxo moderado, dismenorréia leve 
no primeiro dia (uso de analgésicos comuns), TPM com sintomas de irritação 10 dias antes da menstruação, nega uso 
de contracepção homornal; DUM 1 semana antes da consulta; 
- Sexuais: sexarca aos 15 anos, > 30 parceiros sexuais heterossexuais, refere uso de preservativo irregular, libido 
preservada, refere dispareunia de penetração (baixa lubrificação ou vaginites – existe também a dispareunia de 
profundidade, que está relacionada com endometriose) e ardência vaginal após a relação sexual, refere sinusiorragia 
leve (pode ser por ectopias, infecções na JEC) após as últimas relações sexuais; 
- Obstétricos: Primigesta com 1 aborto espontâneo há 1 ano sem necessidade de curetagem uterina (aborto 
completo). 
- Rastreio da saúde da mulher: nunca realizou CO ou MMG (pela idade ela não precisava fazer mamografia, porém há 
necessidade de fazer Papanicolau). 
 
 Exame físico Geral: Bom estado geral, corada , hidratada, lúcida e orientada; PA 120 x 70 mmhg; FC 78 bpm; FR 15; 
Peso 67 kg e Altura 1,56m; Temp 36C. 
 Abdome: flácido, semi globoso, sem cicatrizes/ retrações/ alterações de pele, timpânico, pouco doloroso 
difusamente (paciente obstipada crônica), DB negativo, sem visceromegalias, RHA +. 
 Mamas: Inspeção estática e dinâmica sem alterações, linfonodos negativos axilares e claviculares, palpação com 
mamas densas sem nódulos ou alterações, expressão mamária negativa. 
 
 
1) Hiperemiado. Fenda do colo transversa. Corrimento vaginal abundante, amarelo-esverdeada. Colo hiperemiado. 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 Toque vaginal: colo uterino fibroelástico, indolor a mobilização, útero de tamanho fisiológico, indolor a mobilização, 
anexos não palpáveis, fundo de saco livre, trofismo vaginal preservado, vagina normotérmica. 
 Sangramento leve em dedo de luva e odor forte (vaginose bacterina). 
 
 
2) Vaginose bacteriana, cervicite, sobrepeso, constipação crônica, tabagista e etilista social. 
3) Para a vaginose bacteriana: Metronidazol, 500 mg, VO, 2 vezes por dia por 7 dias. Orientação de hábitos de vida 
saudáveis (ingesta de água, alimentação equilibrada, prática de atividade física constante, utilização de preservativo em 
todas as relações sexuais). 
 
 A paciente retorna em 1 semana, ainda sem ter realizado nenhuma das condutas prescritas na consulta anterior como 
um encaixe de urgência em sua agenda. Refere que evolui com dor abdominal em hipogástrio, sem melhora com uso 
de medicações analgésicas simples, sem fatores acompanhantes ou de piora/ melhora. 
 Refere mal estar geral com calafrios há 1 dia, nega relações sexuais no período e refere sangramento leve vaginal 
ontem. 
 Regular estado geral, corada, desidratada +/4, lúcida e orientada. 
 FC 101 bpm, FR 15, Temp 38.6 C, PA 110 x 60 mmhg. 
 Abdome flácido, semigloboso, doloroso a palpação de hipogástrio, DB negativo, RHA +, timpânico, sem 
visceromegalias. 
 Inspeção genital inalterada. 
 EE: inalterado em relação à consulta anterior. 
 Toque vaginal: colo uterio fibroelástico, doloroso a mobilização, útero de tamanho fisiológico com dor a palpação, 
anexos não palpáveis, fundo de saco preenchido por massa, principalmente `a esquerda, vagina hipertérmica. 
 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
4) DIP. 
5) Deve ser iniciado o mais precocemente possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível  Ceftriaxone + 
Doxiciclina + Metronidazol. 
 
 Paciente evadiu da UBS antes do retorno para orientações e procurou um PSGO por conta. 
 Foi avaliada e mantinha as queixas, exame físico se mantinha. 
 O interno que a atendeu discutiu o caso com o chefe o plantão e a conduta foi de solicitar exames laboratoriais + de 
imagem + hidratação EV e sintomáticos, além de internação hospitalar para antibióticoterapia endovenosa. 
 
 
6) Sim, ela apresenta critério de internação uma vez que ela apresenta alteração do estado geral, suspeita de ATO e 
dificuldade de acompanhamento ambulatorial. Se tem critérios de internação = ATB IV SEMPRE! 
7) Hemograma completo, exame de urina tipo I, VHS, PCR, cultura do material da endocérvice, USG TV e pélvico, teste de 
gravidez. 
 
 Apesar das medidas realizadas, enquanto a paciente, esperava resultados de exames, evoluiu com dor abdominal 
intensa e sinais de peritonite, além de aumento da frequência cardíaca para 123 bpm e queda da pressão arterial para 
80 x 50 mmhg. 
 O interno que estava fazendo o acompanhamento chamou o chefe de plantão e foi optada pela conduta cirúrgica 
para a paciente. 
 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 Síndrome de Fitz Hugh Curtes. 
 
 
 USG TV: tuba espessada, dilatada, tortuosa e preenchida por liquido, aderida ao ovários esquerdo. 
 
 
 Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae são os agentes primários. 
 Transmissão sexual (sexo desprotegido com indivíduo contaminado). 
 Infertilidade, dor pélvica crônica e gravidez ectópica. 
 
Caso Clínico 2 
 Paciente de 30 anos, nuligesta, quadro de SUA há 1 ano. Os ciclos são regulares, porém o sangramento dura 9 dias e 
o fluxo é aumentado. Nega dismenorréia. Hipocorada 2+/4+, abdome flácido, indolor a palpação, colo e mucosa sem 
lesões. Útero intrapélvico e anexos não palpáveis. 
 Exames: beta HCG e USG TV. 
 Tratamento enquanto a paciente não tem o diagnóstico definitivo: monitorização, acesso, verificar a pressão. 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 USG TV mostrou útero aumentado, com nódulo compatível com mioma submucoso  diante disso: AINH ou 
antifibrinolíticos para tratar os sintomas e, então, programar a paciente procedimento cirúrgico. 
 
Caso Clínico 3 
 Paciente de 44 anos, sangramento vaginal aumentado há 4 anos, refere que o sangramento menstrual dura 10 dias, 
com fluxo aumentado e sápida de coágulos. Recebeu diagnóstico de adenomiose por exame de USG, fez tratamento 
por 2 anos com uso de ACO sem melhora. 4G 3Pc 1 Ab. 
 Ao USG: assimetria das paredes uterinas e pouca definição entre o limite do endométrio e do miométrio. 
 Tratamento: Remoção cirúrgica da adenomiose; uma outra opção seria a colocação de DIU Mirena.