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DOR AGUDA E CRÔNICA Dor ● Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial - associacao internacional para o estudo da dor ● Associada a respostas autonômicas, fisiopatologia e psicológicas, induzidas por estímulos de lesoes e/ou enfermidades somáticas e viscerais ● Sempre subjetiva, cada indivíduo aprende a utilizar esse termo a partir de suas experiências ● Fatores como estado emocional, ansiedade, depressão, atenção e distração, experiencias anteriores e memórias podem aumentar ou diminuir a sensação dolorosa ● Mecanismo de ação - nociceptiva e neuropatica ● Características de resolução - aguda e cronica Mecanismo de ação ● Nociceptiva - origem somática ou visceral, decorrente de lesão tecidual real ou potencial por estimulação noviça térmica, física, mecânica, química, infecciosa, etc - dor somática - caracterizada pela sensação de pontada ou queimação, sendo, geralmente, bem localizada e acompanhada por sinais inflamatórios - Dor visceral - se manifesta como cólicas e desconfortos difusos, sem localização definida - Ambas estão frequentemente associadas a sinais de descarga adrenérgica, como náuseas, vômitos, sudorese, vasoconstrição cutânea, hipertensão e taquicardia ● Neuropática - oriunda de lesão ou disfunção do sistema nervoso periferico ou central, sendo descrita como choque, queimação ou formigamento. Em geral, é acompanhadas por sintomas como hiperalgesia e alodinia Dor aguda ● Início subito ● Duração limitada - até 6 meses ● Causa e localizacao bem estabelecida ● Correlação de estimulo/causa e efeito/dor ● Fisiopatologia - Os receptores para dor são terminações nervosas livres espalhadas nas camadas superficiais dos tecidos como pele, periósteo, paredes arteriais, superfícies articulares. - Esses receptores ou terminações nervosas livres possuem alto limiar de excitabilidade e são chamados de nociceptores. - Podem ser do tipo mecanoceptor (responde a estímulo mecânico intenso), termorreceptor (sensível a temperaturas altas) e polimodais (ativados por estímulos térmicos, mecânicos ou químicos). ● Nocicepção - Evento que origina o fenômeno sensitivo doloroso - Transformação do estímulo físico ou químico em potenciais de ação pela membrana axonal - Estímulos são transferidos pelas fibras nervosas do sistema nervoso periférico para o central - Nociceptores - terminações livres ou sensibilizadas por processos inflamatórios das fibras A-delta e C - Após o trauma cirúrgico, o dano tecidual desencadeia estímulos nociceptivos. A Bradicinina, íons K+, enzimas proteolíticas tornam as membranas nervosas mais permeáveis aos íons, aumentando o estímulo elétrico e ocasionando maior sensação dolorosa; - A informação da agressão tecidual é transmitida ao sistema nervoso central, através de fibras nervosas do tipo Aδ e C, que se dirigem para a medula espinhal, através da raiz dorsal em seu maior contingente. - São descritas quatro fases no processamento da sensação dolorosa além da transdução – a transmissão, a modulação e a cognição ● Neurônios aferentes - Fibras C - pequeno diametro, amielinizadas, velocidade de condução menor que 2m/s - Fibras A-delta - diametro medio, pouco mielinizado, velocidade 25-50m/s - Fibras A-beta e A-alfa (20% nociceptivas) - grande diametro, intensamente mielinizadas, alta velocidade de condução ● Receptores especializados do sistema nervosos detectam estímulos potencialmente capazes de causar injuria tecidual. Elaboram o processo de transdução, transmissao, modulação e percepção na nocicepcao ● Transdução - ocorre nas terminações sensoriais - nociceptores, em que os estímulos nóxicos - calor, frio, mecânico - sao translúcidos em impulsos elétricos - potencial de ação nervoso ● Transmissão - fenômenos em que os potenciais de ação sao conduzidos da periferia ate o sistema nervoso central pelas vias aferentes do corno dorsal da medula, do tálamo e das projeções para as regiões corticais ● Modulação - alteração sofrida na transdução periférica por substâncias quimicas e alterações de pH local e na transmissao do sinal doloroso para o SNC por intermédio da excitação de vias inibitórias ou inibição de vias excitatorias ● Percepção - processamento do sinal doloroso a nível talamocortical nos dois domínios cognitivos - sensório-discriminativo, que envolve a localização e intensidade do estímulo - Afetivo-motivacional, envolvido no grau de sofrimento ● A injuria tecidual do ato cirurgico tem o componente local e componentes distantes das incisões. Esses componentes sao denominados como sensibilizações periféricas e centrais ● Sensibilização periférica - A lesão secundaria ao trauma cirurgico causa liberação de mediadores químicos, resultando em sensibilização periférica nos aferentes primários - Essa sensibilização seria a maior responsável pela alodinia, dor e hiperalgesia primaria ● Sensibilização central - Causada pelo aumento da resposta dos neurônios nociceptivos no SNC - A hiperalgesia secundaria ocorre sobretudo por conta de uma sensibilização central ● A dor é uma experiência individual multifatorial, sendo influenciada pelos antecedentes culturais, cognitivos, sociais e psicológicos, bem como pelos eventos dolorosos prévios; ● Constitui um fenômeno subjetivo, sua avaliação é permeada de dificuldades de ordem prática; ● A mensuração requer a participação ativa do paciente por meio das escalas de dor e deve ser avaliada juntamente com os outros sinais vitais; ● As escalas podem ser uni ou multidimensionais ● Unidimensionais: analisa a intensidade da dor ou do grau de alívio após uma intervenção. São constituídas pelos modelos categóricos e numéricos, nos quais a magnitude da dor é descrita sob a forma de palavras ou números, respectivamente. São mais usadas na Dor Aguda ● Multidimensionais: incorporam elementos para avaliar, além da intensidade da dor, suas características e impacto na vida do paciente, sendo mais aplicadas nos casos de Dor Crônica ● Escala visual analógica - EVA - Linha horizontal de 10mm, cuja extremidade esquerda corresponde a ausencia de dor e à direita representa a pior dor imaginável ● Escala visual numérica EVN ● Escala de descritores verbais ● Escala numérica verbal ● Escala de expressão facial - principalmente para criancas e analfabetos ● O tratamento analgésico deve iniciar antes mesmo da dor e ser contínuo até a regressão da fase de dor pós-operatória mais intensa, que acompanha o processo inflamatório agudo, que geralmente é de 48 horas; ● Sua programação deve ser feita o mais precocemente possível, de acordo com o caso, o que permite definir o tipo de terapia analgésica mais adequada para aquele paciente. ● O planejamento precoce da terapêutica analgésica permite esclarecer e preparar o paciente quanto ao método selecionado, o que é um dos principais fatores de melhora do tratamento. ● Analgesia Preemptiva - O fundamento é a utilização de terapia analgésica antes da lesão e persiste até a resolução da fase inflamatória aguda, com o objetivo de diminuir a intensidade da dor e evitar a sensibilização central, que é um mecanismo de amplificação da dor aguda; - Pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa, como na periferia, na via de condução, na medula e nos centros superiores. ● Analgesia Multimodal - Se baseia em utilizar medicações de princípios farmacológicos diversos, com o intuito de obtenção de efeito aditivo e/ou sinérgico entre elas. - Proporciona redução das doses individuais dos analgésicos, e, portanto, menor incidência de efeitos adversos. - A associação medicamentosa é mais eficaz do que a monoterapia - Pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa: - Na periferia, com o uso de coxibes, de AINEs e de anestésicos locais que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica; - Na via de condução, com o uso de anestésicos locais, que vão bloquear o influxo de estímulos ao sistema nervoso central; - Na medula, com o uso de opioides espinhais, anestésicos locais, clonidina e cetamina,que vão modular a entrada do estímulo; - Nos centros superiores, com o uso de coxibes, AINEs, opioides, cetamina e clonidina por vias sistêmicas ● Como orientação terapêutica, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe a adoção do esquema - Dor leve - administração de AINEs, associados ou não a adjuvantes como paracetamol e dipirona. - Dor moderada - adição de um opioide pouco potente como tramadol, nalbufina ou codeína, ao regime de AINEs e adjuvantes. - Dor intensa - acréscimo de um opioide potente, como morfina e derivados, ao regime de AINEs e adjuvantes. Pode-se também empregar em conjunto outros analgésicos, como gabapentinoides e cetamina. - Dor insuportável - introdução de métodos invasivos, como analgesia controlada pelo paciente, bloqueios regionais e outros, ao modelo descrito no item anterior. Dor crônica ● “É um tipo de dor constante ou intermitente que persiste por além de 6 meses (alguns autores consideram 3 meses) e não pode ser atribuída a uma causa específica. ● Não representa somente um sintoma, mas se caracteriza por um estado patológico bem definido que persiste além da solução de seu processo etiológico. ● Receptores – Nocicepção – Fibras de condução – Transdução – Transmissão – Modulação - Interpretação ● Quando o estímulo é muito intenso e prolongado, no local da lesão tecidual, há a liberação de substâncias responsáveis pela resposta inflamatória, podendo durar horas ou dias, causando mudanças na sensibilidade das fibras nervosas, que caracteriza o fenômeno de sensibilização periférica ● Esta se manifesta por aumento da atividade espontânea neuronal, diminuição do limiar necessário para a ativação dos nociceptores e aumento da resposta a estímulos supraliminares ● A sensibilização dos nociceptores aferentes primários provoca hiperalgesia, que é definida como uma resposta exagerada aos estímulos dolorosos ● Há a hiperalgesia primária, que ocorre dentro dos limites da área de lesão tecidual e a secundária, que ocorre nas circunvizinhanças da lesão ● A persistência das lesões periféricas pode causar modificações, direta ou indiretamente, no sistema nervoso, nas vias de processamento da dor ● Há uma redução do limiar de sensibilidade que faz com que estímulos normalmente não dolorosos resultem em dor (alodínia), além do aparecimento de dor espontânea, hiperalgesia primária e secundária, que podem persistir, mesmo após a resolução da lesão tecidual. ● A sensibilização periférica não é responsável por todas essas mudanças, devendo haver um envolvimento significante do sistema nervoso central nesse processo, caracterizando o fenômeno de sensibilização central. ● Sensibilização central: - Há uma atividade espontânea aumentada, redução de limiar ou aumento na responsividade a impulsos aferentes, descargas prolongadas após estímulos repetidos e expansão dos campos receptivos periféricos de neurônios do corno dorsal. - Além do componente medular, há evidências de que lesões periféricas também possam induzir plasticidade em estruturas supraespinhais, afetando a resposta à dor ● Há alterações no corno dorsal da medula com a ativação dos aferentes primários de pequeno diâmetro resultando na liberação de neuropeptídios e de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato); ● Os aminoácidos excitatórios glutamato e aspartato são considerados os mais importantes, sendo encontrados em grandes células do gânglio dorsal; ● Essas substâncias geram potenciais pós-sinápticos excitatórios, que podem ser lentos (produzidos pelas fibras amielínicas C, podendo durar até 20 segundos) e rápidos (produzidos pelas fibras A, de baixo limiar de excitabilidade, durando milissegundos); ● Os potenciais pós-sinápticos excitatórios rápidos geram correntes iônicas de curta duração para dentro da célula e são mediados pela ação do glutamato ● Os potenciais pós-sinápticos excitatórios lentos podem também ocorrer por meio dos receptores AMPA, mas seu mecanismo de geração mais consistente é através da ação do glutamato e da glicina sobre os receptores NMDA e da ação de taquicininas, como a substância-P e a neurocinina-A. ● A duração prolongada dos potenciais lentos permite que, durante estímulos repetitivos dos aferentes, esses potenciais possam ser somados temporalmente, produzindo aumento cumulativo na despolarização pós-sináptica (poucos segundos de impulsos pelas fibras C resultam em vários minutos de despolarização) ● O conjunto de modificações do processo de Transdução, Transmissão, Modulação da dor junto com o processo de sensibilização periférica e central são elementos fundamentais à compreensão do fenômeno doloroso e do processo de cronificação da dor. Classificação das síndromes dolorosas ● Do ponto de vista fisiopatológico, a dor pode ser nociceptiva ou neuropática ● A Dor Nociceptiva ocorre por lesão e ativação dos nociceptores (terminações nervosas livres de fibras A-delta e C) que transmitem os impulsos para a medula espinal e para os centros supraespinais. Pode ser somática ou visceral ● A Dor Neuropática foi definida, inicialmente, como “uma dor iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção do sistema nervoso” ● Surgiu uma nova definição de dor neuropática: “uma dor que surge como consequência de uma lesão ou doença, afetando o sistema somatossensitivo”. Esse conceito retira a palavra “disfunção”, que é um termo vago e também restringe a lesão ao sistema somatossensitivo. É uma dor crônica e incapacitante, muitas vezes de difícil tratamento ● A dor crônica como uma doença, e não um sintoma, pode ter consequência na qualidade de vida. ● Fatores como depressão; incapacidade física e funcional; dependência; afastamento social; mudanças na sexualidade; alterações na dinâmica familiar; desequilíbrio econômico; desesperança; sentimento de morte, entre outros, encontram-se associados com quadros de dor crônica. ● A dor passa a ser o centro, direciona e limita as decisões e os comportamentos do indivíduo. ● A impossibilidade de controlá-la traz sempre sofrimento físico e psíquico Tratamento da dor cronica ● O tratamento mais eficaz será sempre o multimodal ● A seleção do tratamento mais adequado para a dor crônica deve ser dirigida para: avaliação meticulosa da fenomenologia e fisiopatologia da dor; objetivos, metas, preferências e expectativas do paciente; funções comportamentais, cognitivas e físicas em que se encontra o paciente e possíveis riscos advindos do tratamento
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