Dor, aguda e cronica

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DOR AGUDA E CRÔNICA
Dor
● Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial -
associacao internacional para o estudo da dor
● Associada a respostas autonômicas, fisiopatologia e psicológicas, induzidas por estímulos de
lesoes e/ou enfermidades somáticas e viscerais
● Sempre subjetiva, cada indivíduo aprende a utilizar esse termo a partir de suas experiências
● Fatores como estado emocional, ansiedade, depressão, atenção e distração, experiencias
anteriores e memórias podem aumentar ou diminuir a sensação dolorosa
● Mecanismo de ação - nociceptiva e neuropatica
● Características de resolução - aguda e cronica
Mecanismo de ação
● Nociceptiva - origem somática ou visceral, decorrente de lesão tecidual real ou potencial por
estimulação noviça térmica, física, mecânica, química, infecciosa, etc
- dor somática - caracterizada pela sensação de pontada ou queimação, sendo,
geralmente, bem localizada e acompanhada por sinais inflamatórios
- Dor visceral - se manifesta como cólicas e desconfortos difusos, sem localização
definida
- Ambas estão frequentemente associadas a sinais de descarga adrenérgica, como
náuseas, vômitos, sudorese, vasoconstrição cutânea, hipertensão e taquicardia
● Neuropática - oriunda de lesão ou disfunção do sistema nervoso periferico ou central, sendo
descrita como choque, queimação ou formigamento. Em geral, é acompanhadas por sintomas
como hiperalgesia e alodinia
Dor aguda
● Início subito
● Duração limitada - até 6 meses
● Causa e localizacao bem estabelecida
● Correlação de estimulo/causa e efeito/dor
● Fisiopatologia
- Os receptores para dor são terminações nervosas livres espalhadas nas camadas
superficiais dos tecidos como pele, periósteo, paredes arteriais, superfícies articulares.
- Esses receptores ou terminações nervosas livres possuem alto limiar de excitabilidade
e são chamados de nociceptores.
- Podem ser do tipo mecanoceptor (responde a estímulo mecânico intenso),
termorreceptor (sensível a temperaturas altas) e polimodais (ativados por estímulos
térmicos, mecânicos ou químicos).
● Nocicepção
- Evento que origina o fenômeno sensitivo doloroso
- Transformação do estímulo físico ou químico em potenciais de ação pela membrana
axonal
- Estímulos são transferidos pelas fibras nervosas do sistema nervoso periférico para o
central
- Nociceptores - terminações livres ou sensibilizadas por processos inflamatórios das
fibras A-delta e C
- Após o trauma cirúrgico, o dano tecidual desencadeia estímulos nociceptivos. A
Bradicinina, íons K+, enzimas proteolíticas tornam as membranas nervosas mais
permeáveis aos íons, aumentando o estímulo elétrico e ocasionando maior sensação
dolorosa;
- A informação da agressão tecidual é transmitida ao sistema nervoso central, através
de fibras nervosas do tipo Aδ e C, que se dirigem para a medula espinhal, através da
raiz dorsal em seu maior contingente.
- São descritas quatro fases no processamento da sensação dolorosa além da transdução
– a transmissão, a modulação e a cognição
● Neurônios aferentes
- Fibras C - pequeno diametro, amielinizadas, velocidade de condução menor que 2m/s
- Fibras A-delta - diametro medio, pouco mielinizado, velocidade 25-50m/s
- Fibras A-beta e A-alfa (20% nociceptivas) - grande diametro, intensamente
mielinizadas, alta velocidade de condução
● Receptores especializados do sistema nervosos detectam estímulos potencialmente capazes de
causar injuria tecidual. Elaboram o processo de transdução, transmissao, modulação e
percepção na nocicepcao
● Transdução - ocorre nas terminações sensoriais - nociceptores, em que os estímulos nóxicos -
calor, frio, mecânico - sao translúcidos em impulsos elétricos - potencial de ação nervoso
● Transmissão - fenômenos em que os potenciais de ação sao conduzidos da periferia ate o
sistema nervoso central pelas vias aferentes do corno dorsal da medula, do tálamo e das
projeções para as regiões corticais
● Modulação - alteração sofrida na transdução periférica por substâncias quimicas e alterações
de pH local e na transmissao do sinal doloroso para o SNC por intermédio da excitação de
vias inibitórias ou inibição de vias excitatorias
● Percepção - processamento do sinal doloroso a nível talamocortical nos dois domínios
cognitivos
- sensório-discriminativo, que envolve a localização e intensidade do estímulo
- Afetivo-motivacional, envolvido no grau de sofrimento
● A injuria tecidual do ato cirurgico tem o componente local e componentes distantes das
incisões. Esses componentes sao denominados como sensibilizações periféricas e centrais
● Sensibilização periférica
- A lesão secundaria ao trauma cirurgico causa liberação de mediadores químicos,
resultando em sensibilização periférica nos aferentes primários
- Essa sensibilização seria a maior responsável pela alodinia, dor e hiperalgesia
primaria
● Sensibilização central
- Causada pelo aumento da resposta dos neurônios nociceptivos no SNC
- A hiperalgesia secundaria ocorre sobretudo por conta de uma sensibilização central
● A dor é uma experiência individual multifatorial, sendo influenciada pelos antecedentes
culturais, cognitivos, sociais e psicológicos, bem como pelos eventos dolorosos prévios;
● Constitui um fenômeno subjetivo, sua avaliação é permeada de dificuldades de ordem prática;
● A mensuração requer a participação ativa do paciente por meio das escalas de dor e deve ser
avaliada juntamente com os outros sinais vitais;
● As escalas podem ser uni ou multidimensionais
● Unidimensionais: analisa a intensidade da dor ou do grau de alívio após uma intervenção.
São constituídas pelos modelos categóricos e numéricos, nos quais a magnitude da dor é
descrita sob a forma de palavras ou números, respectivamente. São mais usadas na Dor Aguda
● Multidimensionais: incorporam elementos para avaliar, além da intensidade da dor, suas
características e impacto na vida do paciente, sendo mais aplicadas nos casos de Dor
Crônica
● Escala visual analógica - EVA - Linha horizontal de 10mm, cuja extremidade esquerda
corresponde a ausencia de dor e à direita representa a pior dor imaginável
● Escala visual numérica EVN
● Escala de descritores verbais
● Escala numérica verbal
● Escala de expressão facial - principalmente para criancas e analfabetos
● O tratamento analgésico deve iniciar antes mesmo da dor e ser contínuo até a regressão da
fase de dor pós-operatória mais intensa, que acompanha o processo inflamatório agudo, que
geralmente é de 48 horas;
● Sua programação deve ser feita o mais precocemente possível, de acordo com o caso, o que
permite definir o tipo de terapia analgésica mais adequada para aquele paciente.
● O planejamento precoce da terapêutica analgésica permite esclarecer e preparar o paciente
quanto ao método selecionado, o que é um dos principais fatores de melhora do tratamento.
● Analgesia Preemptiva
- O fundamento é a utilização de terapia analgésica antes da lesão e persiste até a
resolução da fase inflamatória aguda, com o objetivo de diminuir a intensidade da dor
e evitar a sensibilização central, que é um mecanismo de amplificação da dor aguda;
- Pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa, como na periferia, na via de
condução, na medula e nos centros superiores.
● Analgesia Multimodal
- Se baseia em utilizar medicações de princípios farmacológicos diversos, com o intuito
de obtenção de efeito aditivo e/ou sinérgico entre elas.
- Proporciona redução das doses individuais dos analgésicos, e, portanto, menor
incidência de efeitos adversos.
- A associação medicamentosa é mais eficaz do que a monoterapia
- Pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa:
- Na periferia, com o uso de coxibes, de AINEs e de anestésicos locais que vão reduzir
a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica;
- Na via de condução, com o uso de anestésicos locais, que vão bloquear o influxo de
estímulos ao sistema nervoso central;
- Na medula, com o uso de opioides espinhais, anestésicos locais, clonidina e cetamina,que vão modular a entrada do estímulo;
- Nos centros superiores, com o uso de coxibes, AINEs, opioides, cetamina e clonidina
por vias sistêmicas
● Como orientação terapêutica, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe a adoção do
esquema
- Dor leve - administração de AINEs, associados ou não a adjuvantes como
paracetamol e dipirona.
- Dor moderada - adição de um opioide pouco potente como tramadol, nalbufina ou
codeína, ao regime de AINEs e adjuvantes.
- Dor intensa - acréscimo de um opioide potente, como morfina e derivados, ao regime
de AINEs e adjuvantes. Pode-se também empregar em conjunto outros analgésicos,
como gabapentinoides e cetamina.
- Dor insuportável - introdução de métodos invasivos, como analgesia controlada pelo
paciente, bloqueios regionais e outros, ao modelo descrito no item anterior.
Dor crônica
● “É um tipo de dor constante ou intermitente que persiste por além de 6 meses (alguns autores
consideram 3 meses) e não pode ser atribuída a uma causa específica.
● Não representa somente um sintoma, mas se caracteriza por um estado patológico bem
definido que persiste além da solução de seu processo etiológico.
● Receptores – Nocicepção – Fibras de condução – Transdução – Transmissão – Modulação -
Interpretação
● Quando o estímulo é muito intenso e prolongado, no local da lesão tecidual, há a liberação de
substâncias responsáveis pela resposta inflamatória, podendo durar horas ou dias, causando
mudanças na sensibilidade das fibras nervosas, que caracteriza o fenômeno de sensibilização
periférica
● Esta se manifesta por aumento da atividade espontânea neuronal, diminuição do limiar
necessário para a ativação dos nociceptores e aumento da resposta a estímulos supraliminares
● A sensibilização dos nociceptores aferentes primários provoca hiperalgesia, que é definida
como uma resposta exagerada aos estímulos dolorosos
● Há a hiperalgesia primária, que ocorre dentro dos limites da área de lesão tecidual e a
secundária, que ocorre nas circunvizinhanças da lesão
● A persistência das lesões periféricas pode causar modificações, direta ou indiretamente, no
sistema nervoso, nas vias de processamento da dor
● Há uma redução do limiar de sensibilidade que faz com que estímulos normalmente não
dolorosos resultem em dor (alodínia), além do aparecimento de dor espontânea, hiperalgesia
primária e secundária, que podem persistir, mesmo após a resolução da lesão tecidual.
● A sensibilização periférica não é responsável por todas essas mudanças, devendo haver um
envolvimento significante do sistema nervoso central nesse processo, caracterizando o
fenômeno de sensibilização central.
● Sensibilização central:
- Há uma atividade espontânea aumentada, redução de limiar ou aumento na
responsividade a impulsos aferentes, descargas prolongadas após estímulos repetidos
e expansão dos campos receptivos periféricos de neurônios do corno dorsal.
- Além do componente medular, há evidências de que lesões periféricas também
possam induzir plasticidade em estruturas supraespinhais, afetando a resposta à dor
● Há alterações no corno dorsal da medula com a ativação dos aferentes primários de pequeno
diâmetro resultando na liberação de neuropeptídios e de aminoácidos excitatórios (glutamato
e aspartato);
● Os aminoácidos excitatórios glutamato e aspartato são considerados os mais importantes,
sendo encontrados em grandes células do gânglio dorsal;
● Essas substâncias geram potenciais pós-sinápticos excitatórios, que podem ser lentos
(produzidos pelas fibras amielínicas C, podendo durar até 20 segundos) e rápidos (produzidos
pelas fibras A, de baixo limiar de excitabilidade, durando milissegundos);
● Os potenciais pós-sinápticos excitatórios rápidos geram correntes iônicas de curta duração
para dentro da célula e são mediados pela ação do glutamato
● Os potenciais pós-sinápticos excitatórios lentos podem também ocorrer por meio dos
receptores AMPA, mas seu mecanismo de geração mais consistente é através da ação do
glutamato e da glicina sobre os receptores NMDA e da ação de taquicininas, como a
substância-P e a neurocinina-A.
● A duração prolongada dos potenciais lentos permite que, durante estímulos repetitivos dos
aferentes, esses potenciais possam ser somados temporalmente, produzindo aumento
cumulativo na despolarização pós-sináptica (poucos segundos de impulsos pelas fibras C
resultam em vários minutos de despolarização)
● O conjunto de modificações do processo de Transdução, Transmissão, Modulação da dor
junto com o processo de sensibilização periférica e central são elementos fundamentais à
compreensão do fenômeno doloroso e do processo de cronificação da dor.
Classificação das síndromes dolorosas
● Do ponto de vista fisiopatológico, a dor pode ser nociceptiva ou neuropática
● A Dor Nociceptiva ocorre por lesão e ativação dos nociceptores (terminações nervosas livres
de fibras A-delta e C) que transmitem os impulsos para a medula espinal e para os centros
supraespinais. Pode ser somática ou visceral
● A Dor Neuropática foi definida, inicialmente, como “uma dor iniciada ou causada por uma
lesão primária ou disfunção do sistema nervoso”
● Surgiu uma nova definição de dor neuropática: “uma dor que surge como consequência de
uma lesão ou doença, afetando o sistema somatossensitivo”. Esse conceito retira a palavra
“disfunção”, que é um termo vago e também restringe a lesão ao sistema somatossensitivo. É
uma dor crônica e incapacitante, muitas vezes de difícil tratamento
● A dor crônica como uma doença, e não um sintoma, pode ter consequência na qualidade de
vida.
● Fatores como depressão; incapacidade física e funcional; dependência; afastamento social;
mudanças na sexualidade; alterações na dinâmica familiar; desequilíbrio econômico;
desesperança; sentimento de morte, entre outros, encontram-se associados com quadros de
dor crônica.
● A dor passa a ser o centro, direciona e limita as decisões e os comportamentos do indivíduo.
● A impossibilidade de controlá-la traz sempre sofrimento físico e psíquico
Tratamento da dor cronica
● O tratamento mais eficaz será sempre o multimodal
● A seleção do tratamento mais adequado para a dor crônica deve ser dirigida para: avaliação
meticulosa da fenomenologia e fisiopatologia da dor; objetivos, metas, preferências e
expectativas do paciente; funções comportamentais, cognitivas e físicas em que se encontra o
paciente e possíveis riscos advindos do tratamento