Doença diverticular dos cólons

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Pâmela Martins Bueno – doença diverticular dos cólons 
Doença diverticular dos cólons 
DOENÇA DIVERTICULAR 
• Estamos falando dos pseudodiverticulos, 
pois na parede cólica tem um orifício na 
muscular que é uma área de fraqueza por 
onde a artéria cólica penetra na parede. 
Uma vez que penetrou, tem um buraco na 
muscular onde a mucosa, em situações de 
doença diverticular ocorre a pulsão da 
mucosa e herniação para a serosa, gerando 
o pseudodivertículo. 
INTRODUÇÃO 
• Doença frequente, sobretudo em 
populações ocidentais. 
• Tem clinica variável 
• Com o avançar da idade aumenta a 
prevalência 
• Pode chamar de diverticulose como 
sinônimo de ter divertículo quanto ter 
divertículo demais. 
• Doença diverticular dos cólons = presença 
de divertículos. 
Doença diverticular x diverticulite aguda – 
diverticulite é uma doença inflamatória que 
acontece em um divertículo. 
LOCALIZAÇÃO 
• Pode acometer todo o colón 
• Mais comum no sigmoide e cólon esquerdo, 
gerando a clínica de diverticulite aguda. 
Quando no cólon direito e ceco, costuma dar 
clinica de hemorragia digestiva baixa e 
quando no cólon transverso, não tem nada 
típico. 
FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Geralmente o paciente é completamente 
assintomático, ele tem os divertículos, mas 
vida que segue. 
• Quando se torna sintomático, na minoria 
dos casos, pode ter sintomas inflamatórios 
ou sintomas por sangramento. 
• O sintoma inflamatório agudo é uma 
diverticulite aguda. Se for crônico, vai ser 
uma colite ou sequela de diverticulite que já 
se resolveu. 
• Se tem sangramento, o paciente vai ter 
hemorragia digestiva baixa. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Colonoscopia – não é o melhor exame, mas 
é um bom exame. Esse exame faz muito 
diagnostico incidental, principalmente por 
rastreio. Pode ser um diagnostico 
intencional, como quando o paciente tem 
hemorragia digestiva baixa. 
 
Há a presença de projeções saculares na parede do 
órgão. 
• Enema opaco – formam-se projeções 
saculares ao redor do cólon, formando o 
sinal do papel bolha. Esse exame é muito 
bom, o padrão ouro para doença 
diverticular, mas tem pouca utilidade 
pratica. Está em desuso porque o espaço 
dele é pequeno. O paciente assintomático 
não tem pertinência para procurar. Se tem 
um abdome agudo inflamatório não é pra 
fazer esse exame porque ele é realizado com 
bário, um contraste que se extravasa e cai na 
cavidade peritoneal, gerando peritonite 
adesiva. Se tem sangramento a colonoscopia 
vai ser melhor. 
 
• Tomografia: é útil em diagnósticos 
acidentais, eventualmente vai achar a 
doença nas TC. Tem acurácia média, que 
aumenta quando é usado o contraste retal. 
Esse exame responde bem ao contraste 
iodado, por isso pode ser realizado no 
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abdome agudo inflamatório, sendo o exame 
de escolha. 
 
TC mostrando as projeções saculares em um caso 
que tem inflamação com liquido livre e borramento 
da gordura abdominal. 
• Imagens intraoperatorias de 
videolaparoscopia – está realizando 
diagnostico incidental durante uma 
apendicectomia, por exemplo. Cada vez 
mais o diagnóstico vai ser intraoperatório, 
pois está sendo cada vez mais realizado 
cirurgias em idosos. 
 
MANEJO 
Depende da forma de apresentação clínica da 
doença 
• Diagnóstico incidental, assintomático: 
diagnostico durante TC ou colonoscopia por 
outra indicação – explicar para o paciente o 
que ele tem, tomar medidas de promoção de 
saúde e rastreio para evitar que ele se torne 
sintomático. O divertículo ocorre como 
pulsão devido a ingesta alta de proteína, 
gordura, excesso de carboidrato e quase não 
ingere fibras, além de beber pouca água, ter 
muito ganho de peso e constipação. O bolo 
fecal duro leva ao aumento da pressão intra-
abdominal e expulsa a mucosa pelo buraco 
da artéria da muscular. Orientar dieta 
anticonstipante com mais água e fibras e se 
mesmo assim ele ficar constipado, 
introduzir agentes laxativos s/n. Promover 
perda ponderal e atividade física. O paciente 
deve ser orientado a respeito dos sinais de 
alarme, que são: dor abdominal forte, 
sangramento digestivo e perda ponderal 
não intencional. O rastreio do câncer 
colorretal no paciente com doença 
diverticular é igual ao da população geral, 
pois divertículo não vira câncer e não 
aumenta o risco para o câncer. É importante 
entender como uma oportunidade de 
rastrear. 
SANGRAMENTO DIGESTIVO 
A doença diverticular dos cólons é a principal 
causa de HDB. Manifesta 
hematoquezia/enterorragia e o diagnóstico 
vem de uma colonoscopia que encontra 
divertículo, que geralmente é a causa do 
sangramento. 
• O manejo na maioria dos casos vai ser 
expectante pois o sangramento já cessou 
quando faz o exame. Pode ser realizada a 
colonoscopia terapêutica 
• Nesses casos é considerada a colectomia 
direita, pois o divertículo que sangra é o 
localizado do lado direito. Se fica sangrando 
persistentemente, é melhor retirar o cólon 
• O problema é quando fica persistentemente 
sangrando e não dá pra saber qual está 
sangrando, pois tem divertículo em todos os 
cólons, então o paciente acaba recebendo a 
colectomia total. 
DIVERTICULITE AGUDA 
• Doença inflamatória e infecciosa de um 
divertículo cólico, sendo uma das formas de 
abdome agudo inflamatório. 
Tudo começa com a obstrução do lúmen desse 
pseudodivertículo que não tem a camada 
muscular, só mucosa e serosa. Na hora que 
obstrui o lúmen ele logo perfura e leva a 
inflamação local e adjacente, que pode seguir 
para uma macroperfuração inclusive com 
quadro generalizado. 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor abdominal hipogástrica e/ou em fossa 
ilíaca esquerda. Começa no hipogástrio e 
migra para a FIE. Essa dor é progressiva e 
piora o quadro clinico. 
• São manifestados os sintomas 
constitucionais: náuseas, vômitos, mal estar, 
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febre, queda do estado geral, hiporexia e por 
ai vai. 
• Tende a alterar o habito intestinal pouco 
tempo antes da diverticulite em si e durante 
a crise. Pode ser para mais constipação, mas 
na maioria das vezes o paciente tem 
diarreia. É como se fosse um pródromo ou 
sintoma associado. 
• A progressão dos sintomas depende da 
gravidade da doença e da sua complicação. 
COMPLICAÇÕES 
• Peritonite em FID (descompressão brusca 
dolorosa), pode ser no hipogástrio ou até 
difusa (quando a doença está muito 
complicada). 
• Sepse – taquicardia, hipotensão, oliguria, 
torpor, etc. 
• Diverticulite aguda = apendicite a esquerda. 
REVISANDO... 
FORMAS CLÍNICAS DA DIVERTICULITE 
• Não complicada: microperfuração, 
periviscerite, sintomas locais, sem 
peritonite e sintomas sistêmicos leves. 
• Complicada: microperfuração ou 
macroperfuração, periviscerite + 
contaminação local, sintomas locais, 
peritonite localizada ou difusa e sintomas 
sistêmicos intensos. 
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY 
Classifica de I a IV a repercussão cavitaria. Diz a 
respeito da diverticulite complicada. Se não tem 
nenhuma complicação, recebe o nome de 
diverticulite aguda não complicada. 
 
• I – Abscesso grudado ao divertículo 
perfurado 
• II – Abscesso a distância, usualmente 
pélvico 
• III – peritonite difusa purulenta 
• IV – Peritonite fecal difusa 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY MODIFICADA 
 
LABORATÓRIO 
• Leucocitose com desvio a esquerda 
• Elevação do PCR 
• Quadro inflamatório. 
DIAGNÓSTICO 
• Colonoscopia? Não se realiza na vigência 
de diverticulite devido ao risco de perfurar. 
• Tomografia? Exame de eleição com 
contraste venoso, pode-se usar o contraste 
retal desde que seja iodado. Ajuda a 
classificar segundo Hinchey. 
o Achados: divertículos normais, 
espessamento da parede cólica, 
borramento de gordura, liquido 
livre, abscesso, coleção, 
pneumoperitônio, peritonite difusa. 
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Hinchey 0 – é possível ver a alça cólica com a 
presença do divertículo e um pequeno borramento. 
 
Hinchey Ia – abscesso pericólico não puncionavel. 
 
Hinchey Ib – tem um abcesso grande, que ainda é 
justacólico e merece uma punção. 
 
Hinchey II – abscesso pélvico. 
 
 
Hinchey III e IV – ambas têm peritonite difusa, só 
que uma é fecal e a outra é purulenta. Nessa 
cavidade tem pneumoperitônio, uma faixa de 
liquido livre. 
Nos casos de Hinchey III e IV o paciente se 
apresenta com abdome agudo perfurativo, 
então o diagnóstico será INTRAOPERATÓRIO. 
MANEJO 
• Hinchey 0 – antibióticos como ceftriaxona + 
metronidazol, ciprofloxacino + 
metronidazol ou piperacilina + tazobactam. 
Dependendo do paciente, grau de recursos, 
do quanto o paciente é instruído, da 
facilidade do paciente procurar o 
atendimento, vamos perceber se pode ser 
oral ou venoso. O paciente que vai pra casa 
recebe a primeira dose EV no PS e vai pra 
casa com receita de ciprofloxacino + 
metronidazol. 
• Hinchey I – receber atb (ceftriaxona + 
metronidazol, ciprofloxacino + 
metronidazol ou piperacilina + tazobactam) 
se for Ia, doença que não merece punção e 
clinicamente se estiver bem. Se for Ib ou o 
paciente não esteja evoluindo bem, realizar 
drenagem percutânea se necessário. A 
abordagem cirúrgica será realizada apenas 
se tiver falha com drenagem e atb. 
• Hinchey II – atb (ceftriaxona + 
metronidazol, ciprofloxacino + 
metronidazol ou piperacilina + tazobactam) 
com drenagem percutânea que se torna 
muito mais provável, mas ainda é possível 
tratar só com atb. Só fazer abordagem 
cirúrgica se as abordagens não invasivas 
não deram certo. 
• Hinchey III e IV – laparatomia exploradora 
com limpeza da cavidade e tratamento 
cirúrgico do local com diverticulite. É uma 
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doença agressiva, é a retossigmoidectomia 
de Hartmann. Se o paciente estiver com 
peritonite, mas com pouca manifestação 
sistêmica, pode realizar a cirurgia 
minimamente invasiva que é a laparoscopia, 
com limpeza da cavidade como um todo e 
realiza a drenagem (Hinchey III). 
APÓS A DIVERTICULITE 
• Orientações para o assintomático – 
aumento da ingesta hídrica, considera repor 
fibra, medidas laxativas, orientação dos 
sinais de alarme, emagrecimento, atividade 
física. 
• Considerar cirurgia eletiva – é 
controversa. Indicada depois de episódios 
recorrentes de diverticulite aguda. Embora 
seja controverso, pode ser indicado se o 
paciente teve diverticulite aguda 
complicada, não operada porque o próximo 
abcesso pode ser maior e compromete a 
técnica cirúrgica porque a doença 
abdominal gera estenose, aderências e 
aumenta o risco cirúrgico. Opera toda vez 
que tem sequelas como fistulas e estenoses. 
• Vigiar complicações. 
• Aproveitar para indicar a colonoscopia – 
depois de 4 a 6 semanas, pois câncer 
colorretal não tem diverticulite como fator 
de risco, mas pode simular. Esse diagnostico 
diferencial só pode ser confirmado depois 
de passar o colonoscópio. 
SEQUELAS DA DIVERTICULITE 
FÍSTULA PÓS-DIVERTICULITE 
• O paciente teve inflamação aguda, formação 
de abscesso e teve drenagem espontânea a 
outro órgão e perpetuou uma fistula, não 
existe abcesso que fica parado, podendo 
fistulizar para trato urinário, gerando uma 
fistula colo-vesical, que gera fecalúria, 
pneumatúria e ITU de repetição. 
• Se for para o trato ginecológico, gera 
corrimento vaginal patológico de odor 
fétido e cervicite de repetição, com perda de 
gases e fezes pela vagina. 
• Diagnóstico: além da clínica, pode realizar 
TC com contraste fecal ou RNM. 
• Tratamento: retossigmoidectomia + 
anastomose. 
 
ESTENOSE CÓLICA PÓS-DIVERTICULITE 
• Se a inflamação foi aguda e continua no 
crônico, vai ter um ciclo de inflamação e 
reparo, gerando estenose cólica. 
• Diagnóstico: TC com contraste ou 
colonoscopia que faz dx diferencial maligno. 
• Tratamento: por endoscopia consegue 
dilatar através de um balão que vai abrir a 
estenose, mas pode ser muito traumático. 
Pode realizar a retossigmoidectomia + 
anastomose também. Para dilatar precisa 
ter 100% de certeza que não é câncer, 
precisa passar o colonoscópio dos dois 
lados, fazer biopsia seriada, observar toda a 
mucosa para garantir que não tem alteração. 
CIRURGIA ELETIVA 
• Retossigmoidectomia com anastomose se 
necessário. 
• Evitar anastomose se: comorbidades (risco 
alto de doença ateromatosa, paciente muito 
grave, arteriopata das pernas), pacientes 
graves por qualquer razão – desviar a 
cirurgia para Hartmann. 
HARTMANN 
 
Consiste na retirada do colón sigmoide. Na 
anastomose primaria é realizada a ligação do 
colon descendente com o reto em pacientes que 
estão bem, fora da urgência, em cirurgia eletiva. 
Se não der pra fazer anastomose, realiza a 
derivação onde é feita uma colostomia terminal 
no descendente (pega o colón descendente e 
exterioriza em uma colostomia terminal) e 
realiza o sepultamento do coto retal.