Apendicite Aguda: Sintomas e Tratamento

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Ana Clara Aguilar de Almeida – Atenção Integral à Saúde do Adulto e do Idoso I – Out. 2022 
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APENDICITE AGUDA 
 
▪ Ocorre em 8% das pessoas nos países ocidentais 
▪ Incidência máxima entre 10 a 30 anos – não 
significa que crianças e idosos não desenvolvem, 
eles também podem ter. 
Doença inflamatória de alta incidência. 
Presente dentro da Síndrome do Abdome Agudo 
▪ Emergência cirúrgica não traumática geral mais 
comum 
▪ Intervenção precoce melhora os resultados – na 
maioria das vezes 
Não é uma emergência vermelha. 
Se um paciente chega com apendicite instável, deve 
operar o mais rápido possível (neste caso emergência). 
Mas se chega um paciente com quadro misto de 
sintomas, pode demorar um pouco mais. Na maioria das 
vezes será uma urgência e não uma emergência. 
 
▪ Importante alto grau de suspeição para evitar 
complicações graves – sempre suspeitar de 
apendicite nos casos de abdome agudo, por mais 
que esteja fora do padrão os sinais e sintomas. Se 
não suspeitar e for, vai demorar o diagnóstico e a 
intervenção e pode ser pior 
▪ Apendicite perfurada é a principal causa cirúrgica 
geral de morte – morbimortalidade alta nos casos 
supurados. 
No geral a mortalidade é pequena. 
 
▪ Comprimento do apêndice – 2 a 20 cm (média de 9 
cm) 
▪ Base do apêndice se localiza na convergência da 
tênia, ao longo da face inferior do ceco 
▪ Localização mais comum – retrocecal (atrás do 
ceco, dentro da cavidade peritoneal). Mas há uma 
variedade de posições e por isso há uma variedade 
de sintomas. 
O retroperitoneal por exemplo causa menos sintomas na 
fase inicial, diferente do que é intraperitoneal. 
▪ Pélvico – 30% 
Retroperitoneal – 7% 
▪ Variedade de localização da ponta – explica 
miríade (grandeza) de sintomas 
 
- FISIOPATOLOGIA: 
 
▪ Obstrução do lúmen (luz do apêndice) – principal 
causa 
Normalmente pode ser obstruído por fezes espessadas 
(fecálito ou apendicolito – consegue ser visto no exame), 
hiperplasia linfoide (parede do apêndice), restos 
alimentares, material vegetal ou sementes, parasitas 
(Ascaris) ou neoplasia 
Quando obstrui o apêndice, causa um mecanismo de 
obstrução de alça cega, não tem para onde o material 
que está dentro sair. Proliferação de gases bacterianos, 
aumento da proliferação de muco, reação inflamatória e 
distensão por gás, dor visceral (mal organizada, 
geralmente epigástrica/periumbilical). 
▪ Supercrescimento bacteriano 
▪ Secreção continuada de muco 
▪ Distensão intraluminal e aumento da pressão – dor 
visceral periumbilical, mal localizada. Epigástrica 
em alguns pacientes. 
 
▪ Dano na drenagem venosa e linfática – isquemia da 
mucosa 
Quando tem aumento da pressão intraluminal, começa a 
ter isquemia (pressão dentro do apêndice supera a 
pressão de perfusão capilar). Isquemia após um tempo 
causa a gangrena, necrose e perfuração. 
 
▪ Inflamação do peritônio subjacente – dor parietal 
localizada no quadrante inferior direito 
Com o tempo vai progredindo, começa visceral mal 
definida (dor epigástrica, periumbilical) e depois ela vai 
localizando (migratória) devido a irritação do peritônio e 
se localiza no quadrante inferior direito. 
▪ O quadro pode ser bastante variável 
▪ Perfuração, tipicamente, após 48h do início dos 
sintomas – geralmente antes de perfurar vai 
criando uma reação inflamatória, e o próprio 
omento vai tentando bloquear. Quando perfura o 
abscesso caba sendo envolvido pelo intestino 
delgado e omento evitando uma peritonite difusa. 
▪ Raro ocorrer perfuração livre do apêndice – 
Peritonite e choque séptico (múltiplos abscessos 
intraperitoneais) 
É difícil ocorrer uma peritonite difusa. 
 
▪ Diagnóstico diferencial de quase todas as causas de 
dor abdominal 
▪ História clínica + Exame físico 
▪ Regra útil – nunca colocar apendicite abaixo de 
segundo no diagnóstico diferencial de dor 
Ana Clara Aguilar de Almeida – Atenção Integral à Saúde do Adulto e do Idoso I – Out. 2022 
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abdominal aguda em pessoa anteriormente 
saudável 
Sempre considerar apendicite como possibilidade, por 
mais atípico que seja. 
 
O tratamento da apendicite na grande maioria é 
cirúrgico. 
 
- SINAIS E SINTOMAS: 
 
▪ Dor periumbilical – depois vai migrar 
▪ Anorexia – geralmente perde o apetite. Ajuda a 
diferenciar, por exemplo, em mulheres com 
doença inflamatória pélvica. 
Mas também terão casos onde o paciente sente 
fome. A falta de fome não é obrigatória e não é um 
critério de exclusão. 
▪ Náuseas e vômitos 
▪ Localização da dor posteriormente – Quadrante 
inferior direito 
▪ Dor migratória – sintoma mais confiável e 
marcante da apendicite aguda. 
Mesmo que não tiver esse tipo de sintoma, não 
deve descartar. 
▪ Febre – crianças e idosos as vezes não têm febre 
▪ Sintomas urinários – se tiver encostado na bexiga, 
pode causar dor irritativa. 
 
▪ Íleo adinâmico (paralisia funcional do íleo) até a 
ausência de movimentos intestinais (íleo paralitico 
completo) – o movimento peristáltico vai 
diminuindo até parar 
▪ Diarreia – no início da apendicite o SN pode ficar 
um pouco mais estimulado e ter a diarreia. Mas 
com a evolução do quadro vai haver diminuição 
com diminuição dos movimentos peristálticos e/ou 
paralisia 
▪ Obstrução do intestino delgado – devido a 
paralisia, principalmente em pacientes sem 
cirurgia prévia 
▪ Febre baixa 
▪ Ruídos hidroaéreos reduzidos – relacionado com a 
diminuição dos movimentos peristálticos 
▪ Sensibilidade focal com retraimento voluntário no 
ponto de Mc Burney (fossa ilíaca direita) 
▪ Apêndice móvel (360° ao redor do cedo) – 
variedade de sintomas 
 
 
 
- SINAIS DA APENDICITE: 
 
▪ Dor e sensibilidade ao tossir – Sinal de Dunphy 
▪ Dor no quadrante inferior direito ao palpar o 
quadrante inferior esquerdo – Sinal de Rovsing 
▪ Dor com rotação interna do quadril – Sinal do 
Obsturador (inflamação do apêndice pélvico) 
▪ Dor com extensão do quadril direito – Sinal do 
Iliopsoas (inflamação do apêndice retrocecal – 
começa a ter irritação do músculo) 
 
- Apêndice Pélvico – sensibilidade mínima no abdome – 
pode ter sintomas com o toque retal 
 
- Perfuração – dor difusa, mais intensa, irritação 
peritoneal difusa, rigidez abdominal, febre 
Após perfuração imediata – alívio da dor momentâneo e 
rápido. Logo quando perfura a pressão alivia. Mas depois 
a dor retorna. 
 
- EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
 
▪ Elevação dos leucócitos – 75% neutrófilos 
▪ 10% contagem normal 
▪ Maior que 20.000 sugere necrose, gangrena 
▪ Urinálise para diferenciar pielonefrite ou 
nefrolitíase 
▪ Piúria mínima não exclui apendicite 
Pode ter alteração em exames urinários, não exclui 
apendicite com leucócito e piócito na urina. Sempre 
avaliar com a clínica. 
Muitas vezes pede o exame de urina para diferenciar de 
pielonefrite, e pode vir com presença de piúria. Mas isso 
não exclui apendicite. Pode ocorrer devido a uma 
irritação da bexiga e do ureter devido ao apêndice estar 
ao lado e encostar, causando os piócitos na urina, 
secundária à apendicite. 
Deve avaliar a clínica. Se o paciente tem Giordano 
positivo e todos os outros sintomas de pielonefrite, 
provavelmente será a pielonefrite. Mas, se tiver uma 
clinica duvidosa e que pode estar relacionada com 
apendicite, deve suspeitar. 
Não exclui apendicite a presença da piúria. 
 
 
Ana Clara Aguilar de Almeida – Atenção Integral à Saúde do Adulto e do Idoso I – Out. 2022 
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▪ TC – Maior acurácia (95% precisão) 
US também pode ajudar. Mas TC é melhor e sensibilidade 
maior – consegue avaliar coleção de pus, espessura de 
parede do apêndice (espessamento de parede) e os 
outros órgãos. 
o Apêndice distendido mais de 7mm de 
diâmetro 
o Espessamento circunferencial da parede e 
realce 
o Apendicolito – o que está obstruindo o ostio 
do apêndice 
o Borramento, gordura, edema, líquido 
peritoneal, fleimão ou abscesso 
periapendicular 
▪ Laparoscopia podeser diagnóstica em casos de 
dificuldade com exames radiológicos – a 
laparotomia/laparoscopia pode ser semiologia 
para identificar uma possível apendicite quando os 
exames complementares não confirmam e ainda 
há dúvida diante do quadro. 
Laparoscopia – cirurgia por vídeo 
Laparotomia – cirurgia aberta 
 
- DIAGNÓSTICO: 
 
▪ Diagnóstico mais difícil em jovens ou idosos – pode 
ocorrer de ser tardio com maior risco de 
perfurações 
▪ Necessita exames – USG ou TC 
Raramente realiza cirurgia sem um exame de imagem, 
por mais sugestivo que seja o quadro clínico vai se fazer 
algum exame. 
▪ Neonatos – achados não focais (letargia, 
irritabilidade e anorexia) 
Nos bebês o US útil para diferenciar com estenose do 
piloro – é um quadro de abdome agudo em bebês 
 
 
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 
▪ Crianças com idade pré-escola – diferenciar de 
intussuscepção (alça invagina para dentro dela 
mesma), diverticulite de Meckel e Gastroenterite 
aguda – USG/tomografia e reavaliação 
▪ Crianças em idade escolar – diferenciar de 
linfadenite mesentérica (infecções entéricas – USG 
evidencia linfonodos mesentéricos hipertrofiados 
normalmente secundário a algum processo 
infeccioso, espessamento ileal e apêndice normal) 
e doença inflamatória intestinal em crianças (é 
raro, mas pode ser diagnostico diferencial) 
▪ Mulher em idade fértil – maior incidência de falso-
positivo (doenças pélvicas podem mimetizar – DIP, 
abscesso tubo ovariano, ruptura cisto ovariano ou 
torção ovariana e gravidez ectópica), 
principalmente no meio do ciclo lembrar da 
ovulação – realizar USG. 
Na doença inflamatória pélvica é normalmente 
causada por Gonococo e Clamídia, causa 
inflamação na tuba e no peritônio que pode dar 
abscesso, simula uma apendicite quando em fase 
aguda. Clinicamente é difícil de diferenciar, 
normalmente faz tomografia. 
 
▪ Gestantes – localização da dor pode variar pois 
apêndice deslocado para quadrante superior 
direito pelo útero gravídico – USG ou RNM 
Em gravidas a apendicite está associada a um aumento na 
taxa de morte fetal. Peritonite aumenta 
significativamente a taxa de perda fetal. Devido a isso, 
mesmo a gestante precisa operar nestes casos. 
A apendicite é a doença cirúrgica não obstétrica mais 
comum de abdome durante a gravidez. 
 
▪ Idosos – atípico 
o Febre incomum, contagem de leucócitos pode 
ser normal e pode não apresentar dor em 
fossa ilíaca direita. 
o 50% são incorretamente diagnosticados – 
devido a isso diagnóstico tardio e maior 
chance de complicações 
o Alta taxa de perfuração – devido ao atraso de 
diagnostico 
o Diferenciar de diverticulite (mais comum lado 
esquerdo, mas pode ocorrer do lado direito 
também) e obstrução tumoral 
 
- ANAMNESE + EXAME FÍSICO + LABORATORIO (80%) 
Mesmo com os 80% de certeza do diagnóstico, realiza os 
EXAMES DE IMAGEM – USG ou TC – para ter certeza. 
LAPAROSCOPIA/LAPAROTOMIA DIAGNÓSTICA – em 
casos onde exame de imagem não consegue diagnosticar 
e dar 100% de certeza. 
 
Ana Clara Aguilar de Almeida – Atenção Integral à Saúde do Adulto e do Idoso I – Out. 2022 
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Na imagem acima: Paciente com dor abdominal aguda, 
probabilidade de ser apendicite. 
Quando Alta chance, encaminha para operar – 
teoricamente está habilitado à operar, mas na maior 
parte das vezes ainda faz um exame de imagem para 
confirmar. 
Quando chance Intermediária – realiza exame de 
imagem para confirmar e depois operar, mas se não 
confirmar dá alta para o paciente. Mas, na prática, se está 
com suspeita de apendicite, dificilmente dará alta para 
esse paciente. 
Se chance Baixa – ou vai acompanhar o paciente ou vai 
fazer exames complementares. 
 
 
Na imagem acima: Tomografia com apendicite. 
Indicado com a seta. 
Consegue identificar a espessura aumentada e distendido 
(luz do apêndice quase do tamanho do intestino 
delgado). Coleção de pus ao redor. 
 
- TRATAMENTO: 
 
Maioria dos pacientes o tratamento é com remoção 
cirúrgica imediata do apêndice (todos os pacientes 
praticamente). 
A apendicite é um processo de inflamatório e infeccioso, 
devido a isso ele precisa receber Antibiótico pré-
operatório e pós-operatório. É uma cirurgia infectada. 
 
Quando Apêndice sem alterações – geralmente remoção 
do apêndice e pesquisa completa de outras causas – deve 
avaliar toda a cavidade abdominal, intestino delgado, 
mesentério, pelve, etc. para pesquisar outras causas. 
 
 
Na imagem acima: Cirurgia aberta – Laparotomia 
Faz uma “bolsa de tabaco” com o coto do apêndice e joga 
para dentro da luz do intestino. 
 
 
Na imagem acima: Principais bactérias anaeróbias e 
aeróbias. 
B. fragilis (anaeróbia) e E. coli (aeróbia) são as mais 
comuns. 
 
▪ Apendicite Simples – Apendicectomia 
▪ Abscesso – se tiver deve drenar 
▪ Antibiótico sistêmico 
▪ Alguns pacientes recuperam (o processo 
obstrutivo do apêndice desapareceu) e podem ser 
tratados ambulatorialmente – 2/4 semanas após 
agenda uma colono (excluir outras causas do 
quadro, como neoplasia ou colite) – remoção 6/8 
semanas após com laparoscopia 
Tratamento ambulatorial é exceção. 
Maior parte dos pacientes que não operam e tratam em 
casa, voltam depois com apendicite aguda. 
 
▪ Taxa de mortalidade – <1% 
▪ Morbidade maior em perfurações 
▪ 5% ocorre abscesso da ferida 
Ana Clara Aguilar de Almeida – Atenção Integral à Saúde do Adulto e do Idoso I – Out. 2022 
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▪ Complicações – abscessos, obstrução do intestino 
delgado, risco de infertilidade (principalmente em 
mulheres por gerar aderência nas trompas), 
fistulas apendicocutâneas