S11P2 - S Nefritica e Nefrotica

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SÍNDROME NEFRÍTICA
A síndrome nefrítica decorre da expansão aguda do volume extracelular, acompanhada de hematúria, déficit de função renal, proteinúria não nefrótica, edema e hipertensão arterial sistêmica, com ou sem oligúria.
As características clínicas marcantes são: hematúria glomerular, edema (abrupto e menos intenso do que o edema da síndrome nefrótica), hipertensão arterial.
CAUSAS E FATORES DE RISCO
•Nefropatia por imunoglobulina A (IgA): muitos pacientes podem apresentar síndrome nefrítica e sedimento urinário com hematúria intermitente (maior que 50 hemácias/campo). Em alguns pacientes, ocorre hematúria isolada ou associada à proteinúria não nefrótica (ver Capítulo 362, Glomerulopatias)
•Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDifusaAguda): causa mais comum de síndrome nefrítica aguda na nossa população
•Glomerulonefrite rapidamente progressiva: traduz-se histologicamente pela formação de crescentes (proliferações celulares), tendo como exemplos as vasculites associadas a anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), glomerulonefrite por anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MBG), além da própria nefrite lúpica e nefropatia da IgA que podem apresentar-se como forma rapidamente progressiva 
•Nefrite lúpica com formas histológicas proliferativas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
•Urina escura que corresponde à macro-hematúria
•Edema que pode variar de discreto a intenso
•Aumento do peso corporal
•Hipertensão arterial, de instalação recente, podendo evoluir com edema agudo de pulmão e/ou encefalopatia hipertensiva
•Oligúria decorre da redução da filtração glomerular
•Associada a alguma doença sistêmica, apresentará manifestações extrarrenais próprias da doença de base.
EXAMES COMPLEMENTARES
•Sedimento urinário:
■Proteinúria ■Hematúria e leucocitúria podem não se manifestar ■Glicosúria: se detectada, verificar a existência de hiperglicemia
•Creatinina: geralmente elevada
•Albumina sérica e eletroforese de proteínas 
•Baixos níveis de complemento, particularmente de C3 e CH50
•Anticorpo antinuclear presente (nefrite lúpica)
•Testes sorológicos para hepatite tipos B e C, e anticorpos do vírus da imunodeficiência humana (anti-HIV)
•ANCA nos casos de suspeita de vasculite 
•Pesquisa de doenças de base
•Exame parasitológico de fezes: pode indicar etiologia na esquistossomose.
COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA
•Dados clínicos + exames laboratoriais + biópsia; esta última indicada para pacientes adultos com síndrome nefrítica idiopática, desde que com rins de tamanho normal e sem contraindicações
•A biópsia define o tipo histológico da lesão e possibilita definir o tratamento adequado para cada tipo.
COMPLICAÇÕES
•Insuficiência renal aguda •Edema agudo de pulmão •Encefalopatia hipertensiva
•Sangramento pulmonar por vasculite, no caso das glomerulonefrites relacionadas com ANCA, ou por anticorpo anti-MBG.
TRATAMENTO
•Restrição de sal •Balanço hídrico •Controle pressórico •Encaminhamento do paciente ao nefrologista.
•Ingestão normal de proteínas (1 g/kg/dia), desde que não haja lesão renal aguda significativa
•Corticoides e imunossupressores orientados pelas características histopatológicas reveladas na biópsia renal.
 SÍNDROME NEFRÓTICA
INTRODUÇÃO
A síndrome nefrótica resulta da perda da capacidade da membrana glomerular de reter proteínas plasmáticas, sendo caracterizada pela proteinúria maciça (superior a 3,5 g/dia/1,73 m2 em adultos ou maior que 50 mg/kg/dia em crianças), causando edema, hipoalbuminemia e dislipidemia.
FORMAS CLÍNICAS
•Primária: lesão exclusivamente glomerular que pode ocorrer em qualquer faixa etária
•Secundária: quando o comprometimento renal decorre de uma doença sistêmica ou de uma patologia extrarrenal
•Lesões mínimas; nos adultos, a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e glomerulonefrite membranosa.
CAUSAS
•Doenças glomerulares primárias:
■Doença de lesões mínimas ■GESF ■Glomerulonefrite membranosa ■Glomerulonefrite mesangiocapilar
•Doenças glomerulares secundárias:
■Doenças sistêmicas: LES, púrpura de Henoch-Schönlein, artrite reumatoide, amiloidose, sarcoidose, doença de cadeia leve ou pesada
■Neoplasias: de mama, rim e tireóide, carcinomas, leucemias, linfomas, mieloma, melanoma
■Doenças heredofamiliares: síndrome de Alport, doença de Fabry, nefropatia da membrana fina
■Doenças infecciosas: HIV, HCV e HBV, herpes-zóster, malária, esquistossomose, sífilis, TB
■Doenças metabólicas: diabetes, doença de Graves, mixedema, obesidade
■Medicamentos: probenecida, penicilamina, lítio, rifampicina, contrastes
■Drogas ilícitas ■Alergia, imunizações, venenos de animais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
•Edema: discreto ou generalizado; derrames cavitários (ascite, derrame pleural)
•Aumento do peso corporal •Hipovolemia •Maior suscetibilidade a infecções (perda urinária de imunoglobulina)
•Dislipidemia •Eventos trombóticos •Dispneia •Urina espumosa devido à perda anormal de proteínas pela urina
•Manifestações da doença de base nos casos de glomerulopatia secundária.
EXAMES COMPLEMENTARES
•EAS: proteinúria, glicosúria (reflete acometimento tubular devido à glomerulopatia em pacientes não diabéticos), hematúria e leucocitúria estéril (podem ou não ocorrer), lipidúria (corpos gordurosos podem ser observados
•Proteinúria de 24 horas: maior que 3,5 g/dia em adultos e maior que 50 mg/kg/dia em crianças
•Proteinograma: hipoalbuminemia
•Eletroforese de proteínas: além de documentar a hipoalbuminemia pode sugerir síndrome nefrótica secundária 
•Perfil lipídico: aumento do colesterol (lipoproteínas de muito baixa densidade [VLDL], densidade intermediária [IDL] e baixa densidade [LDL]) e dos triglicerídeos
•Creatinina sérica: normal ou aumentada.
Investigação laboratorial
•Glicemia •Pesquisa de FAN •Complemento (CH50 e frações do complemento)
•Testes sorológicos para hepatite e HIV •Investigação para doenças neoplásicas •Exame parasitológico de fezes.
COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA
•Dados clínicos + exames laboratoriais + biópsia em casos selecionados para definir o tipo histológico da lesão renal e escolha do tratamento mais adequado.
COMPLICAÇÕES
•Raquitismo em crianças •Alteração dos hormônios tireoidianos •Hipercoagulabilidade (tromboses arteriais e venosas) •Infecções por germes encapsulados (uma das principais causas de morbidade e mortalidade)
•Deficiência de metais (zinco, ferro, cobre) •Hipovolemia e insuficiência renal aguda •Doença cardiovascular acelerada pela dislipidemia.
TRATAMENTO
•Dieta com restrição de sódio e normoproteica, desde que não haja déficit importante da função renal
•Perda ponderal em caso de obesidade •Restrição hídrica 
•Dieta com baixo teor de gorduras e estatinas •IECA para reduzir proteinúria •Anticoagulantes trombose
•Uso criterioso de diuréticos •Infusão de albumina nos casos de hipovolemia grave e hipotensão ortostática
•Peso diário e controle da diurese •Tratamento específico da glomerulopatia
	CARACTERÍSTICAS 
	NEFRÓTICA
	NEFRÍTICA
	INÍCIO
	Insidioso
	Abrupto
	EDEMA
	4+
	2+
	CAUSA DO EDEMA
	Variação de pressão
	Retenção do sódio 
	PA
	Normal
	Aumentada
	P. VENOSA JUGULAR
	Normal/Baixa
	Aumentada
	PROTEINÚRIA
	4+
	2+
	HEMATÚRIA
	Presente/Não ocorre
	3+
	CILINDROS HEMÁTICOS
	Ausente
	Presente
	ALBUMINA SÉRICA 
	Muito Baixa
	Normal/pouca reduzida
	HIPERLIPIDEMIA
	Sim
	Não
	LESÃO
	Não inflamatória 
	Inflamatória
	ACHADOS
	Cruz de malta
Linha de Muehrcke
Xantelasma 
	Hemácias dismórficas (Codócito e Acantócitos), Crescentes 
	IMUNOCOMPLEXOS
	Não
	Sim
	CAUSAS 1ª
	-Doença por lesão mínima
-Glomeruloesclerose segmentar e focal
-Nefropatia Membranosa
-Glomerulonefrite membranoproliferativa
	- Glomerulonefrite pós infecciosa 
- Nefropatia por IgA
- Nefrite lúpica
- GNRP (rápida progressão)
	CAUSAS 2ª
	DM e HAS