Abordagem aos Sintomas Extrapiramidais

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Saúde Mental - Psiquiatria
Abordagem aos Sintomas Extrapiramidais
· DEFINIÇÃO:
- Sintomas extrapiramidais: sintomas neurológicos, como tremores, espasmos musculares, rigidez, entre outros, causados por medicamentos antipsicóticos.
· ABORDAGEM CLÍNICA:
- O efeito terapêutico de medicamentos antipsicóticos se deriva, em parte, de sua capacidade de bloquear os receptores dopaminérgicos nas áreas mesolímbica e mesocorticais do encéfalo.
- Infelizmente, esses medicamentos também se ligam aos receptores dopaminérgicos em outras áreas do encéfalo, como a via nigroestrial, e, dessa forma, causam uma variedade de efeitos colaterais extrapiramidais.
- Essas reações variam quanto aos seus fatores de risco, gravidade, período de tempo e tratamento.
· REAÇÕES DISTÔNICAS AGUDAS:
- As reações distônicas agudas são contrações musculares breves, frequentemente dolorosas, que em geral ocorrem no prazo de algumas horas a alguns dias do inicio do tratamento com antipsicóticos ou com o aumento da dose.
- Elas podem se manifestar como crises oculógiras, torcicolo, espasmo laríngeo ou postura anormal do tronco e membros.
- Entre os fatores de risco estão:
	Faixa etária jovem.
	Sexo masculino.
	Doses elevadas de medicamentos antipsicóticos.
· PARKINSONISMO INDUZIDO POR DROGAS:
- O parkinsonismo induzido por antipsicóticos é composto pelo trinômio de repouso (indicador e polegar), rigidez (tremor intermitente) e bradicinesia.
- Ele também pode incluir sialorreia, marcha arrasada e tremor perioral.
- Essa síndrome costuma ocorrer semana após o inicio ou o aumento de um medicamento antipsicótico.
- Idade avançada e sexo feminino aumentam o risco de desenvolvimento do parkinsonismo induzido por neuroléptico.
· ACATSIA:
- Costuma ser descrita como uma sensação subjetiva de inquietação, que pode incluir ansiedade, andar de um lado para o outro ou sentar-se e levantar-se com frequência.
- O período de tempo para o desenvolvimento de acatsia é semelhante ao parkinsonismo.
- Mulheres de meia idade parecem apresentar maior risco.
· SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA:
- A síndrome neuroléptica maligna é uma emergência médica, composta de rigidez muscular (com resistência), febre, instabilidade autonômica e também diaforese.
- Tremor, mutismo, leucocitose e creatina fosfoquinase elevada (CPK) – em geral de forma acentuada.
- Embora um episódio de síndrome neuroléptica maligna aumente o risco futuro, ela pode ocorrer em qualquer momento durante o tratamento com antipsicóticos.
· DISCINESIA TARDIA:
- A discinesia tardia é o desenvolvimento tardio de movimentos involuntários e coreoatetóides, particularmente da face, mas não limitados a ela, da região ao redor dos lábios, do pescoço e dos dedos das mãos e dos pés.
- Costuma ser irreversível.
- Os fatores de risco incluem tratamento de longo prazo com antipsicóticos (especialmente os “típicos” ou de primeira geração), idade avançada, sexo feminino e a presença de um transtorno de humor.
· TRATAMENTO:
- As reações distônicas agudas precisam ser tratadas com urgência, e em alguns casos (crises oculógiras, espasmo laríngeo), constituem emergência.
- O tratamento de base é composto por medicamentos anticolinérgicos, como benztropina (No Brasil, BIPERIDENO), ou anti-histamínicos, os quais podem ser administrados via oral, intramuscular ou intravenosa
- A resolução é rápida, mas pode ser necessário repetir as doses uma ou mais vezes.
- Depois da melhora do episódio agudo, deve ser considerada a continuidade dos agentes anticolinérgicos por via oral e/ou possivelmente a redução da dose do antipsicótico.
· CASO CLÍNICO 1:
Uma mulher de 50 anos, com um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo, queixa-se de “tiques nervosos”. Nega sintomas afetivos significativos, mas relata alucinações auditivas crônicas de “sussurros” sem comandos. Não há ideação suicida nem homicida. Durante o exame, percebe-se que ela coloca a língua para fora da boca e apresenta movimentos ritmados das mãos e dos pés.
A. Reação distônica aguda (Distonia aguda).
B. Acatsia.
C. Síndrome neuroléptica maligna.
D. Parkinsonismo.
E. Discinesia tardia.
Essa paciente com transtorno esquizoafetivo crônico atualmente demonstra movimentos coreoatetóides da língua e das extremidades, compatíveis com discinesia tardia.
Ela apresenta vários fatores de risco para o desenvolvimento de discinesia tardia, incluindo possível tratamento de longo prazo com antipsicóticos, gênero feminino e um transtorno de humor.
· CASO CLÍNICO 2:
Um homem de 27 anos é hospitalizado devido a sintomas psicóticos agudos, compostos de alucinações de comando para der os outros, delírios paranoides e agitação psicomotora, inicia-se medicação com OLANZAPINA, 30 mg ao dia. Após vários dias ele se toma mais calmo, mas mais retraído. Ao ser abordado pelas enfermeiras, é encontrado deitado com os dois olhos abertos, porém, não esboça reação. Percebe-se que está suando, mas ele resiste a ser deslocado, Seus sinais vitais postam temperatura de 38 5'C, pressão arterial de 182/98 mmHg, pulso de 104 batimentos por minuto (bpm) e frequência respiratória de 22 respirações por minuto.
A. Reação distônica aguda (Distonia aguda).
B. Acatsia.
C. Síndrome neuroléptica maligna.
D. Parkinsonismo.
E. Discinesia tardia.
Esse paciente, com um quadro psicótico agudo, foi medicado com antipsicóticos, mais especificamente olanzapina, e agora desenvolveu alterações agudas no estado mental, diaforese, rigidez e sinais vitais oscilantes.
Estes são indícios e sintomas compatíveis com Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM), um emergência médica.
Deve haver interrupção imediata dos antipsicóticos e emprego de medidas de apoio.
· CASO CLÍNICO 3:
Uma veterana de guerra divorciada de 43 anos, com esquizofrenia, recebe acompanhamento sem interação em uma clínica de saúde mental comunitária depois de receber alta do hospital. Sua medicação com Risperidona foi aumentada para 3 mg pela manhã e 4 mg no início da noite. Apresenta um pouco de paranoia e ideias de referência, mas nega alucinações auditivas e visuais. Seu exame do estado mental é relevante para retardo psicomotor moderado, com pouco discurso espontâneo, mas com um tremor grosseiro das mãos bilateralmente. Afirma que seu humor está "bom", embora seu afeto pareça embotado, com pouca expressão. Sua marcha apresenta base ampla, e ela arrasta os pés. 
A. Reação distônica aguda (Distonia aguda).
B. Acatsia.
C. Síndrome neuroléptica maligna.
D. Parkinsonismo.
E. Discinesia tardia.
A paciente é uma veterana de guerra de meia idade com sintomas psicóticos crônicos, recentemente liberada do hospital com aumento da dosagem de risperidona.
No momento, ela demonstra bradicinesia, marcha arrastada, expressão facial embotada e um tremor grosseiro, todos compatíveis com parkinsonismo induzido por antipsicóticos.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de parkinsonismo incluem gênero feminino e idade avançada.
· CASO CLÍNICO 4:
Um paciente solteiro de 32 anos é internado com diagnóstico provisório de transtorno psicótico, sem outra especificação, sendo descartada a possibilidade de transtorno bipolar. Depois de 10 dias, ele finalmente foi estabilizado com ácido valproico, 2. 000 mg ao dia, e aripiprazol, 30 mg ao dia. A equipe da enfermaria manifestou preocupação quanto à necessidade de aumentar ou alterar sua medicação, já que ele vem dormindo menos e está mais agitado, frequentemente deambulando pelos corredores. Durante o exame, o paciente assume estar com os nervos à flor da pele, mas nega pensamentos fugidios, aumento de energia, paranoia e delírios. Afirma: “simplesmente não consigo parar de caminhar sinto que estou enlouquecendo”.
A. Reação distônica aguda (Distonia aguda).
B. Acatsia.
C. Síndrome neuroléptica maligna.
D. Parkinsonismo.
E. Discinesia tardia.
O paciente é um jovem cm sintomas psicóticos, no qual se descartou a possibilidade de transtorno bipolar, estabilizado com ácido valproico e aripiprazol, mas que recentemente teve agravamento da insônia, ansiedade e inquietação (deambulação). Considerando a melhora de seus sintomas psiquiátricos,é provável que suas queixas atuais se devam à acatsia, uma sensação de inquietude ou ansiedade que em geral tem inicio várias semanas após o tratamento com antipsicóticos. Deve-se considerar redução da dosagem de seu antipsicótico ou acréscimo de outro fármaco, como um betabloqueador ou um benzodiazepínico.
· PÉROLAS DA AULA:
- Sintomas extrapiramidais são reações clínico-neurológicas causadas pelos efeitos colaterais de fármacos antipsicóticos.
- O período de tempo para o desenvolvimento de sintomas extrapiramidais após a administração (ou aumento da dose) de antipsicóticos é a seguinte:
	Reação distônica (distonia aguda): horas – dias.
	Parkinsonismo: dias – semanas. 
	Acatsia: dias – semanas.
	Discinecia tardia: anos.
	Síndrome neuroléptica malina: a qualquer momento.
	A distonia aguda é tratada com anticolinérgicos ou anti-histamínicos/benzodiazepínicos.