Resumo LMF - osteoporose

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Sthefani Saugo Paiva – Medicina XXXVI – Módulo Hematologia
Osteoporose 
Importância fisiológica do cálcio
O cálcio é essencial para vários processos bioquímicos:
· Excitabilidade neuromuscular 
· Contração e motilidade 
· Citoesqueleto 
· Coagulação sanguínea 
· Secreção Hormonal 
· Secreção e modulação de atividades enzimáticas 
Concentração plasmática- 8,6 a 10,6 mg/dl (concentração do cálcio total) 
Dividi-se em:
· Forma ionizada (ativa) - 50% 
· Complexos não iônicos (bicarbonato)- 10% 
· Fixado às proteínas – 40% 
-Em um pH 7,4 (normal) - cada g/dl de albumina liga 0,8 mg/dl cálcio.
 
-A ligação vai depender do pH, de quanto cálcio livre, e de quanto albumina está liberada.
-PH sanguíneo: acido ↓ ligação e alcalose ↑ ligação.
Por exemplo, pacientes com cirrose podem ter hiperalbulemia, devendo ser feito um calculo de quanto cálcio total esse paciente tem.
Vitamina D, cálcio e fosfato
Principal fonte de vitamina D é o sol, sendo transformado na primeira camada da pele em dihidroxicolesterol em dihidroxivitamina d, passando pelo fígado e transformando em vitamina D1 e D2 e por fim passa pelo rim formando 25-dihidroxivitamina d3 (forma ativa da vitamina D). 
Não é um hormônio clássico, sendo metabolizado para ativação de outros esteroides (funciona como um cofator para função de outros órgãos).
Fonte principal: através da irradiação solar (sol) e alguns alimentos (salmão, alguns vegetais e frutos do mar).
Principal função: A vitamina d utiliza o cálcio e fosfato no TGI, fazendo ocorra uma reabsorção a nível intestinal, fazendo com que dessa forma, o cálcio não desiquilibre no corpo. (por isso a importância de um rim funcionando normalmente – para que haja a produção da forma ativa da vitamina D)
O individuo ingere diariamente em torno de 1000 mg de cálcio e de fosfato, sendo absorvida no intestino, aproveitada no esqueleto e em outros mecanismos e diariamente é eliminada pelo rim e pelo intestino. 
Por isso, é importante a ingesta de adequada, pois a quantidade eliminada é bem alta e mesmo não ingerindo a eliminação é realizada diariamente. Ocorrendo um desequilíbrio, favorecendo algumas doenças.
Hormônio Paratireoideo (PTH)
· É um hormônio secretado pela glândula da tireoide.
· Concentração plasmática: 10 a 50 pg/ml (picograma por ml).
· PTH é clivado no fígado e metabolizado nos rins.
· É um dos principais reguladores do cálcio.
Osso: Estimula reabsorção óssea (tira cálcio do osso e manda para corrente sanguínea), estimula osteólise (quebra do osso), estimula ativ. dos osteoclastos (células que fazem reabsorção óssea) e diminui síntese de colágeno pelos osteoblastos.
Rim: Estimula a reabsorção de cálcio na alça de Henle (túbulo distal), inibe a reabsorção de fosfato (túbulo proximal), inibe o bicarbonato e estimula ocorrência de alcalose metabólica.
TGI: ação direta via a vitamina D impedindo a eliminação de cálcio
Funcionamento do mecanismo:
↓ de cálcio ↑ a liberação de PTH ↑ a reabsorção de cálcio do osso, acionando a vitamina d para que rim: ↑ a reabsorção tubular do cálcio e ↓ de fosfato e TGI: ↑ a reabsorção de cálcio todos os mecanismos ↑ o cálcio no sangue, através da reabsorção óssea, renal, intestinal.
Calcitonina 
É um hormônio produzido pelas células parafoliculares (células C).
Funcionamento do mecanismo:
↑ de cálcio estimula a liberação de calcitonina na tireoide para tentar inibir a reabsorção óssea.
OBS: PTH -> estimula a reabsorção e a calcitonina -> inibi a reabsorção. 
Osteoporose
Definição
· Doença caracterizada por diminuição da concentração da massa óssea e a deterioração da microarquitetura do tecido ósseo → determinando que ocorra um aumento da fragilidade óssea → tendo assim, maior risco de fraturas.
· É o distúrbio osteometabólico mais comum.
· As fraturas acarretam em uma alta morbidade e mortalidades, aumentando também os custos da saúde pública (pacientes ocupam por mais tempo os leitos, maior necessidade de cirurgias, fisioterapias).
· As fraturas mais comuns: Fratura de colles – radio distal (punho); no corpo da vertebra e colo do fêmur.
· 1 a cada 2 mulheres brancas e asiáticas; 1 a cada 8 homens e mulheres de outras raças apresentarão fraturas.
· Cerca de 17% das mulheres pós-menopausa e 30% >65 anos, apresentarão.
· E nos homens cerca de 20%, sendo bem incomum a ocorrência de fraturas.
Fisiologia do osso
1) Cortical: 
· É mais denso e compacto
· Parte externa de todos as estruturas esqueléticas;
· Compõe cerca de 80% do esqueleto;
· Tem função de sustentação do corpo, fornecendo força mecânica e proteção.
2) Trabecular (esponjoso):
· É a parte interna dos ossos, corpos vertebrais e pelve;
· É a parte que sofre a ação da falta do estrógeno na menopausa (↓ estrógeno e ossos trabecular mais frágil) 
Perda óssea com a idade:
· Mulheres: cerca de 50% do osso trabecular e 30% do cortical;
OBS: A mulher tem mais perda de osso trabecular que cortical, por isso os riscos para fratura aumentam na menopausa;
· Homens: perdem 25-30% de ambos os ossos.
Principais células envolvidas na remodelação óssea:
1) Osteócitos: tecido ósseo estável;
2) Osteoclastos: reabsorção óssea – “Cliva o osso” – 
Macete: osteoC.. C de COMER o osso.
3) Osteoblastos: formação óssea. (colágeno tipo 1).
OBS: a imobilização estimula a reabsorção óssea, favorecendo para o enfraquecimento do osso.
Reabsorção óssea:
A reabsorção óssea pelos Osteoclastos é estimulada por: PTH; citocinas e interleucina1, que ativam produção do receptor ativador do fator nuclear Kappa B (RANKL) e do fator estimulador de colônia de macrófagos (M-CSF) pelos osteoblastos, fazendo com que inicie a perda óssea.
Por outro lado, o hormônio estrógeno, estimulam os osteoblastos a liberarem osteoprotegerina que se liga ao RANKL e impede a ligação com RANK pelos osteoclastos.
Hormônios que controlam a Remodelação Óssea:
Outros fatores que determina perda maior de massa óssea é o estresse oxidativo, fazendo com que acumule radicais não pareados do oxigênio (ROS), maior apoptose dos osteoblastos, e induz a geração, ativação e sobrevivência dos osteoclastos (pela via RANKL).
Síndromes que causam defeito na remodelação óssea:
- Doença de paget: ativação descontrolada de osteoclastos e osteoblastos, fazendo com que ocorra formação de ossos frágeis levando a amis fraturas.
-Osteogênese imperfeita: é uma condição genética, que causa defeito qualitativo e quantitativo na secreção do colágeno 1, fazendo com que ocorra múltiplas fraturas no decorrer da vida.
Fatores de risco para osteoporose
· Pico de massa óssea: acontece até o final da 2ª década, influenciado pela genética e por fatores exógenos (ingesta de cálcio; época de puberdade e exercícios físicos).
OBS: quanto maior o pico de massa óssea na adolescência, deixando o osso mais forte, menor será a perda óssea.
· Fatores genéticos
· Idade avançada: ossos menos densos e mais fracos 
· ↓ Vitamina D
· Maior propensão a quedas → causando fraturas 
· Sexo: feminino 
· Fatores étnicos e Raciais: mulheres brancas e asiáticas.
· Fatores nutricionais
· Estilo de vida: Sedentarismo; tabagismo; consumo excessivo de cafeína ou bebidas alcoólicas 
OBS: Exercícios durante a adolescência e a vida adulta → aumentam a DMO
· Hormônios: Hormônios sexuais; Deficiência estrogênica: menopausa precoce; puberdade atrasada; anovulação; Hipogonadismo; Hipercortisolismo; Hiperpara/hipertireoidismo; Hiperprolactinemia; Deficiência de GH;
· Medicamentos: uso prolongado de alguns pode favorecer e predispor a doença (ex. corticoide).
FRAX: uma ferramenta estatística que calcula a probabilidade de fratura nos próximos 10 anos.
 Essa ferramenta leva em conta os fatores de risco apresentados pelo indivíduo. A partir de então pode-se calcular a probabilidade de fraturas de quadril e de fraturas maiores (coluna, antebraço, quadril e ombro) nos próximos 10 anos. 
 EUA: indica-se tratamento em pacientes com osteopenia se o risco pelo FRAX em 10 anos for >3% no quadril ou >20% em qualquer sítio.
Classificação:
Osteoporose Primária: forma mais comum; resulta da perda óssea relacionada com a menopausaou ao envelhecimento (não tem uma origem – é fisiológica, da idade, da menopausa)
1) Osteoporose pós-menopausa
Deficiência estrogênica (diminuição).
2) Osteoporose senil
· ↓ formação óssea (falência dos osteoblastos) 
· Reduzida capacidade dos rins em produzirem Vitamina D → ↓absorção intestinal de Cálcio → ↑PTH e reabsorção óssea.
Osteoporose Secundária: é causada por medicações ou doenças que predispõem à perda da massa óssea. 
1) Osteoporose em homens:
· A causa secundária é mais frequente em homens, sendo as principais causas: Alcoolismo, Hipogonadismo, Hipercortisolismo
· Em torno de 35 a 50% não é possível identificar a causa do problema – Osteoporose Idiopática
Fator de proteção Os homens diferentes das mulheres não têm a menopausa, seguem ao longo da vida a produção de andrógenos (hormônios) que tem a função de formação óssea, sendo um fator de proteção para a perda da massa óssea.
2) Osteoporose induzida por glicocorticóide
· desenvolve-se rapidamente, dentro de 3-6 meses.
· Mecanismo de patogênese: 
-↑ apoptose de osteoblastos e osteócitos 
-Diferenciação prejudicada dos osteoblastos ↓formação óssea 
-↑ sobrevida dos osteoclastos 
-Hiperparatireoidismo secundário e inibição da secreção de gonadotrofinas
Diagnostico
1-Anamnese
2-Exame físico
Avaliar estatura, peso corporal, hipercifose dorsal e outras deformidades esqueléticas
3- Exames complementares:
RADIOGRAFIA
· Indicado para o diagnóstico de fraturas (osso menos denso)
· Não pode ser utilizada para diagnosticar Osteoporose 
DENSITOMETRIA ÓSSEA “padrão ouro”
· A determinação da massa óssea é o melhor indicador mensurável do padrão ósseo e é útil na avaliação do risco de fraturas osteoporóticas
· Medida da absorção de dupla energia de raios X (DXA) 
· 2 sítios devem ser avaliados: Coluna lombar (L1-L4) – osso trabecular e o colo do fêmur – osso cortical. 
Pode ser avaliado também caso necessário: antebraço distal, calcanhar e falanges.
OBS: paciente que ficou muito tempo imobilizado possui uma perda de massa óssea importante devido à falta de impacto que é estimulo para formação óssea.
· Escalas de resultados:
-T escore: corresponde ao n⁰ de DP (desvio-padrão) distantes da média da DMO em adultos jovens (20 a 30 anos) -> mais utilizado
-Z escore: corresponde ao número de DP distantes da média da DMO para a própria idade do paciente (crianças e mulheres na menopausa). Ou seja, é a comparação com um grupo da mesma idade e gênero.
-Z escore abaixo de 2 → existência de causas secundárias da osteoporose
· Densiometria Óssea – Resultados
A densitometria fornece a densidade mineral óssea em um determinado segmento. A depender do gráfico formado poderemos analisar presença de desvio padrão e classificar em normal, osteopenia ou osteoporose
Investigação laboratorial
Na osteoporose COM fraturas, além dos exames indicados para osteoporose sem fraturas é feito os complementares para investigar a causa. 
Tratamento
Tratamento Não farmacológico:
· Dieta balanceada de proteína, cálcio, Vit D. 
· Evitar fatores que fazem perder massa óssea -> Cessar tabagismo; evitar consumo excessivo de álcool e café 
· Prática de atividade física (obs: Natação – não serve para melhorar osteoporose)
· Estratégias para prevenção de quedas (deixar luzes acessas, colocar tapetes anti-derrapantes).
· Quantidades diárias recomendadas (adultos) – Não é reposição
 Cálcio: 1000 a 1200mg de cálcio elementar 
 Vitamina D: 400 a 2000UI/dia
Tratamento farmacológico:
· O tratamento para osteoporose não pode ser menos de 2 anos, pois o remodelamento ósseo demora em torno de 120-200 dias, por isso a densitometria óssea para acompanhamento deve ser feita após 1ano e meio a 2 anos de tratamento.
Indicação:
· Presença de fratura por fragilidade, independente do escore T 
· Escore T ≤ -2,5 em qualquer sítio válido
· Escore entre -1 e -2,5 quando existem forte indícios de risco de fraturas ↑, de acordo com o FRAX.
INIBIDORES DA REABSORÇÃO ÓSSEA
1) Bifosfonatos 
· alendronato, ibandronato, risedronato, zoledronato;
· É a primeira linha de tratamento da osteoporose;
· Inibem a função dos osteoclastos – não deixa perder osso;
· Efeito colateral: intolerância gastrointestinais – náusea, pirose;
· O mais utilizado é o Alendronato de sódio 70mg 1 comprimido 1x por semana pela manhã em jejum, deve ser orientado ao paciente para que seja ingerido com um copo cheio de água, e que não pode deitar logo após, pois é necessário que o remédio vá para o estomago, pois se ficar parado no esôfago pode causar erosão.
· Deve ser utilizado por no máximo 5 anos, fazendo uma interrupção temporária no tratamento (drug holiday), para que o osso não fique duro demais podendo favorecer a fratura pelo excesso de dureza do osso.
· ↑ a DMO e↓ risco relativo de fraturas vertebrais
2) Estrógenos
· ↑ a DMO e↓ risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril;
· Uso restrito pacientes com sintomas do climatério – mulheres na menopausa
· Contraindicado: neo de mama; Neoplasias dependentes de estrógenos; doença hepática grave; distúrbios tromboembólicos. 
3) Moduladores seletivos do receptor de estrógeno
· Raloxifeno - SERM tem efeito semelhante a ação do estrógeno, mas não causa efeitos trombolítico e de neoplásicos.
· Indicado: mulheres na menopausa, mulheres CA de mama ou intolerantes aos bifosfonatos.
4) Calcitonina
· Está em desuso -> hormônio produzido pelas células C da tireoide.
5) Denosumab
· Conhecido no mercado como Prolia.
· Indicado: mulheres pós-menopausa;
· Age para evitar a ligação do RANKL
· 60mg SC a cada 6 meses (por 2 anos)
· ↑ a DMO e↓ risco de fraturas vertebrais, não vertebrais;
ESTIMULADORES DA FORMAÇÃO ÓSSEA 
6) Teriparatida 
· Conhecido no mercado como Forteo;
· PTH recombinante ou sintético;
· PTH de modo intermitente apresenta ação anabólica (+formação do que reabsorção)
· Tratamento de uso SC, diariamente e é muito caro;
· ↑ DMO e ↓ fraturas vertebrais e não vertebrais
· Indicado: casos mais graves com múltiplas fraturas
· Efeito colateral: hipercalcemia e hipercalciúria