Osteoporose

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Osteoporose – Dra Joara Martins 
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Osteoporose 
A osteoporose é uma desordem esquelética cuja principal 
característica é o comprometimento da força ou da resistência 
óssea, predispondo ao aumento do risco de fratura – contribuem 
para a diminuição da resistência fatores como redução da massa 
óssea e alterações estruturais na microarquitetura das trabéculas. 
De modo geral, pode ser dividida em primária ou secundária, 
sendo que a primeira está relacionada ao envelhecimento e a 
segunda é derivada de doenças sistêmicas ou condições que 
acelerem a perda de massa óssea. 
A osteoporose primária ainda pode ser classificada em 
tipo I pós-menopausa, em que ocorre alta reabsorção 
óssea pelo aumento da atividade osteoclástica 
(mulheres > 50 anos), ou em tipo II senil ou de 
involução, em que a reabsorção óssea é normal ou 
ligeiramente aumentada, associada a uma atividade 
osteoblástica diminuída (mulheres > 70 anos e 
homens). A osteoporose secundária tem como causas 
hipercortisolismo, hipertireoidismo, pós-gastrectomia, 
hiperparatireoidismo, doenças reumáticas 
inflamatórias, entre outras. 
É a enfermidade do esqueleto de maior incidência 
mundial e a segunda causa de morbidade 
musculoesquelética nos idosos, afetando mais de 200 
milhões de pessoas no mundo e causando grande 
impacto econômico e social. O pico de massa óssea 
é atingido em torno dos 20 anos, de modo que quanto 
maior a proporção, menor o risco de osteoporose no 
futuro. Como fatores que influenciam esse pico tem-se 
ingestão de cálcio, genética, hormonal (estrógeno é 
protetor), peso corporal (pessoas magras e 
caucasianas aumentam o risco) e exercício físico. 
Fisiopatologia: o osso é um tecido complexo e ativo 
que tem seu metabolismo regulado por uma complexa 
interação entre células e por um conjunto de 
hormônios, citocinas e fatores de crescimento. Além 
disso, tem-se influência de fatores genéticos e 
ambientais e dependência do funcionamento de outros órgãos como os rins e o trato gastrointestinal. Cerca 
de 70% do tecido ósseo é mineral representado pela hidroxiapatita, enquanto que a água representa 8% e 
o componente orgânico 22% - principalmente com colágeno tipo I. 
O tecido ósseo está em constante remodelação através de processos de reabsorção promovida pelos 
osteoclastos e formação óssea pelos osteoblastos. Para isso, a molécula RANKL é sintetizada pelos 
osteoblastos e se liga ao receptor RANK nos osteoclastos e seus precursores. Assim, ocorre liberação de 
M-GFS e diferenciação do osteoclasto maduro, esse que possui microvilosidades e forma um anel adesivo 
na superfície óssea, além de liberar ácidos – lático, carbônico e cítrico, prótons e proteases como a catepsina 
K e colagenases para desmineralizar a hidroxiapatita. Esse processo ocorre por um mecanismo de equilíbrio 
em que a reação é deslocada para a direita, tendo liberação de cálcio para o meio extracelular. 
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Todavia, essa perda deve ser balanceada, de modo que, à medida que ocorre essa desmineralização tem-
se liberação de TGF- e IGF-1, mediadores que participam do processo de estímulo dos osteoblastos para 
que eles possam contrabalancear a perda óssea, além de reduzir a apoptose dessas células. Então os 
osteoblastos podem promover a deposição de matéria orgânica (osteoide), além de liberar fosfatase alcalina 
que hidrolisa o pirofosfato, fato que permite a cristalização de sais de fosfato e cálcio e a mineralização da 
matriz óssea. 
Os osteoblastos totalmente circundados pela matriz óssea são denominados osteócitos, esses que ajudam 
a controlar a formação e a reabsorção óssea, já que secretam esclerostina – para inibir a formação óssea – 
e outros fatores. Os osteoblastos também produzem a osteoprotegerina (OPG), essa que inibe a reabsorção 
óssea. Ela funciona como uma isca que se liga ao RANKL e impede que ele se ligue ao RANK no 
osteoclasto. Nota-se que fatores como vitamina D, paratormônio e glicocorticoides favorecem a atividade 
osteoclástica por também reduzir a formação de OPG. 
O corticoide aumenta a reabsorção óssea e diminui a formação óssea, de modo que reduz ação da vitamina 
D, aumenta excreção de cálcio, aumenta RANKL, diminui a osteoprotegerina no tecido ósseo, aumenta 
apoptose de osteoblastos e diminui fatores de crescimento – principalmente no início do uso do 
medicamento, devendo orientar associação com cálcio e vitamina D. Em contraposição, o estrogênio 
estimula a produção de OPG. Eles serão importantes para manutenção da formação óssea e redução do 
remodelamento e da reabsorção óssea. Assim, um quadro de menopausa com redução desses hormônios 
pode facilitar mecanismos redução da densidade mineral óssea. 
Sabe-se que a redução da densidade mineral óssea pode contribuir para um quadro de osteoporose, em 
que se tem menor apoptose de osteoclasto – aumentando sobrevida – e redução da sobrevida do 
osteoblastos e dos osteócitos por aumento da apoptose. Além disso, tem-se aumento da produção de 
citocinas ativadoras de osteoclastos, fato que promove maior reabsorção óssea e cavidades mais profundas 
no osso, deixando-o mais frágil e com maior probabilidade de fratura. 
Sabe-se que 1 a cada 2 mulheres caucasianas terão uma fratura relacionada a osteoporose, sendo que 
apenas 40% voltam ao nível de independência pré-fratura, fato que aumenta o custo para a sociedade. As 
fraturas típicas são colo de fêmur, punho e coluna vertebral, tendo como complicações pós-fratura de fêmur 
infecções, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, falha de fixação, necrose avascular, 
luxação da prótese e morte. 
Diagnóstico: na história clínica deve-se 
identificar fatores de risco como história 
pessoal de fratura na vida adulta, história 
de fratura em parente de 1º grau, história 
atual de tabagismo, baixo peso (< 57kg) ou 
IMC < 18,5, uso de glicocorticoides (> 
5mg/dia, 3 meses), idade avançada, 
deficiência de estrógeno, baixa ingesta de 
cálcio durante a vida, atividade física 
inadequada, alcoolismo (> 3 doses de 
álcool/dia), quedas recentes, demência, 
déficit de visão, dieta rica em café e saúde 
fragilizada. 
Como medicações que aumentam fator de 
risco para osteoporose tem-se inibidores 
da aromatase, análogos de GnRH, terapia 
antirretroviral, medroxiprogesterona, 
anticonvulsivantes, anticoagulantes, 
heparina, tamoxifeno, inibidores da bomba 
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de prótons, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, entre outros. No exame físico deve-se analisar 
IMC, perda de estatura (> 2 cm de um ano para o outro ou 4 cm da altura com 25 anos) e presença de 
cifose. 
Dentre os exames laboratoriais deve-se pedir níveis de cálcio, fosfatase alcalina, 25 OH-vitamina D, fósforo, 
calciúria de 24h e PTH intacto. Além disso, alguns exames podem auxiliar na definição do diagnóstico 
diferencial, como LH, testosterona, FSH, progesterona, eletroforese de proteínas, creatinina, hemograma, 
VHS, T4 libre, TSH, anti-endomísio, antitransglutaminase, enzimas hepáticas, entre outros. 
Para seguimento e resposta ao tratamento pode-se pedir marcadores do remodelamento ósseo como o 
CTX, esse que marca reabsorção e reduz 30% dos seus níveis com o tratamento antirreabsortivo. O P1NP 
é um marcador de formação óssea, sendo que aumenta em 40% com o tratamento anabólico. Como exames 
de imagem realiza-se densitometria óssea e radiografia de coluna toraco-lombar em perfil para avaliação de 
fraturas. 
O diagnóstico pode ser confirmado por densitometria óssea ou por 
fratura de fragilidade óssea. Na densitometria deve-se avaliar os três 
sítios: coluna (média da densidade de L1, L2, L3 e L4), colo de fêmur e 
fêmur total. O Z score é usado para pacientes que não estão na 
menopausa, crianças e jovens, enquanto que o T score é usado para 
idosos e menopausadas – considera o pior sítio para o diagnóstico de 
osteoporose. Para cada desvio padrãoabaixo da média eleva-se 1,5 a 
3 vezes o risco de fraturas osteoporóticas, dependendo do sítio ósseo. 
Por fragilidade o corpo vertebral vai impactando com o 
passar do tempo, podendo promover um acometimento 
anterior, bicôncavo ou posterior, além da classificação 
contar com graus leve, moderado e grave – ressonância ou 
tomografia para confirmar a impactação. Após a primeira 
fratura vertebral, o risco de ter fraturas vertebrais 
subsequentes aumenta de duas a quatro vezes. 
Tratamento: o tratamento farmacológico é indicado para mulheres pós-menopausadas e homens acima de 
50 anos com fraturas vertebrais ou de quadril e/ou T-score < 2,5 no colo de fêmur, coluna lombar e quadril 
total. Se o paciente tem osteopenia deve-se avaliar a necessidade ou não dos bisfosfonatos – usando 
quando presença de fatores de risco, sendo que o uso de vitamina D e cálcio vai ser instituído para todos. 
A ferramenta FRAX foi desenvolvida para calcular o risco de fratura do paciente, sendo que uma 
probabilidade de fratura > 20% ou de fratura de quadril > 3% o uso de bisfosfonatos deve ser implementado. 
De acordo com os guidelines a terapêutica deve ser instituída se T score < 2,5 sem fatores de risco ou se < 
1,5 e presença de fatores de risco. 
Além disso, faz-se necessário a modificação do estilo de vida, como cessação de tabagismo, limitação do 
consumo de álcool, dieta com restrição de sódio, ingestão adequada de cálcio e vitamina D e programação 
de exercícios físicos para ajudar no ganho e na manutenção de massa óssea. Os exercícios físicos 
resistidos, supervisionados, que envolvam fortalecimento de quadríceps e com suporte do próprio peso 
devem ser recomendados para pacientes na pós-menopausa com diagnóstico de osteoporose ou 
osteopenia, uma vez que se encontram associados com redução do número de quedas. 
Nos idosos deve-se evitar sedativos de longa duração, atentar para hipotensão e orientar a respeito de não 
encerar o assoalho, evitar tapetes, evitar pequenos degraus entre os ambientes, não guardar objetos em 
prateleiras altas, colocar barras de segurança no banheiro, entre outros. 
A terapia medicamentosa pode ser feita por drogas antirreabsortivas (bisfosfonatos, denosumabe, terapia 
hormonal, calcitonina e reposição hormonal) e pró-formadoras (teriparatida). Em mulheres sadias > 50 anos 
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a necessidade diária de cálcio é de 1200mg, enquanto que em mulheres com osteoporose, em uso de 
corticoides, grávidas, amamentando e acima de 65 anos precisam de 1500mg. De preferência o paciente 
deve aumentar a ingestão de cálcio pela dieta, realizando a suplementação se necessário. O carbonato e o 
fosfato tribásico de cálcio são os que contêm a maior disponibilidade de cálcio (40%), mas o citrato de cálcio 
também pode ser usado (21%), sendo uma opção para nefrolitíase, pós-gastrectomia ou pós-bariátrica. 
Os níveis adequados de vitamina D promovem redução significativa de fraturas, empregando no mínimo 
1.000 UI por dia para manter os níveis de 25OHD > 30ng/mL. Se estiver < 20ng/dL utiliza-se 50.000 unidades 
de colecalciferol por semana durante três meses, depois mantendo com a posologia de 1.000UI. Em 
pacientes com hipercalciúria com > 4mg/kg/24h deve-se associar um tiazídico. 
Os bisfosfonatos orais são os primeiros a serem utilizados no tratamento da osteoporose, como o 
alendronato (70mg/semana), esses que são análogos do pirofosfato com estrutura tridimensional que se fixa 
a cátions bivalentes, tendo afinidade por superfícies ósseas em remodelamento – não devem ser 
administrados em pacientes com depuração de creatinina < 30mL/min. Assim, eles serão internalizados por 
osteoclastos e promovem perda da função e apoptose dessas células, inibindo a atividade de reabsorção 
óssea – fato que reduz o risco de fratura vertebral, não vertebral e de quadril. 
Eles devem ser administrados de 
manhã, em jejum, e com 250mL de 
água, sendo que a ingestão de 
alimentos ou líquidos só deve 
ocorrer após 30 minutos e o 
paciente deve permanecer na 
posição ereta por esse mesmo 
tempo. Como efeitos colaterais 
pode-se ter pirose, esofagite, 
fratura atípica na diáfise (por 
diminuir o turn over ósseo), 
sintomas flu-like e osteonecrose de 
mandíbula (raro). Utiliza-se por 5 
anos seguidos VO ou 3 anos IV, 
fazendo uma pausa e reavaliação – 
mantendo cálcio e vitamina D. 
O denosumabe (60mg SC a cada 6 meses por até cinco anos) é um anticorpo monoclonal sintético anti-
RANKL, molécula expressa nos osteoblastos que pode se ligar ao RANK nos osteoclastos e promover o 
mecanismo de reabsorção óssea. Assim, promove efeito similar ao da osteoprotegerina, promovendo a 
inibição da formação e ativação dos osteoclastos por impedir a interação do RANK ao RANKL. Desse modo, 
aumenta a densidade mineral óssea e reduzem o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril – 
pode ser usado para pacientes com insuficiência renal. 
Os moduladores seletivos dos receptores de estrógenos (MSRE), como o raloxifeno, atua como um agonista 
ao estrógeno no osso, aumentando a apoptose de osteoclastos e inibindo a apoptose de osteoblastos. 
Todavia, nas mamas ele atua como efeito antagonista para que não aumente a proliferação do tecido 
mamário – que poderia causar câncer. O tamoxifeno é agonista no osso e no endométrio – podendo 
aumentar o risco de câncer endometrial – e é antagonista na mama. O bazedoxifeno aumente a densidade 
mineral óssea e possui eficácia similar ao dos bisfosfonatos na redução de fraturas osteoporóticas. Eles 
estabilizam e aumentam moderadamente a densidade mineral óssea, de modo que promovem redução do 
risco de fraturas por compressão vertebral. 
A calcitonina liga-se a um receptor acoplado a proteína G nos osteoclastos e o ativa, tendo diminuição da 
atividade reabsortiva dessas células. Além disso, aumenta a excreção de cálcio pelos rins e reduz a 
reabsorção óssea por reduzir a mobilização de cálcio dos ossos. A calcitonina sintética é obtida do salmão 
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e usada na forma de spray nasal ou via subcutânea, podendo ter efeito reduzindo o risco de fatura vertebral 
e promovendo um discreto aumento na densidade mineral óssea. Como efeitos adversos pode causar 
náuseas, urticária, edema nas mãos e cólica intestinal. 
A teriparatida promove ações semelhantes à do paratormônio e pode ser usada por 18 a 24 meses. O PTH 
promove diferenciação de precursores de osteoblastos e o tempo de sobrevivência de osteoblastos e 
osteócitos, tendo um efeito anabólico quando presente de forma intermitente para favorecer o crescimento 
ósseo. Assim, pode-se realizar uma administração de forma subcutânea, que atinge concentração máxima 
em cerca de 30 min e meia vida de cerca de uma hora, fato que gera elevação da densidade mineral óssea 
e promove redução do risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais em homens e mulheres com osteoporose. 
Como efeitos adversos cita-se maior incidência de osteossarcoma por aumentar o crescimento ósseo, sendo 
contraindicado em pacientes com risco para esse tipo de câncer – terapia não pode ultrapassar 2 anos.