Nutrição e Cirurgia bariátrica

•

UNINOVE

Cristiane Camargo

17/03/2022

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Obesidade e Cirurgia Bariátrica

Prof. Fernanda Guidi Colossi De Paris

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

1- OBESIDADE
A Doença e Epidemiologia
A obesidade é considerada uma doença do grupo de Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNT), as quais são de difícil conceituação, gerando aspectos polêmicos quanto
a sua própria denominação, seja como doença não infecciosa, crônica degenerativa ou como
crônica não transmissível, sendo esta última a conceituação atualmente mais utilizada. As DCNT
podem ser caracterizadas por doenças com história natural prolongada, múltiplos fatores de risco,
interação de fatores etiológicos desconhecidos, causa necessária desconhecida, especificidade
de causa desconhecida, ausência de participação ou participação polêmica de microrganismos
entre os determinantes, longo período de latência, longo curso assintomático, curso clínico em
geral lento, prolongado e permanente, manifestações clínicas com períodos de remissão e de
exacerbação, lesões celulares irreversíveis e evolução para diferentes graus de incapacidade ou
para a morte. A obesidade tem sido associada ao excesso de gordura corporal (acúmulo de
tecido adiposo localizado ou generalizado), com etiologia complexa e multifatorial, resultando da
interação de estilo de vida, genes e fatores emocionais.
A definição de obesidade mais utilizada é baseada no índice de massa corporal (IMC), que
retrata o grau de corpulência, porém sem definir exatamente o conteúdo corporal de gordura ou
de massa magra. Mais importante, o IMC não caracteriza o importante aspecto da epidemiologia
metabólica e cardiovascular moderna: a distribuição da adiposidade corporal. A adiposidade
localizada na região central do corpo, mais especificamente a abdominal, está associada a um
maior risco cardiometabólico (RCM), enquanto a adiposidade periférica (membros inferiores)
parece ter um papel protetor. Dessa maneira, é de extrema importância a avaliação rigorosa da
anamnese e das medidas antropométricas, como a altura, peso, IMC, além das circunferências
de cintura (CC) e de quadril (CQ).
A obesidade é uma grande epidemia mundial, representando um ônus para a sociedade e
para o sistema público de saúde por associar-se a importante morbimortalidade. A obesidade
está sendo considerada a mais importante desordem nutricional nos países desenvolvidos,
atingindo também países em desenvolvimento. De acordo com as últimas estatísticas, 10% da
população dos países pobres e mais de um terço da população norte americana está acima do

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

peso desejável. A obesidade é menos frequente nos países da África. Na Ásia, a sua prevalência
é mais elevada na população urbana. Em regiões economicamente avançadas, os padrões de
prevalência podem ser tão altos quanto os de países industrializados. Dados da World Health
Organization (WHO) indicam sua prevalência nas regiões africanas e nas nações industrializadas.
Nas Américas, estudos demonstram que o padrão de obesidade para ambos os sexos vem
aumentando, tanto em países desenvolvidos, quanto em países em desenvolvimento. Na Europa,
verificou-se em 10 anos um aumento entre 10% a 40% de obesidade na maioria dos países,
destacando-se a Inglaterra. A Austrália, Japão, Samoa e China também apresentaram aumento
da prevalência de obesidade, apesar de China e Japão ainda apresentarem as mais baixas
prevalências. Estudos sobre a Tendência Secular do IMC de adultos são encontrados com
alguma frequência nos países desenvolvidos.
Dados abrangentes procedem de inquéritos nacionais sobre saúde e nutrição realizados
nos Estados Unidos entre 1960 e 1994. Estes inquéritos documentaram um aumento progressivo
na prevalência de adultos obesos, sendo que no período de 1976 a 1994 verificou-se o aumento
da obesidade entre homens, na proporção de 12,3% para 19,9%, e entre as mulheres, de 16,9%
para 24,9%.
Os dados mais expressivos de prevalência de obesidade em nível mundial são
provenientes do estudo WHO MONICA (Monitoring of Trends and determinants in Cardiovascular
Diseases). Segundo este estudo, os valores de IMC (Índice de Massa Corpórea) entre 25 e 30
são responsáveis pela maior parte do impacto do sobrepeso sobre certas comorbidades
associadas à obesidade. Como exemplo, pode-se citar que cerca de 64% dos homens e 77% das
mulheres com diabetes Mellitus não insulinodependente poderiam, teoricamente, prevenir a
doença se tivessem um IMC e a ingestão total de gordura. A maioria dos estudos paralelos e
prospectivos demonstra que a obesidade está associada à maior ingestão de gordura, embora
não se controle fatores como ingestão de fibras, densidade de alimentação ou a quantidade de
açúcar.
No Brasil, a obesidade como problema de saúde pública é um evento recente. Apesar da
existência de relatos a partir da Era Paleolítica sobre “homens corpulentos”, a prevalência da
obesidade nunca apresentou um grau epidêmico como na atualidade. Ao mesmo tempo em que
declina a ocorrência da desnutrição em crianças e adultos num ritmo bem acelerado, aumenta a
prevalência de sobrepeso e obesidade na população brasileira. Ao mesmo tempo em que declina

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

a ocorrência da desnutrição em crianças e adultos num ritmo bem acelerado, aumenta a
prevalência de sobrepeso e obesidade na população brasileira. A projeção dos resultados de
estudos efetuados nas últimas três décadas é indicativa de um comportamento claramente
epidêmico do problema. Estabelece-se desta forma, um antagonismo de tendências temporais
entre desnutrição e obesidade, definindo uma das características marcantes do processo de
transição nutricional do país. Embora dados sobre a Tendência Secular do IMC sejam escassos
em países em desenvolvimento, e nem sempre tenham representatividade nacional, admite-se
que a obesidade na população adulta desses países esteja aumentando de modo alarmante.
No Brasil, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, realizada em parceria
entre o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e o Ministério da Saúde, verificou que
50% dos homens e 48% das mulheres se encontravam com excesso de peso, sendo que 12,5%
dos homens e 16,9% das mulheres apresentavam obesidade. O excesso de peso em homens
adultos saltou de 18,5% para 50,1% e ultrapassou, em 2008-2009, o das mulheres, que foi de
28,7% para 48%. O aumento da prevalência da obesidade no Brasil torna-se ainda mais
relevante, ao se verificar que este aumento, apesar de estar distribuído em todas as regiões do
país e nos diferentes extratos socioeconômicos da população, é proporcionalmente mais elevado
entre as famílias de baixa renda.
Na idade adulta, portanto, a frequência de excesso de peso supera largamente a
frequência do seu déficit, em oito vezes na população feminina e em quinze vezes, na masculina.
A prevalência do excesso de peso tende aumentar com a idade, de modo mais rápido para os
homens e mais lento, porém mais prolongado, para as mulheres. A partir de 55 anos, para
homens, e de 65 anos, para mulheres, observa-se tendência de declínio na prevalência de
excesso de peso. Dos 20 aos 44 anos de idade, o excesso de peso é mais frequente em homens
do que em mulheres, invertendo-se a situação nas faixas etárias posteriores. Entre homens, a
prevalência do excesso de peso é maior nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste do que nas
regiões Norte e Nordeste, sendo maior nas áreas rurais do que nas áreas urbanas, exceto na
região Nordeste.
Iniciativas de intervenção têm sido tomadas em diferentes regiões do mundo com
resultados, em geral, bastante aquém do desejado. Intervenções sobre o ambiente
no qual os
indivíduos estão inseridos, que passam pela alimentação e práticas físicas, não têm sido
suficientemente efetivas, uma vez que mudanças comportamentais sustentadas no ser humano

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

dependem de uma rede de ações mais complexa e necessitam de avanços no entendimento e
conhecimento nesta área.
Diagnóstico
 Índice de massa corporal
A OMS (2006) diagnostica e classifica a obesidade baseando-se no Índice de Massa Corporal
(IMC), que é definido como o peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados, e
no risco de mortalidade associada. O IMC é o indicador mais utilizado para a avaliação da
obesidade em adultos, e seu uso tem sido preconizado também para crianças e adolescentes. O
IMC, também conhecido por índice de Quételet, foi desenvolvido por Lambert Quételet no fim do
século 19, tornando-se um preditor internacional de obesidade adotado pela OMS. A medida do
IMC tem como objetivo avaliar se a pessoa está no peso ideal e identificar a associação entre
IMC e doença crônica ou mortalidade. A classificação adaptada pela OMS baseia-se em padrões
internacionais desenvolvidos para pessoas adultas descendentes de europeus, com os mesmos
pontos de corte aplicados para homens e mulheres (Tabela 1).

Apesar de o conceito de obesidade ser baseado no acúmulo de tecido adiposo no
organismo, o sistema de classificação mundialmente aceito e proposto pela OMS não utiliza a
quantidade ou a distribuição de gordura corporal como critério básico. Um IMC elevado pode ser
razoavelmente assumido como um excesso de massa gorda, sendo um índice de obesidade
aceitável, embora não forneça informações sobre a composição corporal ou sua distribuição.
Também é importante considerar que a gordura visceral é um fator de risco potencial para
a doença cardiovascular, independentemente da gordura corporal total, e que indivíduos com o
mesmo IMC podem ter diferentes níveis de massa gordurosa visceral. Outra limitação do IMC é
que também existem variações na forma corporal e na estrutura esquelética entre as diferentes
etnias, as quais podem influenciar sua avaliação; assim, para um mesmo IMC, o percentual de
gordura corporal é maior em indivíduos asiáticos que em caucasianos.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

A obesidade pode ser classificada em dois tipos: andróide, abdominal ou visceral; e
ginecóide. A obesidade andróide, abdominal ou visceral, é quando o tecido adiposo se acumula
na metade superior do corpo, sobretudo no abdômen. É típica do homem obeso. A obesidade
visceral está associada a complicações metabólicas, como diabetes tipo 2 e a dislipidemia, e a
doenças cardiovasculares, como a hipertensão arterial, a doença coronária e a doença vascular
cerebral, bem como a síndrome do ovário policístico e a disfunção endotelial (deterioração do
revestimento interior dos vasos sanguíneos). A associação da obesidade a estas doenças
depende da gordura intra-abdominal e não da gordura total do corpo. Já a obesidade do tipo
ginecóide é quando a gordura se distribui, principalmente, na metade inferior do corpo,
particularmente na região glútea e coxas. É típica da mulher obesa.
Além disso, a distribuição de gordura abdominal é claramente influenciada pelo sexo: para
determinado acúmulo de gordura corporal, o homem tem, em média, o dobro da quantidade de
gordura abdominal em relação à mulher na pré-menopausa. Para avaliar a localização de gordura
corporal, o indicador mais utilizado é a circunferência da cintura (CC). Com este indicador é
possível avaliar o risco de desenvolver doenças cardiovasculares, para homens valores
superiores a 102 cm e para mulheres acima de 88 cm, indicam alto risco.

Estudos mais recentes indicam que as adipocinas, moléculas secretadas pelo tecido
adiposo, têm um importante papel na obesidade associada a complicações metabólicas e
sugerem que concentrações destas, locais ou sistêmicas cronicamente elevadas, contribuem
para o desenvolvimento de complicações associadas com a obesidade e a síndrome metabólica
na medida em que, uma vez liberadas na circulação de indivíduos obesos, levam a um baixo grau
de inflamação sistêmica crônica.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Existem, na atualidade, diversas formas de avaliar a massa gordurosa corporal e sua
distribuição:
• Medição da espessura das pregas cutâneas: utilizada como indicador de obesidade, pois
há relação entre a gordura localizada nos depósitos debaixo da pele e a gordura interna ou a
densidade corporal. Sua reprodutibilidade, entretanto, é uma limitação como método diagnóstico.
• Bioimpedância: forma portátil disponível para avaliação clínica que tem sido considerada
suficientemente válida e segura em condições constantes.
• Ultrassonografia: técnica que tem sido cada vez mais utilizada e apresenta excelente
correlação com a medida de pregas cutâneas21. Além da avaliação da espessura do tecido
adiposo, avalia também tecidos mais profundos nas diferentes regiões corporais. Considera-se
bom método para quantificar o tecido adiposo intra-abdominal, com a vantagem de ser uma
alternativa menos dispendiosa que a TC ou RNM e mais precisa que as pregas cutâneas22.
• Tomografia computadorizada: método de imagem considerado preciso e confiável para
quantificar o tecido adiposo subcutâneo e, em especial, o intra-abdominal.
• Ressonância magnética: por ser um método não invasivo e que não expõe o paciente à
radiação, pode-se utilizá-lo para diagnóstico e acompanhamento da gordura visceral em
indivíduos com alto risco e que estejam em tratamento para perder peso. Seu alto custo, no
entanto, não lhe permite ser utilizado rotineiramente.
• Relação circunferência abdominal/quadril (RCQ): inicialmente, a medida mais comumente
usada para obesidade central. Entretanto, em 1990, reconheceu-se que pode ser menos válida
como uma medida relativa, após perda de peso, com diminuição da medida do quadril. A OMS
considera a RCQ um dos critérios para caracterizar a síndrome metabólica, com valores de corte
de 0,90 para homens e 0,85 para mulheres. Na população brasileira, a RCQ também demonstrou
associar-se a risco de comorbidades.
• Medida da circunferência abdominal: reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a
RCQ e também se associa muito à gordura corporal total. A tabela 2 apresenta sugestões de
pontos de corte da circunferência abdominal em caucasianos. A OMS estabelece como ponto de

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

corte para risco cardiovascular aumentado medida de circunferência abdominal igual ou superior
a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres caucasianos (Tabela 2).

De acordo com o National Cholesterol Education Program (NCEP) - Adult Treatment Panel
III (ATPIII), o ponto de corte deve ser de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres.
Entretanto, a relação entre circunferência abdominal e gordura corporal difere segundo a
idade e diferentes grupos étnicos. Os pontos de corte para asiáticos e indianos, para o mesmo
nível de risco, são menores que os apresentados na tabela 2 por se associarem a aumento de
risco para complicações metabólicas. Assim, em 2005, a International Diabetes Federation (IDF)
propôs um novo ponto de corte para cintura que difere entre as etnias.
Na população brasileira, utilizaram-se, em alguns estudos, os mesmos pontos de corte
propostos pela OMS, indicando também ser bom preditor de risco para doenças metabólicas,
principalmente hipertensão arterial. A Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome
Metabólica recomenda medir a circunferência abdominal no ponto médio entre o rebordo costal
inferior e a crista ilíaca. Toma-se a medida do quadril, no seu maior diâmetro, com a fita métrica,
passando sobre os trocânteres maiores.
A associação da medida da circunferência abdominal com o IMC pode oferecer uma forma
combinada de avaliação de risco e ajudar a diminuir as limitações de cada uma das avaliações
isoladas. A Tabela abaixo, proposta pela OMS, resume a avaliação de risco com essas medidas
associadas.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

ETIOLOGIA
 Influência do ambiente
O ambiente moderno é um potente estímulo para a obesidade. A diminuição dos níveis de
atividade física e o aumento da ingestão calórica são fatores determinantes ambientais mais
fortes. Há um aumento significativo da prevalência da obesidade em diversas populações do
mundo, incluindo o Brasil.
Há três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvidos com a obesidade: o
sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo;
a unidade de processamento do sistema nervoso central; e o sistema eferente, um complexo de
apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos, que leva ao estoque energético. O
balanço energético pode ser alterado por aumento do consumo calórico, pela diminuição do gasto
energético ou por ambos.
O consumo calórico pode ser avaliado por meio do hábito alimentar, usando diários
alimentares ou listas de checagem de alimentos, mas a interpretação das informações precisa ser
cuidadosamente analisada em razão da subestimação ser comum. O gasto energético total diário
pode ser didaticamente dividido em taxa metabólica basal (que representa 60% a 70%), pelo
efeito térmico dos alimentos (que representa entre 5% e 10%) e pelo gasto de energia com
atividade física. Atividade física é o mais importante componente variável, representando cerca de
20% a 30% do gasto energético total em adultos.
 Estilo de vida urbano moderno
A maior taxa de aumento da obesidade ocorre em populações com maior grau de pobreza e
menor nível educacional. Pode-se explicar essa associação pela maior palatabilidade e pelo baixo

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

custo de alimentos de grande densidade energética, e também associado à insegurança
alimentar.
Nas últimas décadas, a população está aumentando o consumo de alimentos com alta
densidade calórica, alta palatabilidade, baixo poder sacietógeno e de fácil absorção e digestão.
Estas características favorecem o aumento da ingestão alimentar e, portanto, contribuem para o
desequilíbrio energético.
Mudanças sócio-comportamentais da população também estão implicadas no aumento da
ingestão alimentar e, portanto no aparecimento da obesidade. A diminuição do número de
refeições realizadas em casa, o aumento compensatório da alimentação em redes de fast food e
o aumento do tamanho das porções “normais” levam ao aumento do conteúdo calórico de cada
refeição.
O estilo de vida moderno também favorece o ganho de peso por diversos fatores que
interferem na ingestão alimentar: a necessidade de se realizar refeições em curto espaço de
tempo atrapalha os mecanismos de saciação, e atividades de lazer podem resultar em alterações
comportamentais relacionadas ao hábito alimentar em que o sistema de prazer e recompensa
(não homeostático) se sobrepõe ao sistema regulador homeostático.
Várias fases da vida, podem influenciar o ganho de peso, como a fase intrauterina, o peso de
nascimento, a amamentação, a fase de rebote do peso no período de aumento do peso que
ocorre entre os 5 e 7 anos de idade e a fase puberal. Ganho de peso excessivo durante a
gestação e falta de perda de peso após o parto são importantes preditores de obesidade em
longo prazo. Um maior ganho de peso após a menopausa está relacionado à idade e ao estilo de
vida. O casamento pode influenciar o ganho de peso, principalmente em mulheres. As razões
podem ser redução no gasto energético e aumento na ingesta calórica por alterações nos hábitos
sociais. Interromper a prática de esportes e diminuir o gasto energético diário são mecanismos
influenciadores de ganho de peso, o que pode estar ligado a início da vida profissional e falta de
tempo.
 Papel da genética
A obesidade é uma das manifestações descritas em 24 doenças mendelianas, como, por
exemplo, a síndrome de Prader-Willi, e em nove tipos de doenças monogênicas não

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

mendelianas, todas causando obesidade precoce na infância e que têm sido recentemente
descritas.
A obesidade comum, no entanto, tem herança poligênica, fatores ambientais servem de
gatilho para a predisposição genética. Nem todos os indivíduos ganham a mesma quantidade de
peso quando expostos a dietas hipercalóricas. O risco de obesidade quando nenhum dos pais é
obeso é de 9%, enquanto, quando um dos genitores é obeso, eleva-se a 50%, atingindo 80%
quando ambos são obesos.
 Efeito do estresse no apetite
Não se classifica a obesidade como um transtorno psiquiátrico. Sintomas de estresse, tais
como ansiedade, depressão, nervosismo e o hábito de se alimentar quando problemas
emocionais estão presentes são comuns em pacientes com sobrepeso ou obesidade, sugerindo
relação entre estresse, compulsão por comida palatável, transtorno de compulsão alimentar e
obesidade. O estresse pode ser uma consequência da obesidade devido a fatores sociais, à
discriminação e, alternativamente, a causa da obesidade.
 Iatrogenia farmacêutica
Muitos medicamentos utilizados para tratamento de condições outras além da obesidade
podem contribuir para aumento de peso ou para exacerbação do ganho de peso em indivíduos
suscetíveis. Muitas destas condições que estão sendo tratadas também podem estar associadas
com a obesidade.
Alguns desses medicamentos são:
 Benzodiazepínicos – exemplos: diazepam, alprazolam e flurazepam;
 Corticosteroides;
 Antipsicóticos – exemplos: clorpromazina, olanzapina e clozapina;
 Antidepressivos tricíclicos – exemplos: amitriptilina, imipramina, paroxetina e mirtazapina;
 Antiepiléticos – exemplo: valproato de sódio;
 Sulfonilureias – exemplos: glipizida, tolbutamida e clorpropamida;
 Insulina.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

 Redução de sono e de produção de melatonina
Para crianças e adultos, o número de horas de sono por noite está inversamente relacionado
ao IMC e obesidade em estudos transversais e obesidade incidente em estudos longitudinais. Em
animais, a privação do sono produz hiperfagia. Privação do sono provoca diminuição da secreção
de leptina e TSH, aumento dos níveis de grelina e diminuição da tolerância à glicose em animais
e em seres humanos, incluindo aumento da fome e do apetite. Estas mudanças são consistentes
com a privação de sono crônica levando ao aumento do risco de obesidade.
Evidências experimentais demonstram que a melatonina é necessária para a síntese
adequada, secreção e ação da insulina. Melatonina atua regulando a expressão de GLUT4 e da
fosforilação do receptor de insulina e de substratos intracelulares da via de sinalização de
insulina. A melatonina é responsável, em parte, pela distribuição dioturna de processos
metabólicos para que a fase de atividade alimentar esteja associada com alta sensibilidade à
insulina durante o dia (na vigência de luz e na ausência de melatonina), e a fase de jejum esteja
sincronizado com a resistência à insulina durante a noite (na ausência de luz com secreção de
melatonina pela pineal).
• Disruptores endócrinos
Disruptores endócrinos (DEs) são substâncias lipofílicas ambientalmente estáveis, produzidas
industrialmente que podem afetar a função endócrina e incluem diclorodifeniltricloroetano, alguns
bifenóis policlorados e alguns alquilfenóis. Por perturbar a regulação hormonal endógena, os DEs
podem causar ganho de peso através de múltiplas vias. Alguns
se ligam diretamente aos
receptores nucleares, incluindo o receptor ativado por proliferados de peroxissoma gama
(PPARg) e o receptor de ácido retinóico X. O DE organontin é agonista com elevada afinidade
para esses receptores nucleares, estimulando a proliferação de adipócitos. A vinclozolina é um
fungicida dicarboximida que é antagonista do receptor de androgênio, podendo assim levar a
mudança da composição corporal.
• Ambiente termoneutro
Há evidências de que ficar mais tempo na zona termoneutra promove adiposidade ou teoria
de termoneutralidade. A zona de termoneutralidade (ZTN) é o intervalo de temperatura ambiente
em que o gasto de energia não é necessário para homeotermia.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

• Diminuição do tabagismo
Estudos epidemiológicos e clínicos mostram consistentemente que os fumantes tendem a
pesar menos do que os não fumantes e que ocorre ganho de peso depois da cessação do
tabagismo. A nicotina tem efeitos termogênicos e redutores do apetite e seus efeitos sobre o
apetite são reforçados pela cafeína.
• Aumento da idade das grávidas
O risco de obesidade na criança aumenta em cerca de 15% para cada incremento de 5 anos
na idade materna. Há evidências de que as mães estão engravidando mais tarde e que isso está
levando ao maior risco de obesidade na descendência.
• Microbiota
A composição microbiana intestinal alterada pode originar a obesidade, aumentando a
captação de energia. Tanto no intestino grosso como no delgado, alterações nas populações
microbianas podem aumentar a permeabilidade do intestino facilitando a translocação de
bactérias inteiras ou de componentes bacterianos endotóxicos. Além disso, as comunidades
microbianas alteradas podem afetar a produção de sinais de indução de saciedade, e produtos
metabólicos bacterianos, tais como ácidos graxos de cadeia curta (acetato, butirato, propionato) e
suas proporções relativas, podem alterar a sinalização imune e metabólica mudando a função do
tecido adiposo, cérebro, fígado, músculo e pâncreas e induzindo inflamação de baixo grau,
resistência à insulina e aumento de peso.
• Poluição
A poluição do ar foi positivamente associada por diferentes estudos com uma maior
probabilidade de obesidade ou sobrepeso em crianças.

DOENÇAS ASSOCIADAS À OBESIDADE
O excesso de gordura corporal está relacionado ao aparecimento de inúmeras disfunções
metabólicas e funcionais. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, estima-se que mais
de 115 milhões de pessoas sofram de problemas relacionados com a obesidade nos países em

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

desenvolvimento, entre eles o Brasil. Dentre as várias doenças associadas à obesidade pode-se
citar o desenvolvimento de diabetes Mellitus (DM).
Uma grande preocupação médica é o risco elevado de doenças associadas ao sobrepeso
e à obesidade, tais como diabetes, doenças cardiovasculares (DCV) e alguns tipos de câncer, por
isso é crucial a identificação dessas comorbidades e os resultados adversos (Tabelas 31.1 e
31.2). É de suma importância o conhecimento das comorbidades mais frequentes para possibilitar
o diagnóstico precoce e o tratamento destas condições, e para identificar os pacientes mais
propensos a lograr benefício com a perda de peso. Isso tornará possível a identificação precoce e
avaliação de risco de modo que as intervenções adequadas possam ser implementadas para
reduzir tanto o risco como a mortalidade.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

PREVENÇÃO
O papel do nutricionista é de extrema importância para reverter o avanço desta epidemia.
A nutrição é fundamental para a prevenção, o tratamento de doenças e está estritamente
relacionada com os hábitos e o estilo de vida. E, é justamente as mudanças que ocorreram no
estilo de vida da sociedade no último século que desencadeou a “explosão” dos casos de
obesidade e excesso de peso. O excesso de peso é mais do que uma desordem estética,

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

representa risco para o desenvolvimento de diversas doenças e causa perdas sociais e
econômicas.
Estratégias nutricionais gerais para a prevenção do excesso de peso e obesidade:
• Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade;
• Fracionamento da dieta;
• Consumo ótimo de frutas e hortaliças;
• Consumo ótimo de cereais integrais e grãos;
• Evitar alimentos ricos em gorduras saturadas: carnes gordas, manteigas, margarinas,
molhos a base de creme de leite, chantilly;
• Evitar o consumo de frituras/ preferir assados e grelhados;
• Evitar alimentos industrializados processados: ricos em glutamato monossódico,
conservantes artificiais e gorduras saturadas e trans.
Os “erros” alimentares mais comuns na dieta dos brasileiros são: a ingestão excessiva de
açúcar, alimentos processados, sódio e gordura saturada; e a baixa ingestão de frutas, hortaliças
e água. Desse modo, a educação nutricional se faz necessária como forma de conter o avanço
do excesso de peso e obesidade na população brasileira.

TRATAMENTO DA OBESIDADE
• Nível primário: intervenções para impedir que a doença ocorra. Isso inclui um estilo de
vida saudável e de reduções de fatores ambientais obesogênicos para prevenir a
obesidade.
• Nível secundário: intervenções antes do aparecimento de complicações da doença. Estas
incluem mudança de estilo de vida, terapia cognitiva/comportamental e a farmacoterapia
para o tratamento da obesidade, evitando o ganho progressivo de peso e as complicações
relacionadas à obesidade.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

• Nível terciário: intervenções posteriores ao desenvolvimento de complicações da doença.
Estas são destinadas ao tratamento das complicações e à limitação das consequências
adversas da obesidade para a saúde. Incluem uma mudança de estilo de vida, terapia
cognitiva/comportamental, farmacoterapia, e a cirurgia bariátrica para o tratamento da
obesidade e suas comorbidades.
Os avanços ocorridos nos conhecimentos sobre a obesidade não foram acompanhados de
grandes progressos no que se refere ao seu tratamento. Muitas estratégias de emagrecimento
têm sido tentadas, mas, via de regra, perder peso e mantê-lo são extremamente difíceis na
maioria dos casos. A perda de peso sempre estará na dependência de um balanço calórico
negativo, consequente à menor ingestão alimentar em relação ao gasto calórico. Classicamente,
esta situação é alcançada com o binômio redução da ingestão alimentar e aumento da atividade
física.
Além disso, a obesidade é uma doença multifatorial e o controle dos fatores ambientais se faz
necessário para combatê-la. No tratamento da obesidade deve-se objetivar, não só a perda de
peso, mas também a correção dos fatores de risco cardiovascular, dependentes da resistência à
insulina. A ideia de se reduzir o peso corporal de indivíduos obesos para valores consideráveis
normais, através de dietas com conteúdo calórico muito baixo, vem sendo substituída por
condutas que levam a um objetivo menos ambicioso e mais realista, pela impossibilidade de se
conseguir, a longo prazo, atingir e manter o peso ideal na maioria dos casos.
O fator que dificulta o sucesso de dietas muito restritas em termos calóricos, que produzem a
curto prazo perdas ponderais significativas, é a tendência fisiológica do organismo de se
“defender” contra as variações pronunciadas no seu peso corporal. Restrições no seu aporte
alimentar levam à ativação de mecanismos compensatórios para minimizar a perda de peso,
através da redução na taxa de metabolismo
basal.
A perda de peso através da intervenção dietética requer modificações no tipo, na quantidade
e/ou na frequência da comida e bebida consumida para atingir e manter uma ingestão
hipocalórica. A ingestão calórica da dieta prescrita deve ser adaptada às características de cada
paciente. Não é fácil saber os requisitos de energia de pacientes obesos, uma vez que dependem
de vários fatores associados como a composição corporal, de atividade física espontânea e
voluntária e de fatores genéticos.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Um tratamento dietético que resulte em uma perda de peso mais modesta, mas que produza
alterações mais estáveis é provavelmente mais favorável. Assim, perdas ponderais entre 5% e
10% do peso inicial podem ser suficientes para produzir alterações benéficas nos níveis de
glicemia, no perfil lipídico do plasma e nos níveis da pressão arterial. O total de calorias a ser
consumida deve ser reduzido em 500 a 1.000 kcal por dia, com base no cálculo de energia
despendida pelo paciente. A dieta assim planejada é usualmente suficiente para produzir uma
perda de peso entre 0,5 a 1,0 kg/semana. Recomendações gerais devem incluir aumento na
ingestão de fibras, que produzem maior grau de saciedade, redução no consumo de sacarose, de
álcool e de gorduras saturadas. A proporção normal de nutrientes deve ser mantida apesar da
limitação calórica. Proteínas devem perfazer 15% a 20% da quantidade total de calorias da dieta,
carboidratos devem corresponder a 50% a 55 % e as gorduras não devem ultrapassar 30% do
conteúdo calórico total.

PAj : peso ideal ajustado [peso ideal + (peso real – peso ideal) x 0,25]

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

O gasto de energia pode ser obtido por calorimetria indireta e permite uma avaliação
objetiva do gasto energético de repouso. Também pode ser calculado através das equações

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

como a de Harris-Benedict, que é a mais amplamente utilizada. A Associação Americana
Dietética recomenda usar a fórmula de Mifflin-St Jeor para calcular o gasto energético de
repouso.

Para calcular o gasto total de energia, deve-se utilizar um fator de correção de atividade
física. Segundo a Academia de Nutrição e Dietética (2006), o nutricionista deve multiplicar o gasto
energético de repouso por um dos seguintes fatores de atividade física para estimar a
necessidade total de energia (Quadro 4). OU utilizar calculadora para gasto de energia em
atividade física: disponível no site - http://www.cdof.com.br/nutri1.htm.

Para melhorar a aderência do paciente à dieta é recomendável que esta se adapte aos
seus gostos, fornecendo-lhe variadas opções de cardápio. Ao lado disso, o sucesso da dieta
depende fundamentalmente do processo de reeducação alimentar, que faz parte da denominada
terapia comportamental.
É oportuno destacar que, em todos os níveis de prevenção e tratamento da doença, o
estilo de vida é uma constante. A gestão do estilo de vida é a pedra angular para o tratamento da
obesidade e inclui 03 componentes principais: uma alimentação saudável e a restrição calórica;

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

maior gasto energético mediante atividade física regular e alterações comportamentais para
apoiar um estilo de vida saudável. Dentre estes, a alimentação saudável e a restrição calórica são
os pilares do tratamento dietético.
É possível calcular os requisitos através da análise da dieta normal do paciente. Para
tanto, deve ser considerado o fato de pessoas obesas tenderem a subestimar a sua ingestão.
Para tanto, a OMS recomenda que os governos formulem e atualizem periodicamente
diretrizes nacionais sobre alimentação e nutrição, levando em conta mudanças nos hábitos
alimentares e nas condições de saúde da população e o progresso no conhecimento científico.
Essas diretrizes, conhecidas como guias alimentares, têm como um dos seus propósitos apoiar a
educação alimentar e nutricional, no setor saúde e também em outros setores, para melhorar os
padrões de alimentação e nutrição da população e contribuir para a promoção da saúde.
Terapias heterodoxas e suplementos nutricionais para perda de peso
A aderência e os resultados dos tratamentos convencionais para o tratamento da obesidade
não são satisfatórios em 100% dos pacientes. Uma revisão assinala que de cerca de 45% da
população americana já procurou tratamentos alternativos para perder peso. A definição de
tratamento heterodoxo ou não convencional para perda de peso é o que pretende produzir
redução do peso ou da gordura corporal e não é correntemente ensinado nas escolas médicas ou
recomendado usualmente em ambulatórios de hospitais de ensino. Obviamente estão excluídos
desta definição a cirurgia bariátrica e o uso de técnicas cognitivo-comportamentais para promover
modificações na dieta e na atividade física.
• Fitoterapia e nutracêuticos:
Conforme ABESO 2016 = Suplementos alimentares e herbais são regidos sob o ato
DSHEA de 1994 (Ato de Educação em Suplemento Dietético de Saúde), e não são
atualmente regulados pelo FDA (Federal Drug Administration), tendo seus perfis de
segurança mal estudados e, portanto, desconhecidos. Recentemente, a presença de
metais pesados foi detectada em vários suplementos herbais brasileiros, o que é motivo de
preocupação.
 O fitoterápico Ephedra sinica ou efedra ou “ma Huang” ou efedrina, seja em
cápsulas, ou em suplementos nutricionais à base de ervas para “queima de gordura”

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

(“fat-burning”) não deve ser recomendado no tratamento do sobrepeso e obesidade,
havendo evidência de associação a excesso de morbidade e potencial mortalidade.
 O fitoterápico erva-de-são-joão ou Hypericum perforatum não deve ser indicado para
perda de peso não havendo evidência de utilidade, segurança e benefício no
tratamento do sobrepeso e obesidade.
 O fitoterápico ácido hidroxicítrico ou Garcinia cambogia ou “brindle-berry” não deve
ser indicado para perda de peso não havendo evidência de utilidade, segurança e
benefício no tratamento do sobrepeso e obesidade.
 O fitoterápico ioimbina ou Pausinystalia yohimbe ou “yohimbe” não deve ser
indicado para perda de peso não havendo evidência de utilidade, segurança e
benefício no tratamento do sobrepeso e obesidade.
 A suplementação das fibras do fitoterápico Plantago ovata ou Psyllium não deve ser
recomendada no tratamento do sobrepeso e obesidade, havendo evidência
potencial de aumento de morbidade em certos grupos de pacientes.
 Os fitoterápicos ou “nutracêuticos” “manga africana” ou Irvingia gabonenses, ácido
pinolênico ou Pinus koraiensis, cactus indiano Caralluma fimbriata, “pholia magra”
ou Cordia ecalyculata, “centelha” ou Centella asiatica, “laranja amarga” ou Citrus
aurantium, “forscoli” ou Coleus forskohlii (também chamado de Plectranthus
barbatus ou Indian coleus), faseolamina ou feijão comum ou Phaseolus vulgaris não
devem ser indicados para perda de peso não havendo evidência de utilidade,
segurança e benefício no tratamento do sobrepeso e obesidade, havendo evidência
potencial de aumento de morbidade quando presentes em determinados
suplementos.
 O fitoterápico à base de sementes de chia ou Salvia hispanica não deve ser indicado
para perda de peso não havendo evidência de utilidade, segurança e benefício no
tratamento do sobrepeso e obesidade.
 Suplementos nutricionais à base de ervas (incluindo Camellia sinensis, folhas de chá
verde em pó e extratos hidroalcoólicos e aquosos e infusões de chá verde, ácido
úsnico e usniato sódico, para “queima de gordura” (“fat-burning”), seja sob a forma
de cápsulas, seja a granel, vendidos livremente em
academias e no mercado
eletrônico virtual não devem ser recomendados para perda de peso no tratamento
do sobrepeso e obesidade, por conterem estimulantes em dosagens que podem ser

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

potencialmente tóxicas e componentes potencialmente perigosos, havendo
evidência de associação a excesso de morbidade e potencial mortalidade.
 O uso de ácido graxo linoleico conjugado (ALC) não deve ser indicado para perda
de peso não havendo evidência de utilidade, segurança e benefício no tratamento
do sobrepeso e obesidade, podendo ser potencialmente prejudicial.
 O uso de óleo de coco, seja sob a forma de cápsulas, seja a granel como
prescrição, seja como óleo exclusivo em preparações culinárias, não deve ser
recomendado no tratamento do sobrepeso e obesidade, havendo evidência
potencial de aumento de morbidade. Poderia ser considerado razoável o uso do
óleo de coco em preparações culinárias eventuais como ingrediente da receita
culinária, sendo os óleos mono e poli-insaturados os predominantes na dieta
habitual.
 O uso de cafeína, chá verde, guaraná e capsaicina não devem ser indicados para
perda de peso não havendo evidência de utilidade, segurança e benefício no
tratamento do sobrepeso e obesidade, havendo evidência potencial de aumento de
morbidade em certos grupos de pacientes.
 O uso de espessantes culinários como goma guar, goma xantana, goma de
alfarroba, gelatinas de origem vegetal ou animal, agar agar, linhaça moída, araruta
(Maranta arundinaceae), kuzu ou “kudzu” (araruta japoneza), carragenina (Chondrus
crispus) não devem ser indicados para perda de peso não havendo evidência de
utilidade, segurança e benefício no tratamento do sobrepeso e obesidade.
 O uso de picolinato de cromo não deve ser indicado para perda de peso não
havendo evidência de utilidade, segurança e benefício no tratamento do sobrepeso
e obesidade, havendo evidência potencial de aumento de morbidade.
 O uso de suplementação de cálcio não deve ser indicado para perda de peso não
havendo evidência de utilidade, segurança e benefício no tratamento do sobrepeso
e obesidade.
 O uso de quitosana não deve ser indicado para perda de peso não havendo
evidência de utilidade, segurança e benefício no tratamento do sobrepeso e
obesidade, havendo evidência potencial de aumento de morbidade em pacientes
com alergia a mariscos e frutos do mar.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

 O uso de suplementação de hidroximetilbutirato não deve ser indicado para perda
de peso não havendo evidência de utilidade, segurança e benefício no tratamento
do sobrepeso e obesidade.
 O uso de suplementação de piruvato não deve ser indicado para perda de peso não
havendo evidência de utilidade, segurança e benefício no tratamento do sobrepeso
e obesidade.

2 – CIRURGIA BARIÁTRICA
O tratamento clínico com reeducação alimentar, psicoterapia, condicionamento físico e
possível associação de medicamentos, apesar de ter bom resultado para redução do peso,
apresenta grande índice de recidiva da obesidade.
Faz-se necessário, em alguns destes pacientes, o uso de tratamentos de maior eficiência e
menor recidiva.
Atualmente, essa situação insere-se na esfera de atuação da cirurgia visto que é sabido
que ela é acompanhada por alta frequência de comorbidades, com consequente piora da
qualidade de vida, aumento da taxa de mortalidade e alta probabilidade de insucesso com
tratamentos conservadores que utilizam dietas, exercícios físicos, medicamentos e psicoterapia.
Após mais de meio século de existência, a cirurgia bariátrica alcançou grande progresso técnico,
a ponto de tornar os procedimentos bastante seguros.
As técnicas consagradas (GVB, banda gástrica, DGY em suas diversas variantes, as
derivações biliopancreáticas e GVI) oferecem a possibilidade de tratamento eficaz e duradouro
para a obesidade grave. No entanto, esses métodos não estão livres de inconvenientes e riscos.
A indicação cirúrgica deve levar em conta os prós e contras das operações com vistas a cada
paciente. Este deve ser informado e preparado adequadamente. É de extrema importância
buscar-se um acompanhamento duradouro para a obtenção de bons resultados e prevenção de
possíveis sequelas nutricionais. Para isso, é necessário o trabalho em equipe multiprofissional.
Novas propostas cirúrgicas estão surgindo na perseguição do ideal de procedimentos cada
vez mais seguros, eficazes e isentos de efeitos indesejáveis. Alguns desses novos métodos
visam mais ao controle e à cura dos efeitos metabólicos do que do excesso de peso. É alta a
frequência na sociedade moderna de diabetes tipo 2, hiperlipemias, aterosclerose e outras
enfermidades graves que acompanham a obesidade mesmo em grau moderado. Se o valor das

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

novas propostas se confirmar, teremos a nossa disposição armas poderosas contra doenças de
consequências letais.

 Indicações
Na tentativa de estandardizar a indicação para tratamento operatório em pacientes portadores
de obesidade, utiliza-se o índice de massa corporal (IMC). Os critérios aceitos para indicação do
tratamento cirúrgico da obesidade foram definidos por especialistas em reunião promovida pelo
National Institutes of Health (NIH) nos EUA em 1991. Por este consenso ficou estabelecido, de
modo geral, que os critérios de elegibilidade para cirurgia bariátrica incluíam pacientes com IMC ≥
40 kg/m2 ou ainda com IMC ≥ 35 kg/m2 quando portadores de comorbidades de alto risco
relacionadas com a obesidade, tais como doenças cardiopulmonares (apneia obstrutiva do sono
[AOS] grave, síndrome de Pickwick e cardiomiopatia relacionada com a obesidade) ou diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) descompensado. Outra indicação para pacientes nesta faixa de IMC incluía
aqueles com problemas físicos, tais como artropatias e dificuldade para deambulação e para o
desempenho das funções profissionais e familiares.
Em 1994, realizou-se uma revisão do consenso do NIH e, a partir desta data, todos os
pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m2 que apresentavam pelo menos uma comorbidade
relacionada com a obesidade eram candidatos à cirurgia bariátrica (CB), desde que comprovado
o insucesso de tratamento clínico realizado anteriormente.
Inicialmente estabeleceu-se a idade limite de 65 anos para realização da cirurgia. Entretanto,
diversos relatos da literatura demonstrando o sucesso deste tipo de tratamento para a população
idosa, com taxas semelhantes de complicações quando comparadas àquelas observadas na
população mais jovem, levaram à ampliação da indicação de cirurgia para pacientes acima de 65
anos assim como para jovens entre 16 e 18 anos. Nestes grupos, a análise deve ser realizada
individualmente, avaliando risco nos idosos e discutindo a indicação com endocrinologista e
pediatras além de ter a anuência dos pais, no caso dos adolescentes.
As contraindicações, por sua vez, não foram discriminadas nos consensos e relatórios
mencionados anteriormente, embora admita-se que o elevado risco cirúrgico, secundário a
condições clínicas tais como insuficiência cardíaca congestiva grave ou coronariopatias graves,
assim como a dependência ao álcool ou a substâncias psicoativas e distúrbios psiquiátricos
graves, são fatores que contraindicam a realização de cirurgia.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

O objetivo primordial da CB é promover a redução significativa do peso e sua manutenção a
longo prazo, resultando em resolução completa ou melhora substancial das doenças relacionadas
com a obesidade.

Adaptada de Greenway. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996; 25:1005-27. DM2: diabetesm
ellitus tipo 2;
IG: intolerância à glicose; HG: hiperglicemia; HDL-c: colesterol de lipoproteínas
de alta densidade.

As operações outrora chamadas bariátricas caminham a passos largos para uma
denominação mais adequada: “metabólicas”. Esta nova denominação não só demonstra melhor
entendimento do mecanismo de ação das operações, mas também sua função no controle de
doenças como DM2, HA e dislipidemias. Essencial o conhecimento das diversas técnicas, suas
aplicações, indicações e resultados esperados para que possamos adequar técnica ao paciente.

PRÉ-OPERATÓRIO
O bom preparo pré-operatório dos pacientes candidatos à cirurgia é fundamental para o
sucesso do procedimento. A avaliação deve ser multidisciplinar e minuciosa, identificando
adequadamente qualquer fator que possa interferir no resultado da cirurgia.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

A anamnese deve contemplar a história evolutiva do peso, a identificação de fatores que
contribuíram para o ganho ponderal, como uso de medicações e comorbidades, os antecedentes
patológicos e cirúrgicos, a história familiar de obesidade, anamnese psiquiátrica, nutricional e
social, além da prática de atividades físicas. Da mesma forma, detalhar o exame físico, avaliando
todos os aparelhos dentro das limitações que a corpulência do paciente oferece e mensuração
antropométrica, checando complicações existentes e o estado nutricional. Os candidatos à
cirurgia também devem realizar avaliação especializada da saúde mental antes do procedimento.
Exames complementares são necessários para identificar condições que possam piorar o
risco cirúrgico do indivíduo, tais como causas secundárias de obesidade, complicações
metabólicas decorrentes do excesso de peso e possíveis deficiências nutricionais existentes
ainda no pré-operatório (incluindo dosagens de micronutrientes), que tendem a se agravar após a
cirurgia.
Os métodos de imagem são importantes na avaliação das comorbidades relacionadas à
obesidade e na correção precoce de alterações que podem causar complicações pós-operatórias.
Entre os exames básicos para avaliação pré-operatória de todos os pacientes candidatos à
cirurgia devem constar hemograma, coagulograma, tipo sanguíneo, glicemia, lipidograma, análise
da função hepática, dinâmica do ferro, exame de urina, eletrocardiograma, radiografia de tórax,
endoscopia digestiva alta, espirometria (na presença de quadros respiratórios) e ultrassonografia
com ecodoppler venoso de membros inferiores (na suspeita de risco de tromboembolismo).
Pacientes que apresentarem alterações de transaminases representadas pelo dobro ou triplo do
aumento dos valores de referência devem submeter-se a ultrassonografia abdominal e sorologia
para hepatites virais. Não se recomenda rotina laboratorial para avaliar causas raras de
obesidade, como síndrome de Cushing, síndromes hipotalâmicas e deficiência de leptina, mas em
pacientes com síndrome Metabólica, alteração da glicemia e outros estigmas sugestivos de
hipercortisolismo, não há como deixar de pesquisar. É importante solicitar uma densitometria
óssea, para depois monitorar a densidade de massa óssea periodicamente. A presença de
osteopenia ou osteoporose num paciente com obesidade mórbida deve levantar a suspeita de
uma obesidade de causa endógena.
O paciente tabagista deve parar de fumar pelo menos 8 a 12 semanas antes da cirurgia
para minimizar o risco de complicações tromboembólicas e infecciosas. A suspensão de
contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal por 1 mês antes da cirurgia reduz o risco de
tromboembolismo.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Mulheres em idade reprodutiva devem ser aconselhadas a utilizar um método
contraceptivo seguro para prevenir gestação até estabilizar o peso no pós-operatório, pelo menos
nos primeiros 12 meses de pós-operatório, não havendo consenso em relação à segurança dos
contraceptivos orais após cirurgia bariátrica. Mulheres em idade fértil devem realizar um beta-
hCG.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS
A via laparoscópica está associada a menos complicações na ferida operatória, dor, tempo de
internação hospitalar e recuperação mais rápida pós-operatória, com a mesma eficácia da
laparotomia. A escolha deve respeitar características do paciente e experiência do cirurgião.
 Banda gástrica ajustável
Trata-se de técnica ajustável, realizada por via laparoscópica, teoricamente reversível e que
pode apresentar bons resultados quando o paciente é bem selecionado pela equipe
multidisciplinar, mas que tem sido cada vez menos indicada devido ao grau elevado de insucesso
e reabordagens para segundos procedimentos. Nesse procedimento, uma cinta é posicionada em
volta do estômago na sua porção superior próximo ao cárdia, com uma porção interna de silicone
que pode ser ajustada por meio de um portal suturado na musculatura abdominal abordável
através de injeções periódicas de pequenos volumes de soro fisiológico que insuflam aquele
silicone. Apresenta melhor resultado de perda e manutenção de peso que a mudança de estilo de
vida isolada e baixa mortalidade (0,1% - neste percentual não estão incluídas as reabordagens),
mas a perda de peso é menor que na derivação gástrica em Y de Roux (DGYR). A perda do
excesso de peso é de pouco menos de 50%, embora provavelmente exista um viés de publicação
neste porcentual.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

 Balão intragástrico (BIg)
Trata-se de um procedimento endoscópico, e não de uma cirurgia. Pode ser utilizado como
método auxiliar para perda de peso no pré-operatório. Só se pode utilizar o balão por até 8 meses
e, se houver necessidade de recolocá-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias.
Apesar de ser um procedimento de baixo risco, cursa com reganho de peso após sua retirada na
grande maioria dos casos. Foram relatados casos de ruptura de estômago, morte, e, embora boa
parte dos casos apresente uma perda de peso de cerca de 20-40% do excesso de peso, entre 5-
10% dos pacientes não perdem peso e a mesma porcentagem não tolera o BIG e tem remoção
precoce por efeitos adversos que limitam as atividades. Segundo a ANVISA, a indicação é em
IMC >27 kg/m². Segundo o CFM, a indicação é em IMC >50 kg/m².

 Derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR)
É a técnica mais realizada atualmente, caracterizada pela criação de uma pequena câmara ou
bolsa gástrica junto à pequena curvatura e pela exclusão do restante do estômago, incluindo todo
o fundo e o antro gástrico, o duodeno e a porção inicial do jejuno. Como efeito principal, leva à
saciedade mais precoce, associada a efeitos causados pela reconstrução do trânsito em Y-de-
Roux. O peso final atingido após DGYR é menor que o das técnicas puramente restritivas
(diferença mais acentuada em IMC >50 kg/m²), sendo a perda do excesso de peso de
aproximadamente 70%. Deve-se garantir reposição de complexo vitamínicomineral e de vitamina
B12, bem como monitoramento dos níveis séricos de ferro, cálcio e vitamina D. Há técnicas que
utilizam um anel de contenção para reduzir o esvaziamento da pequena câmara gástrica (as mais
conhecidas são as de Capella e Fobi). A mortalidade é de cerca de 0,5%.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

 Derivação biliopancreática (DBP/S) com gastrectomia horizontal – técnica de
Scopinaro
Neste procedimento, caracterizado por uma gastrectomia horizontal, exclusão de todo o jejuno
e parte do íleo (2,5 metros) e criação de uma alça intestinal comum de 50 cm, a perda de peso
pós-operatória é secundária principalmente à má absorção lipídica e calórica.
Por isso, essa técnica possui maior incidência de efeitos adversos como diarreia, flatus
fétidos, desnutrição que pode ser grave e ameaçar a vida e deficiência de vitaminas lipossolúveis.
A perda do excesso de peso oscila em torno de 80%. A mortalidade é de cerca de 1%.
Deve-se
indicar DBP, DBP/DS e suas variações com extrema cautela, pois se associam mais a
complicações nutricionais e mesmo aumento de mortalidade que pode aumentar em longo prazo.

 Derivação biliopancreática com duodenal switch (DBP/DS)
Esta é uma derivação da técnica anterior, em que se realizam gastrectomia vertical com
preservação do piloro e anastomose entre o íleo e a primeira porção do duodeno (a alça intestinal
comum é um pouco mais longa (de 75 a 100 cm), para minimizar efeitos colaterais decorrentes da
disabsorção acelerada), mas ainda assim os efeitos adversos como diarreia, flatus fétidos,

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

desnutrição que pode ser grave e deficiência de vitaminas lipossolúveis podem ocorrer. A perda
de peso oscila em torno de 75% a 80%, comparável à da DGYR.

 Gastrectomia vertical (ou em manga, sleeve)
Em primeiro lugar utilizado como um procedimento de “ponte cirúrgica” em pacientes de alto
risco proibitivos para um duodenal switch completo com obesidade grave, a gastrectomia vertical
(GxV) mostrou resultar em adequada perda de para ser considerada como uma opção de
tratamento cirúrgico bariátrico definitivo. Embora existam pequenas variações do procedimento,
em geral, cerca de 80% da curvatura maior é excisada, deixando um tubo estreito no estômago.
A parte do estômago que foi separada é removida e um dreno é então colocado ao lado da
linha de grampos. Embora o processo não envolva anastomose, o comprimento da linha de
grampos ainda torna o paciente em risco para sangramento ou fístula, particularmente por ser
uma câmara de alta pressão, diferentemente do bypass. A gastrectomia laparoscópica é um
procedimento restritivo que reduz o tamanho do reservatório gástrico para 60-100 mL, mas a
remoção do fundo gástrico reduz os níveis endógenos de grelina. Está em ascenção o número de
procedimentos com esta técnica.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Papel do Nutricionista
• Acompanhamento e intervenção nutricionais:
 Pré- operatório;
 Internação hospitalar;

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

 Logo após alta hospitalar (entre 7 e 14 dias);
 Nos 1º, 2º, 3º, 6º, 9º e 12º meses pós-cirurgia.
 Após os 12 meses, revisões anuais ou conforme necessidade;
Pré-operatório
• Avaliação Nutricional
A avaliação nutricional do paciente a ser submetido à cirurgia bariátrica é extensa, e deve
abranger os seguintes itens:

Após avaliação de todos os itens, deve ser elaboração o laudo do nutricionista, o qual
deverá descrever brevemente os principais resultados da avaliação nutricional e percepções do
profissional com relação ao paciente. Tal documento deverá ser assinado e carimbado pelo
nutricionista.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Avaliação Antropométrica

Para realização da avaliação antropométrica adequada, mostra-se necessário a
realização, atenção e cuidado com os seguintes itens:

• Aferição do Peso, com equipamento adequado (balança com capacidade para mais
de 150kg):

A fim de determinar o excesso de peso, e sua porcentagem, utiliza-se as fórmulas
abaixo:

• Excesso de peso (EP) = peso atual – peso ideal (IMC25).

• Porcentagem do excesso de peso (EP) = excesso de peso x 100 / peso ideal.

Ainda, é importante determinar:

• Estatura;

• IMC;

• Circunferência abdominal;

• Bioimpedância;

• DEXA – se possível;

Exame Físico

O momento de exame físico é um momento valioso ao nutricionista, que poderá
tocar, escutar e aproximar-se do paciente. Ainda, neste exame devem ser observados
os seguintes itens: cabelos, pele, unhas, edemas, mucosas e dentição.

Exames Bioquímicos

O profissional nutricionista deve ter conhecimento dos exames bioquímicos, suas
implicações e resultados, a fim de monitorar da maneira mais rigorosa possível a nutrição do
indivíduo. Neste sentido, pode-se inclusive iniciar suplementação nutricional anteriormente à
realização do procedimento cirúrgico, com vistas a melhorar o estado nutricional atual do
indivíduo, assim como prevenir desnutrição no período pós-cirúrgico.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Os principais exames indicados para o acompanhamento do estado de saúde e
nutrição do paciente são:

• Hemograma
• Eletrólitos
• Gasometria arterial
• Coagulograma
• Glicemia
• Perfil lipídico
• Enzimas hepáticas
• Uréia e creatinina
• Insulinemia
• Ácido úrico
• Albumina
• Ácido fólico
• Vitamina B1, B6, B12
• Ferro
• Ferritina
• TSH
• T4 livre
• PTH
• 25 (OH) vitamina D3
• Cálcio urinário 24 horas
• Cálcio iônico
• Retinol sérico
• Alfa-tocoferol sérico
• Zinco
• Sorologias para hepatite B,C e HIV
• Beta-HCG para mulheres em idade fértil

Ainda, para indivíduos com IMC 50 kg/m² recomenda-se perda ponderal de 10 a 20% do
sobrepeso no pré-operatório. Para os demais grupos a recomendação e a perda ponderal
de 5 a 10%, para o melhor resultado cardiometabólico. Para obtenção destes objetivos,
devem ser realizadas consultas semanais com o nutricionista e o psicólogo.
A avaliação do consumo alimentar pode ser realizada através de diário alimentar, que é
um método indicado nesta situação. A utilização deste instrumento permite a avaliação da
quantidade e da qualidade da dieta, assim como observar os sentimentos do indivíduo
com relação à alimentação.
Os principais objetivos do aconselhamento nutricional são: Melhorar a mastigação do
indivíduo, estabelecer horários fixos para realização das refeições, fracionar
adequadamente as refeições, promover a ingestão de vegetais e frutas e, ainda, reduzir do
consumo de alimentos ricos em gorduras e açúcares simples.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

E para que os objetivos sejam efetivamente alcançados, algumas mudanças
comportamentais também são indicadas, tais como:

• Estipular meta de perda de peso 5% a 10 %;

• Evitar fazer as “despedidas” de alimentos ou preparações;

• Iniciar a pratica de atividade física;

• Conscientizar-se as alterações orgânicas pós-cirúrgicas;

• Ingerir líquidos em pequenos goles;

• Ingerir no mínimo 2 litros de água ao dia;

• Evitar líquidos junto às refeições;

• Evitar refrigerante, bebidas gaseificadas e álcool;

• Evitar açúcar, doces e alimentos ricos em gordura;

• Controlar ingestão de café, chá preto, mate, verde, branco, vermelho e chocolate.

Pós Operatório
FASES DIETA
Logo após a realização da cirurgia, quando o paciente encontra-se internado, ocorre a
primeira fase do pós-operatório. Neste período, a dieta deve ser líquida restrita, destacando
que a dieta está intimamente relacionada a técnica cirúrgica utilizada.
 Primeiras 24h???: Dieta Zero
 Dieta Líquida Restrita/de prova = 24 à 48h; 20ml /10’(3 dias);
Apenas água sem gás, chá sem açúcar, água de coco, gelatina diet são permitidos
neste período. Os líquidos devem ser ingeridos em temperatura ambiente e bem
devagar.
 Dieta Líquida Completa = 2-4 semanas; Sem Sacarose; com Suplemento
Proteico; Objetiva Repouso e Hidratação; A alimentação deve continuar com
pequenas quantidades de líquidos, 20 ml a cada 5 a 6 minutos. Preparo –
liquidificado e coado;
Previsão de perda de peso – 10% do peso inicial;
Pode ser acrescentado à alimentação: leite desnatado, iogurte líquido sem gordura,
coalhada desnatada, leite de soja, suco de frutas coado, caldo de carnes de ave, ou

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

de boi, ou de peixe (coados) e suplementos proteicos líquidos. Não usar mel,
melado, açúcar mascavo, açúcar light e açúcar comum; Fazer ingestão apenas de
adoçante
na substituição do açúcar; Não usar café e nenhuma bebida que contenha
cafeína (ex: chá verde, chá branco, chá vermelho, chá preto, chá mate, chocolate,
guaraná natural); Não fazer a ingestão de refrigerante ou qualquer outra bebida que
contenha gás em sua composição;

• Dieta Pastosa - Duração: 10 – 15 dias; Não utilizada em cirurgias derivativas;
Utilizar suplementação proteica; Esta dieta pode ser realizada durante 15 a 30 dias,
com intervalo entre as refeições de 1 hora e meia à 2 horas. Deve-se recomendar a
mastigação exaustiva, e os alimentos deverão ser cozidos e amassados.
E ainda: Quantidade dos líquidos: 75 ml na primeira semana / 100 ml na segunda
semana; Opção de queijo branco (minas, ricota, polenguinho light) no desjejum, lanche da
tarde ou ceia, o mesmo deverá ser amassado; As frutas deverão ser raspadas ou
amassadas (ex: ½ maçã raspada, ½ pêra raspada, ½ banana amassada ou ¼ mamão
amassado); As vitaminas deverão ser batidas, não é mais necessário peneirar; Não é mais
necessário peneirar os iogurtes; Lembrar-se de ingerir água entre as refeições;
Quantidade de carne: 1 colher de sopa na primeira semana / 2 colheres de sopa na
segunda semana; O ovo deverá ser cozido e amassado; Priorizar a ingestão de carnes
vermelhas mais vezes na semana;
• Dieta Branda - Duração: 15 - 30dias. Não utilizada em cirurgias derivativas. Utilizar
suplementação proteica. Intervalo entre as refeições – 3 horas; Mastigação –
exaustiva; Volume de líquido – 150ml ;
• Dieta Normal – libera consistência alimentos, Introdução dos alimentos crus;

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Evitar:
• Açúcar e alimentos doces;
• Bebidas carbonadas;
• Sucos de fruta natural;
• Gorduras saturadas e frituras;
• Alto consumo de carboidratos, pães, massas e arroz;
• Alimentos fibrosos, frutas oleaginosas e pipoca;
• Carnes vermelhas duras e secas;
• Cafeína e álcool (uso com moderação).
Recomendável:
• Exaustiva mastigação dos alimentos;
• Fracionamento e volume adequado da alimentação diária;
• Qualidade e variedade dos alimentos;
• Adequado Consumo de proteínas
• Não ingerir líquidos às refeições. Manter boa hidratação;
• Suplementação de micronutrientes;
• Frequentar reunião de grupos e apoio;
• Manter programa de atividade Física;

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Principais complicações no Pós-Operatório
• Síndrome de Dumping
A crise de dumping típica aparece ainda enquanto o paciente se alimenta, ou dentro
dos primeiros 30 minutos após a ingestão. Inicia-se com uma sensação de plenitude, é
acompanhada por calor e transpiração na parte superior do tórax, e em alguns casos,
pode envolver todo o corpo. Segue-se intenso estado de prostração, astenia e mal estar,
chegando o paciente a um estado de fraqueza tamanho que é compelido a deitar-se – nos
casos mais graves, de meia a uma hora ou mais.

São queixas que aumentam a insegurança desses pacientes em relação ao tipo de
alimento que podem ingerir, suscitando inclusive medo de se alimentar, podendo evoluir
com distúrbios nutricionais. Em certos casos, a síndrome de dumping é tão grave, com
sintomas tão incapacitantes, que obriga a procedimento operatório complementar ou
reparatório.

• Deficiência de Ferro

A anemia ferropriva é frequente em pacientes submetidos à ressecção gástrica para
tratamento de úlcera péptica ou câncer gástrico, e à cirurgia bariátrica, para o tratamento de
obesidade. As cirurgias bariátricas podem ter como consequência a restrição do estômago,
sem necessariamente ressecção gástrica, ou ressecção gástrica associada ou não a
ressecção intestinal. As causas da deficiência de ferro nestes pacientes são multifatoriais e
incluem: (1) baixa ingestão de ferro oral por intolerância a alimentos ricos em ferro; (2)
redução da acidez gástrica pela perda de células parietais, dificultando a conversão do ferro
férrico para a forma ferrosa; (3) exclusão do duodeno com consequente exclusão do
principal sítio de absorção do ferro e restrição da ação das enzimas pancreáticas na
liberação do ferro ligado ao heme.

Suplementação: Os polivitaminicos devem conter no mínimo 45 a 60mg de ferro. Ferro como
suplemento adicional = 650 mg (sulfato ferroso) ou 100-200 mg Fe elementar

• Deficiência de Vitamina B12

As principais causas de deficiência de vitamina B12 são: o estoque hepático baixo, o
menor consumo de alimentos fontes desta vitamina, a redução do fator intrínseco e
redução do ácido clorídrico.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

• Deficiência de ácido Fólico e Tiamina

Para tratamento destas deficiências, recomenda-se a suplementação nutricional
nas quantidades referidas nos quadros abaixo:

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

• Deficiência de Cálcio e Vitamina D

• Reganho de Peso

Para evitar esta situação, o paciente deve estar sempre muito bem informado sobre
as chances do reganho de peso, a fim de aderir à dieta para o resto da vida. Porém, caso
esta situação ocorra, é necessário o acompanhamento multidisciplinar do mesmo, a fim de
tentar minimizar os danos nutricionais (provenientes da cirurgia) e do reganho de peso.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

Referências bibliográficas

• Bordalo LV, Teixeira TFS, Bressan J, Mourão DM. Cirurgia bariátrica: como e por que
suplementar. Rev Assoc Med Bras. 2011; 57(1):113-120.
• Junior ABG. Cirurgia em Obesos Mórbidos-Experiência Pessoal. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2000; 44(1): 106-110.
• Loss AB, Souza AAP, Pitombo CA, Milcent M, Madureira FAV. Avaliação da
síndrome de dumping em pacientes obesos mórbidos submetidos à operação de
bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux. Rev. Col. Bras. Cir. 2009; 36(5):
413-419.
• Pareja JC, Pilla VF, Callejas-Neto F, Coelho-Neto JS, Chaim EA, Magro DO.
GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GASTROJEJUNAL EM Y-DE-ROUX:
conversão para bypass gastrointestinal distal por perda insuficiente de peso -
experiência em 41 pacientes. Arq Gastroenterol. 2003; 42(4): 196-200.
• Carvalho IR, Loscalzo IT, Freitas MFB, Jordão RE, Friano TC. Incidência da
Deficiência de Vitamina B12 em Pacientes Submetidos à Cirurgia Bariátrica pela
Técnica Fobi-Capella (Y-de-Roux). Arq Bras Cir Dig. 2012;25(1):36-40.
• Rocha JCG; Deficiência de Vitamina B12 no pós-operatório de Cirurgia Bariátrica.
International Journal of Nutrology, 2012; 5(2): 82-89.
• Organização Mundial da Saúde. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO consultation on obesity. Geneva: WHO; 2000.
• Brauer P, Gorber SC, Shaw E, Singh H, Bell N, Shane ARE, et al. Recommendation for
prevention of weight gain and use of behavioural and pharmacologic interventions to
manage overweight and obesity in adults in primary care. CMAJ. 2015; 187(3):184-195.
• Bulló M, Casas-Agustench P, Amigó-Correig P, Aranceta J, Salas-Salvadó J. Inflammation,
obesity and comorbidities: the role of diet. Public health nutrition. 2006 Dec
11;10(10A):1164-72.
• Ministério da Saúde; IBGE; Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Pesquisa de
Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e estado nutricional de crianças,
adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro (Brasil); 2010.
• Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica:
obesidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
• Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD, et al. Comparison of
weight-loss diets with different compositions of fat, protein and carbohydrates. N England
J
Med. 2009;360(9):859-73.
• Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosenbaum DL, Brill C, et al. Weight and
metabolic outcomes after 2 years on a low-carbohydrate versus low-fat diet: a randomized
trial. Ann Intern Med. 2010;153(3):147-57.
• Appel LJ, Clark JM, Yeh HC, Wang NY, Coughlin JW, Daumit G, et al. Comparative
effectiveness of weight-loss interventions in clinical practice. N England J Med.
2011;365(21):1959-68.
• National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. National Institutes of
Health Publication. 2000; (00-4084): 1-94.

Apostila do Curso Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Ensino a Distância

• Organização Mundial da Saúde. Physical Status: the use and interpretation of
anthropometry. WHO Technical Report Series nº 854. Geneva: WHO; 1995.
• Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes
Brasileiras de Obesidade. São Paulo: Abeso; 2009.
• Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes
Brasileiras de Obesidade. São Paulo: Abeso; 2016.
• Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013
AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A
Report of American College of Cardiology/American Heart Association
• Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014;129 Suppl
2:S102-S138.
• Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2014.
• Shannon C, Gervasoni A, Williams T. The bariatric surgery patient-nutrition
considerations. Aust Fam Physician. 2013;42(8):547-52.
• Johnson Stoklossa C, Atwal S. Nutrition care for patients with weight regain after bariatric
surgery. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:256145.
• Amaya García MJ, Vilchez López FJ, Campos Martín C, Sánchez Vera P, Pereira Cunill
JL. Micronutrients in bariatric surgery. Nutr Hosp. 2012;27(2):349-61.
• Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Elsevier, 2013. Capítulo 22. Diretrizes
Brasileiras para o Manejo da Obesidade. ABESO, 2009/2010.
• Consenso Bariátrico Brasileiro. SBCBM
(www.sbcb.org.br/imagens/pdf/consenso_baraitrico_brasileiro.pdf)
• Bariatric Nutrition: Suggestions for the Surgical Weight Loss Patient - Allied Health
Sciences Section Ad Hoc Nutrition Committee: Linda Aills, R.D. et al. March, 2008.
• Role of the Dietitian in a Multidisciplinary Bariatric Program: Stephanie F. Yeager, vol 3, n 2,
2008.

http://www.sbcb.org.br/imagens/pdf/consenso_baraitrico_brasileiro.pdf