Semiologia em Cardiologia (RESUMO)

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HABILIDADES MÉDICAS – MÓD VIII – CARDIOLOGIA 
Sístole = 5mmHg a 120mmHg
Diástole = <5mmHg (sangue A para o V)
ICTUS CORDIS = 4/5EIC esquerdo + linha hemiclavicular esquerda (mamilo)
· Características: localização, extensão, intensidade, mobilidade, ritmo e frequência.
· Invisível e impalpável = Enfisema pulmonar, obesidade, musculatura desenvolvida ou grandes mamas, idosos
· Deslocamento = Dilatação ou hipertrofia do VE - estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardioesclerose, miocardiopatias.
· Extensão: Normal: 1 a 2 polpas, ou seja, 2 a 3cm.
BULHAS CARDÍACAS
· 1ª: fechamentos da valva mitral e tricúspide no ínicio da sístole. 
· Maior intensidade no foco mitral.
· 2ª: fechamentos da valva aórtica e pulmonar no final da sístole. 
· Maior intensidade no foco aórtico e pulmonar.
· 3ª: Ruído de baixa frequência originado pelas vibrações da parede ventricular durante o enchimento ventricular rápido. 
· Desaceleração rápida da corrente de sangue contra a parede do ventrículo (“galope B3”)
· Mais audível na área mitral em decúbito lateral esquerdo (melhor quando se utiliza a campânula).
· 4ª: ruído débil, ocorre no fim da diástole ou pré-sístole (contração atrial). 
· Brusca aceleração do fluxo sanguíneo ao encontro da massa sanguínea existente no interior dos ventrículos no final da diástole.
· Precede a B1 (fechamento mitral) 
RITMO E FREQUÊNCIA
· Duas bulhas = ritmo binário.
· Três bulhas = ritmo tríplice.
· FC = Normal: 60 a 100 bpm.
PULSO ARTERIAL
· Impacto do sangue contra a parede arterial produzido pela contração ventricular 
· Pulso radial: 60-100bpm. 
· Ritmo: regular / irregular
· Amplitude: grau de enchimento na sístole (normal, aumentada ou reduzida)
· Dureza ou parede arterial
· Simetria
· Tipos de onda (formato): normal, bisferiens, bífido, dicrótico; devem ser pesquisados em pulsos proximais, como o pulso carotídeo
· Pulsos periféricos: Avaliar (comparando as artérias homólogas): 
· Presença ou ausência
· Amplitude (+/++++)
· Examinar os pulsos:Pulso normal = pressão diferencial entre 30-40mmHg. Uniforme e arredondado. Chafradura não palpável
· Carotídeo
· Temporal
· Braquial
· Femoral
· Poplíteo
· Pedioso
· Tibial posterior
· Pulso Parvus Tarvus – Pequena amplitude e longa duração. 
 EX = estenose aórtica
· Pulso célere ou martelo d’água – aparecer e sumir com rapidez. Decorre do aumento da pressão diferencial 
 EX = insuficiência aórtica, nas fístulas arteriovenosas, no hipertireoidismo
· Pulso bisferiens- dupla onda, mas neste caso as duas ondulações aparecem no ápice da onda de pulso. 
 EX = Associação de estenose e insuficiência aórtica combinadas, insuficiência aórtica pura.
· Pulso dicrótico- dupla onda em cada pulsação, a primeira mais intensa e mais nítida, é seguida de outra de menor intensidade e que ocorre imediatamente depois. 
 EX = doenças com febre 
· Confunde-se com o pulso bisferiens com o dicrótico: O Bisferiens perde sua característica de dupla pulsação a compressão da artéria 
· Pulso alternante - se percebe de modo sucessivo uma onda ampla seguida de uma onda mais fraca, ritmo deve ser regular. 
 EX = insuficiência ventricular esquerda com B3
· Pulso filiforme - pulso de pequena amplitude e mole. 
EX = colapso circulatório periférico, choque
· Pulso paradoxal- diminuição da amplitude das ondas durante a inspiração forçada. 
 Ex: pericardite constritiva, derrame pericárdico volumoso e enfisema pulmonar
PULSO VENOSO 
· Regime de pressão muito menor
· Avaliação é realizada quase que exclusivamente através da INSPEÇÃO:
· Pulso venoso é visível, mas, na enorme maioria das vezes, não é palpável
· Percebe-se o pulso venoso, quase sempre, apenas próximo ao coração, na região cervical
· A altura em que se observa o pulso, no pescoço, guarda relação direta com o valor da pressão; 
· Quanto maior a pressão, mais elevado o nível de pulsação venosa, aproximando-se da mandíbula
· Deve-se colocar o paciente em posição confortável, com a cabeça relaxada e voltada para o lado E. 
· A cama do paciente deve ser colocada numa inclinação que permita perceber a pulsação venosa (ângulo de 45o) 
 
· ANAMNESE 
· Queixas
· Precordialgia - Dor torácica 
· Definir: localização, irradiação, duração, intensidade, qualidade, fatores precipitantes ou desencadeantes, fatores que melhoram a dor, manifestações associadas, evolução
· Início e duração = A dor típica da doença coronariana crônica é de início relacionado com esforço, piorando de forma progressiva, durando cerca de 5 a 10 minutos, geralmente não menos de 2 e não mais que 20 minutos. 
· Localização = é geralmente indicada com a mão esfregando o peito, ou com o punho cerrado, indicando uma região grande e imprecisa.
· Irradiação 
· Qualidade = opressão, queimação ou o mal estar torácico mal definido são típicos da doença coronariana. Pontadas e fisgadas apesar de serem mais inespecíficas também podem representar doença coronariana. 
· Fatores precipitantes = relação com o esforço. Não impede ela de surgir também em repouso
· Fatores de piora = alimentação, movimentos musculares, palpação do local da sede da dor.
· Fatores de melhora = O repouso, o uso de nitratos gerando alivio da dor são marcas sugestivas de dor coronariana. 
· Manifestações associadas = Sudorese, extremidades frias, palidez, náuseas
· Dispnéia - Cansaço / Falta de ar / Ortopnéia / DPN
· Sensação consciente e desagradável do ato de respirar
· Diferente de fadiga ou astenia.
· Classificação = pequenos/médios/grandes esforços
· A dispnéia cardiogênica está associada com a congestão veno-capilar pulmonar, que ocorre na insuficiência cardíaca. 
· Início súbito = embolia pulmonar (repouso), pneumotórax (repouso), edema agudo cardiogênico, obstrução de vias aéreas. 
· Dispnéia inspiratória sugere obstrução de vias aéreas superiores = estridor laringeo
· Dispnéia expiratória sugere o comprometimento das vias aéreas mais inferiores = sibilos
· Dispnéia cardiogênica ocorre tanto em repouso como ao esforço. 
· Em repouso se relaciona com a posição do paciente (ortopnéia). 
· Nos casos de Insuficiência cardíaca a dispnéia pode estar acompanhada de edema de MMII, dor abdominal e noctúria
· Dispnéia paroxística noturna - evento onde após algumas horas de sono o paciente acorda com dispnéia súbita. O paciente assume posição sentada. Geralmente acompanham tosse, sibilos - asma cardíaca e sudorese. 
· CLASSIFICAÇÃO DA NYHA
I – Pacientes sem limitações. Atividades ordinárias não causam dispneia
II – Limitação leve da atividade física – atividades ordinárias causam dispneia – confortáveis em repouso
III – Limitação marcante das atividades físicas. Atividades menores que as ordinárias causam dispneia – confortáveis em repouso
IV – Incapacidade de realizar quaisquer atividades sem dispneia – sintomas mesmo em repouso
· Síncope ou pré Sincope - Desmaio, lipotímia, ausência, distúrbios visuais. Perda súbita e transitória da consciência
· Resultado de baixa perfusão cerebral. 
· Litotímia = perda parcial da consciência
· Síncope cardíaca =súbita, sem associação com aura, convulsões, liberação esfincteriana ou estados pós ictais, típicos da perda de consciência. A consciência retorna rapidamente, enquanto ocorre uma demora maior nas síncopes de origem neurológica. 
· Palpitação - Sensação de taquicardia, falhas nos batimentos. A palpitação é a sensação/percepção incômoda dos batimentos cardíacos. 
· Palpitações de esforço = mesmo significado da dispnéia ao esforço = ocorrem simultaneamente
· Taquicardia sinusal = Palpitações em FC menor que 140 bpm e regulares 
· Extrassistolia o paciente descreve a sensação de que o coração falha, ou para, correspondendo ao período de pausa compensatória. 
· Taquicardias paroxísticas = Início e fim súbitos e o paciente refere o aceleração do coração. 
· Fibrilação arterial = sensação de irregularidade do ritmo com frequência muito alta.
· Arritmia ventricular = Síncope associada a palpitação é de prognóstico grave 
· Edema - Inchaço dos membros e/ou face 
· Oedema de origem cardíaca é normalmente simétrico e progride desde as pernas chegando coxa, genitália e parede abdominal. 
· Anasarca = edema generalizado
· ESCALA DE EDEMA
+/4+ (leve inchaço estruturas visíveis)
2+/4+ (leve inchaço ver proeminência óssea)
 3+/4+ (não consegue ver proeminência óssea)
 4+/4+ (Sinal de Cacifo)
· SINAL DO CACIFO OU SINAL DE GODET
· Cianose - Coloração azulada da pele
· Cianose central = deficiência da função pulmonar. 
· Cianose periférica = resulta de vasoconstricção secundária a baixo débito ou exposição ao frio. 
· Cianose em uma única extremidade = indica obstrução arterio-venosa naquele membro.
CORAÇÃO – EXAME CARDIOVASCULAR 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
· Realizados simultaneamente 
· Deve-se investigar: pesquisa de abaulamentos; análise do ictus cordis; análise de batimentos ou movimentos visíveis o palpáveis; palpação de bulhas e pesquisa de frêmito cardiovascular.
· Abaulamentos da região precordial:
· Duas incidências: 
· Tangencial: examinador de pé ao lado D. 
· Frontal: junto aos pés do paciente deitado. 
· Podem indicar: aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da caixa torácica.
· É a dilatação do VD que determina o abaulamento pois constitui a maior parte da face anterior.
· Diferenciação entre abaulamentos por alteração da estrutura osteomuscular e por dilatação do VD: impulsões do precórdio nos casos de aumento cardíaco.
· INSPEÇÃO: Localização do ictus cordis, B3 B4 (iluminação tangencial)
· PALPAÇÃO
· Palpação geral do tórax – levantamentos, frêmitos – polpas digitais e palma da mão
· Pressao firme para B1 B2
· Pressão menor para B3 B4 (levemente decúbito esq + expiração)
· Mão direita sobre a parede do tórax, dedo indicador e médio esquerdo na carótida direita
· Palpação das bulhas
· Quando hiperfonéticas podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração (choque valvar palpável).
FRÊMITO CARDIOVASCULAR
3 características precisam ser investigadas: localização, situação no ciclo cardíaco, e intensidade.
ICTUS 
· Traduz o contato da porção anterior do VE com a parede torácica. 
· Pode ser observado com o paciente em posição supina, em decúbito dorsal ou lateral esquerdo. 
· O decúbito lateral esquerdo aproxima o coração da parede torácica, tornando as características do ictus cordis mais pronunciadas
· CARACTERÍSTICAS:
· Localização (varia com o biótipo)
· Extensão/diâmetro
· Intensidade/amplitude
· Frequência
AUSCULTA 
· Foco mitral: 4º/5º espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis.
· Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.
· Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito junto ao esterno.
· Foco aórtico acessório: 3º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.
· Foco tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente para esquerda.
· Ausculte o ápice e mova-se para a base
· Mantenha o dedo indicador e médio sobre a carótida direita
· B1 hiperfonética no ápice (mitral/tricuspide)
· B2 hiperfonética na base (aorta/pulmonar)
SOPROS 
· Cronologia do sopro – sistole ou diástole?
· Localização no precórdio
· Irradiação
· Executar manobras auxiliares
· Forma do sopro
· Graduação (1 a 6)
 
· CAUSAS:
· Aumento da velocidade do sangue
· Diminuição da luz vascular
· Problemas intracardíacos
· Obstrução ao fluxo sanguíneo
· Regurgitação do sangue
· Comunicação intracavitárias
· SISTÓLICOS = entre B1 e B2 (sopro coincidente com o impulso carotídeo)
· Sopros funcionais/inocentes = mesosistólicos, reduzem em pé ou sentado ou valsalva
· Sopros fisiológicos = d. de base = anemia, gravidez, hipertireoidismo
· DIASTÓLICOS = entre B2 e B1
TIPOS
· Mesosistólicos
· Pansistólicos (holosistólicos)
· Telesistólicos 
· Protodiastólicos
· Mesodiastólicos
· Telediastólicos (presistólicos)
· Em crescendo (estenose mitral)
· Em decrescendo (regurgitação aórtica)
· Em crescendo-decrescendo (estenose aórtica)
· Sopro em platô (regurgitação mitral)
· SOPROS PANSISTÓLICOS (HOLOSISTÓLICOS)
· REGURGITAÇÃO MITRAL = Ápice – irradiação para axila esquerda
· ESTALIDO SISTÓLICO MITRAL = PROLAPSO V. MITRAL
· REGURGITAÇÃO TRICÚSPIDE = Borda esternal inferior esquerda – irradiação para direita do esterno, área xifóide, linha hemiclavicular média esquerda
· COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR = 3,4,5 EIE
· SOPROS SISTÓLICOS MÉDIOS
· SOPRO ESTENOSE AÓRTICA = 2EICD.
· Irradiação = carótidas, descendo pela borda esternal até o ápic
· Ouvido melhor com pcte sentado ou inclinado para frente
· Pulso = parvus-tardus
· SOPRO DA ESTENOSE PULMONAR = 2EICE
· Irradiação: ombro esquerdo e pescoço
· SOPRO MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA = 3,4 EICE
· Irradiação: desde pela borda esternal esquerda até o ápice. Não para o pescoço
· Diminui na posição agachada
· Aumenta com valsava ou em pé
· Pulso periférico se eleva rapidamente
· SOPROS DIASTÓLICOS
· REGURGITAÇÃO AÓRTICA = 2 ao 4 EICE
· Irradiação: ápice, borda esternal direito
· Paciente sentado ou inclinado para frente
· Prender respiração pós-expiração
· Sopro AustinFlint = sopro diastólico mitral = compressão diastólica do fluxo regurgitado
· ESTENOSE MITRAL = Ápice 
· Sem irradiação
· Campanula sobre o ictus, decúbito lateral esquerdo, expiração
· Estalido de abertura da v mitral
· B2/EA/sopro/B1
TÉCNICAS ESPECIAIS
· Ficar de pé e agachar-se = Redução do retorno venoso, da PA, volume de sangue para o VE
· Identificar o prolapso mitral 
· Cardiomiopatia hipertrófica x estenose aórtica
EM PÉ
· Estalido do prolapso mitral aumenta
· Sopro cardiomio aumenta
· Sopro da estenose reduz
· Manobra de Rivero-Varvalho = inspiração profundal
· se o sopro não modificar ou reduzir = manobra negativa = sopro de propagação mitraL
· = manobra positiva = sopro tricúspide
ARRITMIAS CARDÍACAS
· Cronotropismo (automaticidade); 
· Batmotropismo (excitabilidade); 
· Dromotropismo (condutibilidade);
· Inotropismo (contratilidade).
· Automaticidade: fibras geram estímulos espontâneos sem precisar de inervação extrínseca (células P).
· Nó sinusal: 60 a 100. 
· Junção AV: 40 a 50. 
· His-Purkinje: < 40.
· Condutibilidade: capacidade de condução das fibras às células vizinha um estímulo recebido.
· Excitabilidade: propriedade das fibras de iniciar um potencial de ação em resposta a um estímulo adequado.
Estas três formam o ritmo normal, qualquer perturbação causará uma arritmia.
· Causas extracardíacas: emoção, tabagismo, febre, hipertireoidismo, álcool). 
· Causas medicamentosas: digitálicos, anestésicos.
· Causas cardíacas: miocardites, miocardiopatias, isquemia, infarto, lesões orovalvares.
· CLASSIFICAÇÃO:
1. Por perturbação na formação dos estímulos:
1) Sinusais: Taquicardia, Bradicardia, Arritmia, Parada.
2) Extra-sinusais: Ritmos juncionais, Extra-sistolia (supraventricular e ventricular), Taquicardia paroxística (supraventricular e ventricular).
2. Por perturbação na condução dos estímulos:
1) Bloqueio AV: 1º grau. 2º grau (Tipo Mobitz I e II, Tipo 2.1, De grau avançado). 3º grau.
2) Bloqueio de ramo D ou E.
3. Perturbação na formação e condução:
1) Flutter atrial e ventricular
2) Fibrilação atrial e ventricular
3) Torsade de pointes
 
TERMOS ÚTEIS
B4 = galope atrial
Desdobramento paradoxal de B2 = aparece na expiração e desaparece na inspiração
Desdobramento paradoxal de B2 = pode ser ouvido em BRE e estenose aórtica grave
Disfunção cardíaca sistólica = B3
Elimina sopro cardíaco inocente = sopro diastólico
Estenose aórtica = B2 hipofonética e única
Estenose aórtica = clique ejetivo
Estenose aórtica = Sopro sistólico crescendo e decrescendo
Estenose mitral - estalido de abertura
Estenose mitral = B1 hiperfonética
Estenose mitral pura = hiperfonese de B1, estalido de abertura, rolar mesodiastólico, sopro pré sistólico
Gravidade estenose aórtica = desdobramento paradoxal da segunda bulha
Impulsão paraesternal esquerda = aumento do VD
Insuficiência aórtica = ruído protodiastólico
Insuficiência mitral = sopro holossistólico = irradia para axila
Pressão de pulso = diferença entre PS e PD
Pressão diastólica medida = fase 5 dos sons de Korotkoff
Prolapsomitral = click telessistólico
Pulso alternante = insuf. Ventricular esquerda
Pulso martelo d’gua = insuf. Aórtica
Pulso paradoxal = asma grave
Pulso paradoxal = PA sistólica cai mais de 10 mmHg durante inspiração = sinal de tamponamento pericárdico
Pulso parvus e tardus = estenose aórtica
Regurgitação aórtica = sopro protodiastólico
Regurgitação mitral = B3
Regurgitação mitral = sopro holossistólico rude
Regurgitação tricúspide = fígado pulsátil
Sinal de Kussmaul = turgência jugular durante inspiração
Sopro de austin flint = regurgitação aótica é grave
Sopro de Carey Coombs = febre reumática aguda
Sopro de Still = sopro inocente
	
			
	Larissa Fontoura – MEDICINA UNESC 171	1