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FAHESP - Faculdade de Ciências Humanas, Exatas e da Saúde do Piauí.
IESVAP - Instituto de Educação Superior do Vale do Parnaíba LTDA.
 Curso: Medicina/ Turma X
Disciplina/Módulo: MARIA CLARA VERAS
NOME DO (S) ALUNO (S): MARIA CLARA VERAS
NOME DA ATIVIDADE: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Trabalho/Atividade apresentada à disciplina/módulo de TIC’S’, ministrada pelo Professor (a) ANA RACHEL, como requisito para obtenção de nota. 
PARNAÍBA
MÊS /2022
INTRODUÇÃO
Dentre as doenças vasculares encefálicas mais frequentes, temos o acidente vascular encefálico (AVE). Este constitui a segunda principal causa de morte no Brasil e no mundo. Além disso, é o principal causador de incapacidade no mundo. A incidência de AVE tem relação com a idade, sendo que indivíduos idosos são mais afetados. O AVE pode ser definido por um déficit neurológico de início súbito e progressivo, geralmente focal, com duração maior que 24 horas, sendo provocado por uma disfunção vascular. O AVE pode ser dividido em isquêmico e hemorrágico sendo, respectivamente, causados por uma interrupção do fluxo sanguíneo ou por uma ruptura de aneurismas visão (SOARES et al.,2020).
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC) ocorre quando se tem um entupimento (isquêmico) ou rompimento (hemorrágico) de vasos sanguíneos que levam sangue arterial para o cérebro, provocando sequelas nas áreas desprovidas de circulação sanguínea, ocasionando algum tipo de má funcionamento, parcial ou total, sendo considerada uma doença grave e muito frequente, ficando atrás apenas do infarto agudo do miocárdio e do câncer (FERREIRA; MALCHER & NASCIMENTO,2018).
É apontada no Brasil, como a principal causa de hospitalização e mortalidade, levando cerca de 90% das pessoas a algum tipo de disfunção, parcial ou total (hemiparesia ou hemiplegia), em alguma parte do corpo, dependendo da extensão da lesão e da área afetada do cérebro. Dentre os principais déficits nos indivíduos que sofreram AVE destacam-se a falta de equilíbrio e a alteração da mobilidade visão (SOAREA et al.,2020).
Após cerca de 4 a 10 minutos de isquemia ocorre infarto do tecido cerebral envolvido. Quando o fluxo sanguíneo é restaurado antes que haja morte tecidual, o paciente pode apresentar sintomas transitórios, com duração menor que 24 horas, sendo que na maioria dos casos duram menos de uma hora, caracterizando o ataque isquêmico transitório (AIT). O AVE hemorrágico pode ocorrer por hemorragia intraparenquimatosa (HIP), a qual geralmente advém da hipertensão arterial crônica, e por hemorragia subaracnóidea (HSA) causada pela ruptura de aneurismas saculares intracranianos (JACOMINI & NUNES, 2019).
No AVE isquêmico, a área de infarto possui danos funcionais e estruturais irreversíveis. No entanto, há uma região em que o fluxo sanguíneo, apesar de diminuído, consegue manter a viabilidade celular, sendo denominada zona de penumbra. De modo geral, as terapias de revascularização têm como objetivo salvar a penumbra isquêmica, prevenindo maior lesão cerebral. É de extrema importância considerar que o AVE é uma emergência médica. Assim, o suporte clínico adequado e o tratamento específico são fundamentais para um melhor prognóstico. A terapia aguda no paciente com AVE isquêmico tem como objetivo a desobstrução da artéria ocluída no intuito de salvar a maior parte de tecido cerebral com danos ainda reversíveis (JACOMINI & NUNES, 2019).
Ademais, recomenda-se que a conduta inicial seja padronizada com o objetivo de instituir as medidas necessárias rapidamente, melhorando o prognóstico funcional do doente. Além disso, ela pode ser subdividida em (JACOMINI & NUNES, 2019):
- Suporte clínico
Tem como base as medidas de suporte avançado à vida, ou seja, garantir ventilação e hidratação adequadas, correção de distúrbios metabólicos, manter pressão arterial.
- Tratamento específico
Tem-se os trombolíticos intravenosos e a trombectomia mecânica. Para que seja indicado o trombolítico intravenoso é necessário que o tempo de evolução do AVEi seja menor que 4,5 horas até a infusão do agente. Deve-se estabelecer o horário do início dos sintomas precisamente. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal. Além disso, devem ser respeitados os outros critérios de inclusão (Tabela 1) e critérios de exclusão para trombólise intravenosa (Tabela 2).
Respeitados os critérios de inclusão e exclusão da terapia trombolítica, faz-se a infusão do rt-PA na dose 0,9 mg/kg em sessenta minutos, sendo 10% da dose em bolus durante um minuto. Após o procedimento, o paciente deve ser monitorado com muita atenção por conta do risco de complicações hemorrágicas, sendo que, nas primeiras 24 horas não devem ser administrados anticoagulantes ou antiagregantes. Em pacientes que possuem contraindicações aos trombolíticos, não atendem aos critérios de inclusão ou ainda, a terapia não foi bem-sucedida, há como método alternativo, a trombectomia mecânica endovascular. Esta técnica tenta remover o máximo possível do coágulo (JACOMINI & NUNES, 2019).
- Prevenção
- Tratamento de complicações neurológicas
- Profilaxia secundária
- Início precoce de reabilitação
A severidade e diversidade dos déficits neurológicos mostrados pelo indivíduo logo após AVE vão depender da região e extensão da lesão, da quantia de fluxo sanguíneo colateral, do estado físico e emocional do paciente e claro do tratamento no decorrer da fase aguda da patologia. As manifestações principais da lesão englobam: lesões psíquicas, tais como: ansiedade, depressão e agressividade; modificações na linguagem; cognitivas, como déficit de atenção, memória e por sua vez concentração; também pode apresentar mudanças sensoriais de percepção desencadeando alterações motoras como hemiparesia ou hemiplegia e alteração dos tônus, acarretando a ausência do mecanismo de controle postural e comprometimento dos componentes de visão (SOARES et al.,2020).
EPIDEMIOLOGIA:
No Brasil o (AVE) é considerado como a causa principal de internações e óbitos, levando cerca de 90% dos indivíduos a algum tipo de disfunção, sendo ela parcial ou total (hemiparesia ou hemiplegia), em alguma parte do corpo, dependendo do tamanho da lesão e da área afetada no cérebro. Essa doença registra anualmente uma média de 70 mil mortes no Brasil e retrata a primeira causa de morte e incapacidade no país, o que gera grande impacto tanto econômico quanto social, já que muitos indivíduos vão permanecer dependentes de determinado tipo de ajuda por meses até anos, ou mesmo por toda a vida após a lesão. Mundialmente, o AVE é classificado como um importante problema de saúde pública, se estabelecendo como a segunda causa de morte em todo o mundo visão (SOARES et al.,2020).
Com relação ao gênero os homens são mais acometidos, sendo destacados com o percentual de 19% a mais que as mulheres. No entanto foi observado que houve crescimento na taxa desta patologia no sexo feminino, decorrente da maior expectativa de vida, contando também com o aumento da obesidade, de patologias metabólicas, e com a utilização de contraceptivos orais. A sua etnia se dá, aos afro-americanos, pois tendem a ter maior possibilidade de sofrer um AVE, se comparados com os brancos, também apresentam maior risco de mortalidade por esta patologia visão (SOARES et al.,2020).
FATORES DE RISCO:
Os principais fatores de risco para a ocorrência de um AVE são (JACOMINI & NUNES, 2019).:
· Hipertensão arterial;
· Diabetes melito; 
· Dislipidemias, tabagismo;
· Cardiopatias;
· Uso de anticoncepcionais orais;
· Uso de cocaína e anfetaminas.
Vários fatores podem contribuir para a ocorrência do AVE, sendo estes modificáveis e não modificáveis. Nos modificáveis, se destacam: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, sedentarismo, tabagismo e o etilismo. Já que são considerados não modificáveis são: a faixa etária, o gênero, a etnia e a hereditariedade. O indivíduo acometido pelo AVE apresentará vários déficits pós-lesão,dentre os principais destacam-se: a falta de equilíbrio e a alteração da mobilidade visão (SOARES et al.,2020).
O uso de plasminogênio tecidual recombinante ativador (rt-PA), a trombólise intravenosa, é o tratamento padrão para AVE isquêmico agudo, e demonstrou ser eficaz para pacientes adequados. No entanto, está associado a taxas aumentadas de hemorragia intracraniana, sendo que a cuidadosa seleção de pacientes constitui a melhor maneira de prevenir essas complicações. Apesar do aumento acentuado do risco de hemorragia intracraniana visto em alguns estudos, os benefícios de melhores resultados aos 90 dias superam este risco (JACOMINI & NUNES, 2019).
As principais limitações da trombólise intravenosa são hemorragia sistêmica e/ou cerebral e baixa eficácia da quebra de trombos complexos e volumosos. Tais limitações motivam a procura de outras terapias que podem ser utilizadas em mais pacientes e aumentar as taxas de revascularização para AVEi. Nas últimas duas décadas o tratamento da doença cerebrovascular tem avançado rapidamente. Surgiram tecnologias não farmacológicas para tratamento do AVEi na fase aguda, tais como dispositivos para trombectomia mecânica (JACOMINI & NUNES, 2019).
DEFINIÇÃO
Segundo a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, o AVC isquêmico ocorre pela obstrução ou redução do fluxo sanguíneo em uma artéria cerebral, causando falta de circulação no seu território vascular. Ele é responsável por 85% dos casos de AVC. Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser definido como o surgimento de um déficit neurológico súbito causado por um problema nos vasos, artérias ou veias, do cérebro.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O AVC isquêmico (AVCi) advém de uma oclusão, parcial ou total, de um vaso sanguíneo cerebral por uma placa aterosclerótica ou por um coágulo vindo do corpo pela circulação. A aterosclerose forma placas gordurosas que levam a estenose do vaso, posterior ulceração das lesões ateroscleróticas e trombose. A trombose cerebral é causada pela formação de coágulos internos nas artérias cerebrais e seus ramos (SZYMANSKI et al., 2021).
A área que não recebe sangue resulta em morte neuronal por necrose isquêmica, processo que ocorre entre 4 a 10 minutos; contudo, nas áreas laterais em que o sangue segue através da circulação promovida pelos vasos colaterais, a lesão será menos intensa. Essa área é denominada “zona de penumbra isquêmica”, pelo fato de que está no limite entre a morte celular e a retomada das funções. Caso instaurado o tratamento precoce, haverá uma alta taxa de reversão isquêmica (SZYMANSKI et al., 2021).
EPIDEMIOLOGIA
Os acidentes vasculares encefálicos isquêmicos (AVEi) ocorrem pela interrupção abrupta, total ou parcial do fluxo sanguíneo cerebral, limitando o fluxo de oxigênio e glicose, gerando danos às células do Sistema Nervoso Central (SNC). Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), ocorrem cerca de seis milhões de mortes por ano relacionadas ao AVE no mundo, sendo a segunda causa de morte, a maioria nos países em desenvolvimento. A elevada morbidade e mortalidade da doença gera custo elevado de tratamento, reabilitação e previdenciário sendo que, apenas nos Estados Unidos, são gastos cerca de trinta bilhões de dólares anualmente (LOBO et al., 2021).
No Brasil é a maior causa de incapacitação da população na faixa etária superior a 50 anos, sendo responsável por 10% do total de óbitos, 32,6% das mortes com causas vasculares e 40% das aposentadorias precoces no Brasil. O país está entre os dez primeiros com maiores índices de mortalidade por AVC (LOBO et al., 2021).
FATORES DE RISCO
Dentre os fatores de risco mais importantes estão (LOBO et al., 2021):
· Idade (>50 anos);
· Sexo masculino;
· Hipertensão arterial;
· Tabagismo;
· Diabetes;
· História familiar de AVC
· Sedentarismo;
· Etilismo;
· Uso de contraceptivos hormonais
SINAIS E SINTOMAS
A clínica típica do AVCi é a manifestação súbita de déficit neurológico. O principal sintoma é a hemiplegia, caracterizada pela perda do controle motor voluntário do hemicorpo contralateral à lesão encefálica, que se instala em minutos ou horas e leva a alterações no controle postural e no equilíbrio. A localização da lesão na topografia cerebral e a extensão do dano, irão determinar o quadro neurológico de cada paciente com AVCi (SZYMANSKI et al., 2021).
A sintomatologia piora na coexistência de isquemia e sangramento intracerebral. A oclusão de diferentes artérias origina diferentes síndromes vasculares, cada qual com sinais e sintomas clínicos característicos como: diminuição de força e/ou sensibilidade contralateral, afasia ou disartria, alteração de consciência, confusão e perda de memória momentânea. Os sinais e sintomas clínicos advindos do AVCi geram prejuízos ao limitar a realização das atividades de vida diária, contribuem para a restrição e o isolamento social por parte do doente e, consequentemente a piora da qualidade de vida (SZYMANSKI et al., 2021).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do AVC é clínico-radiológico, composto por história e exame físico que detém até 92% de sensibilidade associado a um exame de imagem para diferenciar o AVCi do AVC hemorrágico (AVCh). Para quantificar a sintomatologia do paciente utiliza-se a “National Institutes of Health Stroke Scale” (NIHSS), escala de avaliação intra-hospitalar, composta por 15 itens, sendo usada para determinar a gravidade do quadro clínico e para predizer prognósticos (SZYMANSKI et al., 2021).
A Tomografia Computadorizada (TC) sem contraste é o método de escolha ideal para a avaliação inicial do AVCi pois demonstra sinais precoces de isquemia nas primeiras três horas do início dos sintomas e demanda menor tempo/custo para realização. Ela apresenta a lesão isquêmica como uma hipodensidade do parênquima cerebral, devido ao edema isquêmico, que não se impregna pelo contraste, ressalta o apagamento localizado dos sulcos e cisternas e, também pode mostrar o sinal da artéria cerebral média hiperdensa, sendo um achado precoce de infarto cerebral (SZYMANSKI et al., 2021).
A Ressonância Magnética (RM) possui sensibilidade maior que a TC para a detecção de AVCi agudo, todavia é mais cara, demanda mais tempo, tem baixa disponibilidade intra-hospitalar e não pode ser feita em pessoas que possuem artefatos metálicos no corpo. Outros exames laboratoriais e de imagem com maior acurácia podem ser feitos para investigar a etiologia do AVCi e para eliminar diagnósticos diferenciais como convulsões, hipoglicemia, tumores e infeções sistêmicas; entretanto, eles costumam serem realizados durante a internação do paciente e não na sala de emergência (SZYMANSKI et al., 2021).
QUAL TIPO DE TOMOGRAFIA UTILIZAMOS NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM QUADRO AGUDO DE AVE? (COM OU SEM CONTRASTE)?
A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame utilizado no diagnóstico de pacientes com suspeita de AVE. As principais vantagens da tomografia são o acesso generalizado e a velocidade de aquisição. Por isso, ela é utilizada na avaliação do paciente com quadro agudo de AVE por poder diferenciar o AVE isquêmico do hemorrágico, onde o isquêmico pode ser visualizado na tomografia de crânio sem contraste como um exame normal, e posteriormente pode ser identificado uma hipodensidade na área isquêmica afetada. O uso do contraste não é recomendado, pois vascularização cerebral gerar duvidas com as áreas hemorrágicas (OLIVEIRA-FILHO & MULLEN, 2021).
Achados precoce de isquemia cerebral (PHIPPS,2020):
· Perda do contorno insular;
· Identificação dos núcleos cinzentos;
· Perda da diferenciação da substância branca e cinzenta;
· Artéria cerebral hiperdensa.
QUANDO UTILIZAR TROMBÓLISE IV?
Dentro do tratamento específico temos os trombolíticos intravenosos e a trombectomia mecânica. Para que seja indicado o trombolítico intravenoso é necessário que o tempo de evolução do AVEi seja menor que 4,5 horas até a infusão do agente. Deve-se estabelecer o horário do início dos sintomas precisamente. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horáriono qual o paciente foi observado normal. Além disso, devem ser respeitados os outros critérios de inclusão e critérios de exclusão para trombólise intravenosa (JACOMINI & NUNES, 2019).
A trombólise endovenosa está indicada para os pacientes que preenchem os critérios a seguir:
· ≥ 18 anos;
· Déficit neurológico focal súbito;
· Ictus ≤ 4h30min;
· Glicemia entre 60 e 400 mg/dl
MANEJO (ABORDAGEM E CONDUTA) DO PACIENTE COM AVCI NA EMERGÊNCIA
O paciente que chega no Serviço de emergência é avaliado pela enfermeira da triagem. Se ocorrer suspeita de AVC isquêmico agudo com até 3 horas de evolução, o paciente é rapidamente transferido para a Unidade Vascular e avaliado pelo médico emergencista, que aciona o protocolo de AVC, notificando de imediato a equipe de AVC e solicitando Tomografia sem contraste e laboratório. Nos locais onde se realiza tratamento trombolítico intra-arterial, a janela terapêutica se estende até 6 horas do início dos sintomas e se solicita um exame de imagem vascular (angiotomografia). O único exame necessário para o início do tratamento trombolítico é a contagem de plaquetas.
REFRÊNCIAS:
DE SÁ, Adson Henrique Morais; RORIZ, Maria Isabel Rocha Couto; DE SOUSA, Milena Nunes Alves. Avaliação do conhecimento de internos de medicina sobre o diagnóstico e tratamento do acidente vascular encefálico. Brazilian Journal of Development, v. 7, n. 2, p. 20515-20526, 2021.
FERREIRA, Kalilia; MALCHER, Alessandra; NASCIMENTO, Ana Paula. Efeitos da terapia por realidade virtual em pessoas que sofreram um acidente vascular encefálico–revisão de literatura. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 47, n. 3, p. 197-203, 2018.
JACOMINI, Jaqueline Lima; NUNES, Carlos Pereira. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: QUAIS SÃO OS BENEFÍCIOS DA TROMBECTOMIA MECÂNICA E DA TROMBÓLISE QUÍMICA?.Revista de Medicina de Família e Saúde Mental, v. 1, n. 2, 2019.
JACOMINI, Jaqueline Lima; NUNES, Carlos Pereira. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: QUAIS SÃO OS BENEFÍCIOS DA TROMBECTOMIA MECÂNICA E DA TROMBÓLISE QUÍMICA? Revista de Medicina de Família e Saúde Mental, v. 1, n. 2, 2019.
LOBO, Pedro Giovanni Garonce Alves et al. Epidemiologia do acidente vascular cerebral isquêmico no Brasil no ano de 2019, uma análise sob a perspectiva da faixa etária. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 1, p. 3498-3505, 2021.
OLIVEIRA-FILHO, Jamary; MULLEN, Michael T. Early antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack. 2021.
SOARES, Brunna Rodrigues et al. A realidade virtual na reabilitação do paciente com sequelas de acidente vascular encefálico: uma revisão bibliográfica. Research, Society and Development, v. 9, n. 8, p. e734986253-e734986253, 2020.
SZYMANSKI, Paula et al. Trombólise Endovenosa em Acidente Vascular Cerebral isquêmico: uma revisão de literatura. Revista Neurociências, v. 29, 2021.
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