Cârcer de pulmão

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◉ Conhecer os tipos de câncer pulmonar
~ o CP é o tipo mais comum e a causa mais
frequente de morte por câncer no mundo;
~possui um pico de incidência aos 60 – 70
anos de idade (INCA).
◈ Classificação ◈ /- / .
➥ As Neoplasias Malignas, ou Carcinomas
Broncogênicos*, podem ser divididas em:
I. Carcinomas Não de Células Pequenas
● Adenocarcinomas
➡ Nódulo solitário, predominantemente
periférico, com derrame pleural;
➡ Dentre os CNCP é o menos associado às
síndrome paraneoplásicas e possui o pior
prognóstico dentre os CNPC;
↪ subtipo:
- Carcinoma bronquíolo-alveolar:
➡ Radiograficamente pode se apresentar sob a
forma nodular ou de infiltrado difuso, bilateral, do
tipo preenchimento alveolar;
➡ A expectoração abundante, em clara de ovo,
sugere fortemente o seu diagnóstico.
● Espinocelular
- Carcinoma de células escamosas
➡ É o mais associado ao tabagismo dos CNCPs, o
menos heterogêneo do ponto de vista
morfológico e mais comum em homens;
➡ Tem distribuição central, podendo estender-se
com massas volumosas no hilo e mediastino;
➡ Possui crescimento lento/metástases tardias;
➡ Suas metástases ocorrem nos linfonodos
regionais;
➡ É o mais comum no Brasil (2/3 casos).
● Grandes células
➡ Nódulo periférico com possível invasão
mediastinal precoce e linfonodomegalias.
● Tumores Neuroendócrinos pulmonares
(indiferenciado)
➡ Representam um espectro de entidades
anátomo-patológicas, incluindo o:
- tumor carcinóide típico;
- tumor carcinóide atípico;
- e o carcinoma neuroendócrino de grandes
células.
➡ Aproximadamente 20% a 40% dos pacientes
com carcinóide típico e atípico são
não-tabagistas, enquanto que a quase totalidade
dos pacientes com CPPC ou com carcinoma
neuroendócrino de grandes células são
tabagistas.
● Sarcomatóide
➡ É caracterizados pela proliferação de células
fusiformes pleomórficas; provém da via aérea
central e apresenta a morfologia das lesões
polipóides das vias aéreas;
➡ Se apresenta na forma de massas solitárias nos
lobos superiores e é um tumor raro com alta
associação ao tabagismo.
II. Carcinomas de Células Pequenas
➥ predomina entre os 60 e 70 anos de vida, é
mais comum nos homens e tem forte
associação com o tabagismo;
➥ é um tumor central, altamente maligno,
com pior prognóstico entre os tumores
pulmonares e grande associação à síndrome
paraneoplásicas;
➥ ao diagnóstico, frequentemente já existem
metástases linfonodais e na medula óssea;
➥ o tumor pode produzir e secretar ACTH,
serotonina, hormônio antidiurético,
calcitonina, estrogênio e hormônio de
crescimento, resultando em diversas
manifestações paraneoplásicas;
➥ frequentemente expressam uma
variedade de marcadores neuroendócrinos e
podem ser classificados como:
- Doença localizada
➡ Ocorre quando o tumor é confinado a um
hemitórax e os linfonodos comprometidos
são os mediastinais, supraclaviculares e
hilares;
➡ Tumor que apresenta derrame pleural
ipsilateral, envolvimento de nervo laríngeo
esquerdo, obstrução de veia cava superior.
- Doença extensa
➡ Doença avançada localmente e à
distância, incluindo envolvimento de
pericárdio e parênquima bilateral.
IMPORTANTE!!!
◈ O termo carcinoma broncogênico não é
mais utilizado, pois várias formas são
periféricas, além das mudanças conceituais
a respeito da origem do câncer de pulmão!
◈ Diferenças histopatológicas ◈ / .
● Adenocarcinomas (~40% dos casos) - tipo
histológico mais frequente
➥ é o tipo histológico mais frequente na
atualidade, tem sido associado com lesões
mais periféricas quando comparados ao
carcinoma espinocelular e ao CPPC;
➥ acomete preferencialmente mulheres e é
o tipo cuja associação com o tabagismo é
menos evidente;
➥ a maioria se originam nas vias respiratórias
periféricas, a partir de células claviformes ou
“club-cells” (células epiteliais colunares não
ciliadas) ou de pneumócitos do tipo II;
➥ tem uma tendência para apresentação de
metástases e consiste de quatro subtipos
histológicos:
- acinar (em forma de glândula);
- papilar;
- e mucinoso ou sólido (pode se manifestar
como pneumonia).
➥ o subtipo bronquioloalveolar se desenvolve
mais em não-tabagistas do que outros
subtipos e, apesar de o prognóstico ser mais
favorável para pacientes com doença inicial,
os pacientes com carcinoma
bronquioloalveolar com doença avançada
possuem um prognóstico semelhante aos
outros pacientes com adenocarcinoma do
pulmão:
- este subtipo histológico ainda é mais
associado com mutações do receptor para
o fator de crescimento epidérmico
(epidermal growth factor receptor – EGFR).
● Espinocelular (~25%)
➥ lesões localizadas mais centralmente nos
brônquios principais e eventualmente se
espalham para linfonodos hilares;
➥ mostram-se frequentemente como lesões
centrais, broncogênicas, e com uma maior
incidência de imagens com cavitações
quando comparados às outras histologias;
➥ originam-se nos brônquios e envolvem os
lobos pulmonares e o brônquio fonte por
extensão, sendo reconhecidos
histologicamente pelas:
- pontes intercelulares;
- formação perlácea;
- e pelo processo de queratinização celular.
➥ as células possuem núcleos com
cromatina grosseiramente granulosa e
nucléolos inconspícuos ou irregulares:
● Grandes células (~10%)
➥ localização: é predominantemente
periférica, subpleural, não se associando ao
segmento brônquico;
➥ é o tipo menos comum de carcinoma, mas
possui um comportamento altamente
agressivo, evoluindo rapidamente ao óbito;
➥ são células contendo núcleos grandes e
centrais, com forma que varia de oval a
poligonal, nucléolo evidente, citoplasma
abundante e membrana celular usualmente
bem definida:
● Pequenas células (~14%)
➥ localização: altamente central, com
extensão para o parênquima pulmonar e
envolvimento precoce dos linfonodos hilares
mediastinais;
➥ histologicamente, o tumor é caracterizado
por células de citoplasma escasso, cromatina
nuclear finamente granular e nucléolo
ausente ou imperceptível;
➥ compostos por células que variam de
redondas a fusiformes, com pouco
citoplasma e cromatina finamente granular;
➥ altamente associados à Síndrome de
Cushing;
◈ Fatores de risco ◈ /- / .
- Suscetibilidade genética;
- Exposição ambiental (como arsênico,
cromo, níquel, radônio, poluição
atmosférica, exposição à radiação e
exposição passiva à fumaça do
tabaco);
- Dano pulmonar (doença pulmonar
obstrutiva crônica);
- Desordens fibróticas que restringem a
capacidade pulmonar
(pneumoconiose);
- Dietas pobres em vitamina A, C e
beta-caroteno.
◈ Prognóstico ◈ /- / .
➥ Utiliza inicialmente a técnica de
estadiamento a fim de determinar a
extensão anatômica da neoplasia, indicar
indicar melhor terapêutica e prognóstico,
assim como comparar resultados ao longo do
tratamento;
➥ O estadiamento dos carcinomas não
pequenas células é fator fundamental no
prognóstico, visto que, à medida em que
progredimos no estadiamento, menor será a
sobrevida em cinco anos:
➥ Além disso, a redução na mortalidade, no
próximo século, dependerá primeiramente,
da efetividade dos esforços para reduzir a
prevalência do tabagismo;
➥ O melhor conhecimento histopatológico
do CP e, mais recentemente, o
detalhamento de mecanismos celulares e
moleculares do câncer de pulmão,
permitiram observar que este heterogêneo
grupo de patologias têm evoluções e
respostas distintas a novas ferramentas
terapêuticas e, com isso, garantir melhores
prognósticos ao paciente.
◉ Entender os exames laboratoriais e
quadro clínico do CP
◈ Exames laboratoriais ◈ /- / .
▶ Nível de Ca+2
- A principal causa de hipercalcemia nos
dias atuais é o excesso de reabsorção
óssea induzido por processos neoplásico;
- A hipercalcemia da malignidade pode
ocorrer por 4 mecanismos distintos:
I. hipercalcemia osteolítica local (por
aumento da atividade osteoclástica nos
locais dos implantes de células malignas,
em torno de 20% dos casos);
II. hipercalcemia humoral da malignidade
(por produção de um peptídeo
PTH-símile, em torno de 80% dos casos);
III. por secreção de vitamina D (linfomas, <
1% dos casos);
IV. por secreção ectópica de PTH (8 casos
descritos na literatura até o momento).
▶ Concentraçãode P (fósforo)
- a hipofosfatemia pode ocorrer por
aumento da excreção renal
(hiperparatireoidismo, insuficiência renal
aguda e recuperação de necrose tubular
aguda, após transplante renal e na
síndrome de Fanconi, onde há um defeito
complexo de transporte no túbulo
proximal, resultando em redução da
absorção de glicose, aminoácidos e
bicarbonato e fosfato), redução da
absorção intestinal (desnutrição,
desabsorção e estados de deficiência de
vitamina D).
*O fósforo e o cálcio são os mais abundantes
componentes do esqueleto. Os metabolismos
destes íons são interligados e regulados por
outros fatores, como o paratormônio e a
vitamina D.
▶ Nível de Albumina
- O estado nutricional de cada indivíduo
costuma ser avaliado pelo índice de
massa corporal (IMC), albumina sérica,
contagem total de linfócitos e dieta e
classificados em três grupos: de alto
risco, risco moderado e baixo risco de
desnutrição.
◈ Quadro clínico ◈ / .
▶ Sinais e sintomas característicos (40-90%)
- tosse;
- hemoptise (expectoração de sangue);
- dor torácica;
- sibilo;
- dispnéia.
▶ Sinais e sintomas associados à metástase
- rouquidão;
- derrame pleural;
- caquexia;
- baqueteamento digital;
- anorexia;
- hipercalcemia.
◉ Relacionar as síndromes
paraneoplásicas com o CP
➥ Caracterizam-se por diferentes
manifestações clínicas associadas às doenças
malignas, mas não relacionadas diretamente
ao tumor primitivo ou suas metástases;
➥ Ocorrem em 10 a 20% dos pacientes – mais
comum em carcinoma indiferenciado de
pequenas células;
➥ Está relacionada ao conjunto dos
seguintes sinais/sintomas:
- Anorexia e caquexia (perda de tecido
adiposo e músculo ósseo);
- Manifestação músculo-esquelética;
- Síndromes hematológicas;
- Secreção inapropriada de hormônio
antidiurético;
- Hipercalcemia;
- Síndrome de Cushing ();
- Síndrome miastênica de Lambert-Eaton ().
• Síndrome de Cushing (ectópica)
➥ ocorre pela produção tumoral desregulada
de ACTH que é um estimulador da produção
adrenal de glicocorticóides;
➥ o hipercortisolismo resulta em:
- alcalose metabólica hipocalêmica;
- hipertensão arterial secundária;
- e hiperglicemia.
➥ os achados do exame físico incluem
deposição anormal de gordura (fácies de lua
cheia, giba e obesidade centrípeta) e estrias
violáceas;
➥ alta associação ao carcinoma de
pequenas células!
• Hipercalcemia
➥ é uma das síndromes paraneoplásicas de
maior associação com o câncer de pulmão,
principalmente, ao carcinoma de células
escamosas;
➥ ela é causada por metástase óssea e pela
produção tumoral de PTH-rp (peptídio
relacionado ao paratormônio), substância
que exerce ações equivalentes ao PTH na
regulação da reabsorção óssea e nos níveis
renais de cálcio e fósforo;
➥ manifestações clínicas com efeitos:
- circulatórios (sede, insuficiência renal);
- gastrointestinais (anorexia, vômito);
- neurológicos (fadiga, fraqueza
muscular);
- e manifestações psiquiátricas
(depressão, ansiedade).
➥ alta associação ao carcinoma
espinocelular/células escamosas!
• Síndrome da secreção inadequada do
hormônio antidiurético (SIADH)
➥ é um estado de hiponatremia euvolêmico
e hipo osmolar, na ausência de
hipotireoidismo, insuficiência renal e adrenal,
que, no caso do CP, é secundária à produção
tumoral de ADH;
➥ os sintomas da SIADH dependem do grau
e da velocidade do desenvolvimento da
hiponatremia:
- A hiponatremia aguda (<48 horas),
grave (sódio sérico <120 meq / L) leva a
edema cerebral, causando estado
mental alterado, convulsões e morte;
- A hiponatremia crônica, leve a
moderada, pode não produzir
sintomas neurológicos significativos.
➥ alta associação ao carcinoma de
pequenas células!
• Osteoartropatia Pulmonar Hipertrófica
(OPH)
➥ é caracterizada pela proliferação anormal
dos tecidos cutâneos e ósseos nas regiões
distais das extremidades, manifestando-se
clinicamente por:
- baqueteamento dos dedos das mãos e
dos pés;
- poliartrite simétrica;
- e periostite dos ossos tubulares longos
(tíbias e fíbulas, particularmente).
➥ a fisiopatologia da OPH é pouco
conhecida, mas pode envolver
superexpressão do fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF) e PDGF;
➥ A radiografia óssea revela espessamento
da membrana periosteal e nova formação
óssea periosteal.
➥ alta associação ao adenocarcinoma ou
carcinoma espinocelular/células escamosas!
• Síndromes neurológicas
➥ são secundárias a fenômenos autoimunes,
em sua maioria, isso porque os anticorpos
onco neurais gerados contra o tumor atacam
inadvertidamente o sistema nervoso central
e periférico.
- Encefalite límbica ➡ sintomas
neuropsiquiátricos agudos com alterações
de humor, memória, convulsões e função
cognitiva.
- Síndrome miastênica de
Eaton-Lambert ➡ é um distúrbio da
junção neuromuscular resultante da
diminuição da liberação pré-sináptica de
acetilcolina.
- Degeneração cerebelar aguda ➡ pelo
ataque dos anticorpos às células de
purkinje no córtex do cerebelo.
• Síndromes hematológicas
- Tromboembolismo venoso;
- Síndrome de trousseau (tromboflebite
migratória);
- Leucocitose;
- Hipereosinofilia;
- Trombocitose.
• Síndromes dermatológicas
- Dermatomiosite ➡ é uma miopatia
inflamatória que se manifesta por fraqueza
muscular proximal e indolor, erupção
cutânea e pápulas de Gottron;
- Acantose Nigricans ➡ é o espessamento
e hiperpigmentação da pele em regiões
intertriginosas (ex.: resistência à insulina).
• Caquexia e anorexia
➥ são causadas por efeitos locais do câncer,
efeitos sistêmicos que afetam apetite e
metabolismo, assim como efeitos do
tratamento.
◉ Entender o diagnóstico do CP
➥ o câncer pulmonar de células não
pequenas (CPCNP) no Brasil é geralmente
diagnosticado em estágios avançados e
apresenta baixas taxas de sobrevida. No geral,
aproximadamente 70% dos pacientes
apresentam doença localmente avançada ou
metastática (estágio III e IV,
respectivamente);
➥ A demora no diagnóstico de câncer em
geral e, em particular, de câncer de pulmão é
um dos principais desafios enfrentados no
Brasil. Não há informações suficientes a
respeito do tempo necessário para que um
indivíduo com sintomas suspeitos receba o
diagnóstico de câncer de pulmão, visite um
serviço terciário de saúde e inicie a terapia;
➥ Em geral, o acesso a exames de
diagnóstico por imagem é limitado em
muitas regiõe:
- Um estudo retrospectivo de duas
instituições mostrou que 89% dos
pacientes receberam diagnóstico de
câncer feito por meio de radiografia de
tórax, ao passo que apenas 20% foram
diagnosticados por meio de TC;
- Além disso, o acesso a procedimentos
diagnósticos invasivos é limitado: poucos
serviços realizam broncoscopia ou biópsia
transtorácica.
◈ Conduta diagnóstica ◈ // .
➥ é importante para a conduta diagnóstica
solicitar alguns exames de imagem, dentre
eles:
▶ Radiografia de tórax *mais acessível
- pode ser útil ao avaliar a extensão da
invasão do tumor através do músculo,
nervo e osso, mas não foi formalmente
estudada como uma ferramenta de
estadiamento
▶ Tomografia computadorizada de tórax
*mais indicado
- Todo paciente com suspeita de câncer
de pulmão deve fazer uma tomografia
computadorizada (TC) de tórax com
contraste;
- a TC revela informações preliminares
sobre o estágio TNM; sobre condições
associadas (como atelectasia e
pneumonia); facilita investigações
adicionais (RM) e local da biópsia.
▶ Ressonância magnética
- Pacientes com doença em estágio III
ou IV de TC também costumam ser
submetidos a exames de imagem de
rotina do cérebro com RM com
gadolínio;
- pode ser útil para distinguir adenomas
adrenais benignos contendo gordura
de metástases adrenais.
▶ Citologia do escarro;
▶ Broncofibroscopia;
▶ Biópsia por agulha transcutânea:
- é necessária para o diagnóstico e
estadiamento de pacientes com
suspeita de CP.
▶ Mediastinoscopia;
▶ Biópsia a céu aberto;
▶ Toracocentese.
◉ Relatar como as substâncias químicas
do cigarro contribuem para o CP
◈ Tabagismo e câncer ◈ // .
➥ Em 90% dos casos diagnosticados, o
câncer de pulmão está associado ao
consumo de derivados de tabaco;
➥ O tabagismo é a principal causa dos mais
frequentes tipos de câncer de pulmão,apesar de que a maior relação dose-
dependente é reportada no câncer de
pulmão de pequenas células, doença que
incide quase que exclusivamente em
tabagistas;
➥ Apesar de que não-tabagistas têm uma
maior propensão para o desenvolvimento do
carcinoma bronquíolo alveolar quando
comparado com outros tipos histológicos, o
tabagismo ainda é o principal fator de risco
para o desenvolvimento desta patologia;
➥ Uma possível susceptibilidade genética
para o câncer de pulmão tem sido
considerada quanto ao câncer de pulmão:
- Como vários carcinógenos da fumaça
do cigarro (por exemplo, os
hidrocarbonetos aromáticos
policíclicos) são metabolizados pelo
citocromo p450, diferenças nos
subtipos ou polimorfismos do
metabolismo destas enzimas têm sido
propostas como um possível
mecanismo para o risco do câncer de
pulmão;
- Outras enzimas que podem aumentar
o risco para alguns tabagistas incluem
diferenças na glutationa S-transferase,
uma enzima que detoxifica
metabólitos dos hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos, e enzimas que
modulam a capacidade de reparo do
DNA.
➥ O tabaco contém cerca de 60 substâncias
cancerígenas, sendo a grande maioria
pertence a três grupos:
1) hidrocarboneto aromático policíclico
- O benzopireno é o hidrocarboneto
policíclico aromático (HPA) cancerígeno,
encontrado principalmente na fumaça de
cigarros, carne grelhada, peixe defumado.
2) aminas aromáticas
- são substâncias comuns nas
indústrias química, mecânica e de
transformação de alumínio com alto poder
carcinogênico.
3) nitrosaminas (+ nicotina)
- a nicotina participa da carcinogênese
por atuar como intermediária de
macromoléculas pela sua nitrosação (ligações
entre grupos nitrosos e moléculas orgânicas),
produzindo como resultado nitrosaminas
(compostos químicos cancerígenos produzidos a
partir de nitritos e aminas) específicas do
tabaco;
- a nicotina também possui
propriedade de angiogênese (formação de
novos vasos), que favorece a proliferação e
amplificação da rede de vasos para nutrir as
células cancerosas;
- As nitrosaminas encontradas em
maior quantidade são NNK2 (mais
cancerígena), NNN e NAT.
➥ Além disso, o gene CYP2A6 tem a
propriedade de ativar as nitrosaminas do
tabaco, logo, tabagistas que possuem maior
expressão desse gene e que consomem
muito tabaco, têm maior risco de câncer do
pulmão.
▶ Onco Iniciadores:
- Hidrocarbonetos policísticos;
- Nitrosaminas;
- Aminas.
▶ Oncopromotores:
- P450;
- CYP1 4.
▶ Oncoaceleradores:
- P53;
- PRb (retinoblastoma);
- Nicotina.
◉ Apontar os tratamentos para o CP
◈ Cirúrgico ◈ / / .
➥ Realiza-se anteriormente o exame PET-TC
a fim de estadiar o tumor pulmonar;
➥ Aproximadamente 25% dos pacientes são
submetidos a tratamento cirúrgico, mas
apenas uma pequena parcela é submetida a
cirurgia com intenção curativa;
▶ CPCNP (Células Não Pequenas)
➥ Mais propensos a ressecção cirúrgica, uma
vez que respondem pobremente à
quimioterapia.
▶ CPCP (Células Pequenas)
➥ Todos apresentam metástase no
momento do diagnóstico e por isso não são
curáveis por cirurgia.
◈ Quimio e Radioterapia ◈ / .
➥ De acordo com uma pesquisa enviada a
todos os serviços de RT registrados na
Sociedade Brasileira de Radioterapia,
aproximadamente 25% de todos os
procedimentos de RT são realizados em
pacientes com câncer de pulmão. Destes,
cerca de metade recebe apenas tratamento
paliativo, e muito poucos estão nos estágios
iniciais (I ou II);
▶ CPCP (Células Pequenas)
➥ Podem ser bem tratados por
quimioterapia, com ou sem radioterapia, uma
vez que apresentam metástase no momento
do diagnóstico.
◈ Terapia sistêmica ◈ / .
➥ Em comparação com países
desenvolvidos, o Brasil está
significativamente atrasado no que tange à
incorporação de terapias sistêmicas e
tecnologias para o diagnóstico e tratamento
de câncer de pulmão. Por exemplo,
quimioterápicos-padrão de terceira geração,
tais como taxanos e gencitabina, só foram
incorporados no sistema público de saúde no
fim da primeira década do século XXI, e o
pemetrexede ainda não está disponível.
◉ Conhecer o PNCT
◈ P.Nacional de Controle ao Tabagismo ◈ .
➥ Existente desde 1989 e que hoje tem como
foco a internalização da Convenção-Quadro
no Sistema Único de Saúde (SUS), se
desenvolve sob a coordenação do INCA, em
parceria com outros órgãos do Ministério da
Saúde e secretarias de saúde e educação de
estados e municípios, tendo como ações
principais a promoção de ambientes livres de
fumo e implantação do tratamento do
fumante na rede SUS;
➥ O Programa tem como objetivo:
- reduzir a prevalência de fumantes e a
consequente morbimortalidade
relacionada ao consumo de derivados do
tabaco no Brasil seguindo um modelo
lógico no qual ações educativas, de
comunicação, de atenção à saúde, junto
com o apoio, a adoção ou cumprimento de
medidas legislativas e econômicas, se
potencializam para prevenir a iniciação do
tabagismo, principalmente entre crianças,
adolescentes e jovens;
- promover a cessação de fumar;
- e proteger a população da exposição à
fumaça ambiental do tabaco e reduzir o
dano individual, social e ambiental dos
produtos derivados do tabaco.
➥ O PNCT articula a:
● Rede de tratamento do tabagismo no
SUS;
● Programa Saber Saúde;
● campanhas e ações educativas;
● e a promoção de ambientes livres.
➥ O PNCT é um dos componentes da Política
Nacional de Controle do Tabaco, o qual
possui medidas da Convenção, dotadas de
protocolos e diretrizes, que são o mapa de
obrigações legais a serem cumpridas pelo
Estado Brasileiro na perspectiva de sua
política de desenvolvimento;
➥ Áreas de atuação da PNCT:
1. Regulação dos produtos de tabaco e
fiscalização do cumprimento da
legislação nacional:
- nova legislação, em 2011, que aumentou a
alíquota dos impostos sobre cigarros e
estabeleceu uma política de preços
mínimos de produtos de tabaco;
https://www.inca.gov.br/programa-nacional-de-controle-do-tabagismo/programa-nacional-nos-estados
https://www.inca.gov.br/programa-nacional-de-controle-do-tabagismo/tratamento
https://www.inca.gov.br/programa-nacional-de-controle-do-tabagismo/tratamento
https://www.inca.gov.br/programa-nacional-de-controle-do-tabagismo/programa-saber-saude
https://www.inca.gov.br/programa-nacional-de-controle-do-tabagismo/acoes-educativas-pontuais
https://www.inca.gov.br/tabagismo/prevencao-iniciacao
- quanto às advertências sanitárias, o Brasil
tem embalagens de produtos de tabaco
com 100% da face traseira ocupada com
mensagem e foto ilustrativa.
2. Vigilância epidemiológica
3. Programa Nacional de Diversificação
em Áreas Cultivadas com Tabaco
4. Internalização da CQCT na Política
Nacional sobre Droga
5. Política de preços e impostos sobre o
setor fumo
6. Combate ao mercado ilegal de
produtos de tabaco.
➥ O PNCT também busca atuar com o
Ministério da Educação e, mais
recentemente, passou a contar com a
participação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, no sentido de promover a
inclusão de ações de controle do
tabagismo nos planos de saúde.
IMPORTANTE!!!
▶ Os carcinomas de células escamosas
estão mais associados ao tabagismo e a
hipercalcemia;
▶ Adenocarcinomas, carcinomas
bronquíolos-alveolares e carcinomas de
grandes células tendem a apresentar
máculas periféricas e estarem menos
associados às síndromes paraneoplásicas.
REFERÊNCIAS
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http://rca.fmrp.usp.br/wp-content/uploads/sit
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df
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local
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https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/NnmgVRdvj
bjhR4MysDgWfSD/?format=pdf&lang=pt
http://www.sopterj.com.br/wp-content/them
es/_sopterj_redesign_2017/_revista/1998/n_02/
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http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2
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https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/a
bc_do_cancer.pdf
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gestao.pdf
https://www.sboc.org.br/sboc-site/revista-sboc/pdfs/22/artigo14.pdfhttps://www.sboc.org.br/sboc-site/revista-sboc/pdfs/22/artigo14.pdf
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