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DESVIOS DA PUBERDADE: PUBERDADE PRECOCE E RETARDO PUBERAL AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO PUBERDADE PRECOCE - Considerado quando os caracteres sexuais surgem antes dos 8 anos de idade em meninas considerando um DP de 2-2,5 de idade média. · Puberdade precoce para 7 anos em meninas brancas e 6 anos em meninas negras - Completa ou incompleta, ocorre ou não todas as manifestações puberais. - Completa – todos eventos puberais e do estirão do crescimento · Origem central (PPC) ou verdadeira – gonadotrofina depende, ocorre o amadurecimento precoce do eixo HHO, é a grande maioria dos casos · Origem periférica (PPP) – ganadotrofina independente ou pseudopuberdade precoce, ocorre por excesso de hormônios sexuais (estrogênio ou androgênios) por secreção ovariana ou exógena, e o eixo HHO é suprimido pelos níveis de hormônios sexuais. · Forma isossexual – características sexuais femininas · Forma heterossexual – virilização, com acne, hirsutismo, engrossamento da voz e desenvolvimento de musculatura · Não segue a sequencia habitual dos eventos puberais, nem o período de tempo é respeitado – ex: menarca num período menor que um ano do inicio da telarca. - Incompleta – ocorrência de forma isolada de telarca precoce, puberdade precoce e menarca precoce. Telarca precoce isolada - Desenvolvimento mamária uni ou bilateral sem outros sinais de desenvolvimento puberal, é idiopática e autolimitada -> Não requer tratamento, mas precisa seguir - Não progride a idade óssea, e ocorre em dois picos de vida, entre 6 e 8 anos de idade. - 10-20% evoluir para a PPC Pubarca precoce isolada - Pelos pubianos antes dos 8 anos sem outro sinal puberal, e ocorre devido a um aumento discreto do S-DHEA, sendo considerado, portanto, uma adrenarca precoce. Menarca precoce isolada - Sangramento vaginal isolado e autolimitado na ausência de outras características sexuais secundárias, com USG pélvico em gonadotrofinas em níveis pré-puberal - Deve-se excluir trauma, infecção e abuso sexual - Se recorrente suspeitar de cistos ovarianos recorrentes ou síndrome de McCune-Albright PPC – Etiologia - É idiopática em 80 a 90% dos casos, sendo lesões no SNC responsável por 10%, sendo as principais causas: · Hamartomas – neurônios secretores de GnRH que agem como tecido hipotalâmico ectópico · Outros tumores do SNC – astrocitomas, ependimomas, pinealomas e gliomas · Irradiação do SNC – deficiência de GH · Outras lesões do SNC – hidrocefalia, cistos do SNC, trauma, doenças inflamatórias e deficiências congênitas · Alterações genéticas – Mutação do KISS1, MKRN3, DLK1 · Exposição prévia a hormônios – Síndrome de McCune-Albright, inicialmente de causa periférica pode evoluir para PPC PPP – Etiologia - Causas · Tumores do ovário · Hiperfunção adrenal – quadro de PPP heterossexual · Deficiência da 21-hidroxilase que resulta em uma conversão defeituosa da 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol – hiperplasia adrenal congênita · Síndrome de McCune-Albright – ativação crônica da adenilciclase com estímulo contínuo da função endócrina · Tríade – manchas café com leite, PPP e displasia fibrose poliostótica · Hipotiroidismo primário severo – quando diagnosticado tardiamente pode raramente causar PPP · Causa iatrogênica ou acidental – tratamento da sinequia dos pequenos lábios da vulva, alimento contaminados com estrogênio e fitoestrogênios. Diagnóstico da Puberdade Precoce - Acompanhamento sequencial – consultas mensais ou no máximo trimestrais para avaliação adequada. - Anamnese rigorosa – evolução dos eventos puberais · Sintomas – cefaleia, alteração visual, trauma, doença prévia de SNC ou exposição a hormônios deve ser questionada. - EF – peso, altura, velocidade de crescimento cm/ano · Exame do campo visual e fundo de olho, exame dermatológico (manchas café-com-leite) e abdominal. - Desenvolvimento mamário e pelos pubianos – critérios de Tanner - Exame ginecológico – aumento do depósito de gordura no monte pubiano e grandes lábios, coloração rósea do vestíbulo vulvar e o espessamento da membrana himenal e trofismo vaginal. - Radiografia de mãos e punhos para avaliar a idade óssea pelo método Greulich-Pyle · Idade óssea >2 DP da IC – PPC que necessita de TTO - Causa central, LH alterado – RM c/ contraste pode ser necessário (tumor SNC) - Ultrassonografia pélvica – avaliar úteros e ovários afastando cistos - Suspeita de incidentaloma ou tumor de suprarrenal – TC ou RM para investigar Exames laboratoriais - Avaliação inicial com dosagem sérica basal de LH, FSH e estradiol – caracterizar a etiologia central ou periférica da puberdade precoce. · Dosagem de LH basal – acima de 0,6 UI/L mostra ativação do eixo que representa causa central · Dosagem de FSH basal – valor limitado · Estradiol elevado com níveis de LH e FSH suprimidos – causa periférica - Teste de estímulo com GnRH – dosagem seriada de LH (0,15,30,45 minutos) após 100mcg de GnRH EV · Se causa central – LH >6,9 U/L (IFMA) >5 (ICMA) - Avaliação do perfil androgênico – dosar 17-OH-pregnenolona, 17-OH-progesterona e 11-desoxiona após estímulo com ACTH · Feito quando se suspeita de HAC – se 17-OH-progesterona >200ng/dl - Hipotireoidismo primário suspeita – dosar T4 Em resumo o diagnóstico da puberdade precoce Tratamento da Puberdade Precoce - O objetivo do tratamento da PP é permitir o crescimento em estatura normal de um adulto, e evitar consequências psicológicas e abuso sexual (ver resumo de endócrino) Tratamento da causa central - Tratamos com análogo de GH, mas antes de iniciar o tratamento avaliamos a progressão do desenvolvimento puberal e a velocidade de crescimento. O benefício do tratamento reside em quanto menor a IC e IO, maior o benefício. E suspendemos quando a IO estiver de 12 a 12,5 anos. · A VC é feito de 3 a 6 meses – o acompanhamento feito de 3 a 6 meses com consultas. · A medicação é o Acetado de leuprolide (FEBRASGO) IM depósito – 3,75mg a cada 28 dias ou 11,25mg a cada 84 dias. · Se lesão no SNC, o tratamento é específico para cada caso - É importante que você entenda que na puberdade as meninas possuem um ganho estimado de 25 a 20 cm, todavia, aquelas que iniciam precocemente a puberdade a fusão epifisária ocorre precocemente, e a estatura final é menor. O benefício da terapia reside em evitar esse fechamento precoce. · Embora, entenda que meninas que iniciam o tratamento antes dos 6 anos (bem mais precoce) ganham uma estatura maior do que aquelas que iniciam entre 6 e 8 anos. · Aquelas com IO muito avançada no momento do diagnóstico são as que menos se beneficiam - Quando eu considero que o tratamento de supressão está adequado? · Se os níveis de LH menores que 0,6 UI/L, e LH menor que 2,3UI/L após estímulo com GnRH e LH menor que 6,6UI/L 2horas após análogo. - Não há ganho de peso nem alteração da densidade mineral óssea dessas meninas após seguimento por longo período. Tratamento da PPP - Não adianta análogo de GnRH, deve-se aqui tratar a causa base que leva à puberdade precoce periférica. PUBERDADE TARDIA - É considerada quando o broto mamário não surge até os 13 anos de idade ou quando a menstruação não ocorre após 5 anos do início da puberdade. · Para considerar puberdade tardia, precisamos afastar síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (tem caractere sexual, mas não menstrua), criptomenorreia (obstrução da via de saída) e mutação do receptor androgênico. - As pacientes que não apresentam o desenvolvimento puberal (infantilismo sexual), classificamos: · Hipogonadismo hipogonadotrofico – deficiência hipotálamo-hipofisária com gonadotrofinas baixas · Disfunção hipotalâmica (funcional, patológico ou genética), hipopituitarismo, hipotiroidismo ou hiperporlactinemia · Hipogonadismo hipergonadotrófico – deficiência ovariana com dosagem de FSH e LH altas · Síndrome de Turner é a mais importante · Outras – disgenesias gonadais, ooforites autoimunes e resistência ovariana Diagnóstico - Anamnese – hábitos de vida, uso de medicações, sintomas neurológicos que sugerem um problema no SNC · Avaliar curva de crescimento – deficiência hipofisária de GH associada a deficiência gonadotrófica· Qt e Rt abdominopélvica – falência ovariana – e Rt do SNC – hipogonadismo hipogonadotrófico. · HF + de atraso constitucional – base genética - EF – curvas de altura, peso e estágio dos caracteres sexuais, estiga de Turner - Radiografia de mãos e punhos – IO - USG pélvica – avaliação dos órgãos genitais internos - RM de crânio – se sintomas neurológicos sugerirem uma causa central ou laboratório consistente com doença hipoalámica-hipofisária - Dosar hormônios – FSH, LH e estradiol sérico, prolactina, TSH e T4L - Cariótipo Tratamento - Tratamento com substituição hormonal aos 11 a 12 anos · Estrogênio VO ou TD em baixas doses, pode-se iniciar com estrogênios conjugados de 0,15 mg/dia aumentando a dose até 0,625 ao dia ininterrupto. · Após 2 anos de estrogênio isolado, inicia progestagênio cíclico com o acetato de medroxiprogesterona na dose 5-10 mg/dia durante 10 dias em cada ciclo.