Desvios da puberdade

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DESVIOS DA PUBERDADE: PUBERDADE PRECOCE E RETARDO PUBERAL
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
PUBERDADE PRECOCE
- Considerado quando os caracteres sexuais surgem antes dos 8 anos de idade em meninas considerando um DP de 2-2,5 de idade média.
· Puberdade precoce para 7 anos em meninas brancas e 6 anos em meninas negras
- Completa ou incompleta, ocorre ou não todas as manifestações puberais.
- Completa – todos eventos puberais e do estirão do crescimento
· Origem central (PPC) ou verdadeira – gonadotrofina depende, ocorre o amadurecimento precoce do eixo HHO, é a grande maioria dos casos
· Origem periférica (PPP) – ganadotrofina independente ou pseudopuberdade precoce, ocorre por excesso de hormônios sexuais (estrogênio ou androgênios) por secreção ovariana ou exógena, e o eixo HHO é suprimido pelos níveis de hormônios sexuais.
· Forma isossexual – características sexuais femininas
· Forma heterossexual – virilização, com acne, hirsutismo, engrossamento da voz e desenvolvimento de musculatura
· Não segue a sequencia habitual dos eventos puberais, nem o período de tempo é respeitado – ex: menarca num período menor que um ano do inicio da telarca.
- Incompleta – ocorrência de forma isolada de telarca precoce, puberdade precoce e menarca precoce.
Telarca precoce isolada
- Desenvolvimento mamária uni ou bilateral sem outros sinais de desenvolvimento puberal, é idiopática e autolimitada -> Não requer tratamento, mas precisa seguir
- Não progride a idade óssea, e ocorre em dois picos de vida, entre 6 e 8 anos de idade.
- 10-20% evoluir para a PPC
Pubarca precoce isolada
- Pelos pubianos antes dos 8 anos sem outro sinal puberal, e ocorre devido a um aumento discreto do S-DHEA, sendo considerado, portanto, uma adrenarca precoce.
Menarca precoce isolada
- Sangramento vaginal isolado e autolimitado na ausência de outras características sexuais secundárias, com USG pélvico em gonadotrofinas em níveis pré-puberal
- Deve-se excluir trauma, infecção e abuso sexual
- Se recorrente suspeitar de cistos ovarianos recorrentes ou síndrome de McCune-Albright
PPC – Etiologia
- É idiopática em 80 a 90% dos casos, sendo lesões no SNC responsável por 10%, sendo as principais causas:
· Hamartomas – neurônios secretores de GnRH que agem como tecido hipotalâmico ectópico
· Outros tumores do SNC – astrocitomas, ependimomas, pinealomas e gliomas
· Irradiação do SNC – deficiência de GH
· Outras lesões do SNC – hidrocefalia, cistos do SNC, trauma, doenças inflamatórias e deficiências congênitas
· Alterações genéticas – Mutação do KISS1, MKRN3, DLK1
· Exposição prévia a hormônios – Síndrome de McCune-Albright, inicialmente de causa periférica pode evoluir para PPC
PPP – Etiologia
- Causas
· Tumores do ovário 
· Hiperfunção adrenal – quadro de PPP heterossexual
· Deficiência da 21-hidroxilase que resulta em uma conversão defeituosa da 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol – hiperplasia adrenal congênita 
· Síndrome de McCune-Albright – ativação crônica da adenilciclase com estímulo contínuo da função endócrina
· Tríade – manchas café com leite, PPP e displasia fibrose poliostótica
· Hipotiroidismo primário severo – quando diagnosticado tardiamente pode raramente causar PPP
· Causa iatrogênica ou acidental – tratamento da sinequia dos pequenos lábios da vulva, alimento contaminados com estrogênio e fitoestrogênios.
Diagnóstico da Puberdade Precoce
- Acompanhamento sequencial – consultas mensais ou no máximo trimestrais para avaliação adequada.
- Anamnese rigorosa – evolução dos eventos puberais
· Sintomas – cefaleia, alteração visual, trauma, doença prévia de SNC ou exposição a hormônios deve ser questionada.
- EF – peso, altura, velocidade de crescimento cm/ano
· Exame do campo visual e fundo de olho, exame dermatológico (manchas café-com-leite) e abdominal.
- Desenvolvimento mamário e pelos pubianos – critérios de Tanner
- Exame ginecológico – aumento do depósito de gordura no monte pubiano e grandes lábios, coloração rósea do vestíbulo vulvar e o espessamento da membrana himenal e trofismo vaginal.
- Radiografia de mãos e punhos para avaliar a idade óssea pelo método Greulich-Pyle
· Idade óssea >2 DP da IC – PPC que necessita de TTO
- Causa central, LH alterado – RM c/ contraste pode ser necessário (tumor SNC)
- Ultrassonografia pélvica – avaliar úteros e ovários afastando cistos
- Suspeita de incidentaloma ou tumor de suprarrenal – TC ou RM para investigar
Exames laboratoriais
- Avaliação inicial com dosagem sérica basal de LH, FSH e estradiol – caracterizar a etiologia central ou periférica da puberdade precoce.
· Dosagem de LH basal – acima de 0,6 UI/L mostra ativação do eixo que representa causa central
· Dosagem de FSH basal – valor limitado
· Estradiol elevado com níveis de LH e FSH suprimidos – causa periférica
- Teste de estímulo com GnRH – dosagem seriada de LH (0,15,30,45 minutos) após 100mcg de GnRH EV
· Se causa central – LH >6,9 U/L (IFMA) >5 (ICMA)
- Avaliação do perfil androgênico – dosar 17-OH-pregnenolona, 17-OH-progesterona e 11-desoxiona após estímulo com ACTH
· Feito quando se suspeita de HAC – se 17-OH-progesterona >200ng/dl
- Hipotireoidismo primário suspeita – dosar T4
Em resumo o diagnóstico da puberdade precoce
Tratamento da Puberdade Precoce
- O objetivo do tratamento da PP é permitir o crescimento em estatura normal de um adulto, e evitar consequências psicológicas e abuso sexual (ver resumo de endócrino)
Tratamento da causa central
- Tratamos com análogo de GH, mas antes de iniciar o tratamento avaliamos a progressão do desenvolvimento puberal e a velocidade de crescimento. O benefício do tratamento reside em quanto menor a IC e IO, maior o benefício. E suspendemos quando a IO estiver de 12 a 12,5 anos.
· A VC é feito de 3 a 6 meses – o acompanhamento feito de 3 a 6 meses com consultas.
· A medicação é o Acetado de leuprolide (FEBRASGO) IM depósito – 3,75mg a cada 28 dias ou 11,25mg a cada 84 dias.
· Se lesão no SNC, o tratamento é específico para cada caso
- É importante que você entenda que na puberdade as meninas possuem um ganho estimado de 25 a 20 cm, todavia, aquelas que iniciam precocemente a puberdade a fusão epifisária ocorre precocemente, e a estatura final é menor. O benefício da terapia reside em evitar esse fechamento precoce.
· Embora, entenda que meninas que iniciam o tratamento antes dos 6 anos (bem mais precoce) ganham uma estatura maior do que aquelas que iniciam entre 6 e 8 anos.
· Aquelas com IO muito avançada no momento do diagnóstico são as que menos se beneficiam
- Quando eu considero que o tratamento de supressão está adequado?
· Se os níveis de LH menores que 0,6 UI/L, e LH menor que 2,3UI/L após estímulo com GnRH e LH menor que 6,6UI/L 2horas após análogo.
- Não há ganho de peso nem alteração da densidade mineral óssea dessas meninas após seguimento por longo período.
Tratamento da PPP
- Não adianta análogo de GnRH, deve-se aqui tratar a causa base que leva à puberdade precoce periférica.
PUBERDADE TARDIA
- É considerada quando o broto mamário não surge até os 13 anos de idade ou quando a menstruação não ocorre após 5 anos do início da puberdade.
· Para considerar puberdade tardia, precisamos afastar síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (tem caractere sexual, mas não menstrua), criptomenorreia (obstrução da via de saída) e mutação do receptor androgênico.
- As pacientes que não apresentam o desenvolvimento puberal (infantilismo sexual), classificamos:
· Hipogonadismo hipogonadotrofico – deficiência hipotálamo-hipofisária com gonadotrofinas baixas
· Disfunção hipotalâmica (funcional, patológico ou genética), hipopituitarismo, hipotiroidismo ou hiperporlactinemia
· Hipogonadismo hipergonadotrófico – deficiência ovariana com dosagem de FSH e LH altas
· Síndrome de Turner é a mais importante
· Outras – disgenesias gonadais, ooforites autoimunes e resistência ovariana
Diagnóstico
- Anamnese – hábitos de vida, uso de medicações, sintomas neurológicos que sugerem um problema no SNC
· Avaliar curva de crescimento – deficiência hipofisária de GH associada a deficiência gonadotrófica· Qt e Rt abdominopélvica – falência ovariana – e Rt do SNC – hipogonadismo hipogonadotrófico.
· HF + de atraso constitucional – base genética
- EF – curvas de altura, peso e estágio dos caracteres sexuais, estiga de Turner
- Radiografia de mãos e punhos – IO
- USG pélvica – avaliação dos órgãos genitais internos
- RM de crânio – se sintomas neurológicos sugerirem uma causa central ou laboratório consistente com doença hipoalámica-hipofisária
- Dosar hormônios – FSH, LH e estradiol sérico, prolactina, TSH e T4L
- Cariótipo
Tratamento
- Tratamento com substituição hormonal aos 11 a 12 anos
· Estrogênio VO ou TD em baixas doses, pode-se iniciar com estrogênios conjugados de 0,15 mg/dia aumentando a dose até 0,625 ao dia ininterrupto.
· Após 2 anos de estrogênio isolado, inicia progestagênio cíclico com o acetato de medroxiprogesterona na dose 5-10 mg/dia durante 10 dias em cada ciclo.