2 Modificações Locais e Sistêmicas no Organismo Materno_

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2. Modificações Locais e Sistêmicas no Organismo Materno 
Modificações Locais 
· Alterações precoces e contínuas 
· Ocorrem em: 
· Mamas 
· Útero 
· Ovários 
· Tubas Uterinas 
· Vagina 
· Vulva 
Mamas 
· Mastalgia: 1a sintoma → gravidez x sintoma pré- menstrual/ aumento de volume 
· Aumento do volume (túrgidas e doloridas → congestão). 
· Ocorre o fenômeno de embebição gravídica - todos os tecidos da grávida ficam mais edemaciados (acumulam + água); 
· 5a semana de gestação (3 semana de concepção) 
· Hiperplasia - proliferação dos canais galactóforos - principalmente mulheres primigestas 
· Aumento dos ductos mamários 
· Mamilos e aréolas maiores e mais proeminentes 
· Hipertrofia das glândulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) e aumento da pigmentação (de forma progressiva), 
· 8a semana 
· Observação: na mulher que não está grávida já possui essas glândulas sebáceas ao redor do mamilo e aréola, mas são os tubérculos de Morgagni, que se modificam durante a gestação, crescem. 
· Aumento da vascularização (rede de Haller) - 16a semana 
· Aumento na temperatura mamária 
· "veias superficializadas" 
· Colostro: 16a semana - normal; é um líquido proteico (diferente do leite) - pode ser que apareça só no pós- parto. 
· Sinal de Hunter: 
· 20a semana 
· Hiperpigmentação (aréola secundária - perda da capacidade de identificar o final da aréola - "degradê") 
· alfa- MSH 
· Essa hiperpigmentação acontece por conta do hormônio estimulador de melanócitos (MSH) - produz + melanina. 
· Estrias: mamas + túrgidas, aumenta muito de volume e pode acontecer ruptura do colágeno dessa pele fazendo com que apareça. 
#Importante: 
Por que não há produção láctea durante a gravidez? 
· Gestação → aumento de prolactina (produzida pela placenta/ estimula muito as mamas e deixa ela preparada para produzir leite) 
· E + P → aumento de receptores de PRL - durante a gestação, para preparar a mama para prolactina se ligar e produzir leite. 
· P → diminui ligação da PRL aos receptores, então, a progesterona em excesso inibe a ligação da PRL aos receptores. 
· Ao impedir a ligação, não há produção de leite
· Com o nascimento, com a saída da placenta, ocorre uma diminuição da progesterona e, com isso, há ligação da PRL com seu receptor e, com isso, ocorre a produção de leite, por isso que demora de 2 a 3 dias pós- parto. 
· Observação: anticoncepcional com progesterona não interfere na lactação por ser em níveis baixos. 
Útero 
· Órgão que mais sofre modificações 
· MUSCULAR: 
· Hiperplasia, hipertrofia e estiramento + tecido conjuntivo de permeio (sustentação) 
· Ação estrogênica 
Observação: hipertrofia e hiperplasia = estrógeno.
· VOLUME: 10 a 50 mL → 5 a 20 L (de 500 a 1000 x) 
· PESO: 70 g → 1.000 g 
· ESPESSURA da parede no termo: 1,5 cm 
· + espessa com passar da gestação. Mas, no final da gestação/ na hora do parto ocorre um afinamento da parede, principalmente na região segmentar. Parte ístmica → parede mais fina, onde faz o corte da cesária. 
· CONSISTÊNCIA: 
· Amolecimento no local da implantação - útero e órgãos pélvicos (embebição gravídica - a retenção hídrica faz com que amoleça os órgãos, principalmente os órgãos pélvicos): 
· Sinal de Piskacek: assimetria/ amolecimento no local da implantação 
· Sinal de Hegar: diferença de consistência entre corpo, istmo e colo uterino no período de 6 a 8 semanas 
· Toque bimanual: sente que a região do istmo uterino está + amolecido em relação ao corpo e colo uterino; o útero recai sobre a nossa mão e recai sobre a bexiga (aumenta a vontade de urinar). 
· Amolecimento do istmo do útero, permitindo sua movimentação. 
#IMPORTANTE: 
· FORMA: 
· Crescimento inicial mais acentuado na zona de implantação - forma assimétrica 
· Mantém o formato piriforme (formato natural do útero - "pera") até 6 semanas (+ já apresentando uma forma assimétrica no local de implantação) 
· Com o passar da gestação vai assumindo cada vez mais uma forma esférica ("redondinho") até 20 semanas. 
Observação: 
· 12a semana: útero na sínfise púbica - toque bimanual/ órgão abdominal 
· 16a semana: útero entre sínfise púbica e cicatriz umbilical - no meio 
· 20a semana: útero na altura do umbigo - bem redondo 
· Após a 20a semana: forma ovóide - cresce e estica 
Observação: útero começa a crescer 1 cm por semana, após 20 semanas, e segue assim até 32 - 34 semanas. Ex. mulher com altura de 25 cm = 25 semanas. 
· No final da uma desacelerada no crescimento 
· POSIÇÃO: assume posição diferente ao longo da gestação
· Acentua-se anteflexão uterina: 
· Provoca polaciúria
A anteflexão contribui para polaciúria. Útero recai sobre a bexiga - isso além de fatores hormonais que atuam e fazem urinar +. 
· Dextrorrotação (retossigmoide à esquerda) 
· CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA: 
· Aumento da vascularização de 20 a 40x (por conta do aumento do volume do útero): 
· Aumento dos vasos (aumento em número e tamanho) 
· Sistema venoso uterino aumenta em tamanho 
· Dilatação do diâmetro do sistema venoso (até 60x) 
Para ir um afluxo de sangue melhor para esse feto. 
· Adequação da drenagem venosa para fluxo sanguíneo fetoplacentário 
Objetivo é nutrir o feto - aumento do volume uterino tem relação também com aumento da circulação sanguínea uterina. 
Colo Uterino 
· Sinal de Goodell: amolecimento - ocorre por causa da embebição gravídica (tecidos com retenção hídrica = amolecimento). O útero não gravídico tem uma textura de "nariz" (cartilagem), já o útero gravídico tem textura "labial" (amolecida). 
· Colo do útero deslocado posteriormente 
· Com o crescimento do feto, esse colo vai sendo arrastado para posterior (difícil palpar)
· Quanto mais chega no termo, ocorre a redução do comprimento do colo - feto exerce peso sobre o colo, assim como líquido amniótico e músculos ao redor do útero - diminuindo a distância entre útero e vagina. 
· Observação: colo grosso = colo cumprido 
· Termo: alinhamento colo/vagina - anteriorizando (final do trabalho de parto) 
· Muco Cervical: 
· Aumento da produção 
· Termo: tampão mucoso - MC que no 1o sinal de dilatação exterioriza para mulher 
· Glândulas: 
· Hiperplasia 
· Ectocérvice friável (sangramento fácil ao toque) - alteração fisiológica 
· Tecido colunar que tem na parte interna do colo do útero, ele exterioriza para ectocérvice. 
· Aspecto glandular 
· Tecido endocervical se exteriorizando. 
Ovários 
· Corpo Lúteo: 12 semanas 
· HCG: mantém o corpo lúteo, se está em gestação; produzindo progesterona. 
· A placenta após essas semanas assume a produção de progesterona suficiente para manutenção da gestação. Com o crescimento da placenta vai haver uma produção de progesterona de forma contínua. 
· Obrigatório a manutenção do corpo lúteo para que haja progesterona no começo da gestação e para que mantenha a gestação. 
Observação: ocorre a menstruação quando não ocorre a gravidez, porque o corpo lúteo atresia/ involui, pois não há HCG que mantenha ele produzindo progesterona. Há uma queda abrupta da progesterona = menstruação. 
· Reação Decidual: tecido se transforma 
· Ausência de desenvolvimento folicular (ovulação) - progesterona alta 
· Varizes ovarianas: aumento de vascularização - mais comum em mulheres multíparas 
Tubas Uterinas 
· Decidualização 
· Hipertrofia muscular 
· Achatamento epitelial da mucosa 
· Crescimento uterino leva a cavidade abdominal 
Vagina 
· Hiperemia e hipervascularização - violácea (Sinal de Kluge)
· Edema: mole e flexível → embebição gravídica/facilita o parto normal 
· Musculatura lisa: + flexível 
· Pulso a. vaginal (passa lateralmente) (Osiander)
· Aumento do conteúdo vaginal 
· Mulher queixa-se do corrimento 
· Normal 
· Com aumento da vascularização, a vagina transuda + → aumenta o volume do corrimento
· Vagina descama + = corrimento de aspecto leitoso → há liberação de glicogênio = bactérias fermentam esse glicogênio e deixa a vagina + ácida. 
· Gestante pode sentir uma queimação vaginal - relacionada a hiperacidez da vagina
· CO (Papanicolau): células naviculares - células intermediárias pequenas - padrão progestogênico 
· Por mostrar atipiascelulares - avisar o patologista sobre a gestação 
· Alteração não tão importante repetir no pós - parto 
· Se for importante - investigar 
Vulva 
· Arroxeamento e amolecimento: Sinal de Chadwick ou Jacquemier (coloração violácea) 
· Tem uma hipervascularização/ embebição gravídica 
· Grandes e pequenos lábios e meato uretral: 
· Hipertrofia - ficam mais escurecidos, arroxeados e violáceos
Observação: períneo = os feixes musculares ficam mais dissociáveis e elásticos na região perineal para diminuir as chances de laceração. 
Modificações Sistêmicas 
Postura e Deambulação 
· Acentuação da lordose lombar - compensa a anteriorização do centro de gravidade com a posteriorização do centro de gravidade. 
· Com o crescimento do útero gravídico, no final de gestação, principalmente = queixa-se de dor lombar;
· Polígono de sustentação - há um aumento
· Marcha anserina (gansos)
Crescimento Uterino 
· A medida que o útero cresce irá lateralizando para direita, pois colo sigmóide → empurra o útero. 
· O útero gravídico comprime os ureteres → toda gestante tem hidronefrose fisiológica (obstrução do ureter). A hidronefrose é mais volumosa à direita. 
Alterações Cutâneas 
· Linha nigra - hiperpigmentação da linha média. Ocorre em 90% das pacientes - 2a metade da gestação e desaparece depois. É fisiológico. 
· Cloasma gravídico 
· Telangiectasias (rosto, MMSS) - Fisiológico 
- O que não é normal? ex. paciente tem um nevo e durante a gestação esse nevo tá aumentando de tamanho, mudando de coloração, mudando seu aspecto - tem que verificar a causa. 
- Estrias gravídicas, unhas quebradiças
#IMPORTANTE: 
Sistema Cardiovascular 
· Desvio cardíaco para E - a medida que o útero vai crescendo, ele vai elevando o nível do diafragma, com isso o coração tem um discreto desvio para lado esquerdo (fisiológico). 
· Rx de tórax dará uma impressão de que o coração está maior 
· Aumento do volume plasmático - em até 50% (pico no 3o trimestre) - isso porque tem maior demanda metabólica (precisa fazer perfusão placentária). 
· Demanda Metabólica 
· Posição Supina - paciente muda da posição supina para ortostática, o útero gravídico comprime muito e dificulta o RV, então, seria esperado que se tivesse a mesma volemia que tinha quando não estava grávida que quando muda da posição supina para ortostática, ela tivesse hipotensão postural para evitar isso, ela tem + volemia do que o normal. 
· Sangramento associado ao parto - por isso, ela já se prepara para esse sangramento, faz um aumento fisiológico da volemia. 
· Ex. se a grávida chocou é porque ela sangrou bastante, pois ela já tem uma volemia muito maior do que uma não gestante. 
· Aumento do DC (DC = DS x FC) 
· À medida que tem mais volemia, chega mais sangue ao coração (sangue que chega ao coração = pré - carga); ou seja, se tem mais volume vai aumentar a pré- carga. Se aumenta a pré- carga aumenta a distensão da FM do ventrículo, consequentemente, a fibra muscular responde aumentando a força de contração (lei de Frank- Starling). Com isso, aumenta o débito cardíaco. 
· TODA GESTANTE TEM DC MAIOR DO QUE AS NÃO GESTANTES. 
· Aumento do débito sistólico e aumento da frequência cardíaca (normal a gestante terem uma FC basal maior e mais elevada do que não gestante) 
· O pico de aumento do trabalho cardíaco é na metade da gestação. 
- Tudo isso acontece pelo aumento de volemia; aumentou a volemia isso fez com que o coração dela tenha que trabalhar mais e, consequentemente, aumenta DS, aumenta FC e, consequentemente, aumenta o DC. 
· Por conta disso, a grávida queixa-se de palpitações (muito comum), falta de ar (sintomas parecidos com de IC). 
· Às vezes, pode- se ter dispneia paroxística noturna. 
· Essas coisas são normais de ocorrer, pois o coração está sobrecarregado. 
· Quando fizer uma ausculta cardíaca em uma gestante é normal ouvir um sopro sistólico especialmente em foco aórtico acessório. Às vezes, tem desdobramento de primeira bulha também, o que é uma alteração fisiológica na gestação. 
#IMPORTANTE: 
· TA (PA) = DC x RP 
· Se aumenta o débito cardíaco, aumenta a PA → é o que espera-se 
· Diminui a PS (5- 10 mmHg) e cai a PD (10 - 15 mmHg) 
· O aumento do DC ainda é menor do que a queda da resistência periférica. 
· TODA A GESTANTE TEM UMA DIMINUIÇÃO ABSURDA DA RVP - essa queda da resistência é muito mais pronunciada do que o aumento do DC e, por isso, no resultado final a PA cai. 
· Por que a RVP cai? O objetivo é perfundir a placenta. A placenta tem que ser um território de baixa resistência para permitir o fluxo sanguíneo. Então, todo o organismo acaba se organizando para garantir essa baixa resistência no território placentário. 
· A PS e PD cai até 32 semanas e depois de 32 semanas (gestação a termo) os níveis tensionais normalizam. 
· A grande queda da PA é no segundo trimestre . Normalizam no final da gestação. 
Observação: mulheres cardiopatas tendem a apresentar maior risco de desenvolver edema agudo de pulmão no segundo estágio do parto e no pós- parto imediato. 
Sistema Venoso 
· O útero gravídico está comprimindo, o que dificulta muito o RV. Com isso, as grávidas terão muito mais varizes de MMII, vulva, anus (dilatação varicosa = hemorróida → não precisa fazer nada, apenas tranquilizar, pois após ter o bebe normaliza-se). 
Sistema Digestivo 
· Periodontite
· Pirose (muito comum): há uma diminuição normal do tônus do esfíncter esofágico inferior. Pode-se usar antiácido 
· Náuseas/Vômitos: primeiro trimestre. Ocorre por conta do HCG. Quando o HCG está alto, age no bulbo (centro do vômito), com isso, o paciente vomita mais. 
- Náuseas e vômitos surgem no início da gestação, atingem o pico de intensidade por volta da nona semana, e os sintomas melhoram em torno da 12a semana. 
· Diminuição da motilidade (tubo/vesícula): peristaltismo diminuído, pois a progesterona faz isso; a progesterona que é produzido pela placenta irá diminuir o peristaltismo do tubo digestivo; paciente queixa-se de constipação (orienta dieta, acrescenta fibra, ideal é não prescrever laxante para gestante). A progesterona lentifica o trânsito intestinal. 
- A progesterona faz com que o tônus da vesícula biliar diminua. 
· Diminuição da secreção gástrica - também pela ação da progesterona. 
#IMPORTANTE: 
Sistema Respiratório 
· Toda gestante costuma ter uma hiperventilação fisiológica. 
· O crescimento do útero começa a empurrar o diafragma para cima, o que diminui a expansão pulmonar, com isso, a paciente hiperventila. 
· Se aumenta a ventilação - aumenta o volume de ar corrente, com isso aumenta o volume de trocas gasosas (Vac = tidal volume = volume de ar corrente). 
· O crescimento do útero gravídico empurra o pulmão para cima e isso diminui o volume de reserva expiratória que faz parte da capacidade residual. 
· Toda gestante tem uma redução do volume de reserva expiratória e uma redução no volume residual, que faz com que a capacidade residual funcional do pulmão (mensura na espirometria) esteja diminuído. 
· Se houver um aumento na superfície de trocas gasosas, o pCO2 cai (pelo CO2 ser mais difusível). Quando cai a pCO2 causa alcalose respiratória. O bicarbonato compensa essa alcalose; e para ter essa compensação, o bicarbonato tem que baixar. 
· Se a gestante está hiperventilando, o que é mais difusível é o CO2, pelo alvéolo 
· Quanto mais alto o bicarbonato mais alcalino e quanto mais baixo o bicarbonato mais ácido. 
· A gestante terá uma alcalose respiratória compensada (por conta do bicarbonato que se ajusta). 
· pH= 7,35 a 7,45 (normal- pois o bicarbonato consegue compensar) 
Observação: - expansão do volume sanguíneo associado ao edema de mucosa, gera congestão nasal - rinite - e epistaxe; - a resolução das alterações respiratórias induzidas pela gravidez começa 24 a 48 horas após o parto e se completa com sete semana do puerpério. 
Sistema Urinário 
· Diminuição da motilidade ureteral - progesterona diminui a motilidade do ureter. 
· Dilatação pielocalicial 
· Estase 
-A ação da progesterona promove estase urinária decorrente da dilatação dos ureteres a partirda 10a semana, com aumento de volume de urina contido neles. 
· Toda gestante tem predisposição em fazer a ITU - por ter mais estase urinária 
· Por isso, rastreia infecção urinária no pré- natal e por isso que trata bacteriúria mesmo que seja assintomática em gestante. Uma infecção urinária pode dar um trabalho de parto pré- termo, por exemplo. 
· Fluxo sanguíneo renal (50%- aumento) - volemia que aumenta em 50% 
· Rim trabalhará bem mais, com isso, há um aumento da taxa de filtração glomerular (50%) 
· Se aumenta a TFG, consequentemente, o glomérulo filtra mais e excreta mais coisas. A excreção de ureia, Ca, glicose, creatinina, ácido úrico estará aumentada na gestante (toda gestante excreta bem mais esses componentes → normal). 
· Importante fazer rastreio de diabetes gestacional, mas glicosúria isolada em gestante é normal. 
· Terá níveis séricos menores de todos os componentes citados acima. 
- Glicosúria e proteinúria são fisiológicas na gestação. 
· Aumento do tamanho renal (1,5 cm a mais)- por trabalhar mais. → normal 
· Capacidade vesical diminui - útero gravídico está por cima da bexiga, não deixa ela expandir muito e, por isso, que a gestante sofre de polaciúria. 
Alterações Hidroeletrolíticas 
· Aumento 50% volume + aumento de 50% TFG 
· O sódio acaba sendo mais excretado. 
· Sódio é muito importante no sistema renina-angiotensina- aldosterona → mexer no túbulo distal do néfron para regular a reabsorção de sódio. 
· Para não deixar o sódio ir embora na urina, pois a filtração está aumentada, ativa o SRAA (aldosterona vai no tubulo distal do néfron, retém sódio e excretar potássio) → toda grávida tem um hiperaldosteronismo secundário da gravidez (com o intuito de reabsorver mais sódio para não deixar a grávida ficar hiponatrêmica). 
- Obs: se ativa esse SRAA → dá vasoconstrição 
#Pegadinha - Hiperaldosteronismo secundário 
· Angiotensina II: faz vasoconstrição 
· Mesmo que haja um aumento da produção da angiotensina II, para aumentar a produção de aldosterona para dar esse hiperaldosteronismo; os vasos sanguíneos se tornam refratários à ação da angiotensina II. Mesmo que tenha mais angiotensina II do que o normal, os VS não respondem a ação da angiotensina II. 
· Há uma refratariedade vascular à angiotensina II
Alterações Hematológicas 
· Aumento de 30% - produção eritrocitária 
· As hemácias aumentam em número e em volume corpuscular médio (VCM na gestante = aumenta discretamente)
- Obs: se aumenta o número de hemácias tem que se fazer uma policitemia. 
· Anemia fisiológica
· Os níveis de hemoglobina são menores se for comparar uma gestante com uma não gestante. 
· Há um aumento de 50% na volemia, mas há um aumento de 30% na produção de hemácias; se você comparar o aumento de volemia é muito superior ao aumento de produção de células vermelhas. Com isso, ocorre uma hemodiluição. 
· Por mais que esteja produzindo mais células vermelhas, o aumento do volume plasmático é superior e, isso faz com que ela fique hemodiluída. 
· TODA GESTANTE TEM NÍVEIS DE HEMOGLOBINA MAIS BAIXOS → fisiologia 
· A medula óssea começa a trabalhar mais. 
- Aumento de glóbulos vermelhos (aumenta de forma crescente até 40 semanas que atinge um platô e depois cai depois do parto). 
· Leucocitose fisiológica 
· Discreta diminuição de plaquetas (normal) 
· 110 mil plaquetas não é considerado plaquetopenia em uma gestante. 
· Trombocitopenia fisiológica 
· Fatores de coagulação: aumento de procoagulantes e diminuição de fibrinólise 
· Estado de hipercoagulabilidade - toda gestante tem 
· A coagulação sanguínea de uma gestante é muito mais hipercoagulável do que uma não gestante. 
· Há um aumento da agregabilidade plaquetária e além de tudo tem mais estase venosa - toda a gestante tem mais chance de evento tromboembólico do que uma não gestante. 
· A própria fisiologia da gestação aumenta em 16x o risco de um evento tromboembólico se comparar com uma não gestante. 
#IMPORTANTE - 
Metabolismo
· HLP - resistencia periférica a insulina → 50% - aumenta em 50% desde o início da gestação, mas é muito mais acentuado a partir da segunda metade (a ocorrência de diabetes gestacional tem que lembrar de rastrear depois também- teste de tolerância- justamente porque a chance é maior na segunda metade)
· A gestante produz muito um hormônio chamado lactogênio placentário (HLP). 
· HLP leva a um estado diabetogênico da gestação 
· O objetivo é desviar a glicose para o feto. Então, esse aumento da resistência periférica à insulina é para garantir que a glicose vá para o feto. 
· O HLP aumenta a resistência das células da gestante a insulina para garantir que a glicose vá para o feto, por isso que a gestante tem esse estado diabetogênico. 
· Ácidos graxos (metabolismo usa como base) 
· Logo que a gestante come (período pós-prandial) faz picos mais altos de glicemia do que não gestantes. No período de jejum, costuma ter níveis de glicose mais baixos, pois a glicose foi toda para o feto. Então, é normal as gestantes passarem mal por hipoglicemia. 
Perfil Lipídico 
· Lipólise: metaboliza muito AG 
· Aumenta o LDL, HDL e os triglicerídeos - não tem risco de aterogênese. 
-Dica: não pedir perfil lipídico para gestante, pois vai dar alterado. 
- Isso tudo estará alterado pela própria fisiologia 
Outras Alterações 
· Aumento do volume da tireoide - hiperplasia e hipertrofia 
- T3 e T4 aumentadas fisiologicamente
- Caso a gestante tenha doença de Graves, o TRAb pode, de fato, cruzar a barreira placentária, causando hipertireoidismo fetal. O seguimento do hipertireoidismo fetal se faz por meio de exames ultrassonográficos, procurando taquicardia fetal ou outras complicações. O tiamazol é contraindicado nas primeiras 12 semanas de gestação. Normalmente, utiliza-se a propiltiouracila no primeiro trimestre, e depois se troca para tiamazol. Importante lembrar que ambos os medicamentos atravessam a barreira placentária e podem causar hipotireoidismo fetal, quando em altas doses. 
- O feto médio requer cerca de 30 g de Ca para manter seus processos fisiológicos. A maior parte deste cálcio é transferido para o feto durante o terceiro trimestre e é derivado do aumento da absorção dietética pela mãe. Há uma diminuição total da concentração sérica de Ca durante a gravidez. 
- O pico de demanda por Ca ocorre apenas no terceiro trimestre. 
- PTH produzido pela gestante apresenta redução dos seus níveis séricos com o decorrer da gravidez. 
· Cognição: comum no terceiro trimestre de gestação; pacientes esquecem muito, dificuldade de se concentrar. Normal/ volta ao normal depois 
· Sonolencia: progesterona tem um efeito sedativo, principalmente no primeiro trimestre.