25 Oligodrâmnio e Polidrâmnio _

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25. Oligodrâmnio e Polidrâmnio 
Líquido Amniótico 
· Regulação térmica 
· Traumas mecânicos 
· Cordão - livre fluxo de sangue no cordão umbilical 
· Sistema musculoesquelético - desenvolvimento adequado 
· Movimentação
· Desenvolvimento pulmonar - precisa ter líquido amniótico dentro do pulmão para permitir o desenvolvimento pulmonar. Os bebês que não tem (anidrâmnio- ausência total de LA) acabam fazendo hipoplasia pulmonar. 
· Maturidade do intestino 
O LA corresponde a um envolto líquido em torno do feto, responsável pela homeostase térmica, permite a movimentação fetal e amortece impactos sobre o feto e cordão umbilical. Há presença de diversas substâncias no LA que participam do processo de crescimento fetal e diferenciação do epitélio intestinal e pulmonar (maturação pulmonar). O obstetra deve ainda entender a cavidade amniótica/LA como ambiente estéril que funciona como barreira para infecções. 
Observação: 
- O principal mecanismo responsável pela produção é o sistema urinário, seguido pela secreção traqueal e pelas membranas fetais. 
- O elementos que participam da eliminação do LA são o sistema gastrointestinal, por meio da deglutição fetal, o trato respiratório, por meio dos movimentos respiratórios fetais e o elemento mais importante: a reabsorção intramembranosa. 
#DESCOMPLICANDO 
- O líquido amniótico é formado por um ultrafiltrado do plasma materno → 1° trimestre. No 2° trimestre, a pele do feto ainda não é queratinizado, ocorrendo a passagem de líquido extracelular do feto, e é dessa forma que o LA será gerado; a formação do LA é líquido extracelular do feto. A composição do LA no 2° trimestre é a mesma do plasma fetal. 
- No 2° trimestre já começa a urina fetal, o feto já começa a urinar e também terá a urina fetal como componente do LA; mas, o principal ainda é o líquido extracelular. 
- Com 20 semanas de gestação é que a urina do feto passa a ser o principal componente do LA. 
Observação: 
- Queratinização da pele fetal (a partir da 25a semana) - reduz a difusão do líquido extracelular através da pele fetal. 
 - Há um ciclo: feto vai urinando e para poder reabsorver ele vai deglutir. EQUILÍBRIO. 
- Causas de aumento do LA: atresia do esôfago. 
- Causas de diminuição do LA: obstrução das vias urinárias. 
 Gráfico de aumento do volume do LA 
 
- No 1° trimestre, o LA tem uma quantidade muito pequena e depois aumenta progressivamente; o grande aumento será a partir da 20a semana, que é quando a urina fetal passa a ser o principal componente. 
- *Entre 32 e 35 semanas terá o platô da quantidade de LA (= volume máximo de LA). 
- Depois de 35 semanas começa a cair e quando tem uma gestação a termo 40a semanas começa a cair cada vez mais. Depois de 40 semanas é normal ter uma diminuição do LA. 
- Varia de gestante para gestante. 
Outros Mecanismos de Produção do LA 
· Fluido pulmonar fetal 
· Secreções oral e nasal 
· Ingestão hídrica materna - às vezes, as gestantes não bebem água. Quando as mães estão desidratadas isso impacta na formação do líquido amniótico. Quando tem uma desidratação materna é uma possível causa de falta de líquido amniótico. A ingestão hídrica da mãe também é importante para formar o líquido amniótico. 
· Trocas de pele (pode absorver o líquido), placenta e cordão - pode ter uma troca para reabsorver = menos importante. 
Observação: 
- A osmolaridade do LA é influenciada por diversos fatores como hiper-hidratação materna, modificações na composição da urina fetal e do exsudato pulmonar. 
#FALA AÍ 
- Faz uma avaliação fidedigna do líquido amniótico por USG, por ecografia obstétrica. 
Avaliação Subjetiva: não é fidedigna e acaba mudando de profissional para profissional. 
Maior Bolsão: forma correta fidedigna de avaliar o líquido amniótico. 
- Divide o abdome materno em 4 quadrantes e pelo USG vê a medida dos 4 quadrantes; e tem que verificar qual dos 4 tem o maior bolsão vertical. 
- Imagem abaixo: o maior bolsão é a 2a imagem a direita superior. 
- 2 a 8 cm = normal; < 2 = oligoidrâmnio; > 8 = polidrâmnio. 
- Se for uma gestação gemelar terá que avaliar as duas bolsas; avaliar o maior bolsão de cada um. 
Índice de Líquido Amniótico (ILA): padrão fidedigno também.
- Pega os 4 quadrantes e soma o quanto tem de líquido. 
- 8 a 18 cm = normal. 
Oligoidrâmnio
- Oligoidrâmnio: o líquido amniótico está em quantidade menor do que esperado para aquela idade gestacional. 
SUSPEITA CLÍNICA: é pela mensuração da altura uterina (menor do que o esperado para IG = pensar em oligoidrâmnio, restrição de crescimento fetal). 
· A maior facilidade de palpar partes fetais também sugere oligoidrâmnio. 
DIAGNÓSTICO: pelo USG - maior bolsão e ILA. 
Observação: 
- Oligoidrâmnio geralmente ocorre a partir do segundo trimestre de gestação. 
#IMPORTANTE 
Causas 
· RPMO* 
· Insuficiência placentária - acontece quando temos algum tipo de patologia na placenta, seja uma pré- eclâmpsia que é a mais comum, mais frequente, a paciente que tem uma pré-eclâmpsia tem uma placenta que está oferecendo um território de alta resistência pró fluxo de sangue da mãe, cada vez que o sangue passa pela placenta, a placenta oferece uma alta resistência a passagem do sangue e consequentemente a placenta tem que permitir a passagem de nutrientes e de oxigênio para o feto; se ela é um território que está oferecendo uma alta resistência, ela terá uma insuficiência, não deixará passar adequadamente nutriente e oxigênio para o feto. Com isso, o feto por estar recebendo menos oxigênio, se defendendo privilegiando a circulação dos órgãos nobres (privilegia a circulação do cérebro, circulação do coração, adrenal e deixa de lado a perfusão do rim). Existe uma hipoperfusão renal no feto, nos cenários em que a placenta está sendo insuficiente, com isso, faz menos xixi = oligoidrâmnio.
· Uma das grandes causas de oligoidrâmnio realmente é esse sofrimento fetal crônico por insuficiência placentária; placenta que não está sendo suficiente para levar oxigênio suficiente para esse feto. 
· Placenta não está sendo suficiente para suprir as necessidades desse feto. 
· Ex. pré- eclâmpsia, HAC, trombofilia, tabagismo 
· Gestação prolongada - lembra que o platô do LA é entre 32 a 35 semanas, o momento em que passa de 35 semanas já começa a diminuir fisiologicamente o líquido. Se está passando (ex. 42 semanas de gestação), a chance de ter oligoidrâmnio é bem grande, pois fisiologicamente já diminui a quantidade de LA. 
· Envelhecimento da placenta levando a oligoidrâmnio 
· Agenesia renal - feto com malformação. 
· Não tem de onde vir a urina. 
· Agenesia renal bilateral é uma causa de anidrâmnio, não terá LA. 
· Obstrução vias urinárias
· Obstrução do trato urinário baixo (oligoidrâmnio com megabexiga)
· Displasia multicística 
· Rim policístico infantil 
· Restrição de crescimento fetal: pode haver redistribuição do fluxo sanguíneo fetal, com redução na perfusão renal fetal, causando oligoidrâmnio. 
· Desidratação 
· Diabetes com vasculopatia - diabetes de longa data e já tem algum tipo de vasculopatia. Se tem uma vasculopatia, já terá uma dificuldade de perfundir a placenta quando ela ficar grávida. Essa dificuldade de perfusão placentária é que acaba levando a um oligoidrâmnio. 
· Diabetes grandes causas de polidrâmnio*. 
· Transfusão feto- fetal - o feto transfusor (doador) também ficará oligoidrâmnio. Alteração do líquido será a alteração mais precoce que vemos na transfusão feto- fetal. 
· O gêmeo doador apresenta hipovolemia, com redução de perfusão renal, consequente oligúria e oligoidrâmnio. 
· Fármacos - inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) → diminui a perfusão renal do feto e dessa forma acaba gerando oligoidrâmnio. Anti- inflamatório (AINE) (não prescreve também anti- inflamatório para gestante) → inibidor de prostaglandina acaba também diminuindo a perfusão renal do feto e, pode ser uma possível causa de oligoidrâmnio. 
· Causas fetais - anomalias cromossômicas (aneuploidias, defeitos do tubo neural)
· Óbito fetal: há parada na produçãourinária pelo rim fetal, levando a oligoidrâmnio. O oligoidrâmnio neste caso também pode ser decorrente de insuficiência placentária, se esta estiver presente como causa do óbito fetal. 
· Infecção congênita: infecção por CMV
· Idiopática: sem causa identificável. Corresponde a maioria dos casos no primeiro trimestre. 
Morbidade 
· Hipoplasia pulmonar 
· Deformidades - pois o líquido é importante para o desenvolvimento músculo esquelético. 
· Compressão de cordão 
· Hipoxemia fetal 
· Óbito 
Conduta mediante diagnóstico de oligoidrâmnio
· História materna completa. Avaliar o uso de medicações como AINE
· Exame físico
· Avaliar história de perda líquida
· Avaliar condições de hidratação subótima ou mesmo desidratação materna 
· USG fetal: 
· Biometria fetal. É comum a associação de oligoidrâmnio com crescimento intrauterino restrito em casos de insuficiência placentária. 
· Pesquisa de anomalias congênitas 
· Marcadores sugestivos de aneuploidias 
· Anormalidades placentárias 
· Se houver anormalidades fetais, solicitar cariótipo fetal. A trissomia do 13 e triploidia fetal são associadas a oligoidrâmnio precoce. 
· Se diagnóstico for no segundo trimestre, maior ocorrência de alterações estruturais e menor taxa de sobrevivência. 
· Se diagnóstico for no 3° trimestre, maior ocorrência de etiologia placentária. Internação para investigação de possíveis causas e monitorização da vitalidade fetal (Doppler fetal e PBF). 
#IMPORTANTE 
Idade Gestacional X Riscos 
- IG a termo (37,38 e 39 semanas): interrompe a gestação.
- Prematuro: não interrompe. 
Tratamento 
· Causa 
· Se oligoidrâmnio isolada (sem etiologia): aumento na hidratação oral ou venosa 1a 2L de água por dia. Pode-se optar por soluções hipotônicas, com resultado satisfatório. 
· Se oligoidrâmnio com etiologia definida: conduzir a paciente de acordo com a sua doença base. 
· Hidratação 
· Acompanhar a gestante com PBF e Doppler fetal. 
· Amnioinfusão - faz a infusão de líquido amniótico (SF) para aumentar a quantidade de líquido e dessa forma consegue permitir o desenvolvimento músculo esquelético do feto, diminui a ocorrência da hipoplasia pulmonar. 
· Controle da Vitalidade Fetal 
· Não esquecer o uso de corticoide por 48 horas para amadurecimento pulmonar fetal em gestantes com indicação de parto entre 24 a 34 semanas de gestação. 
Prognóstico 
· Diagnóstico no 3°trimestre: oligoidrâmnio no 3°trimestre também está associado a desfechos gestacionais negativos. Nessa IG, há aumento na incidência de compressão do cordão umbilical (sofrimento fetal agudo), insuficiência uteroplacentária (sofrimento fetal crônico) e aspiração meconial. 
· Os desfechos gestacionais negativos provocados pela oligoidrâmnio são os seguintes: 
· Malformações fetais: deformação esquelética, síndrome de Potter, contraturas, hipoplasia pulmonar (mais frequente se oligoidrâmnio antes de 24 semanas de gestação). 
· Desfechos gestacionais: 
· Aumento na mortalidade perinatal (neomorto e natimorto)
· Aumento na taxa de perda gestacional quando o oligoidrâmnio ocorre no primeiro trimestre
· Baixa pontuação de Apgar 
· Maior taxa de internação em UTI neonatal, mesmo quando oligoidrâmnio isolado, sem causa placentária 
· Risco aumentado de parto pré-termo espontâneo ou induzido por indicação obstétrica 
· Aumento na taxa de cesarianas 
· Compressão do cordão umbilical (sofrimento fetal agudo) 
· Aspiração meconial 
· Insuficiência uteroplacentária (sofrimento fetal crônico). A insuficiência placentária pode gerar oligoidrâmnio e crescimento intrauterino restrito, com sofrimento fetal crônico. 
Observação: 
- Hipoplasia pulmonar no oligoidrâmnio: 3 possibilidades tentam explicar a hipoplasia pulmonar. Primeiramente, a compressão torácica poderia impedir a sua expansão e a do pulmão. Em segundo lugar, a falta dos movimentos respiratórios fetais diminuiria a expansão pulmonar. Por fim, o mais aceito, envolve uma falha na retenção de líquido, sendo prejudicial ao crescimento e ao desenvolvimento do pulmão. Os pulmões não são simplesmente pequenos, mas estruturalmente imaturos, com menor quantidade de canais aéreos e alvéolos. 
Polidrâmnio 
- Excesso de LA
É o aumento no volume de LA na gestação, excedendo 2.000 mL. 
SUSPEITA: exame físico; medida da altura uterina - muito maior do que o esperado para IG (aparece em polidrâmnio, macrossomia fetal, gestação múltipla, mola hidatiforme → causa). 
· Sobredistensão uterina 
· Dificuldade na palpação de partes fetais 
· Dificuldade na ausculta de batimentos fetais 
· Edema na região suprapúbica 
· Distensão da pele do abdome, que apresenta aspecto brilhante e, às vezes, surgem estrias extensas 
DIAGNÓSTICO: USG 
· *IMPORTANTE: ILA entre 18 e 25 geralmente é considerado como ILA aumentado, e não polidrâmnio. 
· A mensuração do volume do LA na cesariana, a histerotomia, e a técnica de dye-diluição são consideradas padrão ouro no diagnóstico de polidrâmnio. 
· A gravidade do polidrâmnio é avaliada pelo índice de líquido amniótico e pode se apresentar de forma leve, moderada ou grave: 
· ILA 25 a 29 cm: polidrâmnio leve 
· ILA 30 a 34 cm: polidrâmnio moderado 
· ILA maior ou igual a 35 cm: polidrâmnio grave/severo
· O polidrâmnio pode ainda ser classificado em: 
· Polidrâmnio agudo: geralmente ocorre com menos de 24 semanas de gestação. Aumento excessivo de LA em curto período. Muito associado a malformação fetal. Pior prognóstico. 
· Polidrâmnio crônico: geralmente ocorre com mais de 24 semanas de gestação. Aumento lento e progressivo no LA. Melhor prognóstico, principalmente, se idiopático. 
#IMPORTANTE 
Causas 
· Diabetes - é uma patologia que acaba cursando com poliúria e aumenta a quantidade de LA. Principal causa. 
· Diabetes tipo I com glicemia descompensada na gestação. Geralmente acompanha macrossomia. A hiperglicemia fetal provoca poliúria fetal com consequente polidrâmnio. 
· Atresia de esôfago - ele tem que engolir o LA, se esôfago fechado não irá passar. 
· *IMPORTANTE: atresia de esôfago com fístula, há visualização da bolha gástrica. 
· Atresia duodenal 
· Anomalias do SNC - anencefalia, defeitos do tubo neural e holoprosencefalia 
· Aloimunização - terá a questão do fator Rh, o bebê sofre hemólise e, dessa forma irá acabar fazendo um polidrâmnio. 
· Ou isoimunização Rh → a isoimunização fetal leva a hipóxia, com consequente vasodilatação periférica e aumento na contratilidade cardíaca, que provoca aumento no DC e, por fim, fluxo sanguíneo renal aumentado, com polidrâmnio. 
· Transfusão feto- fetal - o feto receptor (transfundido) fica com polidrâmnio. Alteração mais precoce em que começamos suspeitar de transfusão feto-fetal em gestações monocoriônicas. 
· O gêmeo receptor apresenta hipervolemia, com hiperfluxo renal, consequente poliúria e polidrâmnio. 
· Idiopática* - não sabe a causa. 
· Malformação fetal: 
· Cardiopatia congênita 
· Alterações torácicas: hérnia diafragmática, quilotórax e outros 
· Alterações renais 
· Alterações esqueléticas: acondroplasia, osteogênese imperfeita, displasia tanatofórica 
· Alterações neuromusculares: distrofia neurotônica e artrogripose 
· Arritmias cardíacas 
· Hidropisia fetal não imune
· Fendas palatinas e lábio leporino 
· Alterações cromossômicas: trissomias do 13,18 e 21; Turner. 
· Macrossomia: provavelmente ocorre em razão do maior volume urinário em fetos macrossômicos. 
· Infecções congênitas: parvovírus, CMV, toxoplasmose, sífilis 
· Tumores fetais: teratoma sacrococcígeo, tumores intracranianos, teratoma cervical, higroma cístico 
· Tumores placentários: corioangioma placentário 
· Alteração placentária: placenta circunvalada 
Observação: 
- A principal etiologia é malformação fetal. 
- O polidrâmnio de origem fetal costuma ser precoce, de evolução rápida e severa. 
- Gestantes com polidrâmnio severo e precoce apresentam anormalidade fetal de base. 
Morbidade 
· Desconforto respiratório 
· TPP (trabalho de parto pré termo) - líquido está distendendo o útero, acaba distendendo a fibra muscular do útero e faz esse útero contrair antes do tempo. 
·RPMO - pois tá com pressão. E, quando esse líquido rompe, pode levar a placenta junto. 
· DPP - descolamento de placenta 
· Prolapso cordão - cordão vai junto com líquido
· Apresentação fetal anômala 
· Atonia uterina - depois do nascimento. A fibra ficou toda distendida na gestação que pode ter dificuldade para contrair depois. Risco de histerectomia. 
· Embolia amniótica pós-parto 
· Distocia de parto com mudança de apresentação fetal durante o trabalho de parto 
· Sofrimento fetal e óbito fetal e neonatal 
· Aumento na taxa de internação em terapia intensiva neonatal por taquipneia transitória do recém-nascido. 
Conduta 
· Solicitar TOTG para afastar hiperglicemia materna 
· Realizar pesquisa de anticorpos irregulares (Coombs indireto) para afastar isoimunização 
· Solicitar sorologias maternas para toxoplasmose, sífilis e parvovírus B19 
· Se sorologia materna positiva para toxoplasmose ou parvovírus B19, realizar amniocentese com PCR para esses agentes. 
· Solicitar USG fetal: 
· Avaliar presença de bolha gástrica. Sua ausência ou bolha gástrica pequena ocorre na atresia de esôfago, importante causa para polidrâmnio. É comum a associação com trissomia do 13 e 18 e 21. 
· Imagem de dupla bolha gástrica sugere atresia ou estenose duodenal. É comum a associação com trissomia 21. 
· Diminuição intestinal sugere possível obstrução intestinal 
· Se presença de malformação fetal, deve-se indicar amniocentese com realização de cariotipagem. 
· Avaliar placenta fetal - possibilidade de corioangiomas
· Avaliação morfológica cuidadosa 
· Solicitar ecocardiograma fetal 
· Solicitar USG fetal com Doppler para avaliar pico de velocidade sistólica na a. cerebral média. Essa velocidade aumenta em casos de anemia fetal por redução na viscosidade do sangue. 
· Solicitar USG obstétrica com avaliação do peso fetal para: 
· Avaliar macrossomia fetal que pode estar associado ao polidrâmnio em gestantes com hiperglicemia descompensada. Mas, é comum a associação de polidrâmnio com macrossomia sem doença base definida. 
· Avaliar crescimento intrauterino restrito. Se polidrâmnio com crescimento intrauterino restrito, deve-se suspeitar de malformações fetais ou alterações cromossômicas (trissomia do 13 e 18), principalmente se precoce. 
· Em caso de polidrâmnio severo, conversar com os pais e avaliar indicar amniocentese com pesquisa de cariótipo fetal na ocasião de realização da amniodrenagem. 
· Se houver polidrâmnio idiopática, avaliar amniocentese com cariótipo fetal, principalmente se for severa. 
Tratamento 
· Identificar a causa - SEMPRE 
· Na ausência de causa etiológica, o tratamento é sintomático, baseado na amniocentese com amniodrenagem e no uso de inibidores da prostaglandina. 
· Amniodrenagem - por meio da amniocentese 
· É utilizada para reduzir sintomas de polidrâmnio e de ameaça de parto prematuro
· Realizada em pacientes até 35 semanas de gestação 
· Indicações clínicas de amniodrenagem: 
· Polidrâmnio severo e colo uterino menor que 15 mm - para evitar parto prematuro 
· Polidrâmnio severo e dinâmica uterina presente - para evitar TPP 
· Desconforto clínico importante - tratamento de sintomas maternos 
· Pacientes com dinâmica uterina presente em polidrâmnios leves, moderados ou severos - avaliar amniorredução para evitar parto prematuro. Em pacientes com dinâmica uterina deve-se avaliar o uso de tocolíticos antes do procedimento. 
· Complicações: RPMO, DPP, infecção, bradicardia fetal 
· Em pacientes com dinâmica uterina presente e tônus uterino aumentado, após a amniocentese pode ocorrer aumento na intensidade das contrações, culminando em trabalho de parto. 
· Indometacina (inibidores das prostaglandinas) - anti- inflamatório → fazer com que o feto urine menos e, dessa forma diminuir o volume de líquido amniótico. Limite de 32 semanas para prescrever, pois depois disso tem a questão do fechamento precoce do ducto arterioso. 
· Indometacina 50 mg, 8 a 12 horas, de 5 a 7 dias. 
· Mecanismos de ação (redução de produção de LA e aumenta a reabsorção): 
· Diminuição da filtração glomerular, com redução da produção de urina fetal e consequente redução na produção de LA 
· Aumento da reabsorção pulmonar do LA 
· Aumento da passagem de LA através das membranas 
· Indometacina tem passagem rápida para o feto 
· Não pode ser usada após 32 semanas de gestação em razão do elevado risco de fechamento precoce do ducto arterioso após essa IG, enterocolite necrosante e IR fetal. 
· Durante o tratamento com indometacina, o feto deve ser acompanhado com ecocardiograma fetal a cada 24 a 48 horas durante o tratamento. Além disso, deve-se realizar ecocardiograma fetal antes de iniciar o tratamento. Em caso de alteração no ecocardiograma fetal, o tratamento deve ser suspenso. 
· Em razão de seus EC não é a primeira linha de tratamento. Deve-se indicar indometacina na seguinte circunstância: polidrâmnio sintomático, apesar do tratamento com amniodrenagem. 
Indicações de Amniocentese no Polidrâmnio 
· A amniocentese pode ser indicada para realização de diagnóstico, com detecção de infecção fetal congênita ou cariótipo fetal, ou para tratamento de polidrâmnio (amniorredução), quando indicado. 
· A amniocentese é realizada por punção transabdominal guiada por USG. Realiza-se a punção com seringa e agulha 18G no local de maior bolsão vertical, livre de partes fetais e de cordão. Faz-se a aspiração até se obter ILA menor que 20. Cuidados específicos no procedimento: 
· Assepsia do local e colocação de campo estéril antes de realizar o procedimento 
· A aspiração deve ser lenta. O esvaziamento rápido pode gerar fenômenos de descompressão (por exemplo, DPP) e aumento na atividade uterina. 
· Não ultrapassar 5.000 mL de punção 
· Realizar cardiotocografia basal na primeira hora após o procedimento 
· Se houver dinâmica uterina presente, avaliar tocolítico antes, durante e após o procedimento 
· Corticoide para amadurecimento pulmonar fetal 
· Em gestantes Rh negativo com Coombs indireto negativo, administrar imunoglobulina anti-Rh 
· Amniocentese pode ser repetida muitas vezes
· Rezende indica antibioticoprofilaxia de largo espectro em pacientes submetidas a amniocentese 
Indicação de parto no polidrâmnio 
· *IMPORTANTE: deve-se estar atento a sangramento após secundamento, com observação ao quarto período em razão do risco de atonia uterina e hemorragia pós-parto imediato. Recomenda ocitocina 10 UI em soro glicosado 500 mL nessa fase do parto. 
Observação: 
- Polidrâmnio foi observado em 6,5% das gestações com fenda lábio palatina. 
- USG morfológica: rins císticos displásicos, polidactilia em todos os membros, encefalocele occipital → compatíveis com síndrome genética autossômica recessiva grave = síndrome de Meckel, caracterizada por doença cística renal, alteração do SNC (encefalocele occipital é a mais comum), polidactilia, defeitos no desenvolvimento hepático, hipoplasia pulmonar e situs inversus. É letal no início da vida. 
- Gestação em fase de pós- datismo: gestações que se prolongam a partir de 40 semanas completas estão associadas a um acréscimo nos indicadores de morbidade perinatal, sobretudo oligoâmnio, LA meconizado e Apgar baixo, sendo tal risco estatisticamente semelhante no decurso da 40 e 41 semanas. 
- Histórico de cesariana prévia é uma contraindicação ao uso de misoprostol. 
- Uso de sonda Foley, seguida de indução com ocitocina, pode ser uma medida quando as membranas estão íntegras. 
- O achado de USG com polidrâmnio e sem a visualização de bolha gástrica = atresia de esôfago. 
- Na atresia da primeira porção do duodeno, o USG pode mostrar dupla bolha no abdome fetal e, na maioria das vezes, pode estar acompanhado de polidrâmnio. 
- Coristoma se refere a células microscopicamente normais ou tecidos que estão presentes em locais anormais. Pode ser encontrado na estenose congênita do esôfago. A estenose de esôfago, devido a coristoma, ocorre devido a falha na separação embriológica normal do tecido respiratório e esofageano. Diagnóstico é mais tardio na infância, pode-se confundir com doençado refluxo gastro-esofágico e acalasia.