LÍQUIDO AMNIÓTICO

Prévia do material em texto

LÍQUIDO AMNIÓTICO 
O líquido amniótico (LA) desempenha papel fundamental no crescimento do feto desde a fase 
embrionária na 4ª semana de gravidez. A produção é situada entre o pólo embrionário e o trofoblasto, 
aparecendo no estágio de blastocisto, em torno de 3 semanas, auxiliando no crescimento e 
desenvolvimento. Pode ser visualizado através do USG a partir da 5ª a 6ª semana e cresce para 
obliterar a cavidade âmnica com 12 semanas. 
Possui como funções: 
 Amortizar o ambiente fetal contra traumas e impactos 
 Propriedades antibacterianas: o líquido é estéril e possui função termorreguladora 
 Permite movimentação fetal e consequentemente o desenvolvimento do sistema 
musculoesquelético, gastrointestinal e pulmonar 
 Integridade das membranas corioâmnicas impedindo as bridas e malformações: quando há 
pouco líquido, o bebê pode ter, por exemplo, alterações ortopédicas devido ao menor 
movimento. 
O LA provém dos organismos materno e fetal de acordo com a idade gestacional. No início da 
gestação, a produção de LA é feita pela passagem passiva de líquidos pela membrana amniótica, 
seguindo gradiente osmótico. No segundo trimestre da gestação, a produção urinária é o fator mais 
importante na produção do LA. O processo de filtração glomerular fetal começa com 10 a 11 semanas 
de gestação, época na qual já se pode encontrar urina no espaço amniótico. Nas primeiras semanas é 
um ultrafiltrado do sangue materno e, no final do primeiro trimestre começa a mudar para plasma fetal. 
Outras estruturas fetais que contribuem na formação do LA são: TGI, trato respiratório, face fetal da 
placenta e cordão umbilical. O TGI é fator de regulação e diminuição do volume do LA, por meio da 
deglutição fetal e absorção intestinal. Esses mecanismos são responsáveis por eliminar cerca de 7mL 
de LA por dia durante a 16ª semana gestacional, aumentando para 200 a 600mL próximo ao termo. O 
trato respiratório contribui no “turnover” amniótico por meio do exsudato alveolar, o qual está estimado 
em 7,8 mL/h a partir do 2º trimestre, entretanto, aproximadamente metade desse volume é deglutido 
novamente pelo feto antes de atingir o líquido amniótico efetivamente. 
A presença de diversas substâncias como hormônios, fatores de crescimento e enzimas denota o 
importante papel que esse líquido exerce na promoção do crescimento fetal, além de ser elemento 
importante na diferenciação dos epitélios intestinal e pulmonar. Os principais componentes no LA estão 
em suspensão e dissolução. Entre os elementos em suspensão encontram-se células esfoliadas do 
âmnio, lanugem e gotículas de gordura. Como elementos de dissolução são encontradas substancias 
orgânicas e inorgânicas. Os eletrólitos representam as substancias inorgânicas e, entre os compostos 
orgânicos estão as proteínas, os aminoácidos, a alfatetoproteína, as substancias nitrogenadas não 
proteicas, os lipídeos, os carboidratos, vitaminas, enzimas, bilirrubina, hormônios e prostaglandinas. 
A quantidade de LA durante a gravidez é resultado de um balanço entre a sua produção e eliminação. A 
manutenção do volume é um processo dinâmico, dependente de diversos fatores em diferentes 
estágios da gravidez. 
O volume de LA aumenta rapidamente durante o primeiro trimestre da gravidez e permite transporte de 
água e pequenas partículas através do âmnio e da pele fetal, fase na qual a composição do LA é muito 
semelhante à do liquido extracelular. A partir de 17 semanas, o volume de LA é regulado por diferentes 
vias de entrada e saída de líquido através do feto e da placenta. O principal mecanismo responsável 
pela produção é o trato urinário, seguido pela secreção traqueal e pelas membranas fetais. 
Entre a 10ª e a 14ª semana existe aumento médio semanal de 20mL, em média, que aumenta para 
50mL semanais até a 25ª semana. Na 34ª semana, atinge seu valor máximo e, após a 36ª semana, 
inicia um processo de redução progressiva até o termo. Os elementos que participam da eliminação do 
LÍQUIDO AMNIÓTICO 
LA são o TGI fetal, por meio da deglutição, o trato respiratório, por meio dos movimentos respiratórias 
fetais e, o elemento mais importante, a reabsorção intramembranosa. 
As vias de trocas do feto podem ocorrer através da pele, placenta e cordão umbilical. Porém a partir de 
20 semanas a pele começa a queratinização como forma de proteção, e as fontes principais de LA 
passam a ser a urina fetal e o fluído pulmonar. 
A reabsorção desse líquido se faz principalmente por meio da deglutição fetal, seguida de reabsorção 
intestinal e trocas através da superfície de membranas que revestem o cordão umbilical, a face fetal da 
placenta e a parede uterina. A placenta é importante para essa troca de fluídos, principalmente 
prostaglandinas e prolactina. As membranas e o cordão realizam o transporte de água. 
 
Os distúrbios do feto que comprometam qualquer um desses processos afetarão o volume de LA. Como 
exemplo, os fetos com restrição de crescimento podem redistribuir o fluxo sanguíneo de forma a reduzir 
o suprimento renal e, consequentemente, a produção de urina fetal. Normalmente, a produção de urina 
varia de acordo com a idade gestacional em: 
 18 semanas: produção de 0,3 – 0,6 mL/h de urina 
 25 semanas: produção de 3,3 mL/h de urina 
 39 semanas: produção de 26 mL/h de urina e em seguida, diminui progressivamente. 
As vias de troca sofrem influência da hidratação materna, hipoxemia fetal e concentração renina-
angiotensina materno-fetal. Por isso, é imprescindível que a gestante beba muito líquido para auxiliar na 
formação do líquido amniótico. 
No trato gastrointestinal, a deglutição fetal e absorção intestinal começam entre 8 e 11 semanas, e os 
resquícios são transformados no mecônio. 
Para o balanço amniótico, os mecanismos secretores ocorrem através da urina fetal (400-1200 mL/dia) 
e exsudato alveolar (600 a 900 mL/dia). A capacidade de troca materno fetal ocorre no espaço 
interviloso, sem mistura com o sangue materno, apenas ocorre a homeostase. 
Já os mecanismos de absorção ocorrem a partir das membranas corioamnióticas (80mL/dia) e 
deglutição fetal (200 a 450 mL/dia) 
A quantidade de LA de acordo com as semanas da gestação podem ser, aproximadamente: 
 10ª semana: 30mL 
 16ª semana: 250mL 
 20ª semana: 500 mL 
 28ª semana: 800 mL 
 34ª semana ocorre o platô: 1000 a 1100 mL 
 Quando a termo, o líquido diminui porque já está pronto para o nascimento: 700 a 800mL 
LÍQUIDO AMNIÓTICO 
O Índice do líquido amniótico (ILA) é utilizado como forma de avaliar a produção do líquido e a 
confortabilidade do feto. Segundo Phelan, deve-se realizar a divisão do abdome em quatro quadrantes 
e somar a quantidade de líquido em cada um, realizando a soma dos 4 maiores bolsões. Esse valor 
final pode estar em mL ou cm. O normal é entre 8 e 18cm ou 80 a 180mm. 
 Polihidrâmnio: LA > 2000mL, bolsão vertical máximo >8cm ou ILA > 240mm (ou 24cm) 
 Oligoâmnio: LA < 400 mL, bolsão vertical máximo <2cm ou ILA < 50mm (ou 5cm) 
O ILA abaixo de 50mm é preciso acompanhar a paciente de perto, e pode ser internada de acordo com 
o protocolo do hospital. 
 
 
O líquido amniótico possui características como: 
 Aspecto: 
o Cristalino: indica que o bebê está bem, mas ainda não maturo. 
o Opalescente com grumos: indica maturação do bebê, incluindo maturidade pulmonar e 
pele queratinizada. 
 Colorações anômalas: 
o Amarelado: presença de pus, indica infecção 
o Esverdeada: mecônio misturado com o LA, indica sofrimento fetal agudo visto que liberou 
o esfíncter e o bebê deve ser retirado 
o Castanha: indica óbito fetal 
As alterações do volume de LA estão classicamente associadas a complicações periparto e aumento do 
risco perinatal. Nesse contexto, o oligoâmnio refere-se ao volume de líquido amniótico menor que o 
esperado para a idade gestacional. 
OLIGOIDRÂMNIO 
O oligoidrâmnio é a diminuição significativa do volume de líquido amniótico e responsável pela 
complicaçãode 4% das gestações. A quantidade adequada do LA é indispensável para o 
desenvolvimento do pulmão fetal visto que possibilita o livro movimento do concepto e ainda atua como 
barreira contra a infecção. 
Oligoâmnio: LA < 400 mL, bolsão vertical máximo <2cm ou ILA < 50mm 
LÍQUIDO AMNIÓTICO 
A gravidade da alteração do volume de líquido varia de acordo com a etiologia e o momento da 
gestação em que o quadro se instala. A maioria dos casos ocorre no decurso do 3º trimestre e não 
apresenta causa identificável. 
Durante o primeiro trimestre, a etiologia muitas vezes não é clara. O LA reduzido antes de 10 semanas 
de gestação é raro e o líquido do saco gestacional, nessa fase, é derivado fundamentalmente do 
compartimento materno, por meio de trocas através da superfície placentária e das membranas, além 
da contribuição das secreções oriundas da superfície embrionária. Ao fim do primeiro trimestre, 
começam a ser observadas liberação de urina fetal na cavidade amniótica e deglutição do líquido pelo 
feto. Dessa forma, distúrbios relacionados ao sistema urinário fetal passam a desempenhar papel 
importante na etiologia dos casos diagnosticados nessa fase da gestação. Outros fatores associados a 
oligoidrâmnio no segundo trimestre incluem os maternos e os placentários, assim como a rotura das 
membranas amnióticas. 
Ao tornar-se extremamente escasso (300 a 400 mL), o LA fica espesso, viscoso e turvo. Nos casos 
mais acentuados, fala-se em anidrâmnio. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é suspeitado clinicamente, na maioria das vezes, pelos sinais: 
 Altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional: principal sinal esperado 
 Redução dos movimentos fetais 
 Mal-estar durante a movimentação fetal 
 Fácil reconhecimento das partes fetais 
 Reatividade uterina exacerbada à palpação 
 DIP variáveis por compressão do cordão umbilical 
Porém, sua confirmação é através da USG, a qual permite observar o maior bolsão de LA com menos 
de 2cm de diâmetro vertical. Outros critérios são a ausência óbvia de LA, pequena interface líquido/feto 
e aconchegamento exagerado das pequenas partes fetais. 
Após o diagnóstico, é importante realizar avaliação ultrassonográfica fetal detalhada incluindo biometria 
fetal, pesquisa de anomalias congênitas, marcadores sugestivos de aneuploidia e anormalidades 
placentárias. Diante da identificação de anomalias fetais, a opção de determinação do cariótipo fetal é 
oferecida aos pais, tendo em vista que a trissomia do cromossomo 13 e a triploidia fetal são 
anormalidades associadas ao oligoâmnio precoce. 
ETIOLOGIA E COMPLICAÇÕES 
O oligoidrâmnio pode ter como causas: 
 Idiopática 
 Rotura de membranas 
 Causas maternas: síndromes hipertensivas, síndrome anti-fosfolípide, doenças do colágeno, 
diabetes com vasculopatia, hipovolemia, drogas inibidoras das prostaglandinas ou IECA, anti-
inflamatórios 
 Causas placentárias: insuficiência placentária, DPP crônico, gravidez prolongada, síndrome da 
transfusão feto-fetal em gêmeos 
 Causas fetais: anomalias congênitas, cromossomopatias, CIUR, malformações do trato urinário, 
pós-datismo, óbito fetal 
LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Em casos de ausência de doença materna e resultados normais de testes de vitalidade fetal, o 
oligoidrâmnio, em geral, está associado a doenças renais do feto. 
O oligoidrâmnio diagnosticado no 3º trimestre é frequentemente associado à rotura prematura de 
membranas ovulares ou à insuficiência uteroplacentária. Nesses últimos casos, é frequente a 
associação com doenças maternas e restrição de crescimento fetal. 
Existem condições fetais graves associadas ao oligoidrâmnio, como, por exemplo: 
 Doença renal: somente o defeito renal bilateral determina oligoidrâmnio. 
 Crescimento intrauterino restrito (CIR): a hipóxia crônica condiciona a redistribuição do débito 
cardíaco com consequente diminuição do fluxo sanguíneo renal e do volume urinário fetal 
 Amniorrexe prematura 
 Pós-maturidade 
 Óbito fetal 
 Hipoplasia pulmonar (antes de 24 semanas) 
 Anormalidades esqueléticas e faciais (Síndrome de Potter) 
PROGNÓSTICO 
O prognóstico perinatal depende da causa, da gravidade, da idade gestacional de instalação e da 
duração do oligoidrâmnio. 
 Primeiro trimestre: o volume reduzido de LA é um achado de mau prognóstico, com chances 
importantes de evoluir para perda gestacional precoce. 
 Segundo trimestre: tanto o prognóstico quanto o manejo clinico dependem da etiologia 
subjacente e da magnitude da redução do líquido. O volume de LA reduzido pode desencadear 
anormalidades anatômicas e funcionais no feto, como deformações esqueléticas, contraturas e 
hipoplasia pulmonar. Ocorre com maior frequência de óbito fetal ou neonatal. 
 Terceiro trimestre: pode haver relação inversa entre o volume do líquido amniótico e a incidência 
de desfecho adverso da gravidez, os quais podem estar relacionados com compressão do 
cordão umbilical, insuficiência uteroplacentária e aspiração meconial. 
Em casos de ausência de doença materna e resultados normais de testes de vitalidade fetal, o 
oligoidrâmnio, em geral, está associado a doenças renais do feto. 
TRATAMENTO 
Não há comprovação de eficácia e benefício a longo prazo do tratamento. No entanto, o aumento 
temporário do volume de LA é possível e pode ser considerado em determinadas circunstâncias. 
o Hidratação materna: nos casos de LA reduzido como achado isolado, em que o parto não é 
indicado, o aumento da hidratação oral ou intravenosa com 1 a 2 litros de água pode aumentar 
transitoriamente o ILA em cerca de 30%, particularmente em pacientes com desidratação. 
o Amnioinfusão: é pouco utilizado devido a disponibilidade limitada, além de riscos associados ao 
seu caráter invasivo. Aumenta temporariamente o volume de LA a partir da injeção 
transabdominal, guiada pela USG, de solução salina no interior da bolsa amniótica. 
O manejo do oligoidrâmnio é baseada na idade gestacional de diagnóstico e na causa desencadeante. 
As pacientes com volume reduzido de LA recém-diagnosticadas no início do terceiro trimestre podem 
ser hospitalizadas para investigação de possíveis causas e monitorização da vitalidade fetal. 
POLIDRÂMNIO 
LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Polidrâmnio refere-se ao acúmulo excessivo do LA, excedendo 2000 mL e está associado a recém-
nascidos grandes para a idade gestacional. 
Polihidrâmnio: LA > 2000mL, bolsão vertical máximo >8cm ou ILA > 240mm (ou 24cm) 
É importante e associação existente entre polidrâmnio e mortalidade feto-materna. O aumento do 
volume do LA é associado ao aumento do risco de complicações relacionadas à sobrecarga de 
distensão uterina, podendo relacionar-se com trabalho de parto pré-termo, ruptura prematura de 
membranas, mau posicionamento fetal, prolapso de cordão umbilical e atonia uterina durante o pós-
parto. 
 Polidrâmnio agudo: ocorre antes da 24ª semana de gestação. É caracterizado pelo aumento 
excessivo do volume de LA em curto espaço de tempo. Essa condição está associada a 
malformações fetais incompatíveis com a vida, com elevada taxa de mortalidade perinatal e 
ocorrência de parto pré-termo. 
 Polidrâmnio crônico: ocorre após a 24ª semana de gestação e o volume aumenta durante 
espaço de tempo mais longo. 
ETIOLOGIAS 
De 40 a 60% das causas de polidrâmnio são idiopáticas, com a gestação resultando em recém-
nascidos saudáveis. 
O polidrâmnio pode ter como causas: 
 Idiopática 
 Fatores maternos: DM, aloimunização, infecções maternas como sífilis, toxoplasmose e rubéola. 
 Fatores fetais: anomalias congênitas, gemelaridade, obstruções gastrointestinais, 
cromossomopatias, anomalias esqueléticas, neurológicas, renais, cardíacas congênitas, 
endócrinas, hematológicas, tumores fetais, hidropsia, infecções intrauterinas como rubéola, sífilis 
e toxoplasmose. 
 Fatores placentários: placenta circunvalada e corioangioma. 
Obs.: a placenta circunvalada relaciona-se à presença de vilos na placacoriônica. Os 
corioangiomas são tumores placentários formados por capilares sinusoides de dimensões 
variadas e, quando grandes, comprometem a função placentária, podendo levar a restrição de 
crescimento intrauterino, malformação fetal, hidropsia fetal não imune e parto pré-termo. 
Dos fatores fetais, as anomalias congênitas estão associadas a 20% das causas de polidrâmnio, e 47% 
dos casos dessas anomalias são do SNC, como anencefalia ou defeito do tubo neural, 30% relacionam-
se a anomalias no TGI como atresia de esôfago e 7% referem-se a desordens do sistema circulatório 
como coarctação da aorta e desordens miocárdicas. 
As anomalias congênitas que mais interferem na dinâmica do LA são as que se relacionam com o 
mecanismo de deglutição fetal ou absorção de fluido, como obstruções duodenais, fistulas esofágicas e 
atresias do trato gastrointestinal. 
A gemelaridade representa 7% dos casos de polidrâmnio e 2/3 desses casos se relacionam à síndrome 
de transfusão feto-fetal, podendo alcançar proporções severas. Nesses casos, o excesso de sangue na 
circulação do feto pode resultar em hipervolemia fetal, aumentando o débito cardíaco, com consequente 
aumento da diurese fetal. É descrito também que fetos macrossômicos possuem aumento do débito 
cardíaco e volume sanguíneo, resultando no aumento da taxa de filtração glomerular e consequente 
produção de urina, gerando aumento dos níveis do LA. 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
LÍQUIDO AMNIÓTICO 
O diagnóstico é baseado no quadro clínico e exame ecográfico. 
A apresentação clínica depende da quantidade de líquido está presente no interior da cavidade uterina, 
da velocidade de crescimento uterino e da consequente incompatibilidade da medida da altura do fundo 
uterino em relação à idade gestacional. 
 Formas leves de polidrâmnio: assintomáticas 
 Aumento repentino de LA com apresentação em formas moderadas e severas do aumento do 
volume uterino: 
 Dispneia acentuada 
 Taquicardia 
 Palpitação 
 Cianose 
 Edemas de MMII. 
 Polaciúria e obstrução intestinal: pelo aumento do volume uterino com consequente 
compressão de vísceras adjacentes, intestino e bexiga. 
Durante o exame físico, a palpação uterina é cística e com dificuldade a ausculta e palpação das partes 
fetais. 
A avaliação laboratorial deve ser realizada com o objetivo de detectar os fatores etiológicos do quadro. 
Podem ser solicitados exames complementares como: 
 Dosagem de glicemia materna 
 Coombs indireto: realizado em gestantes com Rh negativo para verificar incompatibilidade 
sanguínea 
 Teste de Kleihauer-Betke: pesquisa de hemoglobina fetal no sangue materno 
 Sorologias para rastreio de infecções maternas 
 Pesquisa de anemia fetal 
 Avaliação do risco de cromossomopatias 
 USG: avaliação do volume do LA 
 ILA: superior a 25cm 
 USG morfológica fetal: com o objetivo de rastrear malformações fetais como anencefalia, 
hidrocefalia, microcefalia, encefalocele, agenesias no trato genitourinário, atresias esofágicas e 
obstruções gastrointestinais fetais. 
 Amniocentese e cariótipo fetal: a amniocentese retira de 200 a 500mL de LA/h, aliviando os 
sintomas de dispneia e desconforte abdominal. Deve ser realizada sob visão do USG. 
Os diagnósticos diferenciais que também podem causar aumento do volume abdominal são: doença 
trofoblástica gestacional, macrossomia fetal, gemelaridade, ascite materna, cisto de ovário e leiomioma 
uterino. 
TRATAMENTO 
O tratamento depende da avaliação diagnóstica apropriada, dependendo da idade gestacional, 
maturidade do concepto, presença de malformação congênita e sintomatologia materna. A identificação 
da etiologia é de grande importância, para que se possam tratar as doenças de base e sempre deve-se 
suspeitar de diabetes. 
Por haver risco de desenvolvimento de complicações como o aumento da taxa de mortalidade perinatal, 
essas gestantes devem ser consideradas de risco. 
IDADE GESTACIONAL INFERIOR A 32 SEMANAS 
LÍQUIDO AMNIÓTICO 
O tratamento deve ser realizado apenas em casos severos ou sintomáticos, com evidente desconforto 
materno ou na probabilidade de trabalho de parto pré-termo. Nesses casos, indica-se a realização de 
amniorredução seguida por uso de indometacina. 
 Amnioredução: método de drenagem de liquido por meio de punção uterina e da cavidade 
amniótica com o objetivo de aliviar o desconforto materno causado pelo excesso de volume. 
Esse procedimento possibilita prevenir o trabalho de parto pré-termo, ruptura prematura de 
membranas ovulares, hipóxia e acidemia fetal. 
Não há consenso sobre a quantidade de fluído que deve ser removida, a rapidez para remoção, 
a utilização de medicação tocolítica ou o uso de antibióticos profiláticos. O processo é 
interrompido quando o volume do LA é normalizado, com medição do volume pela USG. Em 
média, 2 procedimentos são necessários para reduzir o volume de LA cronicamente, embora 
algumas pacientes necessitem de maior quantidade de drenagens. 
Após a realização do procedimento, é necessário monitorizar o volume de LA a cada 1 a 
semanas e o procedimento pode ser repetido no caso de grave polidrâmnio recorrente. 
As complicações desse procedimento são: desencadeamento do trabalho de parto, 
descolamento prematuro de placenta, ruptura prematura de membranas, hipoproteinemia e 
corioamnionite. 
 Indometacina: pertence a classe de medicamentos inibidores da síntese de prostaglandinas, 
que estimulam a secreção fetal de vasopressina-arginina, diminuindo o fluxo sanguíneo renal 
fetal, reduzindo, assim, o fluxo de urina fetal. 
Recomenda-se iniciar a indometacina na dose de 100mg via retal de 8 em 8 horas, por 72 horas. 
O uso continuo, na dose de 25mg por via oral de 6 em 6 horas deve ser discutido baseado nos 
resultados obtidos com a dose inicial e nos riscos e benefícios para o concepto. O uso deste 
medicamento está relacionado ao fechamento precoce do ducto arterioso, podendo ocorrer 
hipertrofia arterial pulmonar, traduzindo-se, após o nascimento, em hipertensão pulmonar e 
shunt sanguíneo através do forame oval, que pode resultar em hipóxia neonatal. Portanto, a 
ecocardiografia fetal é recomendada nas primeiras 24 horas após o início do tratamento e 
semanalmente, caso não haja alterações. Se observada discreta alteração, a dose deve ser 
reduzida para 25mg de 12 em 12 horas e nova avaliação do ducto arterioso após 24h. Se 
constrição grave do canal arterial ou insuficiência tricúspide, o tratamento deve ser interrompido. 
IDADE GESTACIONAL SUPERIOR A 32 SEMANAS 
Quando sintomático após 32 semanas de gestação, deve ser tratado unicamente com amniorredução, 
não sendo recomedado o uso de indometacina. 
 Amniorredução 
PARTO 
O tipo de parto utilizado no polidrâmnio depende de indicação obstétrica. Deve-se estar atento a 
complicações devido à possibilidade de o quadro se associar a distocias fetais, prolapso de cordão 
umbilical, descolamento prematuro de placenta normalmente inserida, prematuridade, sofrimento fetal e 
hemorragia materna pós-parto. 
As medidas terapêuticas utilizadas a fim de diminuir o desconforto materno também auxiliam na 
redução da probabilidade de parto pré-termo pela sobredistensão uterina. 
A interrupção da gestação deve ser realizada em hospital de referência devido aos riscos de 
prematuridade e hemorragia materna pós-parto.