Asma - diagnóstico e tratamento

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- Fabiana Bilmayer I Pneumologia
ASMA
Introdução
Na asma ocorrem episódios de obstrução REVERSÍVEL ao fluxo expiratório, os quais variam em sua
frequência e intensidade de forma espontânea ou em resposta ao tratamento, justificando
manifestações clínicas como: ‘’DISPTOSI’’ = dispneia + tosse + sibilos + sensação de aperto no peito.
- Os pacientes podem ser completamente assintomáticos nos intervalos entre as crises ou
podem apresentar sintomas residuais contínuos.
- Tosse seca (pela manhã e noite)
- Sibilos: passagem do ar pela via estreita na expiração
A asma é caracterizada por um tipo especial de inflamação crônica nas vias aéreas inferiores, de
etiologia desconhecida, que predispõe a surtos de broncoespasmo reversível, acompanhados de
manifestações clínicas estereotipadas (dispneia, tosse, sibilos e aperto no peito). Na ausência de
tratamento adequado, pode ocorrer remodelamento brônquico levando à perda irreversível da
função pulmonar.
Conceito importante
É importante entender que existe INFLAMAÇÃO CRÔNICA nas vias aéreas inferiores, mesmo quando o
paciente encontra-se assintomático.
- A hipersensibilidade a diferentes tipos de estímulos gera inflamação, o que desencadeia o
BRONCOESPASMO.
- O processo inflamatório acontece predominantemente nos brônquios de médio e pequeno
calibre, MAS SEM ATINGIR OS ALVÉOLOS. Ou seja, não afeta o parênquima pulmonar
propriamente dito.
Nos pacientes que não recebem tratamento adequado, a persistência desse processo inflamatório
crônico e da resposta regenerativa que o acompanha leva ao fenômeno de REMODELAMENTO
BRÔNQUICO, que resulta em alterações estruturais IRREVERSÍVEIS (estreitamento luminal por
fibrose, hipertrofia, hiperplasia da camada muscular e das glândulas submucosas, que passam a
hipersecretar muco). Nesses casos, se estabelece componente de obstrução FIXA, ao fluxo aéreo, tal
como na DPOC e o prognóstico dos pacientes piora significativamente.
Epidemiologia
Doença crônica muito comum: afeta de 1 - 18% da população em diferentes países.
No Brasil, aproximadamente 20 milhões de pessoas têm asma.
● Atopia = asma alérgica: os principais deflagradores de sintomas nesses pacientes são
aeroalérgenos oriundos de ácaros encontrados na poeira domiciliar (pólens de plantas, pelos
de animais cães e gatos)
● O pico de incidência se dá aos 3 anos de vida.
● Na infância a asma é mais frequente em meninos e na vida adulta se iguala entre os sexos.
Fenótipos asmáticos
1) Asma alérgica - extrínseca
80% dos casos.
Geralmente se inicia na infância em pacientes com história pessoal ou familiar de atopia (eczema,
rinite, alergia a alimentos ou medicamentos). A via aérea é infiltrada por EOSINÓFILOS e a resposta ao
corticóide INALATÓRIO costuma ser excelente.
2) Asma não alérgica - intrínseca
Tem início tardio (adultos, principalmente mulheres) e não está associada à atopia. A infiltração da
via aérea pode ser por NEUTRÓFILOS, eosinófilos ou mesmo ter poucas celularidade (pauci
granulocítica). A resposta ao corticóide inalatório costuma ser menor.
3) Asma com obstrução aérea fixa
4) Asma relacionada à obesidade
Fatores desencadeantes de broncoespasmo em asmáticos
● Infecções virais* - principal fator!!!
As células da mucosa respiratória dos asmáticos secretam menos interferon, o que as torna mais
suscetíveis às infecções virais. Isso desencadeia a resposta broncoconstritora. Acredita-se que as IVAS
representam a principal etiologia da crise asmática.
● Alérgenos
● Mudança de temperatura e clima
● Fármaco - betabloqueadores e AAS pioram a asma
Betabloqueadores (metoprolol, atenolol, propranolol): é broncodilatador no sistema adrenérgico e
broncoconstritor no sistema colinérgico.
- E os IECAS?? Apesar de aumentarem o nível de bradicinina (substância broncoconstritora),
NÃO costumam desencadear crises de asma. A tosse por IECA, não é mais frequente em
asmáticos do que em outros pacientes.
AAS
Mecanismo desconhecido.
ATENÇÃO: betabloqueadores, AAS e AINES não têm contraindicação ABSOLUTA em todos os
asmáticos.
Patologia
Infiltração da mucosa por linfócitos Th2, eosinófilos e mastócitos.
- A intensidade da infiltração celular NÃO possui relação com a gravidade da doença.
Fisiopatologia
● Obstrução variável na fase EXPIRATÓRIA
● Aprisionamento de ar + hiperinsuflação
● O parâmetro espirométrico mais afetado é o VEF1.
● A relação VEF1/CVF (índice de Ti�eneau) se reduz, atingindo a faixa dos distúrbios
OBSTRUTIVOS da ventilação - menor que 0,75 em adultos e menor que 0,90 em crianças
Avaliação da asma
Nas últimas 4 semanas:
1. Sintomas diurnos mais de 2x por semana?
2. Algum despertar noturno por causa da asma?
3. Necessidade de medicação de resgate mais que 2x na semana?
4. Alguma limitação das atividades por causa da asma?
Classificação
● Asma controlada: nenhuma resposta positiva
● Asma parcialmente controlada: 1 - 2 respostas positivas
● Asma não controlada: 3 - 4 respostas positivas
Para avaliar o risco de eventos adversos futuros: é necessário a espirometria.
A gravidade da asma é definida pela INTENSIDADE do tratamento necessário para manter a doença
sob controle.
- Avaliar sempre a técnica de utilização do inalador: responsável por 80-90% dos casos de mau
controle da doença
DIRETRIZES DO GINA
● Menores de 6 anos: não conseguem colaborar para realizar a prova de função pulmonar.
O diagnóstico é baseado na clínica.
Avaliar a PROBABILIDADE de ter asma.
Clínica
POUCOS TÊM ASMA:
- Sintomas > 10 dias associados a IVAS
- 2 - 3 episódios ano
- Assintomático entre os períodos
ALGUNS TÊM ASMA
- Sintomas > 10 dias associados a IVAS
- > 3 episódios ano, severos, que piora à noite
- Sintomático entre os períodos
A MAIORIA TÊM ASMA
- Sintomas > 10 dias associados a IVAS
- > 3 episódios ano, severos, que piora à noite
- Sintomático quando brinca ou dá risada
- Sensibilização alérgica
● Entre 6 - 12 anos: é CAPAZ de fazer prova de função pulmonar (espirometria)
O diagnóstico é espirométrico.
Prova broncodilatadora.
O PFE (pico de fluxo expiratório) é uma ferramenta complementar.
ESPIROMETRIA
Medicações de controle
- Corticóide inalatório
- SABA (medicação de alívio) - beta2 agonista de curta ação (fenoterol, salbutamol e
terbutalina)
- LABA - beta2 agonista de longa ação (SEMPRE USADO COM CORTICÓIDE - NÃO EXISTE USAR
ELE DE MANEIRA ISOLADA)
- Terapia MART (budesonida + formoterol) - apenas para crianças > 6 anos / ETAPA 3
- Outras: antileucotrieno, tiotrópio.
- Não se utiliza o LABA em menores de 6 anos.
Exacerbação
1. Classificar a gravidade da crise de exacerbação - leve/moderada ou grave
2. Medicações:
SABA (salbutamol): faz dilatação dos brônquios mas não tem ação anti inflamatória
Brometo de ipratrópio: é um anticolinérgico (excelente eficácia na primeira hora)
Corticóide: VO* ou EV (apenas se criança torporosa)
Sulfato de magnésio: relaxa musculatura brônquica, infusão deve ser LENTA, monitorização
Não se utiliza AMINOFILINA (proscrita)
Conduta na exacerbação GRAVE:
- Máscara de oxigênio para alcançar saturação de 94/98%, salbutamol 6 pu�s, considerar
brometo de ipratrópio (de 10 a 20 gotas) e corticóide oral ou EV (ou seja, corticóide
SISTÊMICO)
Suporte ventilatório
Preferência pelos não invasivos:
- Catéter de alto fluxo
- Catéter nasal
- Máscara de Venturi
Resolvendo questões
● O tórax silencioso é sinal de gravidade pois o fluxo é tão baixo que nem é capaz de produzir
ruído.
● A síndrome da adução paradoxal pode causar sintomas similares e confundir o diagnóstico de
asma.
● Corticóides mesmo inalatórios em altas doses podem ter absorção sistêmica e aumentar o
risco de osteoporose.
● São fatores de risco para asma fatal: indicadores de doença grave como aqueles em que foi
necessário a utilização de ventilação mecânica ou IOT, mais de uma hospitalização no último
ano, alergia alimentar ou uso de drogas ilícitas.
● Os sintomas pioram à noite e pela manhã porque são os horários que o cortisol está baixo e ele
é um hormônio com ação anti-inflamatória.
● Crise asmática na emergência
- Iniciar beta 2 agonista decurta ação é o SABA (salbutamol ou fenoterol ou terbutalina)
(aerolin, berotec ou terbutalina)
● O achado de roncos e sibilos ainda é menos grave que o silêncio da ausculta
● Nos pacientes com asma, os níveis séricos de IgE estão frequentemente aumentados,
sugerindo ativação crônica da imunidade HUMORAL.
● Esternutação: espirros
Dúvidas
1. Perguntar sobre adução paradoxal.