Apg 5 - DOENÇA DE CHAGAS

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Apg 5 – Doença de Chagas
1-Compreender a fisiopatologia e as manifestações clinicas da Doença de Chagas;
2-Entender o ciclo etiológico do trypanossoma cruzi;
3-Descrever os fatores de risco e epidemiologia da doença de Chagas;
4- Listar como ocorre o acesso à atenção básica a saúde aos indígenas;
5-Conhecer as principais protozooses;
6- Analisar os exames sorológicos e o tratamento básico da Doença de Chagas.
Epidemiologia: A Organização Mundial da Saúde classifica a doença de Chagas entre as 20 doenças tropicais mais negligenciadas, constituindo um importante problema social e econômico nas Américas, com predomínio na América Latina. O ciclo natural ocorre exclusivamente nas Américas, onde o inseto vetor está presente. Verifica-se infecção humana por via vetorial no México e em todos os países da América Central e do Sul, com 6 a 7 milhões de indivíduos infectados. No Brasil, estima-se a existência de 1 milhão de portadores de infecção.
Vetor de transmissão: Triatoma infestans, Rhodius prolixus e Triatoma dimidiata são as mais relevantes na transmissão humana.
Transmissão:
 • Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomíneos, também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacíclicos, que penetram pelo orifício da picada ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar, ou, mesmo, através de penetração ativa em mucosas como da boca e dos olhos.
 • Transfusional / Transplante: ocorre pela passagem por transfusão de sangue e/ou hemocomponentes ou transplante de órgãos de doadores infectados a receptores sadios. 
• Vertical ou congênita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres infectadas pelo T. Cruzi, para seus bebês durante a gestação ou o parto. 
• Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomíneos, animais contaminados) durante manipulação em laboratório (acidental), em geral sem o uso adequado de equipamentos de proteção individual. 
• Oral: ocorre pela ingestão de alimentos contaminados com parasitas provenientes de triatomíneos infectados ou, ocasionalmente, por secreções das glândulas de cheiro de marsupiais. Desses, 776 (71%) foram atribuídos à ingestão de alimentos e bebidas contaminadas. 
 Após período de incubação que varia de quatro a 10 dias nos casos de transmissão vetorial e de 20 a 40 dias ou mais nos de contaminação por transfusão de sangue, segue-se uma fase aguda. Esta pode ser sintomática (casos clássicos, detectados sobretudo em crianças de baixa idade) ou, o que é muito mais comum, assintomática (que ocorre em todas as idades). 
A fase aguda sintomática caracteriza-se por parasitemia elevada, intenso parasitismo tecidual, manifestações de toxemia, processo inflamatório intenso e quadro clínico variável. Nos casos de transmissão vetorial, podem surgir sinais de porta de entrada (reação inflamatória) na pele ou em mucosas, sendo mais chamativo o sinal de Romaña (complexo oftalmolinfonodal). Nessa fase, predominam os fatores diretamente relacionados com o T. cruzi e com a resposta imediata do hospedeiro. Antes da introdução do tratamento específico contra o T. cruzi, óbito ocorria em 2 a 10% dos casos agudos, particularmente em crianças. Hoje, a taxa de mortalidade sofreu acentuada redução e praticamente não ocorrem mortes nos casos de DC aguda quando convenientemente tratados. Há dúvidas sobre a possibilidade de haver cura espontânea nessa fase da DC.
Nos casos de transmissão por via oral, os sinais e sintomas clínicos da doença de Chagas aguda, embora semelhantes aos da doença transmitida pelo vetor, apresentam algumas peculiaridades, como o encontro de exantema maculopapular ou petequial, eritema nodoso, derrame pericárdico, derrame pleural e icterícia, mais frequentes do que na transmissão vetorial. Destaca-se ainda a alta taxa de mortalidade nas duas primeiras semanas após a infecção, estimada em 8 a 35% dos casos, superando a mortalidade encontrada na transmissão vetorial, causada principalmente por insuficiência cardíaca (miocardite aguda) ou meningoencefalite.
Nos casos não tratados, a fase aguda dura 10 a 60 dias. Com o passar dos dias ou das semanas, a sintomatologia regride, o número de parasitos diminui na circulação (tornam-se raros) e a doença evolui para a fase crônica. Nesta, parecem importantes tanto o papel desempenhado pelo parasito como a resposta imunitária específica do hospedeiro.
Quase sempre, a fase crônica se instala como forma indeterminada (FI), que se caracteriza por comprovação sorológica e/ou parasitológica da infecção, ausência de sinais e sintomas da doença e eletrocardiograma convencional e radiológico contrastado (esôfago e cólon) normais. Trata-se, portanto, de uma definição operacional, muito prática, tendo sido homologada por vários comitês de especialistas. A FI é a mais frequente de DC humana, acometendo, em áreas endêmicas, 50% dos infectados; tem prognóstico muito bom a médio e longo prazo e, em 30 a 50% dos casos, persiste por toda a vida. Óbito é excepcional na FI.
A evolução da forma indeterminada para as formas crônicas cardíaca, digestiva ou mista ocorre, em geral, de maneira insidiosa, 10 a 20 anos após a fase aguda, em uma proporção de 2 a 3% de casos ao ano. Na maioria das vezes, as formas crônicas assumem comportamento benigno e de evolução lenta. Contudo, número significativo de pacientes graves, especialmente os que desenvolvem insuficiência cardíaca e/ou arritmias, evolui para o óbito.
Em raros casos, a fase aguda evolui diretamente para uma forma subaguda. Esta acomete geralmente adultos jovens, os quais desenvolvem grave cardiopatia com insuficiência cardíaca refratária, ocorrendo morte na maioria dos casos. Quadro semelhante ocorre em indivíduos adultos infectados, na fase crônica, que sofrem imunosupressão, principalmente pelo HIV.
PATOGÊNESE
Na DC são múltiplos os fatores patogenéticos, alguns inerentes ao parasito (moléculas de superfície, polimorfismo, tropismo, virulência, constituição antigênica e genética, número de parasitos introduzidos, reinfecção, seleção clonal que ocorre ao longo do tempo em infecções mistas ou policlonais) e outros relacionados ao hospedeiro (constituição genética, gênero, idade, etnia, resposta imunitária e estado nutricional). O parasito é classificado em seis grupos genéticos, denominados T. cruzi I a T. cruzi VI ou TcI a TcVI, nomenclatura estabelecida em 2009 pelo Consenso sobre Doença de Chagas.
A adesão e a penetração do parasito nas células do hospedeiro ocorrem por meio de inúmeros mecanismos, bastante complexos, que podem ser assim resumidos: (1) os parasitos apresentam, na sua membrana, lectinas capazes de interagir com resíduos de açúcar existentes na membrana da célula hospedeira; (2) o sistema proteolítico ativa moléculas na superfície parasitária, favorecendo maior adesão; (3) células do hospedeiro contêm uma glicoproteína que atua como ligante da lectina da membrana do parasito, atuando provavelmente pela via alternativa do complemento; (4) ácido siálico presente na superfície de células do hospedeiro tem papel importante na internalização do parasito.
Uma vez ocorrida a penetração ativa das formas infectantes, sejam tripomastigotas metacíclicas ou sanguíneas, estas se transformam no interior das células do hospedeiro em formas amastigotas, que se multiplicam por sucessivas divisões binárias. Nesse momento, dois eventos podem ocorrer: (a) a célula hospedeira e os parasitos degeneram e morrem; (b) o ciclo do parasito se completa, a célula se rompe e as três formas, tripomastigota sanguínea, epimastigota e amastigota, são liberadas no interstício. No interstício, as formas íntegras resistem por inibirem o componente C3 do complemento e novamente aderem a outras células e nelas penetram, assim perpetuando o ciclo.
As formas tripomastigotas liberadas pelas células parasitadas podem também alcançar a circulação venosa (a liberação de mediadores químicos que causam vasodilataçãoe aumento da permeabilidade vascular parece facilitar a passagem ativa do T. cruzi através dos espaços interendoteliais), chegar ao coração e à circulação geral, podendo parasitar qualquer célula do organismo. Os parasitos podem ainda atingir a corrente linfática, por meio da qual alcançam os linfonodos-satélites, de onde chegam à corrente venosa através das vênulas pós-capilares. Pela via venosa, três caminhos podem ser seguidos pelo T. cruzi: (1) passar ativamente através dos espaços interendoteliais e parasitar os tecidos adjacentes; (2) parasitar o endotélio venular, multiplicando-se e liberando novos parasitos, que se instalam em diferentes tecidos do hospedeiro; (3) chegar ao coração direito e daí aos pulmões, onde pode instalar-se, ou ser levado ao coração esquerdo, de onde atinge a circulação sistêmica. A partir da microcirculação sistêmica, o parasito pode chegar a diversos órgãos por passagem ativa ou através dos vasos fenestrados do baço, das vênulas pós-capilares dos linfonodos ou do próprio parasitismo do endotélio e/ou das células musculares lisas.
Quando as células parasitadas se rompem, juntamente com os parasitos são liberados componentes celulares no meio extracelular. Assim, ambos esses elementos podem constituir imunógenos e/ou mediadores da inflamação, iniciando uma reação inflamatória aguda focal com acúmulo de células polimorfonucleadas e mononucleadas, caracterizando a primeira resposta do hospedeiro. Esta, porém, não consegue eliminar todos os parasitos; o escape destes se dá por meio de mecanismos complexos e ainda não totalmente conhecidos. As lesões causadas pelo T. cruzi, que são inter-relacionadas entre si e podem ocorrer em qualquer tecido ou órgão, estão descritas adiante.
Resposta inflamatória
As células mais parasitadas são macrófagos residentes, fibroblastos, células musculares lisas e estriadas, células de Schwann do sistema nervoso periférico e micróglia do sistema nervoso central. Coração, trato digestivo e sistema nervoso são as sedes mais frequentes e importantes de infecção, o que resulta em miocardite, miosite, neurite, perineurite e encefalite. Ao que tudo indica, o comprometimento distinto de diferentes órgãos depende, em boa parte, de propriedades do parasito, pois existem cepas miotrópicas e cepas macrofagotrópicas. 
Enquanto as células parasitadas permanecem íntegras, não ocorre reação inflamatória. Durante o ciclo evolutivo, no entanto, a célula parasitada acaba se rompendo e libera no interstício as formas epi, tripo e amastigotas do parasito (íntegras ou degeneradas) e fragmentos da célula hospedeira, induzindo resposta inflamatória. Esta é a razão por que inicialmente a inflamação é focal e associada topograficamente com o parasitismo (formam-se tantos focos inflamatórios quanto for o número de células parasitadas que se rompem). Com a evolução do processo, os focos inflamatórios podem confluir, conferindo aspecto zonal e/ou difuso à inflamação. Na fase crônica, encontra-se reação inflamatória ativa e fibrosante, mas com parasitismo escasso.
 Na fase aguda, o parasitismo tem papel relevante, pois os microrganismos desencadeiam diretamente o processo inflamatório. Como, entretanto, à medida que a infecção evolui o número de parasitos se reduz acentuadamente, levantou-se a hipótese de haver, na fase crônica, participação de mecanismos imunitários na patogênese da inflamação. Nas últimas décadas, ganhou importância o papel de hipersensibilidade tardia e de autoimunidade na patogênese da inflamação e das lesões celulares na fase crônica da doença. O tipo do exsudato (predominantemente mononuclear), a eventual formação de granulomas, a demonstração de que linfócitos sensibilizados ao T. cruzi exercem, in vitro, ação citotóxica sobre células musculares cardíacas e a constatação de que frações subcelulares do parasito e de células miocárdicas têm propriedades antigênicas cruzadas reforçam a ideia de que mecanismos imunitários podem ter papel na reação inflamatória crônica. Contudo, há ainda controvérsias sobre o significado da autoimunidade no desencadeamento não só da inflamação como das lesões celulares descritas a seguir. Também não está esclarecido se a reação imunitária é o principal fator responsável pelas graves miocardites vistas em alguns pacientes e se, além da imunidade celular, também a humoral desempenha papel na gênese das lesões inflamatórias.
Com o emprego de anticorpos policlonais anti-T. cruzi em fragmentos miocárdicos de chagásicos crônicos, foi possível detectar associação entre antígenos do parasito em 85% dos casos. Reforçando esses achados, a técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR) em fragmentos miocárdicos de chagásicos crônicos demonstra DNA de T. cruzi nos focos inflamatórios em praticamente todos os casos estudados. Além disso, o número de linfócitos T CD8+, que predominam na miocardite chagásica crônica, correlaciona-se com a presença de antígenos parasitários. Mais ainda, hemocultura em chagásicos crônicos mostra resultados positivos em 86 a 94% dos pacientes. Finalmente, parasitismo frequente da veia central das suprarrenais pelo T. cruzi parece ter relação direta com o número e a extensão dos focos inflamatórios na miocardite chagásica crônica. Esses e outros achados sugerem que, de fato, o parasito e/ou seus antígenos desempenham papel fundamental na patogênese da miocardite chagásica crônica.
Lesões celulares
 Surgem em células parasitadas ou não pelo T. cruzi e dependem de mecanismos diversos. Sua natureza e sua intensidade são variadas, desde degenerações discretas até morte celular. Por suas repercussões, lesões de miocélulas e de neurônios são as mais importantes.
Os mecanismos de lesão celular associados à ação direta do T. cruzi são evidentes na fase aguda. Penetração dos parasitos em células, que implica reconhecimento de sítios específicos e ativa o sistema do complemento, é capaz de produzir lesões celulares. 
A própria reação inflamatória também pode resultar em dano celular. Na miocardite crônica, o infiltrado contém linfócitos T CD8+, citotóxicos, menor número de células T CD4+ e poucos macrófagos, que produzem TNF-α; há ainda aumento da expressão de moléculas MHC-I. Tudo isso, portanto, sugere a existência de citotoxicidade mediada por células nas lesões de células miocárdicas.
Alterações da matriz extracelular
 Têm grande importância no aparecimento da cardiopatia fibrosante e dos megas chagásicos e, portanto, na patogênese da doença. Ao longo do tempo, nos locais afetados desenvolve-se tanto fibrose focal, em correspondência com a inflamação, quanto fibrilopoese difusa, esta a mais importante no comprometimento funcional dos órgãos atingidos.
A fibrose, que se instala lenta e progressivamente, caracteriza-se pela deposição progressiva de fibronectina, laminina e colágeno no interstício, com expansão e distensão da matriz extracelular. Em chagásicos crônicos, a fibrose miocárdica é responsável em boa parte pela perda progressiva da atividade contrátil do miocárdio. Não há nenhuma outra miocardite humana em que a fibrose se desenvolva de forma tão intensa e com características tão peculiares como a da cardiopatia chagásica crônica. Na gênese da fibrose atuam reação à destruição de miocélulas, resposta inflamatória e fenômenos imunitários.
Como a miocardite chagásica crônica é, pelo menos em parte, uma imunoinflamação, e como a síntese de colágeno é acentuadamente aumentada em reações imunocelulares, é fácil entender como fatores imunitários atuam na neoformação conjuntiva na DC. É possível também que fatores solúveis liberados por células mesenquimais infectadas pelo T. cruzi possam estimular a proliferação fibroblástica e a neoformação colágena.
Além da fibrose, outras alterações do interstício também podem ocorrer. O T. cruzi produz uma grande variedade de proteases capazes de degradar proteínas da matriz extracelular. Ao lado disso, células endoteliais infectadas pelo T. cruzi podem secretar matriz extracelular anormal. Mais interessante é que a adição de produtos de matriz anormal a células nãoinfectadas induz nestas a produção de matriz extracelular anormal, sugerindo que a infecção de uma pequena população de células cardíacas pelo T. cruzi pode ter efeito na transmissão de informações e no metabolismo de células vizinhas.
Por tudo o que foi considerado, pode-se concluir que as respostas inflamatória e imunitária, induzidas direta ou indiretamente pelo T. cruzi, são as principais responsáveis pelas lesões características da DC.
Fase aguda
Os achados mais evidentes e importantes na DC aguda localizam-se na porta de entrada do parasito, no coração e no sistema nervoso. Os sinais de porta de entrada ocorrem exclusivamente nos chagásicos infectados por via vetorial. Quando o T. cruzi penetra pela conjuntiva, origina-se o sinal de Romaña; quando a penetração ocorre na pele, formam-se os chagomas de inoculação. Quase sempre, são comprometidos também os linfonodos-satélites que, juntamente com as lesões conjuntivais ou cutâneas, formam os complexos oftalmolinfonodal e cutaneolinfonodal.
O sinal de Romaña, ou complexo oftalmolinfonodal, que aparece logo após a infecção, caracteriza-se por: (1) edema bipalpebral unilateral, elástico e indolor; coloração róseo-violácea das pálpebras; congestão e edema conjuntival e das regiões vizinhas; (2) linfadenite-satélite (linfonodos pré-auriculares, submandibulares e outros); os linfonodos tornam-se aumentados de volume e palpáveis, mas não são aderentes aos planos superficiais nem profundos; (3) celulite periorbitária e palpebral, formando os chagomas metastáticos, às vezes com necrose do tecido gorduroso (citoesteatonecrose); (4) grande número de parasitos, especialmente em macrófagos e em linfonodos.
O complexo cutaneolinfonodal é caracterizado pelo aparecimento, especialmente no rosto e nos membros, dos chagomas de inoculação, que consistem em lesões endurecidas, róseo-violáceas, furunculoides e com edema central discreto, seguindo-se descamação ao fim da fase aguda. Microscopicamente, há inflamação aguda focal, rica em parasitos, na derme e na hipoderme. Em consequência da propagação dos parasitos por via linfática, aparece reação linfonodal-satélite com aumento dos linfonodos. Em alguns casos, podem ocorrer chagomas metastáticos, a distância, devidos à propagação linfática ou hematogênica.
Comprometimento cardíaco é muito comum e manifesta-se precocemente, de modo especial em crianças. Na maioria dos pacientes, observam-se taquicardia, pulso fino e rápido e tendência a hipotensão arterial; em geral, há aumento discreto ou moderado da área cardíaca. A ausculta é pobre. Eventualmente, podem ser detectados sinais de derrame pericárdico e pericardite; insuficiência cardíaca ocorre raramente. Em conjunto, as alterações cardíacas observadas na DC aguda são, em geral, discretas e reversíveis. Insuficiência cardíaca franca, acompanhada de grande cardiomegalia e de arritmias complexas, é indício de mau prognóstico.
Perturbações neurológicas, discretas e semelhantes às de qualquer outra meningoencefalite discreta, traduzidas ora por excitação ora por torpor, são comuns. Em pequeno número de casos, especialmente em crianças, tais manifestações são muito mais graves, chegando a dominar a sintomatologia. Nesses indivíduos, surgem convulsões generalizadas, contraturas, paralisias de grupos musculares e outros sinais e sintomas de inflamação intensa nas meninges e no encéfalo.
As manifestações digestivas da DC aguda são as mesmas que se observam nos processos infecciosos agudos: anorexia, náuseas, vômitos e diarreia. Hepatomegalia ocorre em 35 a 90% dos casos e não se acompanha de icterícia; é atribuída a lesões degenerativo-inflamatórias inespecíficas no fígado e, nos pacientes com insuficiência cardíaca, também à hiperemia passiva dela decorrente. Disfagia e constipação intestinal são raras.
Além dessas alterações, surgem sinais gerais representados por febre, edema localizado ou generalizado, poliadenopatia e esplenomegalia. Menos frequentemente, aparecem os chagomas hematogênicos, as chamadas esquizotripânides polimorfas de Mazza.
Logo no início da infecção, podem-se detectar anticorpos séricos anti-T. cruzi, especialmente imunoglobulina IgG, cuja presença é decisiva no diagnóstico laboratorial da doença. Todavia, nessa fase da infecção, por causa da alta parasitemia, o exame específico mais pertinente é a pesquisa do T. cruzi no sangue circulante. O encontro de parasitos no exame de sangue a fresco é comum na fase aguda da DC e, se repetido, pode detectar todos os casos. Os conhecimentos anatomopatológicos da DC aguda limitam-se aos estudos de relativamente poucos casos humanos fatais e de dados obtidos em animais de experimentação.
Aspectos morfológicos - Coração: Os indivíduos que falecem em insuficiência cardíaca mostram coração flácido, congesto e aumentado de volume (sobretudo por dilatação das cavidades). O saco pericárdico é distendido, congesto e contém maior quantidade de líquido claro e transparente (hidropericárdio). O epicárdio pode mostrar minúsculos espessamentos brancacentos, nodulares, ao longo dos ramos coronários (epicardite moniliforme ou em rosário) e sufusões hemorrágicas. O endocárdio é quase sempre normal; raramente, pode haver trombose intracavitária. Os linfonodos subepicárdicos situados entre a aorta e a pulmonar podem estar aumentados de volume.
Microscopicamente, a lesão básica é de natureza inflamatória e acomete simultaneamente os três folhetos cardíacos (pancardite). A miocardite caracteriza-se por moderado a intenso infiltrado mononuclear e edema dissociando as fibras cardíacas, as quais mostram alterações degenerativas e miocitólise, sendo frequente o encontro de ninhos de amastigotas do T. cruzi . Células parasitadas íntegras não despertam reação inflamatória. Não há correlação entre o grau do parasitismo tecidual e a intensidade da inflamação. A miocardite pode ser intensa, com focos múltiplos de infiltrado inflamatório que se dispõe entre os miócitos e ao redor dos vasos e é constituído principalmente por macrófagos e linfócitos. Há também número variado de neutrófilos, eosinófilos e mastócitos. Raramente, formam-se granulomas com células gigantes do tipo Langhans. O infiltrado inflamatório pode atingir o sistema de condução do estímulo cardíaco, principalmente o nodo sinoatrial na região atrial, o nodo AV e os ramos do feixe de His.
Miocardite chagásica aguda. Células musculares cardíacas com degeneração hidrópica, dissociadas por edema e infiltrado inflamatório predominantemente mononuclear. Ninhos com amastigotas do T. cruzi são facilmente encontrados, não provocando reação inflamatória enquanto a célula está integra (seta)
Trato digestivo - As lesões são encontradas predominantemente na camada muscular própria e nos plexos nervosos intramurais. O T. cruzi parasita intensamente as camadas musculares interna e externa, ao longo de todo o trato digestivo. Por isso, é frequente miosite focal associada topograficamente a amastigotas degenerados no interstício. As lesões das miocélulas e componentes do interstício são semelhantes às da miocardite. Nos plexos nervosos intramurais encontram-se: (a) parasitos aparentemente íntegros no interior de células de Schwann, de fibroblastos da cápsula, do interstício e da bainha dos feixes nervosos extraganglionares e de macrófagos adjacentes aos gânglios, sem reação inflamatória; (b) periganglionite, ganglionite, perineurite e neurite, ora focais, ora difusas; (c) fenômenos regressivos intensos dos neurônios (cromatólise, tumefação, picnose e cariólise), perda neuronal e de fibras nervosas, podendo chegar a necrose completa dos gânglios. Tais lesões têm distribuição irregular e imprevisível, sendo muito frequentes gânglios aparentemente normais ao lado de outros pouco alterados ou completamente destruídos.
Sistema nervoso central- Em pacientes com manifestações neurológicas graves, há meningoencefalite multifocal com infiltrado de mononucleares em arranjo nodular. Amastigotas de T. cruzi são encontrados na intimidade dos focos inflamatórios ou em células gliais. Ao lado dos casos deenvolvimento grave do SNC, existem outros com lesões inflamatórias esparsas, com ou sem parasitos, aparentemente sem repercussões clínicas.
Outros órgãos- Experimentalmente, inflamação e parasitismo são encontrados na musculatura esquelética e em vários órgãos (testículos, ovários, bexiga, suprarrenais, tireoide, vesícula biliar e ossos). Hepatoesplenomegalia, geralmente discreta, é encontrada em 30 a 40% dos pacientes, traduzindo-se por congestão vascular e alterações reativas inespecíficas. Edema subcutâneo, derrames cavitários serosos e aumento generalizado de linfonodos são outros achados.
Aspectos clínicos | Evolução
As manifestações clínicas da cardiopatia aguda parecem resultar da intensa e difusa miocardite e das lesões miocárdicas que levam a dilatação das câmaras e a insuficiência das valvas atrioventriculares, responsáveis principais pela cardiomegalia.
As alterações eletrocardiográficas relacionam-se com o processo inflamatório, sendo semelhantes às encontradas em outras miocardites agudas; caracterizam-se por taquicardia sinusal, diminuição dos complexos QRS e alterações do segmento ST e da onda T, às vezes muito semelhantes às da fase aguda do infarto agudo do miocárdio. Como em outras miocardites, essas alterações são transitórias e geralmente regridem. Taquicardia independente de febre na fase aguda seria, segundo alguns, a expressão de destruição parcial ou total dos neurônios parassimpáticos do coração. A epicardite é responsável, pelo menos em parte, pelo derrame pericárdico que faz parte do quadro de anasarca às vezes presente em chagásicos agudos. Quando intensas, meningoencefalite e miocardite são responsáveis por quadros clínicos graves e pelo óbito dos pacientes.
Mais de 90% dos pacientes com manifestações clínicas da fase aguda sobrevivem à infecção inicial. Nos casos não tratados, a taxa da letalidade varia de 2 a 10%, sendo a morte mais comumente observada em crianças de pouca idade (lactentes) e em indivíduos imunodeprimidos que adquiriram a infecção por via transfusional ou após transplante de órgãos.
Fase crônica
Ao contrário da fase aguda, que tem duração limitada, a fase crônica da DC evolui por muito tempo, durante vários anos ou décadas. Os órgãos predominantemente atingidos são o coração e o trato digestivo (esôfago e intestino grosso). Como na fase aguda, também na crônica há acometimento do sistema nervoso central, da musculatura esquelética, das suprarrenais e de outras vísceras. Entretanto, lesões destas últimas estruturas são menos frequentes, e suas repercussões, muito menos importantes do que as cardíacas e as do trato digestivo, exceto em indivíduos imunossuprimidos, em quem as alterações do SNC podem ser muito graves.
Na fase crônica, parasitismo sanguíneo ou tecidual é escasso, embora não excepcional. Os níveis de anticorpos no hospedeiro são elevados e persistentes, de modo que, nessa fase, o diagnóstico laboratorial da doença baseia-se mais em testes sorológicos do que na detecção de parasitos. A OMS e Portaria do Ministério da Saúde de 1991 estabelecem que um indivíduo é considerado chagásico se pelo menos dois métodos de diagnóstico de princípios distintos são positivos. Na fase crônica, apenas métodos parasitológicos indiretos (hemocultura e xenodiagnóstico) demonstram parasitos na circulação, em taxa relativamente baixa (30 a 50%).
A fase crônica da DC é dividida nas seguintes formas anatomoclínicas: indeterminada, cardíaca, digestiva, nervosa e reativada.
Forma indeterminada
Forma indeterminada (FI) da DC: (1) positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos; (2) ausência de sinais ou sintomas da doença; (3) eletrocardiograma convencional normal; (4) coração, esôfago e cólon radiologicamente normais.
Exames mais sensíveis podem demonstrar alterações em indivíduos com a FI. Vinte e sete pacientes com a FI foram submetidos aos seguintes exames não invasivos: vetocardiograma, ventriculograma, radioisotópico, mapeamento miocárdico, teste de esforço e eletrocardiografia dinâmica. Nesse estudo, nenhum dos indivíduos examinados teve todos os exames normais (alguma alteração foi encontrada em todos os indivíduos). É possível, pois, que testes mais aprimorados e sensíveis possam mostrar alterações em relação às formas digestivas e a outras. Todavia, apesar de sua artificialidade, o conceito de FI continua válido, especialmente para avaliação clínica e para estudos epidemiológicos, sobretudo em relação ao prognóstico. Os pacientes com a FI da DC levam vida normal e, enquanto nela permanecem, podem considerar-se isentos do risco de morte súbita. Encontram-se na forma indeterminada tanto os chagásicos que tiveram fase aguda caracterizada clínica e laboratorialmente e nos quais as manifestações desapareceram como aqueles cuja fase aguda foi assintomática.
Dados sobre as lesões estruturais na forma indeterminada têm sido obtidos por meio de necrópsias de indivíduos que faleceram por outras causas e, mais recentemente, por biópsias endomiocárdicas. As lesões cardíacas são qualitativamente semelhantes às da forma crônica da doença (ver adiante), embora quantitativamente muito mais discretas. São encontradas: (a) cardite focal, discreta em 80% dos casos e moderada ou intensa nos restantes; (b) lesões do sistema nervoso autônomo intracardíaco, constantes, com desnervação; (c) alterações morfológicas no sistema de condução, não detectáveis ao eletrocardiograma convencional.
Forma cardíaca
A forma cardíaca da DC é a mais prevalente nos indivíduos sintomáticos. O comprometimento do coração manifesta-se como alterações do ritmo, fenômenos tromboembólicos, insuficiência cardíaca ou morte súbita. Por tudo isso, é também a forma anatomoclínica de maior importância médica.
No grupo chamado pelos clínicos de forma cardíaca crônica assintomática ou sem disfunção ventricular, estão os pacientes com eletrocardiograma alterado, função ventricular normal, área cardíaca normal à radiografia, exame físico normal e ausência de manifestações clínicas. As alterações eletrocardiográficas referem-se, sobretudo, a retardo na condução atrioventricular, anormalidades na repolarização ventricular e extrassístoles. A alteração clássica é bloqueio do ramo direito, às vezes associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo. Há também perda do controle do reflexo do tônus vascular para estímulos tanto vasoconstritores quanto vasodilatadores.
Na forma cardíaca crônica sintomática, pode haver predomínio de arritmias ou de insuficiência cardíaca. Praticamente todos os pacientes com insuficiência cardíaca também apresentam alterações no eletrocardiograma de repouso. As arritmias, principalmente extrassístoles ventriculares, aumentam com a redução da fração de ejeção, sendo esta considerada o principal marcador prognóstico de mortalidade. Congestão sistêmica é mais comum do que no território pulmonar, estando associada a edema periférico, ascite, hepatomegalia e estase jugular. Embolia sistêmica ou pulmonar originada de trombos murais no endocárdio é frequente, principalmente em pacientes com cardiopatia avançada. Radiologicamente, a área cardíaca encontra-se geralmente aumentada. Estudos com biópsia endomiocárdica mostram miocardite linfocitária (linfócitos T) com agressão às miocélulas em cerca de 60% dos pacientes com arritmia e 90% daqueles com insuficiência cardíaca grave.
O paciente pode também falecer subitamente (morte súbita esperada), sendo esta, às vezes, a primeira manifestação da doença. Morte súbita associa-se geralmente a arritmia ventricular. As bradiarritmias sintomáticas têm comprovadamente tratamento eficaz com implante de marca-passo. Arritmia ventricular complexa (como taquicardia ventricular não sustentada) ou disfunção ventricular acentuada tem indicação de tratamento com medicamentos antiarrítmicos. Uma das complicações arrítmicas mais graves, frequemente associada à morte súbita, é a taquicardia ventricular sustentada, que é a reentrada do estímulo elétrico em uma região circunscrita dos ventrículos, onde se encontra fibrose intensa entremeada de fibras miocárdicasviáveis, o que leva a condução mais lenta do estímulo elétrico. Um tipo de tratamento que tem se mostrado eficaz é a ablação cirúrgica ou por cateter desse foco, interrompendo o circuito reentrante.
Alterações morfológicas
Nos indivíduos que falecem de modo súbito, a causa de morte está geralmente associada a arritmia e o coração é pouco ou moderadamente aumentado de volume (peso médio = 390 g) quando não há insuficiência cardíaca prévia. Nesses pacientes, o coração apresenta discreta a moderada hipertrofia e discreta dilatação dos ventrículos. Os indivíduos que falecem por insuficiência cardíaca mostram coração bastante aumentado de volume, muitas vezes com hipertrofia (peso médio = 540 g). O coração apresenta-se globoso e, no epicárdio, mostra epicardite crônica em forma de placas, faixas ou pequenos nódulos ao longo das coronárias (epicardite em rosário ou moniliforme). O órgão mostra ainda dilatação de átrios e ventrículos, sendo frequente trombose intracavitária. Trombose parietal é comum e mais frequente nos pacientes com ICC (75% dos casos) do que nos falecidos de modo súbito. A sede mais frequente é o átrio direito e, em seguida, o ventrículo esquerdo. Trombose cardíaca deve-se especialmente a: (1) lesão endocárdica pela inflamação; (2) estase sanguínea nas câmaras cardíacas dilatadas, pela ICC; (3) arritmias, como fibrilação atrial; (4) lesão vorticilar (ver adiante). Os trombos podem fragmentar-se, desprender-se e formar êmbolos, ou sofrer organização (cicatrização) total ou parcial, tornando o endocárdio muito espessado, de aspecto fibro-hialino, que algumas vezes sofre calcificação. Independentemente da presença de trombos na ponta do VE, o endocárdio pode mostrar-se espessado devido a proliferação fibroelástica.
Achado frequente é lesão vorticilar, muito característica da DC, representada por afilamento da ponta do órgão, principalmente no ventrículo esquerdo, com desaparecimento total ou parcial do miocárdio, que se encontra substituído por fibrose; nos casos típicos, a parede cardíaca fica formada apenas por endocárdio e epicárdio, praticamente sem miocárdio entre eles. Lesão vorticilar apresenta-se com ou sem protrusão (aneurisma) apical, sendo mais intensa nos casos de insuficiência cardíaca. Além da ponta ventricular, outras áreas de adelgaçamento do miocárdio podem ocorrer, sendo uma das mais frequentes a região posterolateral do ventrículo esquerdo, próximo à valva mitral. Essa lesão é caracterizada por fibrose contendo fibras cardíacas remanescentes, à semelhança do infarto do miocárdio, sugerindo que essas lesões estão relacionadas com isquemia prévia, possivelmente devida a falta de suprimento sanguíneo por baixa pressão de perfusão distal em região limítrofe de dupla irrigação.
No sistema excitocondutor, observam-se graus diversos de inflamação crônica inespecífica, fibrose e atrofia, às vezes com infiltração de tecido adiposo, principalmente no feixe de His e no seu ramo intramiocárdico direito, que podem explicar bloqueio AV e bloqueio do ramo direito. Como tem dupla irrigação (artéria septal, ramo da artéria descendente anterior, e artéria que se origina da coronária direita na cruz cordis), essa região também é mais suscetível a isquemia pelas razões anteriormente descritas.
A microscopia eletrônica revela alterações degenerativas em miócitos representadas por: (1) mitocôndrias com volume aumentado, cristólise, vacuolização e aumento dos grânulos mitocondriais; (2) miocitólise; (3) dilatação do retículo sarcoplasmático e das estruturas relacionadas com o sistema tubular T; (4) alterações no sarcolema, representadas por abaulamento e espessamento, além de deiscência e espessamentos dos discos intercalares. As lesões degenerativas têm intensidade variável e atingem fibras nos focos inflamatórios, nas áreas de fibrose ou em fascículos não afetados. Nem sempre as miocélulas mais lesadas relacionam-se com os focos inflamatórios.
Estudo ainda em fase inicial levantou a hipótese de que agentes infecciosos primitivos, como micoplasmas, clamídias e arqueias, possivelmente carreados pelo próprio T. cruzi, possam contribuir para o estabelecimento de diferentes formas evolutivas da DC. Micropartículas eletrondensas ou eletronlucentes que contêm DNA de arqueia e liberam nanovesículas foram vistas no miocárdio de pacientes chagásicos. Arqueias são os mais antigos microrganismos descritos na natureza. Considerados não patogênicos, têm propriedades que podem explicar aumento de inflamação: capacidade de captar proteínas gerando resposta imunitária aumentada de linfócitos T CD8+, sem ativação de resposta T CD4+. Nanoparticulas de arqueias eletrondensas (arqueossomos) parecem captar metaloproteases do meio exterior, protegendo contra a degradação do colágeno e inflamação em indivíduos com a forma indeterminada da DC.
Muito comuns e de interpretação ainda controversa são as lesões do sistema nervoso autônomo intracardíaco. Este sistema, constituído por fibras nervosas e gânglios distribuídos no tecido gorduroso do epicárdio da parede dos átrios e do septo interatrial, também é atingido pela inflamação, originando ganglionite, periganglionite e neurite crônicas. A lesão inicia-se já na fase aguda e contribui para a destruição neuronal que se continua na fase crônica da infecção. Neurônios destruídos são substituídos por proliferação das células-satélites (satelitose); os neurônios remanescentes mostram alterações diversas: retração do pericário, tigrólise, hipercromasia, entre outras.
Para alguns estudiosos, a despopulação neuronal seria a principal responsável pela cardiopatia chagásica crônica (cardiopatia parassimpaticopriva); para outros, seria apenas mais um componente da cardiopatia chagásica, já que destruição neuronal, às vezes intensa, é encontrada também em outras doenças do coração. É também discutida a natureza exclusivamente parassimpática dos gânglios intracardíacos. Os paragânglios cardíacos também se acham lesados nos indivíduos chagásicos crônicos, porém não se conhece o significado dessas lesões.
Fisiopatologia 
Existe boa correlação entre o quadro clínico manifestado em pacientes chagásicos crônicos e as lesões estruturais. Os principais elementos anatômicos responsáveis pela insuficiência cardíaca são:
■Diminuição da massa muscular, em consequência da miocardite e da degeneração e destruição das células musculares cardíacas por: (a) agressão direta de linfócitos da resposta inflamatória por fenômenos de autoimunidade; (b) isquemia decorrente de lesões vasculares e vasodilatação com falta de perfusão tecidual nas regiões mais distais; (c) multiplicação de parasitos nas células, em geral discreta. A redução da massa muscular é contínua, progressiva e, provavelmente, proporcional à intensidade da reação imunitária celular
■Interrupção de miocélulas nos fascículos devida ao infiltrado inflamatório e à fibrose endomisial, que leva à fixação de fibras e fascículos entre si e aos septos conjuntivos interfasciculares. Além de promoverem desarranjo do sincício eletrofisiológico, tais lesões impedem os movimentos de certo número de miocélulas durante a contração cardíaca
■Arritmias cardíacas parecem dever-se também a inflamação do miocárdio. Além disso, áreas extensas de fibrose contendo feixes de fibras cardíacas remanescentes podem provocar retardo na transmissão do estímulo elétrico, favorecendo o aparecimento de circuitos de reentrada e levando a arritmias graves, como taquicardia ventricular sustentada e morte súbita. A fibrose parece contribuir também para fibrilação atrial
■O acometimento do sistema excitocondutor do coração por inflamação ou por fibrose pode explicar os diferentes tipos de bloqueio. Essas lesões podem ser produzidas por inflamação e/ou por lesões isquêmicas induzidas pela baixa perfusão tecidual por falta de controle vasomotor
■Destruição da inervação intrínseca, simpática e parassimpática. É quase constante e considerada, por alguns, responsável pelas manifestações cardíacas da doença (cardiopatia parassimpaticopriva). A desnervação atua de dois modos:dificulta a hipertrofia e retira do coração importante sistema regulador-adaptativo (disautonomia)
■O predomínio de congestão por disfunção das câmaras direitas em alguns chagásicos poderia dever-se à precocidade de lesões ventriculares direitas e às características anatômicas e funcionais peculiares desse ventrículo. Entretanto, faltam demonstrações seguras da precocidade de lesões do ventrículo direito sobre o esquerdo
■Além de insuficiência cardíaca e arritmias, fenômenos tromboembólicos são manifestações frequentes e importantes em chagásicos crônicos. Trombos intracardíacos em chagásicos falecidos em ICC são encontrados em cerca de 75% dos casos, por causa da própria IC, de arritmias, de lesão do endocárdio e, eventualmente, de lesão vorticilar. A partir desses trombos, formam-se êmbolos que podem causar infartos, sobretudo nos pulmões, rins, baço e encéfalo.
Forma digestiva 
A forma digestiva da DC é representada por alterações na secreção, na motilidade e na absorção digestivas e, nos casos mais graves, também por megas do tubo digestivo. 
Diferentes denominações têm sido empregadas como sinônimos de megaesôfago (ME): cardiospasmo, acalasia da cárdia ou do esôfago, aperistalse do esôfago, mal de engasgo etc. Para evitar confusões terminológicas e interpretações errôneas, é preferível designar a esofagopatia sem dilatação como anectásica, e a que apresenta dilatação, de megaesôfago ou esofagopatia ectásica. Os mesmos conceitos podem aplicar-se ao megacólon (MC).
A prevalência de manifestações digestivas na DC em áreas endêmicas varia bastante, estimando-se que 15 a 35% dos chagásicos crônicos apresentam comprometimento digestivo. Entre outras informações, os estudos de campo são os que melhor expressam a prevalência das manifestações digestivas. ME e MC são as visceromegalias mais frequentes, podendo raramente ocorrer megas em outros segmentos do trato digestivo (megaduodeno, megavesícula biliar) ou em outras vísceras ocas (megabexiga, megabrônquio etc.). As diversas manifestações digestivas podem coexistir no mesmo indivíduo. A forma digestiva da DC associa-se, em 40 a 50% dos casos, à cardiopatia chagásica crônica; neste caso, predominam arritmias, mas sem insuficiência cardíaca.
A maioria dos estudos clínicos mostra que o ME é a visceromegalia digestiva prevalente, enquanto nos estudos de necrópsias há predomínio do MC. Várias razões podem explicar essa divergência: (1) o diagnóstico clínico de ME é feito com maior frequência do que o de MC, uma vez que disfagia (principal manifestação do ME) tem maior valor diagnóstico do que constipação intestinal, que é a queixa primordial no MC; (2) na maioria dos estudos clínicos, e sobretudo nos de campo, o exame radiológico é empregado para se pesquisar ME, mas não é aplicado para o MC; (3) no diagnóstico radiológico, às vezes são considerados ME grau I casos de esofagopatia em órgão com calibre normal; o patologista só diagnostica ME quando existe algum grau de dilatação do órgão.
Aspectos morfológicos
Os órgãos com megas apresentam-se permanentemente dilatados, sem obstáculo mecânico. No esôfago, considera-se que há dilatação quando o diâmetro do órgão fixado ultrapassa 2,5 cm. O aumento da espessura da camada muscular e as alterações da mucosa (leucoplasia, ulcerações etc.), secundárias à estase causada pelo bolo alimentar estagnado ou por fecaloma, confirmam o caráter permanente da dilatação. Contudo, em certos casos a espessura da parede pode ser normal ou reduzida em virtude de a dilatação mascarar o espessamento; entretanto, estudos morfométricos mostram aumento da massa muscular em todos os casos de MC e ME. A porção terminal do órgão pode apresentar diâmetro normal ou reduzido, como ocorre no ME.
Microscopicamente, as lesões mais características e constantes estão na camada muscular própria e no SNE. Estas últimas são mais evidentes no plexo mientérico e idênticas às encontradas no SNA intracardíaco. Há inflamação nos gânglios e nos nervos (neurite e perineurite) e intensos fenômenos degenerativos dos neurônios, chegando à destruição completa deles. Com isso, há despopulação neuronal de grau variável: em alguns gânglios, a destruição é total; em outros, o aspecto é normal. Na camada muscular própria, observam-se focos de miosite, com degeneração e necrose de miocélulas e fibrose intramuscular focal ou difusa, relacionada, direta ou indiretamente, com os focos de miosite. O infiltrado é constituído predominantemente por linfócitos T, escassos linfócitos B, eosinófilos, plasmócitos e mastócitos. Em cerca de 20% dos casos, encontram-se granulomas. Há ainda lesões na mucosa por estase ou refluxo (acantose, inflamação etc.), sendo encontradas também alterações nas células endócrinas (sistema APUD). Ninhos de amastigotas do T. cruzi são encontrados ocasionalmente; estudos com PCR identificam DNA de T. cruzi na maioria dos megas, sobretudo no megaesôfago.
Estudos ultraestruturais no esôfago e no cólon mostram alterações qualitativas e quantitativas do componente vesicular (vesículas granulares densas e agranulares) dos neurônios dos plexos mientéricos, que representa o substrato morfológico de várias substâncias ativas. São conhecidos 10 tipos morfologicamente distintos de neurônios e não menos de 20 substâncias consideradas neurotransmissores, muitas delas (p. ex., VIP e 5HT) produzidas também por células do sistema APUD da mucosa gastrointestinal. Algumas estão diminuídas e outras aumentadas na DC. Todos esses dados sugerem que o SNE e os componentes não colinérgico e não adrenérgico do SNA podem ter participação importante na patogênese dos megas chagásicos. A microscopia eletrônica mostra também aumento de fibras colágenas entre as miocélulas, independentemente de inflamação.
As lesões descritas ocorrem tanto no ME e no MC como em esôfagos e cólons não ectásicos de chagásicos crônicos; entretanto, são mais frequentes e mais intensas quando existe mega. Não há ME sem desnervação acentuada; no entanto, observam-se ocasionalmente esôfagos sem dilatação mas com aganglionose ou hipoganglionose intensa no plexo mientérico. No MC, a desnervação nem sempre é tão intensa como no ME, sendo necessário efetuar correções nas contagens em decorrência da hipertrofia neuronal; no entanto, em cólons não ectásicos a desnervação em geral é inferior a 50%.
Nos últimos anos surgiram dados contraditórios em relação a possível destruição seletiva de neurônios entéricos no MC. Um estudo demonstrou que neurônios motores inibitórios (NOS – óxido nítrico sintase e VIP – peptídeo vasoativo intestinal) são destruídos preferencialmente na doença. Em estudo subsequente, com pacientes do mesmo serviço, observou-se o contrário: o número de neurônios NOS-positivos aumentava no MC. Todavia, ambos os estudos mostraram redução global do número de neurônios no MC, com denervação acima de 55%, como demonstrado em estudos anteriores.
Também tem sido demonstrado que existe redução do número de células intersticiais de Cajal (ICC) no MC, o que poderia contribuir para a fisiopatologia do MC, pois essas células atuam como marca-passo na coordenação da motilidade intestinal. Entretanto, a redução do número de ICC no plexo mientérico é menos intensa do que a redução do número de neurônios; como em todos os casos de MC existe desnervação, é possível que a redução do número de ICC poderia ser pelo menos em parte consequência da desnervação.
Fisiopatologia
Para a compreensão da fisiopatologia das alterações do trato digestivo em chagásicos crônicos, é necessário recordar que o funcionamento do tubo esofagogastrointestinal é regulado pela interação de dois componentes: (1) neural, representado pela ação do SNE, SNA simpático, parassimpático e purinérgico; (2) hormonal, do qual participam os principais hormônios e peptídeos produzidos na mucosa digestiva (gastrina, secretina, glucagon etc.). Tanto no esôfago como na porção distal do cólon, a atividade motora é controlada essencialmente pelo SNE, que pode funcionar por si só, sem necessidade de nervos extrínsecos; entretanto, estimulação simpáticaou parassimpática pode inibir ou estimular as funções gastrointestinais.
Desnervação da parede provoca hipersensibilidade dos órgãos do trato digestivo, os quais, na presença de substâncias colinérgicas, apresentam resposta motora exagerada (lei de Cannon), demonstrada em chagásicos tanto no esôfago como no cólon. No esôfago, quando a destruição neuronal compromete pelo menos 50% dos neurônios do plexo mientérico, desorganiza-se a atividade motora do órgão; se a destruição atinge 90%, surge dilatação progressiva. No cólon, a dilatação se inicia quando 55% dos neurônios mientéricos são destruídos. Todavia, há casos de esôfagos não ectásicos com acentuada ou completa desnervação do plexo mientérico. Uma questão que ainda precisa ser esclarecida é a ocorrência de lesão nos esfíncteres, sugerida por estudo fisiopatológico mas não estudada morfologicamente. Ainda não se sabe se estase resulta de discinesia ou de alterações do esfíncter. Ao que parece, incoordenação motora depende de fatores complexos e variados: (a) alterações do SNE e da inervação colinérgica e adrenérgica; (b) modificações quantitativas e qualitativas de nervos não colinérgicos e não adrenérgicos e do componente vesicular (da síntese desordenada de substância P ou 5HT, VIP etc.); (c) alterações no sistema APUD e no sistema paraganglial quimiorreceptor, ambos relacionados com os reflexos peristálticos intrínsecos do trato digestivo.
Lesões no sistema nervoso autônomo e central
Lesões e alterações funcionais do sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático na cardiopatia chagásica, no megaesôfago e no megacólon são conhecidas de longa data. A lesão básica é desnervação desse sistema, em graus variáveis, mais frequentemente nas formas cardíaca e digestiva do que na indeterminada. Ao lado disso, alterações da homeostasia, com perturbações funcionais no metabolismo de carboidratos, lipídeos e hidrossalino e na regulação hormonal, têm sido também descritas na DC. Admite-se que a disfunção neurovegetativa esteja relacionada com a força contrátil do miocárdio, necroses focais, lesão apical, alterações hemodinâmicas, arritmias e morte súbita. O significado fisiopatológico e clínico da desnervação na DC ainda não é suficientemente conhecido.
Fatores de risco
· Casas de pau a pique e barro (podem se abrigar nas fendas das paredes da casa) e telhados de palha;
· Alimentos contaminados com as fezes de triatomídeos infectados: polpa e suco de açaí, patauá, buriti,bacaba e de outras palmeiras da Amazônia. Suco de goiaba e caldo de cana contaminados com parasitos.
· Carne de caça crua ou malcozida de animais contaminados;
· Aleitamento materno durante fase aguda da infecção
· Acidentes de laboratório ou transplantes de órgãos
· Clima tropical.
Tratamento
Modernamente, consideram-se o tratamento sintomático e o etiológico. O primeiro refere-se ao manejo do paciente nas diferentes etapas clínicas, visando à sobrevida e à proteção/recuperação de órgãos ou estruturas afetados. Na fase aguda, indicam-se repouso, antitérmicos, eventualmente anticonvulsivantes e cardiotônicos, mas o fundamental é o tratamento específico. Na fase crônica, são feitos cirurgia ou tratamento conservador para os principais sintomas (disfagia e obstipação), sendo que o vólvulo do sigmoide, evento frequente no megacólon, pressupõe intervenção frequentemente cirúrgica imediata. Na cardiopatia crônica, evento mais importante na DC, o tratamento de suporte envolve cardiotônicos, vasodilatadores, diuréticos, antiarrítmicos e inibidores da enzima conversora da angiotensina, entre outras intervenções. Também são usados marca-passos, desfibriladores e transplante cardíaco, em situações específicas. O emprego de células-tronco está em fase inicial e, em alguns casos, mostrou-se promissor.
O tratamento específico visa a destruição total do parasito, em suas formas sanguíneas e teciduais. Os medicamentos hoje disponíveis são nitrofuranos e imidazólicos, sob o nome de nifurtimox (disponível para alguns países da América Central) e benznidazol (hoje fabricado no Laboratório LAFEPE em Pernambuco, ficando o Brasil responsável por produzi-lo para toda a América Latina), geralmente para administração oral e ambulatorial, por 60 dias; são eficazes e indicados nos casos agudos e em imunodeprimidos. Hoje, também são usados em pacientes crônicos recentes e/ou de baixa idade, nos quais mostram eficácia de 60% ou mais. Perspectivas futuras envolvem os derivados azólicos de quarta geração antimicóticos (p. ex., posaconazol) e associação de medicamentos tripanossomicidas.
Prevenção
Não existe vacina segura e eficaz contra o T. cruzi. As principais estratégias usadas modernamente são o combate ao vetor domiciliado (com inseticidas, melhoramento habitacional, educação sanitária e vigilância epidemiológica) e a sorologia pré-transfusional de doadores de sangue (o mesmo em transplantes de órgãos). Essas medidas, quando adequadamente implantadas e sob vigilância permanente, têm se mostrado altamente eficientes, praticamente interrompendo a transmissão da DC em locais em que são adotadas. Casos congênitos e por transmissão oral devem ser diagnosticados e tratados especificamente o mais rapidamente possível. Não há medidas de rotina contra reservatórios e vetores silvestres da infecção.
Exames:
Fase aguda ou infecção congênita
•    Microscopia: detecção de tripomastigotas sanguíneos em exame a fresco em lâmina (pode-se usar coloração vital com azul de metileno), em gota espessa ou esfregaço corado com Giemsa ou Leishman, ou após centrifugação em tubos de micro-hematócrito. A técnica de Strout (centrifugação de amostras de soro) também é utilizada.
•    Sorologia: níveis elevados de anticorpos IgM, na reação de imunofluorescência indireta ou ELISA, sugerem infecção recente, mas a sensibilidade é relativamente baixa. Isoladamente, não é possível fechar o diagnóstico
•    Xenodiagnóstico e hemocultura: podem detectar baixas parasitemias, mas a leitura dos resultados só é feita depois de pelo menos 30 dias
•    Reação em cadeia da polimerase (PCR) e outros métodos moleculares: podem detectar e quantificar o DNA do parasito no sangue com alta sensibilidade. Possibilitam também determinar o genótipo do parasito, uma informação potencialmente útil para a definição de prognóstico.
Fase crônica
•    Sorologia: níveis elevados de anticorpos IgG, na reação de imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta ou ELISA indicam infecção crônica. Resultados discordantes entre diferentes métodos ocorrem em 3% dos casos
•    Xenodiagnóstico e hemocultura: têm sensibilidade relativamente baixa, mas podem ser úteis na confirmação diagnóstica
•    Reação em cadeia da polimerase (PCR) e outros métodos moleculares: podem detectar DNA do parasito no sangue ou em tecidos com razoável sensibilidade (50 a 90%), mas não são amplamente disponíveis em áreas endêmicas. Os testes quantitativos possibilitam avaliar se houve redução na carga parasitária após o tratamento.
Outras protozooses 
Chamamos de protozooses as doenças causadas por protozoários, organismos unicelulares, heterotróficos e microscópicos que, juntamente às algas, estão agrupados no Reino Protoctista. 
Doença de Chagas, malária, leishmaniose e toxoplasmose. As protozooses podem ser contraídas de diferentes formas. Dentre as principais vias de contaminação, podemos citar a fecal-oral, a contaminação por agentes hematófagos e a que ocorre através de relações sexuais."
Saúde indígena: os desafios da Atenção Primária em Saúde na lógica da interculturalidade e da atenção diferenciada
 Em 2010, foi criada a Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) como forma de garantir o acesso à saúde a esses povos a partir dos princípios da Atenção Primária à Saúde (APS), aplicados ao contexto da interculturalidade, que visa abordar os problemas mais comuns na comunidade, oferecendo serviços de prevenção, cura e reabilitação para maximizar a saúde e o bem-estar, levando-se em conta os diferentes entendimentos de saúde e bem-estar dos nossos povos originários. A APS no contextoindígena, operacionalizada por 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas, apresenta o desafio de garantir acesso e integralidade do cuidado, baseado no diálogo intercultural e na valorização dos saberes tradicionais específicos de cada povo. A questão que se coloca, após 8 anos de gestão federativa da SESAI, é como a APS, desenhada para ser a porta de entrada preferencial de acesso à saúde no âmbito do SUS na sociedade nacional pode ser replicada como oferta de cuidado aos povos tradicionais? A perspectiva de território, por exemplo, aplicada às sociedades indígenas, está mais relacionada aos valores já definidos pela sociedade nacional, caracterizados pela ideia de confinamento, demarcação e restrição ao espaço, que impedem a existência de outras territorialidades, de outros espaços de vida dos indígenas, que nem sempre se encaixam com a práxis determinada pela sociedade envolvente.
Ainda há a dificuldade de fixação de médicos nesse ambiente rural. A maioria dos profissionais está concentrada em grandes centros urbanos, onde a oferta de trabalho é maior e o acesso aos bens e serviços, como escola para os filhos e bons hospitais, é mais segura. Deve-se levar em conta também que nossas escolas médicas não inserem nos seus currículos a devida atenção ao tema da saúde indígena, as disciplinas que dialogam de forma transversal com temas de antropologia médica também são muito tímidas, competências culturais que são fundamentais nesse contexto não recebem a devida atenção nos bancos das universidades. Os médicos de família e comunidade inseridos no território rural, são aqueles mais preparados por meio de competências culturais para atuar nesse ambiente. Sua formação permite dar um novo significado aos conceitos como saúde, cuidado, doença, relação com a terra e com a natureza. A percepção da importância do diálogo intercultural nesse contexto, com a valorização de características como alteridade e a fuga da perspectiva etnocêntrica única tornam-se um potente fator para formação de vínculos, tanto na sua dimensão individual como coletiva, características a que o médico de família está habituado a vivenciar e praticar nos ambientes rurais. O cuidado compartilhado e pautado no diálogo entre raizeiros, parteiras, pajés, benzedeiras e os membros de Equipe Mista de Saúde Indígena representam o modelo virtuoso de cuidado oferecido nesse espaço.
         Os desafios da APS no contexto indígena não se resumem apenas aos eixos aqui colocados. A atenção diferenciada demanda de ações intersetorais entre os entes federativos. Os serviços de saúde municipais dos locais onde as aldeias estão localizadas apresentam importante papel de apoio, como fornecimento de vacinas, insumos e construção das redes de referência de média e alta complexidade. A FUNAI, por sua vez, apresenta importante papel na realização de ações estruturantes que impactam diretamente nos determinantes sociais da saúde. Ações do terceiro setor também papel fundamental na construção da autonomia e da autodeterminação dos povos indígenas e que colaboram, dentre outras atividades, para a efetiva formação dos conselhos de saúde indígena.
Referências:
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e comunidade. Saúde indígena: os desafios da Atenção Primária em Saúde na lógica da interculturalidade e da atenção diferenciada - SBMFC
Fereira, Marcelo U. Parasitologia Contemporânea. Disponível em: Minha Biblioteca, (2ª edição). Grupo GEN, 2020
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (9ª edição). Grupo GEN, 2016