Doenças orificiais

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A doença hemorroidária ocorre por conta da dilatação do plexo vascular superior ou submucoso, formando 
grandes emaranhados vasculares, submucosos e subcutâneos, flexíveis com consistência amolecida e forma 
abaulada. É a doença proctológica mais prevalente, sendo sempre adquirida. Acomete 40% das pessoas 
acima de 40 anos 
Fatores predisponentes: hereditariedade, gravidez, obstipação intestinal, esforço evacuatório crônico, 
diarreia crônica, tumor pélvico, ICC e cirrose hepática 
 
 
 
• Duas à direita: anterior (ântero-lateral direita) e posterior (póstero-
lateral direita) 
• Uma a esquerda: lateral 
Isso ocorre porque a doença hemorroidária interna é derivada do 
plexo hemorroidário superior, descendo duas artérias a direita e duas 
a esquerda 
 
 
 
• Internas: derivadas do plexo hemorroidário superior, origem submucoso com drenagem sanguínea do 
sistema renal superior que drena para o sistema porta 
• Externas: derivadas do plexo hemorroidário inferior, origem subcutânea com drenagem sanguínea das 
artérias retais inferior que drenam para a pudenda e posteriormente para a veia cava 
• Mistas: apresenta ambos os componentes 
 
 
 
• Grau I: não exterioriza com manobra de esforço 
• Grau II: exterioriza com manobra de esforço, mas reduz 
espontaneamente 
• Grau III: exterioriza com manobra de esforço e a redução 
depende de manobras digitais 
• Grau IV: permanentemente exteriorizado 
 
 
 
 
• Dificuldade de evacuação 
• Prolapso anormal do plexo hemorroidário 
• Hábitos defecatórios errôneos 
• Predisposição familiar 
• Constipação intestinal, diarreia crônica, gravidez, hepatopatia, uso abusivo de laxantes 
Hemorroidas 
LOCALIZAÇÃO 
CLASSIFICAÇÃO 
GRAUS 
ETIOPATOGENIA 
 
• Mecânicos que ficam muito tempo agachado e praticantes de cross fit 
 
 
• Sangramento vermelho vivo em pequena quantidade, geralmente logo após a evacuação 
• Prolapso 
• Prurido (a exterioração provoca uma dermatite na pele ao redor) 
• Exsudação 
• Desconforto (não é dor!) 
• Dor somente na presença de complicações 
 
 
• Anamnese 
• Exame proctológico – inspeção, palpação, toque retal (não identifica hemorroidas internas), anuscopia 
(suficiente para o diagnóstico), retossigmoidoscopia (feito para excluir outros diagnósticos) 
 
 
 
Todos os pacientes com doença hemorroidária precisam ter uma conduta clínica, associada ao tratamento 
cirúrgico 
• Conduta clínica: tem por objetivo corrigir erros da higiene, corrigir alimentação, corrigir a constipação, 
corrigir ou investigar a diarreia, corrigir o quadro de dermatite peri-anal, evitar ficar muito tempo sentado 
no vaso sanitário, evitar segurar a evacuação 
• Tratamento cirúrgico: reservado para os graus III e IV ou que apresentam muitas crises 
inflamatórias/muitos sangramentos. Consiste em uma cirurgia de ressecção dos mamilos (cirurgia de 
Milligan-Morgan) 
o Complicações – a ferida permanece aberta no pós-operatório, fechando apenas em 40-60 dias, o 
paciente precisa evacuar dessa forma; pode causar sangramento, infecção e fecaloma 
(complicações precoces), fissura anal residual e estenose anal (complicações tardias) 
 
 
 
 
 
 
 
A fissura anal é uma lesão ulcerada no apoderam, raramente ultrapassa a linha pectínea e a anocutânea. 
Geralmente é auto-limitada e é mais comum em mulheres 
 
 
 
• Fator traumático (fezes endurecidas ou sementes) 
• Fator anatômico (ponto de fraqueza posterior – “espaço de Brick”) 
• Fator vascular 
• Sexo feminino 
• Não envolve fatores familiares, nem profissionais 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
DIAGNÓSTICO 
TRATAMENTO 
Fissura anal 
ETIOPATOGENIA 
 
 
 
• Posterior (fraqueza da muscular na linha média posterior do ânus com possíveis fatores vasculares e 
musculares alterados) – ocorre em 85,5% dos casos 
• Anterior (necessidade de investigar DST, principalmente sífilis) – ocorre em 10,5% dos casos 
• Ambos – ocorre em 3% dos casos 
• Lateral (investigar DST, quimioterapia, neoplasia e doença de Crohn) – ocorre em 1% dos casos 
 
 
 
• Dor intensa 
• Constipação reacional 
• Uso abusivo de laxantes 
• Sangramento anal em pequena quantidade e vermelho vivo 
• Prurido anal 
 
 
• História clínica 
• Exame proctológico sob anestesia (xilocaína) 
 
 
• Aguda: apresenta somente o corte, evento único (primeira fissura) 
• Crônica: possui a tríade fissurária → plicoma sentinela (pele inflamada) + lesão ulcerada + papila 
hipertrófica 
 
 
 
• Agudo: primeiramente faz-se o tratamento clínico e, se não resolver, pode-se pensar em tratamento 
cirúrgico 
• Crônico: sempre o tratamento é cirúrgico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico Tratamento clínico Tratamento cirúrgico 
Fissura anal aguda 
Dieta, higiene, sintomáticos, 
antinflamatórios, pomadas, 
esfincterotomia química 
Esfincterotomia lateral: 
incomum 
Fissura anal crônica 
Dieta, higiene, sintomáticos, 
antinflamatórios, pomadas, 
esfincterotomia química 
Ressecção (resseca-se o 
plicoma, a fissura e a papilite) 
Esfincterotomia lateral (risco de 
incontinência) 
QUADRO CLÍNICO 
LOCALIZAÇÃO 
DIAGNÓSTICO 
CLASSIFICAÇÃO 
TRATAMENTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É o trauma da desembocadura das glândulas na linha ano-pectínea. Esse trauma se chama papilite ou 
criptite. Todas as pessoas tem esse trauma, mas nem todos tem infecção da glândula. Quando ocorre 
infecção, forma-se o abscesso 
 
 
• Origem criptoglandular (80%) 
• Doenças intestinais 
• Traumas 
• Complicações pós-operatórias de cirurgias anorretais 
• Doenças malignas 
• Radioterapia 
 
 
• Papilite ou criptite: trauma na cripta anal que causa infecção aguda 
• Abscesso anorretal: contaminação da glândula anal – pode ser perianais, isquiorretais, submucoso, 
interesfincterianos ou pelvirretais 
• Fístula anorretal: após drenagem do abscesso, constitui a fase crônica do abscesso, composto pela área 
que foi traumatizada e a área que foi drenada + o caminho entre os dois 
• Gangrena necrotizante: evolução letal 
 
 
• Quadro clínico – dor não relacionada a evacuação (dor o tempo todo), melhora com a evacuação, 
tumefação/tumoração, febre, calafrios, tenesmo, ausência de flutuação 
• Exame físico 
• Exame proctológico sob anestesia 
• Exames – USG transrretal, TC, RNM (padrão-ouro) 
 
 
 
• Cirúrgico sempre! 
• Após drenar o abscesso, cerca de 80% dos casos formam fístulas perianais 
Fístula perianal: 
• Trajeto comunicando o canal anal ou o reto ao períneo 
• Tem origem criptoglandular em 80% dos casos 
• Muitas vezes o paciente não percebeu o abscesso, mas percebe a fístula 
• Ocorre saída de secreção hemato-purulenta contínua pelo canal anal. Não tem dor, apenas a presença 
de orifício e secreção 
• Regra de Goodsall-Salmon: divide-se o ânus em duas metades. A metade anterior é voltada para a 
genitália e a metade posterior é voltada para a coluna. Quando o orifício interno de uma fístula esta 
localizado na metade anterior, o trajeto seria retilíneo até o ânus, encontrando o orifício interno na cripta 
Processo infecciosos ou 
abscesso anorretal 
ETIOLOGIA 
FISIOPATOLOGIA 
DIAGNÓSTICO 
TRATAMENTO 
anal correspondente. Quando o orifício externo esta localizado na metade posterior, o trajeto faz uma 
curva e vai encontrar o orifício interno na linha média posterior. Isso só serve para orifícios externos 
localizados até 3cm da fissura anal 
• A localização é importante porque vai orientar o tratamento. Quanto maior a fístula, maior o risco do 
paciente ficar incontinente 
o Colonoscopia – fundamental em caso de fístula porque a associação com doença intestinal é muito 
comum (principalmente doença de Crohn) 
o Manometria anal – principalmente se trauma obstétrico, idoso, doença de Crohn, SIDA e fístula 
recidivada 
o USG transrretal – muito mais fácil que no caso do abscesso 
o RNM – padrão-ouro 
o Fistulografia – não é mais utilizado 
Gangrena necrotizante: 
• Complicação de processo infeccioso anorretal 
• Possui alta morbimortalidade 
• Abscesso muito invasivo – atinge gordura, fáscias,podendo entender-se por glúteos, região inguinal, 
lombar e parede abdominal 
• Predileção por acometer genitália 
• Cuidado com pacientes imunodeprimidos 
• Costuma ter flora mista de gram-negativos e anaeróbios 
• Possui rápida evolução 
• Necessária cirurgia de urgência – desbridamento amplo da região 
• Tratamento sistêmico e local