LESÃO MEDULAR- POLIANNA

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LESÃO MEDULAR
DEFINIÇÃO: É uma grave síndrome incapacitante que pode causar alterações motoras, sensitivas e autônomas. A lesão da medula espinhal se refere a danos na medula espinhal resultantes de um trauma direto ou penetrante.
Anatomia da medula espinhal
A medula espinhal se caracteriza por uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral. Ela ocupa desde o canal occipital até a segunda vértebra lombar, sendo achatada no sentido ântero-posterior com um calibre não uniforme, por apresentar duas dilatações denominadas deintumescência cervical e intumescência lombar.
Fisiopatologia 
Na lesão medular traumática observam-se a lesão mecânica primária e a lesão endógena secundária (que se divide nas fases imediata, aguda, intermediária e crônica).A lesão mecânica primária resulta em um dano axonal devido ao impacto somado à compressão da medula espinhal, também podendo resultar em secção parcial ou total da medula em decorrência de uma transecção ou laceração da medula espinhal por causa de deslocamento severo ou feridas penetrantes. É um tipo de lesão que ocorre, comumente, por fraturas de deslocamento que resultam em fragmentos ósseos que comprimem a medula; por uma hiperextensão e/ou cisalhamento da medula espinhal e/ou do seu suprimento sanguíneo.Após o trauma inicial ocorre a lesão endógena secundária como consequência da ruptura tecidual com uma hemorragia na substância cinzenta. Então, há um aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, apoptose glial e neuronal, e uma resposta neuroinflamatória que persiste por meses ou anos após o trauma inicial, tornando o ambiente celular inóspito para a regeneração e remielinização fazendo com que a sobrevivência neuronal seja escassa e a recuperação funcional prejudicada.Nas primeiras 2 horas após o trauma, na fase imediata, ocorre uma morte neuronal e glial com choque medular e perda funcional motora no nível da lesão e abaixo dela. Nota-se também o surgimento de pontos hemorrágicos distantes do sítio da lesão original como resultado da perda de integridade estrutural dos capilares sanguíneos com o aumento da expressão do fator de necrose tumoral-alfa (TNF- α) e interleucina-1β (IL-1β).Na fase aguda, entre 2 e 48 horas após o trauma, há uma isquemia em decorrência de petéquias que aumentam em número e se unem formando uma volumosa área hemorrágica, ocorrendo inclusive um infarto tecidual propagando a necrose do tecido nervoso intensificado por mecanismos como a trombose e o choque neurogênico. Observa-se que o resultado final dos eventos da fase aguda é a morte celular por apoptose e a desmielinização.Nas primeiras 24 horas após o trauma inicial acontece o choque medular com a ausência de reflexos espinhais caudais, os neutrófilos chegam ao sítio da lesão e há liberação de citocinas, mieloperoxidase e espécies reativas de oxigênio; em 48 horas há migração de monócitos e os neutrófilos já não são mais recrutados, e em 72 horas, acontece uma expansão da lesão secundária, uma vez que os monócitos iniciam sua diferenciação para macrófagos e há liberação de glutamato, TNF-α, IL-1β, IL-6 e prostanóides.Entre os 2 primeiros dias e as 2 semanas após a lesão ocorre uma barreira física e química para a regeneração da medula espinhal através da formação da cicatriz glial.Com duração aproximada de 6 meses, a fase intermediária se inicia entre a segunda e a terceira semana após o trauma, com a reação de gliose permanecendo até a formação total da cicatriz glial. Essa cicatrização é de grande importância para a recuperação de lesões no Sistema Nervoso Central, afinal a eliminação do contingente de astrócitos reativos gera o aumento do tamanho da lesão e perda exagerada de macromoléculas através da barreira hematoencefálica que se encontra comprometida.A lesão é considerada crônica após o sexto mês do trauma inicial, afinal a cicatriz glial e os cistos/cavidades na medula espinhal já estão desenvolvidos e estabelecidos. Então a degeneração walleriana, ou seja, retração axonal continua e pode durar anos até que os corpos celulares e os restos de axônios sejam totalmente removidos do sítio da lesão.
Nível segmentar:
Tetraplegia ( cervical) quando acomete o tronco, membros superiores e inferiores, e músculos respiratórios.
Paraplegia ( dorsal/ lombar) quando compromete o tronco de forma parcial ou completa e os membros inferiores.
Monoplegia( lesões hemisegmentar, hemissecções e cauda equina)
Grau de extensão
1- Completa ( quando não existe movimento voluntario abaixo do nível da lesão) não há função sensorial ou motora abaixo do nível da lesão. Ela é causada por uma transecção completa ( rompimento), compressão grave ou comprometimento vascular extenso á medula. 
2- Incompleta( quando há algum movimento voluntario a sensibilidade abaixo do nível da lesão). São caracterizada pela preservação de alguma função sensorial ou motora abaixo do nível da lesão.
Mecanismo da lesão:
Uma força intensa na coluna vertebral ( durante a flexão, hiperextensão, compreensão vertebral ou rotação da coluna).Pode ocorre: luxação das articulações, fratura do corpo vertebral, desvio do alinhamento do canal vertebral, herniação de material discal e fragmentação dos ossos.
Síndrome de Brown-Sequard: Em consequência da hemisecção da medula espinhal, muito relacionada a feridas cortantes. Apresenta aspectos clínicos assimétricos, com perda da sensibilidade ipsilateral ao segmento do dermátomo correspondente ao nível da lesão, redução nos reflexos, ausência de reflexos superficiais, clono, sinal de Babinski positivo, perda de propriocepção, cinestesia e sensações vibratórias. E no lado contralateral da lesão perda das sensações de temperatura e dor.
Síndrome Medular Anterior: Decorrente de uma lesão na porção anterior da medula e/ou irrigação vascular da artéria vertebral anterior, relacionada a lesão devido a flexão da região cervical. Ocorre a perda das funções motoras e sensações de dor e temperatura abaixo no nível da lesão, com preservação da propriocepção, cinestesia e sensações vibratórias.
Síndrome Medular Central: Relacionada a lesões por hipertensão na cervical e estenose congênita ou degenerativa do canal vertebral. Afeta mais os membros superiores, com prejuízos sensitivos em graus variáveis, grave deficiência motora, preservação das funções sexuais, intestinais e urinárias.
Síndrome Medular Posterior: É extremamente rara, apresentando a preservação das funções motoras, sensação de dor e tato leve, perda da propriocepção e sensações epicríticas abaixo da lesão, com um padrão de marcha em que levanta muito os pés tendo ampla base de sustentação.
Manifestações 
Choque medular: Há ausência total de sensibilidade nos desmatomas inferiores ao processo, assim como da motricidade voluntaria dos grupos musculares inervados por nervos espinhais situados caudalmente. Após um tempo que varia entre dias e algumas semanas, inicia se uma evolução para um quadro de liberação piramidal, com espasticidade, hiperreflexia, sinal de babinsk, sem haver entretanto recuperação dos movimentos voluntários ou da sensibilidade.
Comprometimentos motores e sensoriais: após uma lesão medular haverá uma perda completa ou parcial da função muscular abaixo do nível da lesão. O comprometimento das fibras sensoriais ascendentes após LM resulta em comprometimento ou ausência da sensibilidade abaixo do nível da lesão.
Alterações da termorregulação: após a lesão da medula espinhal, o hipotálamo não pode mais controlar o fluxo sanguíneo autonômica ( simpática) resulta em perda das respostas termorreguladoras internas. A habilidade de tremer é perdida a vasodilatação não ocorre em reposta ao calor, nem ocorre a vasoconstrição em resposta ao frio.
Espaticidade: resulta na liberação dos arcos reflexos intactos do controle do sistema nervoso central e é caracterizada por hipertonicidade, reflexos de estiramento hiperativos e clônus. Ocorre abaixo do nível da lesão logo após o choque medular. A um aumento da espaticidade gradual durante os primeiros seis meses e normalmente se atinge um platôum ano após a lesão. 
Classificação quanto ao nível da lesão
1- Paraplegia: perda da função motora/ sensorial nos segmentos torácico, lombar ou sacral da medula. Função dos MMSS é preservada e compromete MMII, tronco e órgão pélvicos.
2- Tetraplegia: perda da função motora sensitiva nos segmentos cervicais, a funções dos MMSS e órgãos pélvicos, não são inluidos nessa categoria de lesão, as lesões do plexo braquial e nervos periféricos fora do canal vertebral.
Níveis de lesão
C1-C3: Sem função abaixo da cabeça e necessidade de um ventilador mecânico, movimentos de pescoço e cabeça também a comunicação e a mobilidade independente em cadeiras de rodas de controle com a cabeça a queixo.
C4-C5: há respiração, mas o paciente é tetraplégico e não há função nos MMSS e MMII.
Prognostico
O potencial de recuperação da LM esta diretamente relacionada com a extensão do dano á medula espinal e ou as raízes nervosas. Donovam e Bedbrook identificam três influencias primarias no potecial de recuperação (1) o grau de alteração patológica imposta pelo trauma,(2) as precauções tomadas para prevenir dano adicional durante o resgate a prevenção de comprometimento adicional do tecido neural devido a hipóxia e hipotensão durante o tratamento agudo.
Objetivo
1-Controle postural
 2-Descarga de peso
3- Treino Marcha 
4- Estimulação elétrica
Conduta
1-o rolamento é impontante do ponto de vista funcional para melhorar a mobilidade no leito, preparar para a mudanças de posição independentes na cama ( para alivio de pressão) e para vestir os membros inferiores. O rolamento é o ponto de partida dos programas de solo para pacientes LM fornece uma lição inicial para o desenvolvimento de padrões de movimentos funcionais. 
1.1 flelxão com rotação da cabeça e do pescoço pode sern usada para assistir o movimento de decúbito dorsal para ventral.
1.2 A extensão com rotação da cabeça e do pescoço pode ser usada para assistir o movimento de decúbito ventral para dorsal.
1.3Cruzar os tornozelos também facilitara o rolamento. O terapeuta cruza os tornozelos do paciente de modo que o membro que esta por cima aponte na direção do rolamento ex tornozelo direito deve ser cruzado sobre o esquerdo quando o rolamento for para a esquerda)
2- As atividades iniciais são bilaterais e simétricas é feita então uma progressão para transferência de peso e movimentos dentro da postura. Uma ênfase é gradual é colocada na melhora do ritmo e da velocidade.
3- Colocar e tirar as órteses, atividades para levantar se da cadeira, equilíbrio de tronco, push-ups ( erguer o corpo do solo usando a depressão do ombro, colocar a cabeça para frente e para cima de modo a ganhar mais altura e abaixar-se controlando o corpo. Atividade de deambulação nas barras paralelas.
4- Consiste no uso de estimulação elétrica para desencadear uma contração que se traduz em uma atividade funcional.
SINAIS E SINTOMAS:
Mesmo que a medula espinhal não tenha sido rompida, uma lesão da medula espinhal pode resultar em perda de função. Na verdade, a maioria das pessoas com alguma disfunção devido à lesão da medula espinal ainda tem uma medula espinhal intacta.3
Possíveis sintomas da lesão da medula espinhal incluem:2
· Dor extrema ou pressão no pescoço, cabeça ou costas
· Formigamento ou perda de sensibilidade na mão, dedos, pés ou dedos dos pés
· Perda parcial ou completa de controle sobre qualquer parte do corpo
· Urgência, incontinência ou retenção urinária ou intestinal
· Dificuldade de equilíbrio e para caminhar
· Sensações anormais de aperto no tórax (dor, pressão)
· Respiração prejudicada
· Caroços não usuais na cabeça ou na coluna vertebral
Além disso, estudos mostram que a maioria dos sobreviventes de lesão da medula espinhal tem pelo menos um problema secundário resultante de sua lesão, incluindo:4
· Espasticidade
· Obesidade
· Dor
· Infecção do trato urinário
· Úlceras por pressão