UCT18 - SP1 humor

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SP1 Hum� - Dra. Anna Carolina
UCT 18 - Problemas mentais e de Comportamento
1. Defina distímico e ciclotímico e seus respectivos processos diagnósticos.
Fonte: Tratado de Psiquiatria - Sociedade Brasileira de Psiquiatria
Porto - Clínica Médica na Prática Diária
Como diagnosticar?
O primeiro episódio de mania/hipomania e/ou depressão requer a realização de exames laboratoriais, entre
eles a função tireoideana, exames de imagem (ressonância magnética do crânio) e eletroencefalograma. Isso se
deve ao fato de que diversas condições clínicas podem mimetizar episódios de humor.
2. Conhecer como é realizada a avaliação do estado mental e o processo diagnóstico para quadros
psiquiátricos (MEEM).
Fonte:
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3596396/mod_resource/content/1/ORIENTACOES_PARA_EXAM
E_PSIQUITRICO.pdf
Vitória Vital - T4
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3596396/mod_resource/content/1/ORIENTACOES_PARA_EXAME_PSIQUITRICO.pdf
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/3596396/mod_resource/content/1/ORIENTACOES_PARA_EXAME_PSIQUITRICO.pdf
Exame psiquiátrico
I. Avaliação geral da pessoa
↪ Aparência: modo de andar, o tipo de roupa, adornos, maquiagens utilizados, higiene pessoal, cabelos
alinhados ou em desalinho.
↪ Postura e atitudes na situação do exame: relação e a atitudes perante o entrevistador (ex. cooperante,
indiferente, passivo, fóbico, agressivo, potelante, cabisbaixa, dissimulado, inseguro, histriônico, sedutor, dentre
outros). Deve existir fundamentação sobre o que levou a conclusão.
II. Exame das funções mentais
Para completo exame clínico das funções mentais deve ser observado:
↪ Afeto e Humor: O afeto é descrito, muitas vezes, com os seguintes elementos: qualidade, quantidade,
variação, adequação e congruência. Os termos usados para descrever a qualidade (ou o tom) do afeto de um
paciente incluem disfórico, feliz, eutímico, irritável, irritado, agitado, choroso, soluçante e embotado.
↪ Insight: Insight na avaliação psiquiátrica, refere-se ao entendimento do paciente de como está se sentindo, se
apresentando e funcionando, bem como das possíveis causas de sua apresentação psiquiátrica. Ele pode não
ter entendimento, ter entendimento parcial ou entendimento total.
São funções mentais a serem avaliadas:
● nível de consciência
● estado cognitivos (orientação, atenção, memória e inteligência)
● pensamento
● linguagem
● sensopercepção
● humor/afeto
● psicomotricidade
III. Avaliação de funções psicofisiológicas
● sono
● apetite/dieta
● sexuaidade
● exame físico
3. Descreva Transtorno depressivo:
A. Definição
B. Epidemiologia e fatores de risco
C. Fisiopatologia
D. Classificação
E. Quadro clínico
F. Diagnóstico
G. Tratamento
H. Prognóstico
Fonte: Tratado de Psiquiatria - Sociedade Brasileira de Psiquiatria
Manual de Psiquiatria Clínica - UNESP
Transtornos depressivos
O transtorno depressivo maior (TDM) é uma doença comum, heterogênea e incapacitante que afeta 10 a 15% da
população ao ano. Apesar dos avanços na compreensão da psicofarmacologia e dos biomarcadores da
depressão, assim como da introdução de novas classes de vários antidepressivos, apenas 60 a 70% dos
pacientes com esse transtorno respondem à terapêutica antidepressiva. Dentre aqueles que não respondem,
em torno de 10 a 30% apresentam sintomas residuais associados a dificuldades sociais e profissionais, declínio
da saúde física, pensamentos suicidas e maior utilização dos serviços de saúde. O impacto do TDM na
qualidade de vida pode ser tão grande ou maior que o das doenças crônicas como o diabetes. Dependendo da
gravidade da depressão, uma média de 59% dos pacientes com TDM relatam prejuízo grave em domínios como
trabalho, família, relacionamentos e vida social. O tratamento do TDM deve, portanto, incluir, além do alívio dos
sintomas emocionais e físicos, a melhora do funcionamento psicossocial e profissional dos pacientes.
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Epidemiologia:
A depressão é uma condição comum, e o risco do episódio depressivo maior durante a vida é de
aproximadamente 15%. É uma doença progressiva, que tende a recorrência e cronicidade: 25% dos pacientes
apresentam recaídas nos primeiros 6 meses e 85% em um período de até 15 anos.
A idade média de início varia entre 24 e 35 anos, e a prevalência dos transtornos depressivos é 1,6 a 3,1 vezes
maior em mulheres, o que pode estar relacionado com alterações hormonais, gestação, parto e estressores
psicossociais. A depressão maior ocorre em cerca de 17 a 37% dos pacientes de cuidados primários com 65 anos
ou mais, e 12 a 30% dos idosos que vivem em instituições.
O risco de suicídio deve ser sempre avaliado. Entre 20 e 40% dos pacientes com transtorno afetivo apresentam
tentativas de suicídio, e 15% dos pacientes com depressão grave cometem suicídio. Dentre os que cometem
suicídio, até 70% procuram seus clínicos gerais dentro de 6 semanas antes do episódio.
Fisiopatologia:
Depressão é um transtorno neurobiológico complexo que, assim como outras condições, é produzida por
múltiplas alterações de genes e suas interações com fatores ambientais, que podem aumentar o risco, como o
estresse, ou conferir proteção, como o apoio social.
Experiências adversas precoces (maus-tratos, abuso físico ou psicológico e falta de suporte social) podem
aumentar o risco de depressão em indivíduos vulneráveis. O estresse ambiental influencia o desenvolvimento
inicial da depressão em indivíduos suscetíveis, mas uma vez estabelecido o padrão de vulnerabilidade, novos
episódios podem surgir ao longo do tempo, cada vez mais facilmente, sem que seja necessária a presença do
estressor ambiental.
A neurobiologia da depressão está associada a cinco áreas importantes do cérebro: córtex pré-frontal (inclui o
córtex orbitofrontal, dorsolateral e cingulado anterior), a amígdala e o hipocampo, que fazem parte do sistema
límbico. O córtex pré-frontal está envolvido em funções executivas (resolução de problemas, abstração,
planejamento e julgamento). O córtex orbitofrontal regula os impulsos, compulsões e motivação e é relevante
para vínculo e interação social. O cingulado anterior é uma área crítica para a valorização ou antecipação de
recompensa e regulação de emoções. A amígdala é um ponto-chave de retransmissão para o processamento de
estimulação afetiva positiva e negativa, e o hipocampo é importante tanto para a recuperação e o
armazenamento de novas memórias, quanto na inibição de feedback do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal
(HPA), que está envolvido na resposta ao estresse.
Sheline et al. estudaram o volume da substância cinzenta no hipocampo de pacientes com depressão e
encontraram uma relação inversa entre o número de dias de depressão não tratada e volume do hipocampo,
isto é, quanto maior o tempo que os pacientes permaneceram sem tratamento, menor seu hipocampo. A perda
de volume em estruturas cerebrais frontolímbicas de pacientes com depressão pode ser o resultado de uma
redução do volume neuronal e da densidade das células da glia, que é a característica mais proeminente da
patologia celular na depressão. As células da glia fornecem glicose para os neurônios e proteção contra os
efeitos deletérios de aminoácidos excitatórios, como o glutamato. Elas também participam da modulação da
neurotransmissão e facilitam a reparação neuronal e sua sobrevivência por meio da síntese e liberação de
fatores neurotróficos. A redução do número e volume de células gliais pode levar à redução de volume neuronal
e também de conectividade.
Outras teorias da neurobiologia:
● teoria monoaminérgica (serotonina, noradrenalina e dopamina) – sugere que a depressão é causada por
uma deficiência da neurotransmissão monoaminérgica, e os antidepressivos agem aumentando a
disponibilidade de monoaminas na fenda sináptica, corrigindo essa disfunção;
● ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato são os principais neurotransmissores inibitório e
excitatório do sistema nervoso central (SNC), respectivamente – pctes deprimidos apresentam níveis
↑glutamato e ↓GABA no córtex occipital, ↑glutamato nos gânglios dabase e ↓glutamato e de GABA no
córtex pré-frontal; a quetamina é um antagonista dos receptores N-metil D-aspartato (NMDA) do
glutamato
● neurotrofismo e neuroplasticidade – neurotrofinas são reguladores fundamentais da proliferação,
migração, maturação e sobrevivência das células durante o desenvolvimento, mas também são
expressas no cérebro adulto regulando a plasticidade sináptica, a função e a sobrevivência dos
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neurônios. As mais bem estudadas pertencem à família do fator de crescimento neural (NGF), entre as
quais, a mais expressa é o BDNF; outras proteínas dessa família são o próprio NGF, a neurotrofina-3 e a
neurotrofina-4
● inflamação – citocinas como TNF-α, IL-6 e proteína C-reativa; níveis séricos elevados de TNF-α e IL-6
estão associados a maior resistência ao tratamento com medicamentos antidepressivos
Quadro clínico:
Os sistemas de classificação diagnóstica têm sido centrados nos sintomas emocionais de um episódio
depressivo maior, como humor deprimido, perda de interesse ou prazer e sentimentos de inutilidade.
- sintomas psíquicos
- sintomas comportamentais
- sintomas físicos
As depressões são condições clínicas heterogêneas, com diferentes cursos e apresentações, e a divisão em
subtipos auxilia o tratamento e a determinação dos fatores de risco. Sua classificação é feita conforme as
características do episódio (p. ex., melancólica, atípica), polaridade (unipolar ou bipolar), curso (recorrente ou
crônico), fatores desencadeantes (p. ex., puerperal) e gravidade (leve, moderada ou grave).
Classificação:
❖ Melancólica ↪ Humor não reativo, anedonia, perda de peso, culpa, agitação/alentecimento psicomotor,
piora matinal do humor, despertar precoce
❖ Atípica ↪ Humor reativo, hipersônia, aumento do apetite, sensação de peso nos membros, sensibilidade
à rejeição pessoal
❖ Psicótica ↪ Presença de delírios e alteração de sensopercepção
❖ Catatônica ↪ Catalepsia, excitação catatônica, negativismo ou mutismo, maneirismos ou estereotipias,
ecolalia ou ecopraxia
❖ Crônica ↪ Sintomas preenchem critérios de episódio depressivo maior com duração de 2 anos ou mais
❖ Sazonal ↪ Início e remissão dos sintomas em determinada estação do ano
❖ Puerperal ↪ Início dos sintomas depressivos dentro das primeiras 4 semanas pós-parto
Diagnóstico:
O diagnóstico dos diversos subtipos de TDs é realizado a partir de entrevista clínica para caracterização de
sintomas, tempo de duração e prejuízos funcionais do indivíduo, utilizando critérios diagnósticos dos sistemas
classificatórios, como a 11ª edição da Classificação internacional de doenças (CID-11) e a 5ª edição do Manual
diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5).
❖ Transtorno disruptivo de desregulação do humor
↪ Humor persistentemente irritável e frequentes crises de raiva (manifestas verbalmente ou no
comportamento) desproporcionais aos acontecimentos e desenvolvimento da criança e do adolescente,
iniciadas após os 6 anos de idade.
❖ Transtorno depressivo maior
↪ Sintomas depressivos diários e persistentes na maior parte do tempo, com duração mínima de duas
semanas, com intensos prejuízos funcionais, em geral recorrentes e com significativa prevalência na
população em geral.
❖ Transtorno depressivo persistente (distimia)
↪ Sintomas depressivos persistentes por período mínimo de dois anos, diagnóstico anteriormente
chamado de distimia. Em crianças e adolescentes, pode se caracterizar por humor irritável e persistir
ao menos por um ano.
❖ Transtorno disfórico pré-menstrual
↪ Alterações de humor e sintomas gerais significativos (p. ex., labilidade, depressão, irritabilidade,
ansiedade, letargia, alterações sono, apetite, libido) em período precedente à menstruação, presentes
na maior parte dos ciclos menstruais ao longo de um ano.
❖ Transtorno depressivo induzido por substâncias
↪ Quadro depressivo relacionado ao uso de substâncias ou medicamentos, não explicado por outros
transtornos depressivos antecedentes, sintomas breves de intoxicação ou delirium.
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❖ Transtornos depressivos devido a outras condições médicas gerais
↪ Quadro depressivo persistente relacionado à presença de doenças clínicas, não explicado por outros
transtornos mentais, transtorno de ajustamento relacionado à presença de mudanças e perdas com a
doença ou delirium.
O episódio depressivo, característica central para definição e diagnóstico do TDM, é identificado por uma
combinação de sinais e sintomas, presentes diariamente e persistentes por pelo menos duas semanas. São
características sintomas de tristeza, desânimo ou perda de prazer, associados à diminuição de energia,
cansaço, alterações de apetite, do sono e da libido, alterações psicomotoras (lentificação ou agitação),
dificuldades de concentração, indecisão ou mudanças na capacidade de tomada de decisões e sintomas
 cognitivos e emocionais que incluem culpa, ideias de desvalia, e, por vezes, pensamentos de morte, ideação,
planos e tentativas de suicídio. Importante ressaltar que a fenomenologia da depressão se estende muito além
dos critérios utilizados pelo DSM ou pela CID, que servem como indicadores úteis para realizar o diagnóstico,
mas não podem ser confundidos com o transtorno, com sua amplitude e variabilidade de sintomas e
apresentações clínicas.
Mudança relevante, presente no DSM-5, foi a possi bilidade de realizar o diagnóstico de depressão em pa cientes
que estejam passando por período de luto. Ante riormente, a presença de luto era considerada critério de
exclusão para depressão, considerando a sobreposição dos sintomas presentes em ambas as condições.
Atualmente, existindo sintomas indicativos e não esperados em um processo de luto normal, como ideação
suicida, sintomas graves, psicóticos, ou intensa perda de energia e prejuízos funcionais, o diagnóstico de
depressão pode ser realizado.
Critérios diagnósticos do transtorno depressivo maior e transtorno depressivo persistente, conforme o
DSM-5�
TDM TDP
A. 5 ou mais sintomas presentes na maior parte do dia
quase todos os dias, por período mínimo de 2 semanas
sendo ao menos um deles (1) ou (2). Desconsiderar sintomas
claramente atribuídos a condições médicas gerais.
1) Humor deprimido (a partir de relatos dos pacientes
ou observação de terceiros). Em adolescentes, pode
ocorrer humor irritável.
2) Marcada diminuição de interesse ou prazer na
maior parte das atividades.
3) Alterações de apetite/peso (aumento ou
diminuição) não explicados por outro motivo.
4) Insônia ou hipersonia.
5) Agitação ou retardo psicomotor.
6) Cansaço ou diminuição de energia.
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos
dias, por período mínimo de 2 anos. Em crianças e
adolescentes, pode ser um ano.
B. Presença de dois ou mais dos seguintes sintomas:
1) Apetite (diminuído ou aumentado)
2) Insônia ou hipersonia
3) Pouca energia ou cansaço
4) Baixa autoestima
5) Dificuldades de concentração ou para tomar
decisões
6) Sentimentos de desesperança
C. Durante o período de 2 anos, o indivíduo nunca esteve
sem sintomas por mais de 2 meses.
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7) Pensamentos de desvalia ou culpa excessiva e
inapropriada.
8) Diminuição na concentração ou dificuldades para
pensar ou tomar decisões.
9) Pensamentos recorrentes de morte e/ou suicídio
e/ou planos ou tentativas de suicídio.
B. Significativos prejuízos funcionais com sintomas.
C. Sintomas não podem ser atribuídos a outras condições
médicas gerais ou substâncias.
D. Sintomas não são bem explicados por outros diagnósticos
psiquiátricos.
E. Ausência de episódios maníacos ou hipomaníacos prévios
D. Critérios para episódio depressivo podem estar
presentes ao longo dos dois anos.
E. Ausência de episódios maníacos ou hipomaníacos ou
ciclotimia.
F. Sintomas não são bem explicados por outros diagnósticos
psiquiátricos.
G. Sintomas não podem ser atribuídos a outras condições
médicas gerais ou substâncias.
H. Significativos prejuízos funcionais com sintomas.
Critérios diagnósticos de distimia, conforme o DSM-5�
Presença de pelo menos dois dos seguintes sintomasdurante a maioria dos dias, em um episódio depressivo
maior ou transtorno depressivo persistente (distimia):
● Sentimento de tensão
● Sensação incomum de inquietação
● Dificuldade de concentração decorrente de preocupação excessiva
● Medo de que algo terrível possa acontecer
● Sensação de possibilidade de perda do autocontrole
Especificar gravidade atual:
- Leve se presença de 2 sintomas
- Moderado se presença de 3 sintomas
- Moderada a grave se presença de 4 ou 5 sintomas
- Grave se presença de 4 ou 5 sintomas e agitação motora
Comorbidades relacionadas com a depressão:
A prevalência de comorbidades psiquiátricas e/ou clínicas em transtornos de humor é alta e está associada a
idade de início mais precoce, sintomatologia mais grave, aumento das taxas de suicídio, pior recuperação
sintomática e funcional, pior resposta aguda aos tratamentos farmacológico e psicossocial, prejuízo da
qualidade de vida, menores taxa de remissão e evolução desfavorável.
Psiquiátricas:
- No estudo populacional National Comorbidity Survey-Replication (NCS-R), 72% dos pacientes com
diagnóstico de depressão maior apresentaram critérios diagnósticos para outros transtornos mentais
ao longo da vida, sendo 59,2% transtornos de ansiedade e 24% transtornos por uso de substâncias.2
Além dos transtornos ansiosos e uso de substâncias, transtornos alimentares ou de personalidade estão
frequentemente associados a quadros depressivos.
- A presença de ansiedade em pacientes com TDM prevê maior morbidade, com aumento da tendência
suicida, maior prejuízo funcional, piora da qualidade de saúde e de vida, curso longitudinal mais pobre,
maior número de episódios de depressão e pior resposta ao tratamento.
- O uso de substâncias lícitas ou ilícitas (inclusive medicamentos) pode desencadear sintomas
semelhantes aos de um episódio depressivo, sendo o quadro, na maioria das vezes, resolvido dentro de
até 30 dias após descontinuação do uso. As substâncias mais frequentemente associadas à alteração do
humor são: álcool, anfetaminas, ansiolíticos, cocaína, alucinógenos, hipnóticos, inalantes, opioides e
sedativos.
Clínicas:
A associação entre doenças clínicas e depressão é comum e ocorre principalmente em portadores de doenças
crônicas, como diabetes melito, doença cardiovascular, disfunção tireoidiana e distúrbios neurológicos. Por
outro lado, sintomas depressivos podem ser secundários a uma condição orgânica, sendo fundamental a
abordagem terapêutica da causa de base, além do quadro psiquiátrico.
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- Doenças clínicas podem contribuir para o desenvolvimento de quadros depressivos por meio de
mecanismos diretos (lesão cerebral, hipotireoidismo) ou de mecanismos fisiológicos relacionados com o
estresse (ativação do eixo HPA e do sistema imunológico). A hiperfunção do eixo HPA e o aumento dos
níveis de citocinas pró-inflamatórias são comuns em condições clínicas, as quais, adicionadas a fatores
psicossociais podem contribuir para a associação com os transtornos de humor.
- A presença de doenças clínicas em pacientes com depressão leva a pior prognóstico, por causa de
menor adesão ao tratamento, maior morbimortalidade e taxas de mortalidade.
Diagnóstico diferencial:
● Luto
● Transtorno afetivo bipolar (TAB)
Tratamento:
O principal objetivo do tratamento da depressão é alcançar a remissão sintomática e recuperação funcional dos
pacientes. Depois de confirmado o diagnóstico de TDM, o tratamento adequado deve ser escolhido com base
nas necessidades e características individuais do paciente e, ao mesmo tempo, ser considerada a
disponibilidade desse tratamento, custo-eficácia, segurança e dosagem ideais. Além disso, o estabelecimento
de uma aliança terapêutica e educação dos pacientes sobre a doença são os primeiros passos no tratamento da
depressão.
Etapas do tratamento:
I. Fase aguda (primeiras 12 semanas): a meta é atingir resposta (redução igual ou maior que 50% na
pontuação em escalas de avaliação padronizadas, como Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) ou
Escala de Depressão de Montgomery (MADRS) ou remissão completa dos sintomas (redução menor ou
igual a 7 na HAM-D)
II. Continuação (4 a 9 meses): o objetivo é consolidar a melhora obtida na fase aguda do tratamento
evitando recaídas dentro de um mesmo episódio depressivo. Ao final dessa fase, se o paciente
permanece bem, é considerado recuperado do episódio atual
III. Manutenção (após mínimo de 1 ano): o objetivo é evitar que novos episódios ocorram, portanto, a
terapia é recomendada para os pacientes com risco de recorrência. Os fatores de risco que indicam
necessidade de manutenção do tratamento são: episódios graves (e/ou com sintomas psicóticos),
crônicos (duração > 2 anos), comorbidades (clínicas e/ou psiquiátricas), sintomas residuais, episódios
frequentes/recorrentes, idosos, refratariedade.
Escolha do antidepressivo:
A escolha do antidepressivo deve ser feita com base na eficácia e outros fatores, como segurança,
tolerabilidade, facilidade de uso, comorbidades, interações medicamentosas, subtipo da depressão e custo.
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Os antidepressivos são classificados com base no seu mecanismo de ação, incluindo bloqueadores de
recaptação de neurotransmissores (ISRS, IRSN, IRND e tricíclicos), IMAO e bloqueadores dos receptores de
neurotransmissores (antidepressivos com um único mecanismo de ação).
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A maioria das diretrizes de tratamento disponíveis para os transtornos depressivos recomenda o uso contínuo
de antidepressivos por 4 a 8 semanas com base no início tardio de resposta a esses fármacos. Dados recentes
indicam que os antidepressivos começam a exercer seus efeitos dentro das primeiras 2 semanas de tratamento,
e a ausência de resposta precoce pode prever um resultado desfavorável ao longo da evolução.
Prognóstico:
O episódio depressivo leve a moderado sem tratamento pode durar de 4 a 30 semanas, e o episódio grave pode
ter duração média de 6 a 8 meses, e 25% dos pacientes se mantêm sintomáticos por mais de 12 meses. Em
torno de 25% dos indivíduos com transtorno depressivo recidivam nos primeiros 6 meses, 58% em 5 anos e
85% dentro de 15 anos após a recuperação. Além disso, pacientes que desenvolveram dois episódios
depressivos têm 70% de chance de apresentar um terceiro episódio e, destes, 90% apresentam risco de um
novo episódio.
O tempo de remissão dos sintomas depressivos pode ser considerado um fator prognóstico. A remissão rápida
(< 6 semanas de tratamento) é um importante preditor de bom prognóstico a longo prazo, enquanto a falta de
resposta adequada ao primeiro antidepressivo já é um preditor de resistência futura ao tratamento.
São fatores de mau prognóstico, segundo o STAR*D, episódios depressivos longos, comorbidades médicas e
psiquiátricas e pior funcionamento e qualidade de vida no início do tratamento, sendo este um grupo menos
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propenso à remissão completa. Os sintomas residuais, também são um fator de mau prognóstico (ainda que os
pacientes preencham critérios de remissão): quanto maior o número sintomas residuais, maior a taxa de
recaída. Entre os pacientes que atingiram remissão, mais de 90% tinham um ou mais sintomas residuais, sendo
mais frequentes os problemas cognitivos, de apetite e sono. Pacientes que atingiram remissão com sintomas
residuais tiveram mais episódios depressivos, menor tempo entre os episódios (3x mais rápido), maior prejuízo
no trabalho e nos relacionamentos e maior risco de suicídio em comparação com pacientes assintomáticos.
4. Sobre Transtorno Afetivo Bipolar:
A. Definição
B. Epidemiologia e fatores de risco
C. Fisiopatologia
D. Tipos
E. Quadro clínico
F. Diagnóstico
G. Tratamento
H. Prognóstico
Fonte: Tratado de Psiquiatria - Sociedade Brasileira de Psiquiatria
Manual de Psiquiatria Clínica - UNESP
Transtorno afetivo bipolar (TAB)
De acordo com a OMS, o TB está entre as 10 principais causas de anos de vida ajustados por incapacidade em
adultos jovens. Pessoas com esse transtorno têm, aproximadamente, 20 a 30x mais probabilidade de morrer
porsuicídio quando comparadas à população geral. Na verdade, o TB pode responder por 1/4 de todos os
suicídios! Além disso, foi relatado que a expectativa de vida diminui em 9 anos para esses pacientes, em virtude
não só do suicídio, mas também por um aumento na taxa de mortalidade relacionada a doenças
cardiovasculares. Sabe-se, ainda, que há um atraso médio de 10 anos entre o aparecimento dos primeiros
sintomas e o diagnóstico formal, e que apenas 20% dos pacientes que estão vivenciando um episódio
depressivo bipolar são diagnosticados corretamente no primeiro ano em que buscam tratamento.
- De acordo com a National Depressive and Manic Depressive Association (DMDA), 70% dos pacientes
bipolares não receberam o diagnóstico no primeiro ano que se seguiu ao desenvolvimento da doença;
mais ainda, 35% dos pacientes procuraram tratamento por 10 anos antes de receber o adequado
diagnóstico.
Epidemiologia:
De acordo com a World Mental Health Survey Initiative, o TB afeta 2,4% da população mundial ao longo da vida.
Entre os subtipos, o tipo I tem prevalência ao longo da vida estimada em 0,6%, já o tipo II, em 0,4%, enquanto
1,4% é referente ao transtorno subsindrômico. De acordo com a mesma fonte, no Brasil, a prevalência é
semelhante à observada no restante do mundo, afetando, ao longo da vida, 2,1% da população, sendo 0,9 e 0,2%
referentes, respectivamente, aos tipos I e II.
- Os primeiros episódios de humor do TB têm início antes dos 25 anos de idade em mais de 70% dos
casos.
Manifestações clínicas e Diagnóstico:
❖ Transtorno bipolar tipo I
↪ É caracterizado pela presença de pelo menos 1 um episódio maníaco ao longo da vida. Cabe destacar
que esse episódio pode ter sido ou não acompanhado por 1 episódio depressivo ao longo da vida.
❖ Transtorno bipolar tipo II
↪ É confirmado quando há a presença de pelo menos 1 episódio hipomaníaco e 1 episódio depressivo ao
longo da vida.
❖ Transtorno ciclotímico
↪ É caracterizado por cronicidade e oscilações do humor. O diagnóstico é realizado quando, por um
período de pelo menos 2 anos (1 ano para crianças e adolescentes), o sujeito apresenta vários períodos
de sintomas hipomaníacos e depressivos, sem jamais atender a todos os critérios para um episódio de
mania, hipomania ou depressão maior.
Diagnóstico diferencial:
● Transtorno depressivo maior (TDM)
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● Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)
● Transtorno da personalidade borderline
● Transtorno por uso de substâncias
● Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
● Outros: transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno de pânico (TP), transtornos com
irritabilidade acentuada.
Comorbidades:
● Transtorno bipolar tipo I
↪ Transtornos mentais comórbidos são comuns, sendo os mais frequentes os transtornos de ansiedade,
que ocorrem em cerca de 3/4 dos indivíduos. Qualquer transtorno disruptivo, TDAH, transtorno do
controle de impulsos ou da conduta, e qualquer transtorno por uso de substâncias ocorrem em mais da
metade dos indivíduos com TB tipo I. Síndrome metabólica e enxaqueca são mais comuns entre pessoas
com TB do que na população em geral. Mais da metade daqueles cujos sintomas satisfazem os critérios
de TB tem um transtorno por uso de álcool, e aqueles com os dois transtornos têm grande risco de
tentar suicídio.
● Transtorno bipolar tipo II
↪ Cerca de 60% das pessoas com TB tipo II têm 3 ou mais transtornos mentais comórbidos; 75% têm
transtorno de ansiedade; e 37%, transtorno por uso de substâncias. Crianças e adolescentes com TB
tipo II têm taxa superior de transtornos de ansiedade comórbidos comparados àqueles com TB tipo I, e
o transtorno de ansiedade ocorre mais frequentemente antes do TB. Cerca de 15% das pessoas com TB
tipo II têm pelo menos um transtorno alimentar ao longo da vida, com o transtorno de compulsão
alimentar sendo mais comum que bulimia e anorexia nervosas.
Fatores de risco:
● Genéticos
↪ sendo a história familiar o mais consistente
● Ambientais
↪ trauma prematuro/infantil
● Pré-natais e perinatais
↪ parto cesáreo, infecção materna durante a gravidez, fumo durante a gravidez e elevada idade paterna
↪ circunferência da cabeça (< 32 cm) aumenta a chance de desenvolver TB na vida adulta em 5,4x
● Uso e o abuso de substâncias psicoativas
↪ sujeitos com transtorno por uso de álcool apresentam 4,1x mais chances de terem TB
↪ a chance de desenvolver TB aumenta em 5x entre aqueles que usam qualquer droga ilícita quando
comparados com aqueles que não usam
↪ uso de cocaína se mostrou importante fator de risco para a conversão de TDM para TB em um estudo
de coorte
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Tratamento:
Durante a primeira avaliação, o clínico deve identificar em qual fase da doença o paciente se encontra para, a
partir disso, decidir qual a melhor medicação. Além disso, nessa etapa, deve-se considerar os exames
complementares do paciente.
- HMG completo e plaquetas
- Enzimas hepáticas
- Glicemia de jejum e hemoglobina glicada
- Colesterol total, HDL, LDL
- Triglicerídeos
- Eletrólitos e cálcio
- Bilirrubina sérica (direta, indireta e total)
- Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada
- Urinálise
- Creatinina sérica (com estimativa de taxa de filtração glomerular)
- TSH
Outros exames/avaliações:
- eletrocardiograma (se acima de 40 anos, ou com indicação clínica);
- exame toxicológico de urina (em suspeita/uso de substâncias);
- teste de gravidez (mulheres em idade reprodutiva);
- prolactina (se uso de medicações com esse efeito colateral);
- avaliação de peso e altura, com cálculo de IMC;
- avaliação de pressão arterial.
Nível sérico de medicações (em caso de uso das substâncias abaixo):
- lítio;
- ácido valproico/valproato;
- carbamazepina.
Para a escolha do fármaco para o tratamento do episódio depressivo, primeiramente, deve-se revisar os
princípios gerais do manejo dos sintomas depressivos.
● Avaliar:
↪ Comportamentos de risco (risco de suicídio, em especial a presença de características mistas,
agitação psicomotora e heteroagressividade).
↪ Grau de insight.
↪ Capacidade de aderir ao tratamento.
↪ Suporte psicossocial.
↪ Uso de nicotina, cafeína, álcool e outras substâncias de abuso (os pacientes devem ser estimulados a
limitá-lo).
↪ Reinício de medicamentos se sua descontinuação recente coincidir com uma recaída depressiva.
● Revisar status de medicação:
↪ Níveis séricos.
↪ Adesão ao tratamento.
A dosagem do lítio deve ser feita sempre 12h após a última ingestão do comprimido de lítio. Em geral, dosam-se os níveis
séricos 5 a 7 dias após o início (quando o lítio atinge seu steady state), depois a cada 7 ou 14 dias, passando-se ao controle
posterior a cada 2 ou 3 meses nos primeiros 6 meses e a cada 4 ou no mínimo a cada 6 meses posteriormente.
- Tóxico para SNC!
● Revisar sintomas secundários:
↪ Medicamentos em uso.
↪ Comorbidades psiquiátricas.
↪ Uso de substâncias.
↪ Outras condições médicas.
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A clozapina é uma das poucas opções farmacológicas que pode ser efetiva na mania resistente ao tratamento!
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Eletroconvulsoterapia:
A ECT mantém um lugar de destaque no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e
estabilizadora do humor. Em casos refratários, chega a ser utilizada, dentro de certos limites, até como tratamento de
manutenção (em aplicações mensais, por tempo limitado). Deve sempre ser realizada com relaxantes musculares
(geralmente succinilcolina), anestesia e oxigenação; além da oximetria, deve-se monitorar o eletroencefalograma (EEG) e
o ECG. Recomenda-se que a ECT seja feita com corrente de pulsos breves ou ultrabreves (nesse caso, em aplicações
unilaterais, várias vezes acima do limiar convulsígeno, devendo sempre ser precedida da titulação do estímulo para
determinação do limiar convulsígeno) e aplicada somente por médicos com treinamento especializado.
5. Mecanismo de ação dos Estabilizadores de humor.
Fonte: Katzung - Farmacologia básica e clínica, 15ª edição
Lítio, fármacos estabilizadores do humor e outros tratamentospara o transtorno bipolar
O lítio foi o primeiro fármaco comprovadamente útil no tratamento da fase maníaca do transtorno bipolar que
não era também um fármaco antipsicótico. Algumas vezes, o lítio é também usado como tratamento adjuvante
na esquizofrenia. Continua sendo usado para a fase aguda do transtorno, bem como para a prevenção de
episódios maníacos e depressivos recorrentes.
Um grupo de fármacos estabilizadores do humor que também atuam como fármacos anticonvulsivantes passou
a ser amplamente utilizado. Esse grupo compreende a carbamazepina e o ácido valproico para o tratamento da
mania aguda e para a prevenção de sua recidiva. A lamotrigina foi aprovada para uso na prevenção da recidiva
depressiva. A gabapentina, a oxcarbazepina e o topiramato são algumas vezes usados no tratamento do
transtorno bipolar, porém não estão aprovados pela FDA para essa indicação! O aripiprazol, a clorpromazina, a
olanzapina, a quetiapina, a risperidona e a ziprasidona foram aprovados pela FDA para o tratamento da fase
maníaca do transtorno bipolar. A olanzapina e a fluoxetina em associação e a quetiapina foram aprovadas para
o tratamento da depressão bipolar.
*Carbamazepina bloqueia canais de sódio*
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6. Mecanismo de ação dos Antidepressivos.
Fonte: Katzung - Farmacologia básica e clínica, 15ª edição
Antidepressivos
● Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
● Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSN)
● Antidepressivos tricíclicos (ADT)
● Moduladores dos receptores 5-HT
● Tetracíclicos, unicíclicos
● Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
● Moduladores dos receptores GABA
Farmacodinâmica:
Todos os antidepressivos atualmente disponíveis aumentam a neurotransmissão monoamínica de distintos
mecanismos. O mecanismo mais comum consiste na inibição da atividade do SERT, do NET ou de ambos os
transportadores de monoaminas. Os antidepressivos que inibem o SERT, o NET ou ambos incluem os ISRSs e os
IRSNs (por definição), bem como os ADTs. Outro mecanismo que aumenta a disponibilidade de monoaminas é a
inibição de sua degradação enzimática (pelos IMAOs). Além disso, estratégias para aumentar o tônus
monoamínico incluem a ligação a autorreceptores pré-sinápticos (mirtazapina) ou a receptores pós-sinápticos
específicos (antagonistas dos receptores 5-HT2 e mirtazapina).
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7. Compreender sobre o Luto fisiológico e suas respectivas fases (diferenciar do transtorno depressivo).
Fonte: Compêndio de Psiquiatria, 11ª edição
Luto
O luto normal tem início imediatamente após ou durante os meses seguintes à perda de um ente querido. Os
sinais e sintomas típicos in-cluem sentimentos de tristeza, preocupação com pensamentos sobre o falecido,
choro, irritabilidade, insônia e dificuldades de concentração e em desempenhar funções do dia a dia.
Dependendo do grupo cultural, o luto é limitado a um período variável, normalmente de seis meses, mas pode
se prolongar. O luto normal, contudo, pode levar a um transtorno depressivo completo que exige tratamento.
Alguns indivíduos em luto apresentam sintomas característicos de episódio depressivo maior, como humor
deprimido, insônia, anorexia e perda de peso. A duração do pesar e do luto varia consideravelmente de um
grupo cultural para outro e dentro do mesmo grupo cultural.
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O diagnóstico de transtorno depressivo em geral não é estabelecido a menos que os sintomas ainda estejam
presentes 2 meses após a perda. Contudo, a presença de determinados sintomas não característicos de uma
reação de pesar “normal” pode ajudar a diferenciar luto de depressão. Esses sintomas incluem: (1) culpa por
outras coisas que não incluem as atitudes tomadas ou não tomadas pelo sobrevivente na época da morte; (2)
pensamentos sobre a morte outros que não o sentimento do sobrevivente de que seria melhor se ele estivesse
morto ou de que ele deveria ter morrido junto com o falecido; (3) obsessão mórbida com falta de valor; (4)
retardo psicomotor acentuado; (5) prejuízo funcional acentuado e prolongado; e (6) experiências alucinatórias
outras que não a impressão de ouvir a voz ou ver o vulto da imagem do falecido.
- Ante riormente, a presença de luto era considerada critério de exclusão para depressão, considerando a
sobreposição dos sintomas presentes em ambas as condições. Atualmente, existindo sintomas
indicativos e não esperados em um processo de luto normal, como ideação suicida, sintomas graves,
psicóticos, ou intensa perda de energia e prejuízos funcionais, o diagnóstico de depressão pode ser
realizado.
Fases do luto segundo Elisabeth Kübler-Ross:
I. Choque e negação: Primeiro ficam aturdidas, e depois se recusam a acreditar no diagnóstico; elas
podem também negar que alguma coisa esteja errada. Alguns indivíduos nunca vão além deste estágio,
e podem percorrer vários médicos até encontrar um que apoie sua posição. O grau em que a negação é
adaptativa ou mal-adaptativa parece depender de o paciente continuar a se tratar mesmo enquanto
está negando o prognóstico.
II. Raiva: As pessoas ficam frustradas, irritadas e com raiva por estarem doentes. Elas comumente
perguntam: “Por que eu?”. Podem ficar zangadas com Deus, com seu destino, um amigo ou um membro
da família; podem até mesmo se culpar. Podem deslocar sua raiva para os membros da equipe do
hospital e o médico, a quem culpam por sua doença – se pctes, podem ser difíceis de tratar.
III. Barganha: Os pacientes podem tentar negociar com médicos, amigos ou até mesmo com Deus; em
troca da cura, prometem cumprir uma ou muitas promessas, como doar para a caridade e frequentar a
igreja regularmente.
IV. Depressão: Os pacientes apresentam os sinais clássicos de depressão – retraimento, retardo
psicomotor, distúrbios do sono, falta de esperança e, possivelmente, ideação suicida.
V. Aceitação: Os pacientes percebem que a morte é inevitável e aceitam a universalidade da experiência.
Seus sentimentos podem oscilar desde um humor neutro até eufórico. Em circunstâncias ideais,
resolvem seus sentimentos sobre a inevitabilidade da morte e conseguem falar sobre o enfrentamento
do desconhecido.
8. Definir critérios do paciente possivelmente suicida.
Fonte: Tratado de Psiquiatria - Sociedade Brasileira de Psiquiatria
Suicídio
O suicídio é uma das principais causas de mortalidade no mundo, e sua etiologia envolve uma interação
complexa de fatores de risco individuais, ambientais e populacionais.1 De acordo com Posner e colaboradores,2
o suicídio pode ser definido como “[...] morte resultante de um comportamento de autolesão associado a pelo
menos alguma intenção de morrer como resultado desse comportamento [...]”. A avaliação do risco de suicídio
é essencial na prática clínica e envolve a identificação de fatores de risco que incluem a ideação e o
comportamento suicidas.
A ideação suicida pode ser definida como pensamentos passivos sobre desejar estar morto ou pensamentos
ativos sobre se matar, não acompanhados de comportamento preparatório. A Escala de Avaliação do Risco de
Suicídio de Columbia (C-SSRS), uma das mais usadas no mundo, categoriza a ideação suicida em:
1. desejo de estar morto (o paciente confirma ter pensamentos sobre o desejo de estar morto ou de não
mais viver, ou desejar dormir e nunca mais acordar);
2. pensamentos suicidas ativos não específicos (pensamentos suicidas não específicos de querer colocar
fim à vida/tentar o suicídio sem ideia sobre como se matar/métodos associados, intenções ou planos);
3. ideação suicida ativa, com algum método (sem plano), sem intenção de agir (o paciente confirma
pensamentos de suicídio e já pensou em pelo menos um método durante o período de avaliação. Isso
difere de um plano específico, com elaboração de detalhes de hora, lugar ou método);
4. ideação suicida ativa com alguma intenção de agir, sem plano específico (pensamentos suicidas ativos
de se matar e o paciente relata ter alguma intenção de colocá-los em prática);
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5. ideação suicida ativa, com plano específico e intenção (pensamentossobre se matar, com detalhes do
plano, total ou parcialmente elaborados, e o paciente tem alguma intenção de executá-lo).
A intensidade da ideação suicida é avaliada de acordo com sua frequência, duração e capacidade de controlar
tais pensamentos. Já a tentativa de suicídio pode ser definida como um:
[...] comportamento com potencial para autolesão associado a ao menos alguma intenção de morrer,
como resultado desse comportamento. Alguma evidência de que o indivíduo teve intenção de se matar
pode ser explícita ou inferida do comportamento ou circunstância. Uma tentativa de suicídio pode
resultar ou não em autolesão.
O comportamento suicida também pode ser categoriza do em: a) tentativa efetiva; b) tentativa abortada; e c)
atos ou comportamentos preparatórios. A avaliação do comportamento suicida envolve, ainda, determinar a
gravidade dos danos físicos associados à tentativa de suicídio ou o potencial letal daquele comportamento na
ausência de lesão física.
Conceitos relacionados ao suicídio:
❖ Ideação suicida
↪ Pensamentos passivos sobre desejar estar morto ou pensamentos ativos sobre se matar, não
acompanhados de comportamento preparatório.
❖ Tentativa de suicídio
↪ Comportamento com potencial para autolesão associado a, pelo menos, alguma intenção de morrer,
como resultado desse comportamento. Alguma evidência de que o indivíduo teve intenção de se matar
pode ser explícita ou inferida do comportamento ou circunstância. Uma tentativa de suicídio pode
resultar ou não em autolesão.
❖ Suicídio
↪ Morte resultante de um comportamento de autolesão associado a, pelo menos, alguma intenção de
morrer como resultado desse comportamento.
9. Discutir a importância do suporte familiar e social na conduta terapêutica.
Fonte: Tratado de Psiquiatria - Sociedade Brasileira de Psiquiatria
Rede de apoio familiar e social para com o paciente psiquiátrico
O suporte social e, principalmente, familiar é um pilar importante no tratamento dos quadros psiquiátricos.
Os familiares desempenham um papel especial no acompanhamento do tratamento de seu parente, pelo
contato mais próximo com a realidade de dor e sofrimento do mesmo. Eles podem contribuir para a redução
dessa carga, tornando menos penoso o enfrentamento de situações estressoras diárias e das próprias
dificuldades inerentes à doença.
A melhor forma de contribuir para alcançar o objetivo principal (sucesso terapêutico, com restabelecimento
da saúde mental) se dá, inicialmente, através da busca de informações consistentes a respeito do transtorno
psiquiátrico e do tratamento, demonstrando interesse genuíno em compreender e aceitar o que está
acontecendo e buscar auxiliar em sua recuperação, num ambiente amoroso e acolhedor, com paciência e
respeito.
Além disso, é extremamente necessário evitar julgamentos, comentários preconceituosos, desqualificações,
invalidações e também cobranças exageradas ao exigir esforço (“força de vontade”) e melhora rápida. Em
contrapartida, nada melhor do que incentivar a cumprir as recomendações, encorajar a prática de hábitos
saudáveis de vida, e, principalmente, enaltecer e enfatizar cada etapa de melhora e esforço advindo do
paciente.
É mais fácil acreditarmos na recuperação quando percebemos que aqueles que estão ao nosso redor torcem
pelo nosso sucesso.
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10. MINTI: exames de imagem em Psiquiatria 1.
Exame de imagem em psiquiatria 1
Usualmente, os diagnósticos em psiquiatria não dependem de exames diagnósticos por imagem, mas da
satisfação de critérios clínicos listados do DSM. A utilização de recursos de imagem ganha importância
especial quando a história clinica relaciona o aparecimento de sintomas com traumas, alterações clínicas
sistêmicas ou sinais clínicos ou neurológicos que levem à necessidade de exclusão de doença orgânica como
etiologia para os quadros ou manifestações comportamentais.
A TC e a RM têm permitido métodos sensíveis e não invasivos para avaliar o cérebro vivo, incluindo os tratos
cortical e subcortical, bem como lesões da substância branca. A anormalidade mais consistente observada
nos transtornos depressivos é a maior frequência de hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais, tais
como as regiões periventriculares, os gânglios da base e o tálamo. Mais comuns no transtorno bipolar I e
entre idosos, essas hiperintensidades parecem refletir os efeitos neurodegenerativos prejudiciais de
episódios afetivos recorrentes. Aumento ventricular, atrofia cortical e alargamento sulcal também foram
relatados em alguns estudos. Alguns pacientes deprimidos também podem ter volumes reduzidos do
hipocampo ou do núcleo caudado, ou de ambos, sugerindo defeitos mais focais em sistemas
neurocomportamentais relevantes. Áreas de atrofia difusas e focais foram associadas com maior gravidade da
doença, bipolaridade e aumento dos níveis de cortisol.
O achado de tomografia por emissão de pósitrons (PET) mais amplamente reproduzido na depressão é uma
diminuição no metabolismo cerebral anterior, que é em geral mais pronunciada no lado esquerdo. De um
ponto de vista diferente, a depressão pode estar relacionada com um aumento relativo na atividade do
hemisfério não dominante. Além disso, uma inversão da hipofrontalidade ocorre após mudanças de depressão
para hipomania, de modo que maiores reduções do hemisfério esquerdo são vistas na depressão, comparadas
com maiores reduções do hemisfério direito na mania.
Outros estudos observaram reduções mais específicas do fluxo sanguíneo ou do metabolismo cerebrais, ou
de ambos, nos tratos dopaminergicamente inervados dos sistemas mesocortical e mesolímbico na depressão.
Novamente, as evidências sugerem que os antidepressivos normalizam essas mudanças pelo menos em parte.
Além de uma redução global do metabolismo cerebral anterior, foi observado aumento do metabolismo da
glicose em diversas regiões límbicas, em particular entre pacientes com depressão recorrente relativamente
grave e história familiar de transtorno do humor. Durante episódios de depressão, o aumento do metabolismo
da glicose está correlacionado com ruminações inoportunas.
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