Diabete tipo 1 e 2 e cetoacidose diabética - Tut 4

Prévia do material em texto

EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 4 – mod XV 
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus 
 - DM é uma doença metabólica, com múltipla etiologia, 
caracterizada por hiperglicemia crônica. 
- Se dá por distúrbios no metabolismo de carboidratos, 
proteínas e gorduras por secreção insuficiente e/ou 
ausente de insulina, como também por defeitos de sua 
ação nos tecidos alvo da insulina (hepático, muscular e 
adiposo. 
- Existem inúmeros mecanismos patogênicos, que podem 
até coexistir, como anormalidades causadoras de 
resistência à ação da insulina até destruição autoimune 
das células betapancreáticas com deficiência insulínica 
grave. 
- O atraso no diagnóstico por falta de reconhecimento dos 
sintomas, pode agravar o quadro e levar a cetoacidose 
diabética, por exemplo. 
- Maioria classificada em DM 1 (deficiência insulínica 
absoluta, identificada por marcadores genéticos e 
autoimunidade à ilhota pancreática) e DM 2 (resistência à 
ação da insulina + resposta compensatória insuficiente de 
secreção dela). 
- Na DM2, pode haver uma hiperglicemia pouco 
sintomática, mas suficiente para causar alterações 
patológicas e funcionais em muitos órgãos, pode existir por 
muito tempo antes do diagnóstico clínico. 
DM tipo 1 
- Uma das condições endócrinas e metabólicas mais 
comuns na infância. 
- Na maioria dos casos (60-70%), está associado a 
presença de autoanticorpos contra antígenos de células 
beta. 
EPIDEMIOLOGIA 
- A partir da metade do século 20, aumentou o n° de DM1 
em menores de 15 anos em ~3% ao ano. 
- Federação Internacional de Diabetes (IDF) mostra países 
com mais prevalência (0-14 anos) foram índia, EUA, Brasil. 
FISIOPATOLOGIA 
- Doença imunomediada que se desenvolve por destruição 
das células beta pancreáticas produtoras de insulina por 
um processo autoimune mediado por linfócitos T (ainda se 
estuda a influência das células T), resultando na perda 
dessas células e deficiência de insulina exógena. 
- A apresentação clínica pode se dar em qualquer idade, 
mas a maioria antes dos 30 anos. 
- O processo de doença inicia-se meses a anos antes do 
aparecimento dos sinais clínicos. 
- Fatores genéticos e ambientais contribuem para o 
desenvolvimento da doença, embora etiologia ainda seja 
desconhecida. 
- Genes do antígeno leucocitário humano (HLA) exercem 
papel importante como efeito genético. Esse efeito 
contribui 70-75% da suscetibilidade ao DM2, enquanto 
fatores ambientais iniciam ou estimulam o processo que 
leva à destruição das células beta e início das doenças. 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
Genético: HLA de classe II. 
Idade: incidência maior a partir do nascimento, com pico 
na puberdade (10-14 anos). 
- Vários estudos estão mostrando que crianças < 5 anos 
com DM1. As taxas declinam a partir da puberdade e se 
estabilizam no adulto jovem. 
HF: 80-85% dos casos acontece esporadicamente, sem 
agregação familiar, embora correlaciona-se DM1 e pcte de 
1º grau com a doença. 
Fatores ambientais: alteração que pode iniciar a 
autoimunidade, acelerar ou precipitar a destruição das 
células betapancreáticas. 
DIAGNÓSTICO 
- A imunidade celular é acompanhada da adaptativa. 
Anticorpos anti-insulina seriam os primeiros marcadores 
detectáveis da destruição das células-beta, depois 
apareceriam outros autoanticorpos. 
História natural da doença 
- Desregulação imunológica inata, facilitada pela 
suscetibilidade genética e que provavelmente curse em 
fases de atividade e remissão, seria responsável pelo 
surgimento das evidencias sorológicas dessa destruição 
das células beta e da positividade de autoanticorpos. 
- Após a destruição de 85-95% de destruição das células 
beta, ocorreriam os sintomas e a necessidade de 
reposição da insulina. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 2 
 
- Em indivíduos geneticamente predispostos, a 
sintomatologia sucede um período silencioso que pode 
durar de meses a muitos anos (DM pré-sintomático). 
Estágios do DM1 
Estágio 1: pré-sintomático, autoimunidade com 2 ou mais 
anticorpos contra ilhota e glicemia normal. A progressão 
para doença ocorrerá em 8-10 anos. Para crianças em 
risco, chance de progressão em 5-10 anos é 44-70%. 
Estágio 2: DM1 pré-sintomático, com autoimunidade 
positiva e glicemia de jejum alterada ou tolerância a glicose 
diminuída (pré-diabetes). 
- É a fase da doença quase irreversível, com perda de 
células beta e início de doença metabólica. Risco de 
doença sintomática em 5 anos é ~75%. 
Estágio 3: sintomático, com autoimunidade e glicemia de 
jejum diabética e TOTG diabético, elevação da Hb glic. 
- Fase de aceleração autoimune da doença, com sinais e 
sintomas típicos, como poliúria, polidipsia, perda de 
peso e cetoacidose diabética. 
- Capacidade de rastrear risco para DM1, identificar 
estágio e fazer intervenção: 
1. Prevenção: antes de desenvolver DM1 
2. Preservação: após dx, enquanto ainda existem 
células beta funcionantes 
3. Reposição de células beta: para portadores de 
DM1 estabelecido, sem reserva funcional 
endógena de células beta. 
- Em ~80% das crianças e adolescentes, as necessidades 
diárias de insulina diminuem após início da insulinoterapia, 
provavelmente pela recuperação das células beta ainda 
existentes. 
- Essa fase é chamada de estágio 3 precoce e inicia dias-
semanas após início da insulinoterapia e pode durar de 
meses ou anos. As [ ] de glicose ficam dentro dos limites 
normais, embora possa haver mudança com dieta e 
atividade física. 
Estudos de preservação 
- Teplizumabe demonstrou conseguir diminuir a taxa de 
incidência anual do DM1. (estudos randomizados e 
controlado por placebo) 
TRATAMENTO 
- TTO intensivo com múltiplas aplicações de dois tipos de 
insulina ao dia ou sistema de infusão contínua de insulina 
subcutânea é recomendado. 
- Recomenda-se para bom controle metabólico uma Hb 
glic < 7% em pcte sem risco de hipoglicemia. 
- Metas glicêmicas para crianças e adolescentes, com uma 
glicemia de jejum pré-prandial 90-130mg/dl, e ao deitar 90-
150mg/dl. (ADA) 
- Ispad diz 70-130 pré-prandial e 90-180 pós-prandial. 
- Com a monitorização contínua de glicose, novas métricas 
têm sido associadas para manter um bom controle: dentro 
do tempo alvo (70-80 mg/dL), em > 70% do tempo; abaixo 
do alvo (< 70 mg/dL), em < 4% do tempo, sendo < 1% 
abaixo de 54 mg/dL; e acima do alvo (> 180 mg/dL), em < 
25% do tempo. 
- O tto requer administrar insulina basal, por impedir 
lipólise endógena e a liberação hepática de glicose entre 
as refeições e uma insulina aplicada antes das 
refeições (bolo alimentação: qtd de carboidrato da dieta) 
bolo correção: corrigir hiperglicemia pré-prandial. 
- NPH associado a insulina de ação rápida/ultrarrápida. 
- NPH em 2 doses diárias (70% na manhã e 30% ao deitar) 
com 3 ou 4 aplicações de insulina rápida ou análogo rápido 
ou ultrarrápido. 
- Quando aplica NPH 3x (50% desjejum, 25% no almoço 
(60% NPH e 40% rápida) e 25% ao deitar. 
- A dose diária de insulina deve ser individualizada e 
depende de vários fatores, como idade, peso corporal, 
estadiamento puberal, tempo de duração e fase da 
diabetes. Qtd de carboidrato da dieta, presença de 
intercorrências. 
- Após dx de DM1 ou cetoacidose diabética, a dose de 
insulina deve variar de 0,5-1 U/kg/dia. 
- Em situações de remissão parcial da doença (também 
conhecida como fase de lua-de-mel), a dose total de 
insulina necessária é menor (0,5 U/kg/dia). 
- Tratamento intensivo em sistema de infusão contínua de 
insulina tem como objetivo mimetizar a secreção 
endógena de insulina, administrando 24h do dia. Usa-se 
uma insulina de ação rápida ou ultra: basal/bolo. 
- Bolo: ajusta glicemia na meta e cobre a qtd de alimento 
ingerido. 
 
 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 3 
 
COMPLICAÇÕES 
Hipoglicemia 
- A complicação mais comum e representa parte de mortes 
de diabéticos na faixa etária pediátrica. 
- Glicemia ≤ 70mg/dl. Nível 1: glicemia 54-70mg/dl 
 Nível 2: < 54mg/dl com ou sem sintomas 
 Nível 3: hipoglicemia grave, com perda da 
capacidade cognitiva (coma e convulsões) 
Fatores de risco: crianças < 6 anos, diabetes de longa 
duração, barreira para acessar tto, ambiente familiar 
desfavorável. 
- Somam-se a esses algumas comorbidades 
- No dia a dia, se atentar às situações de maior risco, como 
a prática de exercícios físicos, a ingestão de álcool, a 
ocorrência prévia de hipoglicemia e gastroenterites. 
- Na vigência de eventos hipoglicêmicos leves, os pctes 
devem receber fonte de carboidrato de rápida absorção. 
- Para crianças pré-escolares, 3-5g; para escolares 7-10g 
e para adolescentes 10-15g. 
 Açúcar simples 
 Mel 
 Suco de laranja 
 Refrigerante comum 
 Gel de glicose 
 Pastilha de glicose 
- Em hipoglicemia grave e sem capacidade de alimentação 
VO, tto via parenteral: glucagon. 
Hiperglicemia 
- Glicemia acima do intervalo normal ou indicado por cada 
faixa etária. 
- Se detectada antes das refeições, a correção está 
prevista na receita média junto com dose calculada para o 
alimento. 
- Se pós-prandial, corrige-se com insulina de ação rápida, 
com alvo glicêmico pré-estabelecido. 
- Hiperglicemia grave: repouso, hidratação oral e doses 
mais frequentes de insulina. 
CAD – cetoacidose diabética 
- Decorre da falta relativa ou absoluta de insulina, levando 
à necessidade de mobilização rápida de energia dos 
depósitos do músculo estriado, tecido adiposo e fígado. 
- O diagnóstico de diabetes em 25-50% dos casos é feito 
a partir de um quadro de CAD e constitui ainda a causa 
mais comum de internações recorrentes nos pacientes 
com controle metabólico ruim. 
Os principais sinais e sintomas são: poliúria, polidipsia, 
fadiga, polifagia, emagrecimento e dor abdominal, que 
evoluem para náusea, vômitos, desidratação, letargia, 
hiperventilação e hálito cetônico. A glicemia normalmente 
está acima de 250 mg/dL e o pH plasmático abaixo de 7,3. 
- O tratamento da CAD é baseado em protocolos bem 
estabelecidos e envolve hidratação parenteral, 
insulinoterapia (geralmente endovenosa), reposição 
eletrolítica (em especial potássio) e restabelecimento do 
equilíbrio acidobásico. 
Complicações crônicas  vasculares 
DM tipo 2 
- Tem sido diagnosticado cada vez mais em crianças e 
adolescentes, com grande variabilidade entre grupos 
populacionais e origem étnica e racial, associado ao 
aumento da prevalência do sobrepeso/obesidade. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 4 
 
- Uma condição multifatorial, com base poligênica e forte 
componente ambiental, além de habitualmente apresentar 
evolução lenta e insidiosa, semelhante ao perfil observado 
em adultos, muitas vezes representa grande desafio para 
identificação e manejo para cada indivíduo. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
- A presença de DM2 em parentes de 1º grau aumenta o 
risco, e seu fator desencadeante, a obesidade visceral, 
promove um estado pró-inflamatório e intensifica a 
resistência à insulina, que progride para estados de 
hiperglicemia, desde intolerância à glicose, até DM2. 
- Em jovens, a evolução é mais rápida, pela resistência 
insulínica, levando a uma falência da célula beta. Isso 
passa de intolerância à glicose ou pré-diabetes  estado 
diabético. Isso tudo num tempo curto comparado aos 
adultos. 
DIAGNÓSTICO 
- Normalmente, os indivíduos são assintomáticos e o dx 
deve ser investigado em situações de risco, principalmente 
nos sobrepesos/obesos. 
- Diretrizes da SBD, critérios de risco para indivíduos < 45 
anos, incluindo criança e adolescente, são: 
 Pré-diabetes 
 HF de DM, parente de 1º grau 
 Raça/etnia de alto risco (negro, hispânico) 
 Mulher com dx prévio de DM gestacional 
 História de doença cardiovascular 
 Hipertensão arterial 
 HDL < 35 e/ou TGR > 250 
 SOP 
 Sedentarismo 
 Acantose nigricans 
TRATAMENTO 
- Baseado na mudança de estilo de vida, que se bem 
implementado, leva a ume reversão do principal 
desencadeante, o sobrepeso/obesidade. 
- Tto efetivo evita ou retarda a progressão para 
complicações. 
- Suporte nutricional, apoio social e psicológico e se 
possível, educador físico. 
- A mudança no estilo de vida não tem sucesso em mais 
de 10% dos pctes, por isso, indica-se a introdução do tto 
medicamentoso, como Metformina e insulinoterapia. 
1. Tratamento farmacológico em jovens com DM2 deve 
incluir metformina e insulina, isolados ou associados, 
dependendo do grau de hiperglicemia e distúrbio 
metabólico, presença ou ausência de cetose/cetoacidose. 
2. Pacientes metabolicamente estáveis (HbA1c < 8,5% 
assintomáticos) devem iniciar metformina. 
3. Pode ser iniciada dose entre 500-1.000 mg/dia por 7-15 
dias, com ajuste da dose semanalmente por 3-4 semanas, 
dependendo da tolerância do paciente, até um máximo de 
1 g 2x/dia ou 850 mg 3x/dia. 
4. Pacientes em cetose/cetoacidose devem ser tratados 
inicialmente com insulina (SC ou EV) até correção 
metabólica. A metformina pode ser iniciada após a 
correção, e a transição para metformina normalmente 
pode ser obtida gradualmente, com segurança, entre 2-6 
semanas. 
5. Tratamento subsequente 
a) Se o paciente não atinge o alvo de HbA1c < 7% em 4 
semanas em monoterapia com metformina, a adição de 
insulina basal deve ser considerada. 
b) Se o alvo não for atingido com a combinação de 
metformina e insulina basal (acima de 1,5 U/kg), insulina 
prandial deve ser iniciada e ajustada até que HbA1c < 7% 
seja obtida. 
Cetoacidose diabética 
- Cerca de 20-40% das crianças com DM abrem o dx da 
doença já na fase de cetoacidose diabética. Geralmente, 
os lactentes e crianças pequenas o fazem com maior 
frequência do que em adolescentes, que costumam 
apresentar quadro clínico de instalação mais insidiosa. 
- Pela falta da insulina na DM1, as células periféricas ficam 
“impossibilitadas” de utilizar a glicose como fonte 
energética, determinando assim a secreção de hormônios 
contrarreguladores: epinefrina, glucagon, GH e cortisol. 
Estes irão atuar: 
 Glicogenólise: quebra de glicogênio, levando a 
liberação de mais glicose; 
 Gliconeogênese: produção de glicose a partir de 
lipídeos e aa; 
 Lipólise: degradação de lipídeos; 
 Síntese de cetoácidos pelo fígado (acetoacetato e 
beta-hidroxibutirato) a partir de ácidos graxos 
livres. 
- Com a ação desses hormônios contrarreguladores, a 
hiperglicemia piora, e como as células ainda não 
conseguem “captar” a glicose, acabando usando como 
fonte de energia os cetoácidos. 
- Esses cetoácidos provocam acidose metabólica, e o 
excesso de CO2 tenta ser eliminado através dos pulmões 
pela hiperventilação (respiração de Kussmaul). 
- O hálito torna-se com odor de frutas em função da 
acetona exalada, que foi sintetizada a partir do 
acetoacetato em excesso. 
- A cetonúria promove ainda mais perda de água e 
eletrólitos pela urina, agravando a desidratação. 
- Os cetoácidos provocam dores abdominais, vômitos e 
fraqueza. 
- Toda essa desregulação hidroeletrolítica + acidose 
metabólica + falta de glicose neuronal  ↓ do nível de 
consciência  coma  CAD. 
- Importante no CAD: estado de depleção do K+ 
corporal, que ocorre pelos seguintes fatores: 
 Efeito caliurética da aldosterona; 
 Perda de K+ intracelular pela acidose; 
 Perda de K+ pelos rins em função da glicosúria e 
cetonúria. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 5 
 
- Laboratorialmente, o K+ plasmático pode estar na faixa 
de normalidade no início do quadro, pois com a acidose, o 
H+ em excesso no meio extracelular é trocado pelo K+ 
intracelular, dando uma falsa noção de normalidade do K+ 
plasmático. Com a correção terapêutica da CAD, o K+ 
plasmático cai, refletindo a sua depleção intracelular. 
- Além disso, há a perda de fosfato corporal, que se deve 
tbm à: perda do fosfato celular pela acidose, perda do 
fosfato renal pela cetonúria. 
- Umacriança diabética, pode perder na urina cerca de 5L 
de água e 250g de glicose, o que representa 1.000 
calorias/dia, ou seja, 50% da ingesta calórica. Por isso, 
mesmo que a criança tenha polifagia e ↑ a ingestão 
calórica diária, ainda assim ocorrerá perda de peso. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 
- As manifestações da CAD são resultado da falta de ação 
da insulina e excesso de hormônios contrarreguladores- 
catecolaminas, glucagon, cortisol e GH- resultando em 
intenso estado catabólico, voltado para produção de 
glicose pelo fígado e rins, prejuízo da utilização periférica 
da insulina, e ↑ da lipólise e cetogênese. 
- Sendo assim, as manifestações clínicas são: 
 Desidratação pela perda de água e eletrólitos pela 
urina e vômitos; 
 Náuseas, vômitos e dor abdominal; 
 Ritmo respiratório de Kussmaul: hiperventilação 
para compensar acidose metabólica; 
 Alteração no nível de consciência; 
- Os critérios laboratoriais para dx de CAD são: 
 Hiperglicemia (glicemia sérica > 200 mg/dL) 
 Acidose metabólica: pH <7,3 ou HCO3 < 15 
mmol/L 
 Cetonemia ou cetonúria (EAS: cetonúria > 3+) 
 Leucocitose com desvio à esquerda 
 Elevação da amilase 
 
TRATAMENTO 
- As principais possíveis complicações do tratamento de 
CAD são: hipoglicemia; hipocalemia; edema cerebral. 
- O tratamento da CAD com sinais de choque (pulsos 
periféricos ↓ e redução do nível de consciência), inicia-se 
com: 
1. Estabilização (ABC) 
2. Expansão volêmica: soro fisiológico 0,9% OU 
ringer lactato 
3. Hidratação venosa + reposição de volume 
(manutenção + perdas) 
4. Reposição hidroeletrolítica, principalmente K+ 
5. Infusão contínua de insulina regular. A insulina 
deve ser iniciada 1-2 horas após a reposição 
volêmica, pois se feita antes, ainda na fase de 
expansão volumétrica, pode gerar edema 
cerebral. Fundamental para promover a entrada 
de glicose na célula e reduzir a produção de 
cetoácidos. 
- Com a paulatina resolução da acidose metabólica, o 
excesso de beta-hidroxibutirato é convertido em 
acetoacetato, que por sua vez é eliminado na urina. 
6. Glicose: acrescentar SG 5% quando a glicemia 
<250 mg/dL. Pois a correção da hiperglicemia ocorre 
primeiro que a correção da acidose, sendo necessário o 
acréscimo de glicose à solução e/ou redução do dripping 
de insulina. 
7. Monitorização: glicemia, eletrólitos e gasometria. 
Além de ter balanço hídrico calculado a cada 1-2h. 
- Normalmente os quadros de CAD leve resolvem-se nas 
primeiras 10-20h e os graves em 30-36h. 
OBS: a reposição de bicarbonato de sódio na acidose 
metabólica, ainda é assunto controverso, pois de fato o 
principal do tratamento é a insulinoterapia, que por si só 
já transforma o lactato e os cetoácidos em bicarbonato. 
- Riscos associados à terapia com bicarbonato: 
sobrecarga de sódio e risco de edema cerebral. 
- Toda criança que não está mais sintomática e cujos 
exames laboratoriais revelam CO2 >16 mEq/L; pH > 7,30 
e Na+: 135-145 mEq/L, podem passar a receber 
alimentação VO e insulina via subcutânea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LITERATURA UTILIZADA 
- Tratado de Pediatria da SBP 4ª Ed. – 2017 – volume 1 
- MEDCURSO 2019 PEDI – Vol. 8 Especialidades 
pediátricas 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 7 
 
 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 8 
 
 
 
 
 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 10