Doenças pulmonares

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DESCRIÇÃO
A fisiopatologia das principais doenças que acometem o sistema pulmonar é abordada com a
finalidade de proporcionar maior conhecimento desses transtornos patológicos rotineiros da
prática clínica.
PROPÓSITO
Reconhecer a fisiopatologia das principais doenças que acometem o sistema pulmonar se
torna condição essencial e de extrema importância para a atuação profissional e tomada de
decisão na prática clínica, sendo condição indispensável para a formulação do tratamento e da
intervenção alinhada com o quadro clínico do paciente.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Reconhecer a definição e a fisiopatologia das doenças pulmonares obstrutivas crônicas
MÓDULO 2
Descrever a definição e a fisiopatologia da asma
MÓDULO 3
Identificar as principais afecções pleurais que acometem o sistema pulmonar
MÓDULO 4
Definir as atelectasias e suas características
INTRODUÇÃO
O estudo das doenças pulmonares mais frequentes na prática fisioterapêutica é uma condição
essencial para a correta avaliação e tomada de decisão diante do tratamento a ser estipulado e
realizado. Nesse sentido, conhecer a fisiopatologia das doenças permite ao profissional uma
melhor compreensão dos aspectos etiológicos e patogênicos, das alterações morfológicas e
funcionais, bem como dos possíveis quadros de evolução que irão nortear as condutas de
intervenção a serem determinadas.
Com base contexto, abordaremos as doenças pulmonares obstrutivas crônicas, comumente
conhecidas como DPOC, que são consideradas doenças respiratórias, caracterizadas pela
presença de sintomas persistentes de obstrução ao fluxo de ar, de caráter progressivo, e que
provocam na maioria dos casos uma diminuição na qualidade de vida dos pacientes em função
do quadro da doença. Adicionalmente, falaremos sobre asma, afecções pleurais e atelectasias.
Essas condições são frequentemente vivenciadas em ambulatórios e hospitais, e apontam
pacientes potenciais para o tratamento fisioterapêutico.
A intenção deste conteúdo é apresentar de maneira simplificada, a fisiopatologia das principais
doenças que acometem o sistema pulmonar, favorecendo o raciocínio clínico dos transtornos
patológicos rotineiros da prática clínica do fisioterapeuta.
AVISO: orientações sobre unidades de medida.
AVISO: ORIENTAÇÕES SOBRE UNIDADES DE
MEDIDA.
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Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por
questões de tecnologia e didáticas. No entanto, o Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e
Tecnologia (INMETRO) estabelece que deve existir um espaço entre o número e a unidade
(ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem seguir o
Sistema Internacional (SI) de separação dos números e das unidades.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA (DPOC)
O termo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma terminologia comumente aplicada
a pacientes com enfisema pulmonar e bronquite crônica, sendo uma doença comum e
prevenível, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes de limitação ao fluxo aéreo
que leva à anormalidade de ventilação alveolar e que, em grande parte dos casos, pode levar
ao aprisionamento aéreo.
A limitação crônica ao fluxo aéreo é consequência de uma obstrução em vias aéreas de menor
calibre e destruição do parênquima pulmonar, variando de pessoa para pessoa.
 SAIBA MAIS
MÓDULO 1
 Reconhecer a definição e a fisiopatologia das doenças pulmonares obstrutivas
crônicas
A DPOC é a terceira principal causa de mortes no mundo, impactando diretamente na saúde
pública. No Brasil, a DPOC acarreta aproximadamente um custo de 103 milhões de reais ao
Sistema Único de Saúde, referente a 142.635 internações. Esses dados demonstram o grande
impacto econômico da doença aos cofres públicos, com alto custo financeiro. Diante desse
cenário, o manejo adequado desses pacientes é condição indispensável pera melhorar sua
qualidade de vida e retardar a progressão da doença.
Além das alterações estruturais e funcionais da DPOC relacionadas com o sistema respiratório,
conforme já foram descritas, essa doença é reconhecida por suas manifestações
extrapulmonares múltiplas, como disfunção musculoesquelética, descondicionamento físico,
intolerância ao exercício, osteoporose, alterações metabólicas, ansiedade, depressão e doença
cardiovascular, o que leva ao agravamento da condição.
Devido à propensão de coexistirem, o enfisema e a bronquite crônica estão frequentemente
agrupados dentro da categoria de DPOC.
ENFISEMA PULMONAR
O enfisema pulmonar é uma condição patológica que resulta de importantes alterações com
dilatação dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, como consequência da
destruição das suas paredes alveolares, ocasionando uma perda da superfície respiratória e de
irrigação sanguínea, com diminuição da capacidade de recolhimento elástico pulmonar. Pode
ser classificado em quatro tipos principais, dependendo das unidades respiratórias envolvidas:
centroacinar, panacinar, parasseptal e irregular.
FISIOPATOLOGIA
As condições fisiopatológicas que podem desencadear a formação e o surgimento do enfisema
pulmonar foram estudadas durante anos e, atualmente, a hipótese mais aceita seria uma
consequência da destruição da parede alveolar como resultado da ação de enzimas
proteolíticas ativas que degradam a matriz extracelular (MEC) e afetam a integridade de seus
componentes, particularmente, as fibras colágenas e elásticas presentes nos espaços aéreos
distais.
Nesse caso, o principal componente atingido pela destruição fisiopatológica da doença é a
elastina, em que a perda desse componente provoca aumento dos alvéolos e da
distensibilidade do pulmão, reduzindo sua capacidade de retração durante a expiração. Tal
processo, no entanto, pode levar anos para produzir sintomas clínicos por conta da reserva
funcional pulmonar.
 SAIBA MAIS
O fumo é o principal agente etiológico da doença, sendo esse um fator patogênico importante,
capaz de induzir o início da agressão celular nas vias aéreas distais devido às suas
substâncias quimiotóxicas.
A seguir, é possível observar os possíveis mecanismos de lesão pulmonar desencadeados
pelo uso de cigarro e sua interação como agente etiológico da DPOC.
 Mecanismos de lesão pulmonar induzido pelo tabagismo.
BRONQUITE CRÔNICA
A bronquite crônica é uma doença caracterizada pela grande produção de muco na árvore
brônquica, o que leva a uma expectoração excessiva. Seu diagnóstico, muitas vezes, baseia-
se nas características clínicas do paciente, em que se observa a presença de expectoração na
maioria dos dias por pelo menos três meses ao ano, por pelo menos dois anos sucessivos.
FISIOPATOLOGIA
O principal achado que caracteriza a doença em exames complementares de diagnóstico é a
evidência de alterações inflamatórias crônicas nas pequenas vias aéreas, com aumento das
glândulas mucosas, o que, consequentemente, leva a maior produção de muco (escarro
abundante). Apresenta dispneia leve e tardia, o sinal da tosse é inicial, com escarro abundante
e as infecções respiratórias são comuns. Além da tosse produtiva associada ao escarro
abundante, outros sintomas podem ser percebidos, como: sibilos, cianose e hipertensão
pulmonar.
Assim como no enfisema pulmonar, o fumo é o principal fator etiológico responsável pelo
desenvolvimento da doença, em que uma exposição repetida às suas substâncias irritantes
provoca inflamação crônica.
ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA
Em pacientes com DPOC, são evidentes tanto a redução das taxas de fluxo expiratório máximo
em todos os volumes pulmonares quanto reduções menos significativas no fluxo inspiratório
máximo, condição gerada e caracterizada pelo estreitamento das vias aéreas, em parte por
causa da perda do recolhimento elástico pulmonar e das alterações das vias aéreas.
A tendência com o desenvolvimento da doença é o aumento da capacidade pulmonar total
(CPT) com maiores aumentos no volume residual (VR) e na capacidaderesidual funcional
(CRF).
À medida que a gravidade da DPOC aumenta, com a evolução do quadro clínico da doença e a
progressão fisiopatológica, a limitação do fluxo expiratório se torna mais acentuada, com
aumento crescente na CRF, o que pode levar ao surgimento de hipercapnia e hipoxemia
arterial associada ou não à hipercapnia.
A resposta inflamatória, presente principalmente nos pacientes com bronquite crônica, leva ao
aumento da espessura da parede das vias aéreas, redução do seu lúmen de passagem e
secreção de muco exacerbado, obstruindo diretamente as vias aéreas, dificultando assim, a
passagem do ar.
 Resposta inflamatória na DPOC
BRÔNQUIOS NORMAIS

 Resposta inflamatória na DPOC
BRÔNQUIOS INFLAMADOS
A presença de disfunção da musculatura respiratória é condição que está diretamente
associada a um aumento no risco de internações hospitalares repetidas e morte prematura em
pacientes com DPOC. Inúmeras causas podem levar a tal condição; nesses casos, os
músculos respiratórios acabam expostos ao aumento das cargas ventilatórias mecânicas,
causado por limitação do fluxo aéreo, bem como pela hiperinsuflação pulmonar. Na
hiperinsuflação pulmonar, ocorrem redução da zona de aposição e, consequentemente, menor
contribuição diafragmática para a expansão torácica inferior.
APOSIÇÃO
Região que o diafragma encosta nos arcos costais. Quanto maior essa zona, maior facilidade
para a mecânica respiratória.
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Desenho esquemático do sistema respiratório de um indivíduo saudável (hemitórax
direito).

Desenho esquemático do sistema respiratório de um paciente com DPOC avançada
(hemitórax esquerdo).
O paciente com DPOC tem o diafragma rebaixado e retificado e as costelas se apresentam
elevadas e horizontalizadas. A zona de aposição do diafragma está reduzida.
Tal condição torna-se preocupante, pois, quando analisada a biomecânica muscular
diafragmática, o comprimento do diafragma é gradualmente reduzido (desvantagem na curva
comprimento-tensão), fazendo com que a força ativa do diafragma se encontre reduzida.
Nesse sentido, os músculos acessórios da respiração (como o esternocleidomastoideo, as
fibras superiores do trapézio, as fibras anteriores e posterossuperiores do serrátil, os peitorais e
os romboides) são recrutados para auxiliar no trabalho ventilatório.
Em detrimento do comprometimento da musculatura respiratória, que se agrava com a
progressão da doença, o padrão respiratório nos pacientes com DPOC caracteriza-se pela
respiração rápida e superficial, sendo um mecanismo de adaptação utilizado pelo paciente na
tentativa de reduzir a dispneia e prevenir a fadiga dos músculos inspiratórios.
TRATAMENTO E ABORDAGEM DE MANEJO
O tratamento e o manejo de pacientes com DPOC é variável e dependente do estágio de
evolução da doença e do quadro clínico do paciente, sendo os broncodilatadores a base do
tratamento sintomático das doenças pulmonares obstrutivas.
Para a abordagem do paciente com DPOC, faz-se necessário avaliar as limitações nas
atividades de vida diária (AVD). Existem vários instrumentos de avaliação destinados a
identificar as diversas limitações nas AVDs desses pacientes. Dentre eles, a escala do Medical
Research Council (MRC) e o teste de avaliação da DPOC (CAT - COPD Assessment Test)
merecem destaques.
ESCALA MRC
A escala MRC é amplamente utilizada por ser de fácil aplicabilidade e compreensão, seu
objetivo de avaliar o índice de dispneia, ou seja, a limitação imposta pela dispneia nas AVD. É
composta por apenas cinco itens, a partir dos quais o paciente escolhe o item que corresponde
ao quanto a dispneia limita suas AVD. O paciente relata seu grau subjetivo de dispneia
escolhendo um valor entre 1 e 5 (KOVELIS, 2008):
Versão em português da escala do Medical Research Council.
1. Só sofre de falta de ar durante exercícios intensos.
2. Sofre de falta de ar quando andando apressadamente ou subindo uma rampa leve.
3. Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por causa de falta de ar ou tem
que parar para respirar mesmo quando andando devagar.
4. Para a fim de respirar após andar menos de 100 metros ou depois de alguns minutos.
5. Sente tanta falta de ar que não sai mais de casa, ou quando está se vestindo.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quadro: Escala MRC que avalia o índice de dispneia. Extraído de: KOVELIS et al., 2008, p.
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CAT
O CAT caracteriza-se por ser um instrumento objetivo e simples para a quantificação do
impacto dos sintomas da DPOC na prática clínica rotineira. Além disso, auxilia na avaliação do
estado de saúde e facilita a comunicação entre o paciente e os profissionais de saúde.
 Teste de avaliação da DPOC
EXACERBAÇÃO
A exacerbação da doença é condição aguda que se caracteriza por surgimento e manifestação
de sintomas respiratórios mais evidentes em relação ao habitual, provocando mudança nas
condutas de tratamento e preocupação quanto à intervenção. Várias são as condições que
podem levar esses pacientes a manifestação de exacerbações, sendo mais comumente
geradas por infecções pulmonares.
O conceito de exacerbação pode ser definido como uma piora aguda dos sintomas, resultando
em terapia adicional. Sua ocorrência pode ser classificada da seguinte forma:
LEVE
Somente tratada com broncodilatadores de ação curta.
MODERADA
Tratada com broncodilatadores de ação curta mais antibiótico e/ou corticosteroide oral.
GRAVE
Requer hospitalização ou visita à emergência.
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Seu melhor preditor de recorrência frequente (dois ou mais episódios no ano) é história anterior
de exacerbação. Para a classificação de risco e sintoma, o histórico de exacerbação é
separado em dois ou mais eventos, levando em consideração uma ou mais hospitalizações,
tendo em conta, no máximo, um evento sem admissão hospitalar.
Com o conjunto dessas avaliações, é possível obter uma classificação mais abrangente do
paciente. O sistema “ABCD”, juntamente com a classificação espirométrica, permite mensurar
riscos e sintomas a partir do relato dos pacientes (exacerbação no ano anterior, índice de
dispneia). Assim, os classificados em “AC” (MRC 0-1 e CAT < 10) possuem menos riscos e
sintomas do que os em “BD” (MRC ≥ 2 e CAT ≥ 10), e, consequentemente, uma abordagem
terapêutica diferente (Teste de avaliação da DPOC).
TESTE DE AVALIAÇÃO DA DPOC
Ferramenta de avaliação ABCD
Apesar de a presença de comorbidades não ser empregada no sistema ABCD, devem ser
consideradas no diagnóstico, no prognóstico e nas considerações terapêuticas da mesma
forma que as avaliações anteriores. Entre as associadas à DPOC, tem-se doenças
cardiovasculares (insuficiência cardíaca crônica, doença arterial coronariana, hipertensão
arterial sistêmica, e acidente vascular cerebral), metabólicas (diabetes mellitus e obesidade),
gástricas (refluxo gastroesofágico), musculoesqueléticas (osteoporose e osteoartrite) e
respiratórias (apneia do sono e rinite não infecciosa).
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A terapêutica e o manejo desses pacientes devem ser baseados no tratamento das
exacerbações, as quais podem ser tratadas em ambulatório ou hospital, dependendo da
gravidade do quadro. Na prática diária, recomenda-se o início do tratamento com utilização de
broncodilatadores associados ao uso do brometo de ipratrópio a um β-2 de ação curta,
prescritos pela equipe médica, sendo a via inalatória a preferida para administração dos
broncodilatadores na DPOC por possibilitar rápido início de ação das drogas com uso de
pequenas doses e por causar menos efeitos adversos.
A seguir, o objetivo do tratamento do DPOC em condições de exacerbação.
ICC – insuficiência cardíaca congestiva, SPO2 – Saturação parcial de oxigênio.
TRATAR
Infecção, pneumotórax, isquemia cardíaca, arritmia e ICC.
MELHORAR A OXIGENAÇÃO DO PACIENTE
Manter entre 90 e 92%.
DIMINUIR A RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS
Broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratória.MELHORAR A FUNÇÃO MUSCULAR RESPIRATÓRIA
Suporte ventilatório não invasivo, nutrição adequada, ventilação mecânica.
Quando o paciente demonstra piora do quadro clínico e ineficiência do tratamento em nível
ambulatorial, a necessidade de internação hospitalar, no entanto, deve ser considerada.
Nesse sentido, alguns indicativos apontam para a necessidade de internação. São eles:
SPO2
aumento acentuado da dispneia;
sonolência excessiva;
incapacidade de se alimentar e andar;
outras doenças associadas e descompensadas.
REABILITAÇÃO PULMONAR
A reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional que visa prestar cuidados a pacientes
com alteração respiratória crônica, inclusive pacientes com DPOC. Tem como objetivos o
recondicionamento físico, a redução dos sintomas respiratórios, o apoio psicossocial e a
educação, sendo adaptado às necessidades individuais de cada paciente a fim de otimizar a
autonomia, o desempenho físico e social e reduzir os riscos e as taxas de exacerbação da
doença.
Estudos demonstram que os programas de reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC
proporcionam melhor qualidade de vida, assim como proporciona melhor tolerância ao
exercício por diminuir a dispneia e a fadiga, sendo esses benefícios independentes da idade,
sexo e gravidade da doença. Os programas de reabilitação pulmonar devem ser sempre
indicados como conduta terapêutica para o tratamento das doenças pulmonares,
especialmente DPOC.
 ATENÇÃO
É importante destacar que, em programas de reabilitação, a educação em relação aos fatores
de risco para a doença deve ser realizada a fim de conscientizar o indivíduo a reduzir os
fatores de agravamento.
Nesse sentido, para a melhor sobrevida aos pacientes com DPOC convém diminuir os fatores
de risco da doença, em que a cessação do tabagismo associado a um programa de
reabilitação pulmonar, uso de oxigenoterapia e a prática de exercícios físicos regulares, irá
predispor uma melhora para esses pacientes. Por exemplo:
Melhor tolerância ao exercício.
Melhora na saturação de oxigênio.
Aumento da força muscular respiratória, assim como melhora na qualidade de vida,
predispondo a um menor risco de hospitalizações e, por consequência, o risco de
comorbidades ou até mesmo de mortalidade.
O quadro a seguir apresenta os benefícios que podem ser obtidos pelos pacientes com DPOC
submetidos ao tratamento em reabilitação pulmonar.
Benefícios obtidos com a reabilitação pulmonar
Melhora da capacidade de exercício.
Redução da sensação de dispneia (falta de ar).
Melhora na qualidade de vida relacionada à saúde.
Redução no número de hospitalizações e exacerbações.
O treinamento dos músculos dos membros superiores aumenta a capacidade de realizar
atividades com os braços, melhora a coordenação dos músculos.
O treinamento dos músculos respiratórios é benéfico, especialmente quando combinado
com o treinamento físico geral.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quadro: Benefícios obtidos com a reabilitação pulmonar. 
Extraído de: Saude.ufpr.br
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA (DPOC)
Neste vídeo, a especialista Ana Inês Gonzáles falará sobre as principais características da
DPOC e como a fisioterapia pode proporcionar melhor qualidade de vida a esses pacientes.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Principais diferenças entre enfisema pulmonar e bronquite crônica
Reabilitação pulmonar no paciente com DPOC
VERIFICANDO O APRENDIZADO
ASMA
CONCEITO
Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-reatividade das vias aéreas a
vários estímulos e por limitação variável ao fluxo aéreo, devido ao estreitamento das vias
aéreas. A gravidade da doença é variável e sua condição pode ser tratável. Pode acometer
desde crianças a adultos.
MÓDULO 2
 Descrever a definição e a fisiopatologia da asma
A asma é condição de alta prevalência de morbidade e está relacionada a taxas importantes de
mortalidade em todo o mundo, com maiores preocupações para aqueles pacientes que
desenvolvem o tipo grave da doença, uma vez que impacta diretamente nas políticas públicas
de saúde e nos custos direcionados ao seu tratamento. Infelizmente, muitos pacientes vivem
anos com a asma descontrolada, o que acarreta piora do quadro clínico, da qualidade de vida e
da independência funcional.
 SAIBA MAIS
No Brasil, um país de renda média, as taxas de asma elevam sua posição para um dos países
com maior prevalência dessa condição em crianças, com altas taxas de asma grave. No sul do
Brasil, 20% das crianças em idade escolar têm asma, muitas delas com doença não controlada
e altas taxas de inatividade física, evasão escolar e hospitalizações o que impacta diretamente
na saúde da população e no manejo da doença.
FISIOPATOLOGIA
A inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da doença, estando
presente tanto em pacientes assintomáticos, quanto em pacientes de casos leves a graves.
Durante o desenvolvimento da doença, mediadores inflamatórios são liberados e causam
lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico e no
tônus da via aérea, além de alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco,
mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea. Como
consequência, a musculatura lisa das vias aéreas se torna hipertrofiada, contraindo
vigorosamente durante uma crise e causando broncospasmos. Ainda, a destruição da matriz
extracelular provoca um remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea,
caracterizando-se pela irreversibilidade de obstrução que se observa em alguns pacientes.
Quanto à sua etiologia, inúmeros estudos indicam que a origem da asma, na maior parte dos
casos, inicia-se na infância e que uma predisposição alérgica pode desempenhar um papel
etiológico importante. Entretanto, fatores ambientais, como a exposição a poluentes
atmosféricos, também devem ser considerados importantes, pois podem estar relacionados
com o aumento nas taxas de asma grave em países industrializados nos últimos anos.
Além disso, em se tratando da etiologia da asma, alguns casos podem ocorrer de forma
induzida pelo exercício.
QUADRO CLÍNICO
A asma em geral pode ser desencadeada e estar relacionada com alérgenos específicos, como
determinadas ervas e pelos de gatos. Quando não há história de alergia, e se nenhum
alérgeno externo puder ser identificado, o termo “asma não alérgica” é utilizado. Apresenta
como manifestações clínicas: episódios de sibilância, tosse geralmente à noite ou início da
manhã, falta de ar e opressão torácica.
Em todos os asmáticos há hiper-reatividade das vias aéreas, que pode ser testada medindo-se
o VEF1 ou a resistência das vias aéreas. Nos momentos em que ocorrem as crises asmáticas,
todos os índices de fluxo expiratório são reduzidos de maneira significativa.
Em geral, a capacidade vital forçada também é reduzida porque as vias aéreas fecham
prematuramente durante uma expiração máxima, onde ainda se observa redução da
capacidade ventilatória.
A presença de hipoxemia é condição comum em pacientes com asma grave e ocorre pelo
desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão pulmonar; nesse caso, o espaço morto fisiológico
e o shunt fisiológico são muito altos. O mecanismo de hipoxemia pode ser resolvido com o uso
de broncodilatador, um medicamento de uso rotineiro por muitos pacientes.
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SHUNT
Shunt é o termo utilizado para descrever o sangue que entra no leito arterial sistêmico sem
passar pelas áreas ventiladas do pulmão, levando à redução da pressão arterial parcial de
oxigênio (PaO2)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E FUNCIONAL
A asma é uma condição determinada por um diagnóstico estritamente clínico e funcional, não
sendo comum a realização de radiografias em pacientes com quadro asmático. Entretanto, em
casos de broncoconstrição graves, de doença mal controlada e persistente, a radiografia pode
mostrar hiperinsuflação ou hipoinsuflação(atelectasias) variável de diferentes segmentos do
pulmão.
Pacientes com asma crônica, ou especialmente aqueles que morrem em estado asmático,
podem ser estudados no nível histológico. As vias aéreas desses indivíduos mostram
espessamento (hipertrofia) das membranas basais dos brônquios, hiperplasia das células
musculares lisas da submucosa, hiperplasia dos mucócitos da mucosa epitelial e acúmulo de
mucina livre (muco) no lúmen das vias aéreas devido ao processo inflamatório da doença.
 Principais características fisiopatológicas da asma
O diagnóstico funcional da asma é fundamentado pela presença de sintomas característicos,
sendo confirmado pela demonstração de limitação variável ao fluxo de ar que pode ser medida
pela avaliação da função pulmonar, além de tais testes serem capazes de fornecer confirmação
do diagnóstico de asma e progressão da doença.
Nesse sentido, o uso da espirometria é um método importante de escolha na avaliação desses
pacientes, pois possibilita a determinação da limitação ao fluxo de ar e o estabelecimento do
diagnóstico de asma.
Quanto ao resultado espirométrico, podem ser indicativos de presença de asma:
Presença de obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) para abaixo de 80% do previsto e da sua relação
com a capacidade vital forçada para abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianças.
Obstrução do fluxo aéreo, que desaparece ou melhora significativamente após o uso de
broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e de 200mL em
valor absoluto, após inalação de beta-2 agonista de curta duração).
Aumentos no VEF1 superiores a 20% e excedendo a 250ml de modo espontâneo no
decorrer do tempo ou após intervenção com medicação controladora.
Com isso, a espirometria passa a ser um método diagnóstico essencial para os pacientes e
deve ser preconizada e indicada com frequência.
Quanto busca pelo diagnóstico facilitado e que permita uma análise constante e mais barata do
monitoramento da doença, o uso do pico de fluxo expiratório (PFE) é importante. A variação
diurna do PFE pode ser utilizada para se documentar a obstrução do fluxo aéreo. Nesse teste,
podem ser condições indicativas de asma:
Nesse teste, podem ser condições indicativas de asma:
Aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um broncodilatador ou um curso
oral de corticosteroide.
Variação diurna no PFE maior que 20% (diferença entre a maior e a menor medida do
período), considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de
duas a três semanas.
CONTROLE
Independentemente da idade do paciente com diagnóstico de asma, a principal meta do
tratamento da asma sempre será a de buscar a obtenção e a manutenção do controle da
doença, o que pode prevenir sua progressão, hospitalizações, descompensações e piora das
condições clínicas e funcionais do paciente.
Diante dos tratamentos de controle, o paciente pode ser classificado de acordo com três
categorias:
ASMA CONTROLADA
ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA
ASMA NÃO CONTROLADA
O tratamento inicial da asma pode ser iniciado de acordo com critérios de gravidade, mas a
manutenção deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle da doença, conforme
o quadro a seguir.
Parâmetro Controlado
Parcialmente
controlado (Pelo
menos 1 em
qualquer
semana)
Não controlado
Sintomas diurnos Nenhum ou
mínimo
2 ou
mais/semana
3 ou mais
parâmetros
presentes em
qualquer semana
Despertares
noturnos
Nenhum pelo menos 1
Necessidade de
medicamentos de
resgate
Nenhuma
2 ou mais por
semana
Limitação de
atividades
Nenhuma
Presente em
qualquer
momento
PFE ou VEF1
Normal ou
próximo do
normal
< 80% predito ou
do melhor
individual, se
conhecido
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano
1 em qualquer
semana
Quadro: PFE – pico de fluxo expiratório; VEF1 – volume expiratório forçado no primeiro
segundo. Elaborado por: Ana Inês Gonzáles.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
TRATAMENTO DA ASMA
Atualmente, o tratamento para a asma é baseado no controle dos sintomas da doença e na
prevenção de exacerbações. Nesse sentido, a utilização precoce de anti-inflamatórios com
corticosteroides inalatórios (CI) resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a
função pulmonar em longo prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento das
vias aéreas.
A maioria dos pacientes com asma é tratada com dois tipos de terapia medicamentosa:
MEDICAÇÃO CHAMADA CONTROLADORA OU DE
MANUTENÇÃO
Serve para prevenir o aparecimento dos sintomas e evitar as crises de asma.
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO OU DE RESGATE
Serve para aliviar os sintomas quando houver piora da asma.
Os β2-agonistas são os broncodilatadores mais usados no tratamento da asma, e ativam
diretamente os receptores ß2 que são expressos abundantemente nas células do músculo liso
das vias respiratórias, tendo um início de ação mais lento e menos efeito colateral sobre a
função pulmonar. Entretanto, efeitos adversos relacionados ao uso de um β-agonista
frequentemente estão associados ao tremor das extremidades e à taquicardia. Geralmente, o
β-agonista não proporciona risco ao paciente, apenas certo desconforto. A administração por
via inalatória possui uma ação mais rápida e possui menos efeitos indesejáveis.
 COMENTÁRIO
Quando se fala em tratamento da asma, é muito importante também que os familiares,
juntamente com o próprio paciente, recebam orientações sobre a doença, em forma de
educação em saúde, a fim de que possam ser capazes de identificar, eliminar ou controlar os
fatores possivelmente desencadeantes das crises asmáticas, especialmente os domiciliares e
ocupacionais.
O tratamento é baseado na classificação da gravidade da doença em cada paciente, sendo
considerado o tratamento ideal aquele que mantém o paciente controlado e estável com a
menor dose de medicação possível. O acompanhamento especializado por equipe médica é
importante e essencial, uma vez que esses pacientes devem ser avaliados regularmente.
Nos classificados como moderados e graves, especial atenção deve ser dada ao crescimento e
à função pulmonar (PFE, espirometria). Já em pacientes graves é aconselhável a medição do
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PFE matinal antes do uso de broncodilatadores. A espirometria deve ser realizada, sempre que
possível, para avaliação do controle da asma e nas mudanças de esquema terapêutico.
O tratamento fisioterapêutico é considerado uma intervenção não farmacológica eficaz e
essencial no controle e manejo de pacientes com asma de qualquer classificação e idade. Essa
abordagem deve ser instituída quando o paciente está em acompanhamento médico regular e
com tratamento medicamentoso adequado. Os principais objetivos da fisioterapia aplicada a
esses pacientes são: reduzir o desconforto respiratório e a dispneia, melhorar a mecânica
respiratória, melhorar a força muscular respiratória nos casos de fraqueza desta musculatura,
melhorar o condicionamento cardiorrespiratório, promover a higiene brônquica, quando
necessária, e melhorar a qualidade de vida.
Como vimos, pacientes com asma podem ser submetidos a inúmeras intervenções, das quais
destacam-se: exercícios respiratórios, treinamento muscular respiratório, reabilitação pulmonar
e técnicas de higiene brônquica.
ASMA
Neste vídeo, a especialista Ana Inês Gonzáles falará sobre as principais características da
asma e como a fisioterapia pode proporcionar melhor qualidade de vida a estes pacientes.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Características fisiopatológicas e clínicas da Asma
Controle da asma
VERIFICANDO O APRENDIZADO
AFECÇÕES PLEURAIS
MÓDULO 3
 Identificar as principais afecções pleurais que acometem o sistema pulmonar
PLEURA E LÍQUIDO PLEURAL
As pleuras são membranas finas que revestem a superfície interna da cavidade torácica
(pleura parietal) e o parênquima pulmonar (pleura visceral), recobrindo e protegendoos
pulmões. Em condições normais, as pleuras encontram-se separadas uma da outra pelo
espaço pleural, que contêm uma fina camada de líquido lubrificante denominado “líquido
pleural”, cuja função é distribuir e compensar as forças respiratórias entre o pulmão e a caixa
torácica.
O líquido pleural é um líquido límpido e incolor que vai de 0,1 a 0,2ml/kg de peso corporal de
um indivíduo, cerca de 1,0 a 1,5 g/dl de proteínas e 1500 células/mm3, dos tipos monócitos,
linfócitos, macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares. Tal líquido é constantemente
renovado, sendo filtrado da microcirculação sistêmica pleural.
DERRAME PLEURAL
O derrame pleural caracteriza-se pelo acúmulo anormal de líquido pleural no espaço pleural. A
formação do derrame pleural envolve um ou mais mecanismos capazes de aumentar a entrada
ou de diminuir a saída de líquido no espaço pleural.
Tal condição não é considerada uma doença propriamente dita, mas acompanha várias outras
doenças de base. Sendo assim, a doença de base deve ser investigada.
 Excesso de líquido ao redor do pulmão na cavidade pleural caracterizando o derrame
pleural
O acúmulo de líquido no espaço pleural pode ser decorrente das seguintes situações:
EM CASOS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CONGESTIVA
Devido ao aumento da pressão hidrostática nos capilares sanguíneos e/ou linfáticos. Tal
condição ocorre como forma de compensação da redução do débito cardíaco em detrimento da
insuficiência do coração, ocorrendo a retenção hídrica nesses pacientes, o que desencadeia
aumento da pressão hidrostática.
EM CASOS DE PNEUMONIA
Devido ao aumento da permeabilidade vascular, decorrente da inflamação e da infecção
pulmonar que atinge a pleura, sendo responsável então pelo aumento da permeabilidade
vascular e pela consequente passagem de líquido para cavidade pleural.
EM CASOS DE SÍNDROME NEFRÓTICA
Decorrente da diminuição da pressão osmótica, na qual a doença nefrótica causa o aumento
da pressão hidrostática vascular, o que desencadeia o fluxo de líquido dos capilares
sanguíneos para o espaço pleural.
EM CASOS DE ATELECTASIAS
O derrame pleural ocorre devido ao aumento da pressão negativa intrapleural.
EM CASOS DE NÓDULOS OU MASSAS
CANCERÍGENAS QUE CRESCEM NO ESPAÇO
PLEURAL
Pode ocorrer a formação de derrame pleural. Em casos de carcinomatose ou carcinose, termo
genérico para designar a disseminação de cânceres por vários pontos do corpo para além do
seu sítio de origem, também pode ocorrer a formação de derrame pleural por redução da
drenagem linfática.
Quando há a presença de derrame pleural, o paciente geralmente relata sensação de dispneia,
que tende a ser mais evidente em casos de derrame pleural de maior quantidade e, em alguns
casos, podem ser evidenciadas dores de origem pleurítica.
SINAIS CLÍNICOS E CLASSIFICAÇÃO
Como sinais clínicos, podem ser observadas a redução da expansão pulmonar do lado afetado,
visualizada pela radiografia de tórax, e a ausência de murmúrio vesicular na ausculta pulmonar.
 Radiografia de um paciente com pequeno derrame pleural esquerdo (seta amarela)
Os derrames pleurais são classificados como exsudatos ou transudatos, de acordo com seu
conteúdo proteico.
TRANSUDATOS
São derrames pleurais de caráter mais líquido, com baixo peso de moléculas de proteínas, e
geralmente indicam que a integridade da membrana pleural está mantida. Geralmente, indicam
complicação de insuficiência cardíaca grave e outros estados congestivos.
EXSUDATOS
São derrames que ocorrem com maior frequência em doenças neoplásicas e infecções,
possuem alto peso de moléculas proteicas e demonstram alteração na permeabilidade da
membrana capilar.
ESPESSAMENTO PLEURAL
Derrames pleurais de longa duração, que demoram para serem resolvidos, podem ao longo do
tempo tornar a pleura enrijecida e fibrótica, condição que impede a expansão pulmonar normal.
Cabe ressaltar que o espessamento pleural não ocorre apenas em detrimento de um derrame
pleural não resolvido, mas também é condição presente em casos de inflamação pleural,
gerando o espessamento pleural difuso (EPD).
O EPD é uma doença que afeta a pleura visceral e pode surgir em condições como
tuberculose, cirurgia torácica, hemotórax decorrente de traumas, reação a drogas ou pela
exposição ao amianto.
HEMOTÓRAX
O acúmulo de líquido por extravasamento sanguíneo é chamado de hemotórax. Essa
condição é definida pelo acúmulo de sangue no espaço pleural, de modo que o hematócrito no
líquido pleural corresponda a pelo menos 50% do hematócrito do sangue periférico.
A causa mais comum do hemotórax é a laceração do pulmão (lesão pulmonar direta), em
decorrência principalmente da lesão de algum vaso intercostal ou da artéria torácica interna,
que pode ser resultante de um trauma penetrante ou fechado.
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 Hemotórax
Nos pacientes, quando o hemotórax ocorre por motivos traumáticos, a conduta deve ser
efetuar a drenagem de tórax imediata. Já em pacientes com hemotórax não traumático, a
drenagem de tórax também pode ser indicada, devendo ser realizada a fim de remover o
sangue do espaço pleural e quantificar o grau de sangramento ativo. Se houver sangramento
de mais de 100mL/hora, indica-se cirurgia torácica assistida por vídeo ou toracotomia de
emergência.
As principais complicações de um hemotórax de origem traumática são a retenção de coágulos
no espaço pleural (podendo ocasionar síndrome do coágulo retido), derrame pleural, empiema
e fibrotórax. O manejo precoce e cuidadoso do hemotórax reduz o risco de complicações.
EMPIEMA
O empiema pleural é o líquido pleural de aspecto purulento.
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 Radiografia de tórax de um paciente com múltiplas fraturas de costela esquerda com
hemotórax grande do lado esquerdo e um tubo de drenagem intratorácica.
PNEUMOTÓRAX
Assim como o excesso de líquido dentro do espaço pleural acarreta disfunções patológicas e
biomecânicas pulmonares, a entrada de ar nesse mesmo espaço pleural, oriundo de acessos
gerados do pulmão ou da parede torácica, podem levar ao surgimento de pneumotórax.
 Pneumotórax
Sabe-se que, em termos de fisiologia pulmonar, em condições normais, a pressão intrapleural é
subatmosférica, o que possibilita a adequada função das pleuras e sua relação funcional com o
parênquima pulmonar e caixa torácica. Entretanto, quando o ar entra no espaço pleural, os
pulmões tendem a colapsar, e o gradil costal é empurrado para fora, evidenciando uma
diminuição do volume pulmonar (por colapsamento) e aumento do volume torácico, devido ao
acúmulo de ar na caixa torácica/pulmões.
Essas alterações ficam evidentes em exames de imagem como a radiografia torácica, a partir
da qual é possível observar em inúmeros casos um colapso pulmonar parcial ou completo,
hiperexpansão do gradil costal e rebaixamento diafragmático no lado afetado. Algumas vezes,
pode haver deslocamento mediastinal para o lado contralateral.
 Radiografia torácica mostrando um grande pneumotórax à direita
A forma etiológica mais comum do pneumotórax é conhecida como espontânea e é causada
por pequenas bolhas na superfície pulmonar que se rompem em algum momento, estando
mais evidentes próximas ao ápice pulmonar. Tal condição mostra-se evidente em 76% a 100%
dos pacientes submetidos à cirurgia torácica videoassistida. O tabagismo aumenta muito os
riscos de aparecimento de pneumotórax espontâneo.
Os sintomas podem incluir dor torácica súbita, do mesmo lado onde o pneumotórax está
presente, e dispneia. São comuns a redução do murmúrio vesicular do lado afetado, sendo o
diagnóstico confirmado pela realização de radiografia de tórax, e a diminuição local da
expansibilidade torácica com aumento do volume do hemitórax envolvido. Não é rara a
ocorrência simultânea de enfisema subcutâneo e/ou pneumomediastino, dependendo da causa
do pneumotórax.
A gravidade da doença e a necessidade de intervenções destinadas aos pacientes dependem
do tamanho do pneumotórax gerado. Em casos leves, nos quaisa quantidade de ar é pequena,
o ar pode ser absorvido gradualmente, sem necessidade de intervenções invasivas. Pacientes
com pneumotórax espontâneo primário pequeno (< 2cm), sem dispneia, geralmente não
necessitam de internação.
Em determinadas condições, o tratamento imediato do pneumotórax aberto inclui cobrir a ferida
com curativo oclusivo estéril retangular, que tem como função principal impedir que o ar
atmosférico entre na parede torácica durante a inspiração, ao mesmo tempo que permite que o
ar intrapleural saia durante a expiração. A toracostomia com dreno deve ser feita quando o
paciente estiver estabilizado. O ferimento pode necessitar de reparo cirúrgico posterior.
 Tubo torácico em pneumotórax
Casos mais graves, nos quais o indivíduo que desenvolve pneumotórax de caráter hipertensivo
— ou seja, um pneumotórax adquirido, com grande quantidade de ar sendo liberado dentro do
espaço pleural — são considerados emergência médica, pois tendem a ocasionar uma piora do
sofrimento respiratório, taquicardia e sinais evidentes de deslocamento mediastinal. Nesses
casos, o tratamento é baseado na colocação de drenos torácicos que permitem a saída do ar
do espaço pleural.
Fatores a serem considerados na abordagem terapêutica do pneumotórax.
Tamanho do pneumotórax
Intensidade dos sintomas
Repercussão clínica
Primeiro episódio ou recorrência
Pneumotórax simples ou complicado
Doenças pulmonares associadas
Outras doenças ou traumas associados
Ventilação mecânica
Ocupação do paciente
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quadro: Fatores a serem considerados na abordagem terapêutica do pneumotórax. 
Extraído de: Filho; José; Haddad, 2006, p. S213.
Em indivíduos que são internados em ambiente hospitalar, o uso de oxigenoterapia
complementar deve ser indicado, pois acelera a absorção do pneumotórax em até quatro
vezes. Posteriormente, deve-se analisar se a conduta de aspiração simples pode ser adotada.
Se esta não for eficaz, pode ser necessária a colocação de dreno de tórax.
Em alguns casos, mesmo após o manejo do pneumotórax espontâneo primário, o paciente
pode apresentar um segundo episódio. Nesses casos, é indicada a realização de uma
pleurodese, que é o colabamento dos folhetos pleurais visceral e parietal, produzindo a sínfise
do espaço pleural, a qual impossibilita o acúmulo de ar. Sempre que o paciente for tabagista,
deve-se levar em consideração o risco de recidivas de pneumotórax.
No pneumotórax hipertensivo, há acúmulo progressivo de ar no espaço pleural, positivando a
pressão intrapleural e promovendo deslocamento do mediastino para o lado oposto. Além do
quadro de insuficiência respiratória devido à compressão do pulmão, o paciente pode
apresentar instabilidade hemodinâmica com hipotensão, má perfusão periférica e risco de
parada cardíaca. Trata-se de uma situação de emergência e exige a colocação do dreno
torácico.
AFECÇÕES PLEURAIS QUE ACOMETEM O
SISTEMA PULMONAR
Neste vídeo, a especialista Ana Inês Gonzáles falará sobre as principais afecções pleurais que
acometem o sistema pulmonar e a atuação do fisioterapeuta no manejo dessas afecções.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Sinais clínicos e classificação do derrame pleural
Principais diferenças entre hemotórax e pneumotórax
VERIFICANDO O APRENDIZADO
ATELECTASIA
CONCEITO
A principal função dos nossos pulmões é realizar a troca gasosa. Essa função ocorre nas áreas
respiratórias como bronquíolos respiratórios, sacos alveolares e alvéolos. Devido às pressões
que existem dentro dos alvéolos e à diferença dessa pressão com o meio externo, os alvéolos
tendem a permanecer abertos mesmo no final da expiração, em detrimento da estrutura
elástica do pulmão e pela função do surfactante. O surfactante age contra a tendência natural
dos alvéolos de se fecharem (ou seja, entrarem em colapso). Em condições fisiológicas, os
alvéolos tendem naturalmente a colapsar, mas tal condição não ocorre, pois a presença de
substâncias surfactantes mantém a tensão de superfície alveolar. Nesse caso, a respiração
contínua e profunda auxilia na manutenção da expansão alveolar e produção de surfactantes.
Entretanto, em determinadas condições, pode ocorrer o colapso desses alvéolos, que acabam
MÓDULO 4
 Definir as atelectasias e suas características
perdendo a capacidade de se manterem abertos e se fecham. Sendo assim, a atelectasia pode
ser definida como um estado em que determinada região do parênquima pulmonar encontra-se
colapsada e não airada (sem entrada de ar), e o volume residual decai para níveis que não
permitem a manutenção da distensão alveolar.
 Pulmão e alvéolo saudáveis à esquerda e um colapso pulmonar e alveolar (atelectasia) à
direita
A atelectasia é uma complicação respiratória muitas vezes secundária a patologias obstrutivas,
sendo as mais comuns o enfisema, a bronquite crônica, a bronquiectasia e a asma, cada qual
com as próprias suas características patológicas e clínicas. As consequências das atelectasias
necessitam ser revertidas, uma vez que, estando fechados, os alvéolos não são capazes de
gerarem a troca gasosa, e ainda, quanto mais alvéolos estiverem fechados, menos eficiente é
a troca gasosa.
FISIOPATOLOGIA
Em decorrência do déficit de entrada de oxigênio no alvéolo, a formação de zonas de
atelectasia pulmonar pode causar a diminuição do nível de oxigênio no sangue do indivíduo e
gerar condições importantes de hipoxemia.
Em primeiro momento, quando o quadro clínico de comprometimento pulmonar ainda não é
considerado extenso, o corpo humano tenta compensar a presença das atelectasias
promovendo um leve fechamento (vasoconstrição) dos capilares sanguíneos pulmonares na
área afetada. Tal condição promove o redirecionamento do fluxo sanguíneo para os alvéolos
que estão abertos para dar continuidade à troca gasosa. Tal condição é capaz de promover
durante algum tempo, uma compensação pulmonar, evitando quadros de hipoxemia.
 ATENÇÃO
A atelectasia, na maioria dos casos e dependendo de sua extensão, é potencialmente
reversível e deve ser imediatamente tratada a fim de prevenir a hipoxemia e a infecção
sobreposta ao pulmão em colapso.
As bases pulmonares e os segmentos posteriores do parênquima pulmonar são regiões mais
vulneráveis à formação de atelectasia causada por ventilação inadequada, principalmente em
pacientes imobilizados ou no pós-operatório. Tal condição ocorre porque essas regiões são
altamente dependentes da ventilação pulmonar, e quando esta sofre interrupção, provoca
maiores transtornos nessas áreas.
PERFIL CLÍNICO
A atelectasia, em grande parte dos casos leves a moderados, com desenvolvimento lento e de
pequena proporção, pode manifestar-se de forma assintomática, a menos que se desenvolva
hipoxemia ou pneumonia. Os sintomas da hipoxemia tendem a estar relacionados com a
acuidade e a gravidade da atelectasia, demonstrando a necessidade evidente de intervenção
imediata. Pacientes com quadro de hipoxemia podem desenvolver dispneia, taquipneia ou até
mesmo insuficiência respiratória.
A ausculta pulmonar é um recurso essencial no diagnóstico das atelectasias, principalmente
devido ao fato de regiões pouco extensas não serem capazes de evidenciar sintomas ainda
nestes pacientes. Nesse caso, os sons respiratórios estarão diminuídos na região da
atelectasia e, possivelmente, haverá macicez à percussão e diminuição da expansibilidade
torácica, sendo esses achados mais evidentes em casos mais extensos.
A atelectasia, que é clinicamente significativa, pode desencadear um aumento no risco de
complicações e afetar significativamente a função pulmonar, estando associado à perda dos
volumes e das capacidades pulmonares. As atelectasias correspondem a até 80% das
complicações pulmonares no pós-operatório das cirurgias torácicas, por isso deve-se sempre
suspeitar dessa condição principalmente em cirurgias de grande porte. O exame de radiografia
de tórax demonstra achados como opacificação pulmonare/ou perda do volume pulmonar.
 Imagem radiográfica pulmonar de um paciente com pneumonia e atelectasia no pulmão
superior direito devido à infecção pela covid-19.
TIPOS DE ATELECTASIAS
As atelectasias podem ser decorrentes da obstrução da via aérea proximal aos alvéolos
(atelectasia obstrutiva), da presença de processo expansivo intratorácico, como derrame
pleural, massas ou bolhas (atelectasia compressiva), da retração elástica pulmonar, na
presença de um pneumotórax não loculado (atelectasia passiva), do colapso alveolar por
deficiência de surfactante (atelectasia adesiva) ou da redução da complacência pulmonar
(atelectasia cicatricial). Com base no mecanismo subjacente de formação e na distribuição do
colapso alveolar, a atelectasia pode ser classificada em três formas:
ATELECTASIA DE REABSORÇÃO
Também conhecida como um tipo de atelectasia obstrutiva, a atelectasia de reabsorção é uma
condição que ocorre quando uma obstrução impede o ar de chegar às vias aéreas distais do
parênquima pulmonar. Nesse caso, a obstrução impede o fluxo aéreo para essas regiões e
qualquer ar presente é gradualmente absorvido, levando ao colapso alveolar.
A causa mais comum de colapso por reabsorção é a obstrução de um brônquio. Esse tipo de
atelectasia ocorre mais frequentemente durante períodos de pós-operatório, principalmente em
decorrência de tampões mucosos ou mucopurulentos, mas também pode resultar da aspiração
de corpos estranhos (especialmente, por crianças), de asma brônquica, bronquiectasia,
bronquite crônica, ou de um tumor intrabrônquico, que poderá ser o primeiro sinal de
malignidade. A taxa em que isso ocorre irá depender de inúmeros fatores, e sua gravidade irá
depender do local obstruído e de sua capacidade de ventilação colateral. A obstrução de um
brônquio segmentar tem menos probabilidade de resultar em atelectasia segmentar do que a
obstrução de um brônquio lobar, onde pode ocorrer a atelectasia lobar. Essa diferença é
consequência da ventilação colateral entre os segmentos de um lobo. Esse tipo de atelectasia
também é comum em condições operatórias, que podem ocorrer ainda em fase intraoperatória,
após indução anestésica, e que é clinicamente caracterizada por redução da complacência
pulmonar e comprometimento da oxigenação arterial.
A ocorrência de atelectasias durante a anestesia é alta, sendo sua incidência estimada entre
50% e 90% nos pacientes adultos submetidos à anestesia geral, tanto em ventilação
espontânea quanto em ventilação mecânica, o que demonstra a grande prevalência dessas
condições em ambiente hospitalar. Os mecanismos envolvidos são decorrentes da compressão
mecânica do parênquima pulmonar, da absorção do conteúdo gasoso alveolar e da disfunção
do sistema surfactante.
O desenvolvimento de atelectasias é uma complicação frequente e de difícil reversão pós-
operatória em pacientes submetidos a procedimento cirúrgico cardíaco, ou seja, em cirurgias
torácicas, que muitas vezes requerem atuação imediata da equipe. Tal condição pode se
agravar ainda mais nos casos de utilização de circulação extracorpórea, gerando hipoxemia e
shunt.
ATELECTASIA POR COMPRESSÃO
Condição geralmente associada a um acúmulo de fluido, sangue ou ar na cavidade pleural. Em
situações como essa, o aumento de constituintes na cavidade pleural irá provocar a
compressão das zonas pulmonares associadas, impedindo a entrada de ar nos alvéolos por
perda da diferença de pressão intra-alveolar. Uma causa frequente são as efusões pleurais que
ocorrem como consequência da insuficiência cardíaca congestiva. O vazamento de ar na
cavidade pleural (pneumotórax) também pode causar atelectasia por compressão.
ATELECTASIA POR CONTRAÇÃO
Também conhecida como atelectasia por cicatrização, a atelectasia por contração ocorre na
presença de fibrose localizada ou difusa no pulmão ou na pleura, dificultando a expansão
pulmonar.
TRATAMENTO
O tratamento das atelectasias é dependente dos fatores desencadeantes e do quadro clínico
apresentado pelo indivíduo. Em geral, o objetivo primário é o de realizar a reexpansão
pulmonar das áreas alveolares acometidas por meio da fisioterapia pulmonar, a partir do
incentivo das técnicas de expansão pulmonar, reestabelecendo a ventilação/perfusão. O
tratamento auxilia na reabertura dos alvéolos colapsados e na manutenção da ventilação
alveolar, favorecendo a remoção de secreções brônquicas presentes que possam estar
contribuindo para o surgimento dessa condição.
As atelectasias pós-operatórias espontâneas geralmente são subclínicas e se resolvem dentro
de 24 a 48 horas apenas com respirações profundas constantes. Aquelas que são clinicamente
evidentes mesmo após esse período requerem tratamento específico.
Para os pacientes que não estão entubados e não apresentam secreções excessivas, a
pressão positiva contínua das vias respiratórias pode ajudar, principalmente nos casos mais
moderados. Para pacientes que estão entubados , a pressão positiva expiratória final e/ou a
ventilação com maior volume corrente podem auxiliar.
 RECOMENDAÇÃO
Em alguns casos, a realização de broncoscopia para remover o objeto que está causando o
bloqueio pulmonar pode ser associada, em outros casos, com hipersecretividade.
Medicamentos que reduzam a produção e fluidificam o muco podem ser recomendados nesse
caso.
ATELECTASIA
Neste vídeo, a especialista Ana Inês Gonzáles falará sobre as atelectasias, suas
características principais e a atuação do fisioterapeuta no manejo dessa afecção.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Perfil clínico da atelectasia
Tipos de atelectasias e suas características
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presença de doenças e complicações pulmonares significativas fazem parte do dia a dia do
fisioterapeuta, tanto em ambiente ambulatorial quanto em ambiente hospitalar. Devido ao
grande fluxo de pacientes com tais condições, conhecer e identificar a fisiopatologia dessas
doenças e complicações é primordial para a adequada elaboração da conduta terapêutica a ser
realizada e a tomada de decisão.
Neste conteúdo, foi possível observar que doenças crônicas obstrutivas possuem manejos que
variam conforme a classificação de gravidade e progressão da doença, o que destaca a
importância do reconhecimento do perfil clínico dos pacientes em diferentes estágios da
doença. Quanto à asma, ficou evidente suas causas etiológicas e a diferença de abordagem
em momentos de estabilidade crônica e momentos de crises asmáticas, permitindo uma
diferenciação baseada em aspectos clínicos. Além disso, conhecer as complicações
pulmonares mais comuns, como doenças pleuríticas e as atelectasias, é importante para o
reconhecimento de sua prevalência em doenças de base ou procedimentos médicos
CONCLUSÃO
realizados. Isso permite ao fisioterapeuta compreender as etiologias e condições de manejo
dessas doenças baseado no quadro fisiopatológico e clínico dos pacientes.
Nesse sentido, como vimos, é inquestionável a necessidade de reconhecimento da etiologia,
fisiopatologia, quadro clínico e manejo de doenças e complicações pulmonares, a fim de
basear uma elaboração de decisão clínica e conduta fisioterapêutica adequada e passível de
ser direcionada caso a caso.
 PODCAST
Agora, a especialista Ana Inês Gonzáles irá demonstrar as diferenças clássicas entre as
diversas doenças pulmonares e suas principais características. Trará, também, um caso
clínico, com o objetivo de trazer uma reflexão sobre as condições clínicas de uma doença
pulmonar e a atuação fisioterapêutica frente ao quadro abordado.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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WHEST, J. B. Fisiopatologia pulmonar. 8 ed. Porto Alegre, RS: Artmed, 2014.
EXPLORE+
Explore mais revisões, conteúdos e vídeos facilitadores sobre as doenças pulmonares
abordadas neste conteúdo. Embora neste material didático tenha sido desenvolvido com
uma linguagem acessível e de fácil compreensão, alguns pontos esclarecedores e
complementares são úteis e irão auxiliá-lo na compreensão fisiopatológica.
Para saber um pouco mais sobre a doença pulmonar obstrutiva crônica, assista ao vídeo
Doença pulmonar obstrutiva crônica | Oliver Nascimento, do Dr. Dráuzio Varela, em
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Conheça mais sobre a fisiopatologia da asma, acessando o artigo Asma: suas origens,
seus mecanismos inflamatórios e o papel do corticosteroide, de Hisbello S. Campos.
Por fim, para reconhecer mais ainda a fisiopatologia das atelectasias, leia o artigo
Atelectasias durante anestesia: fisiopatologia e tratamento, dos autores Luiz Marcelo
Sá Malbouisson, Flávio Humberto, Roseny dos Reis Rodrigues, Maria José Carvalho
Carmona, José Otávio Costa Auler Jr.
CONTEUDISTA
Ana Inês Gonzáles