Traumatismo Craniano: Classificação e Condutas

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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
TAGUATINGA - DF
2022
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
TAGUATINGA – DF
2022
SUMÁRIO 
INTRODUÇÃO ............................................................................................. 4	
HISTÓRICO ..............................................................................................5
CLASSIFICAÇÃO .........................................................................................6
SINTOMAS ................................................................................................... 9
CONDUTAS .................................................................................................10 
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO TCE LEVE ........................................15
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO TCE MODERADO.............................16
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO TCE GRAVE .....................................17
CASO CLÍNICO ........................................................................................... 18
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................... 19 
Introdução
O traumatismo craniano (ou traumatismo cranioencefálico) é uma lesão no crânio que geralmente é provocada por uma pancada forte na cabeça, que pode atingir o cérebro e ocasionar sangramento e coágulos. TCE possui alta morbidade, podendo provocar danos neurológicos graves nos pacientes que sofrem este trauma, impossibilitando muitas vezes que retornem ao trabalho ou a rotina habitual antes do trauma.
O Trauma Cranioencefálico (TCE) está entre os principais tipos de trauma mais comuns nos serviços de emergência em todo o mundo. As vítimas do Trauma Cranioencef00álico comumente apresentam lesões neurológicas que resultam em invalidez, impossibilitando o retorno dos pacientes as atividades laborais e sociais.
Como consequência, o impacto socioeconômico é extremamente relevante. A mínima redução na morbimortalidade do TCE é suficiente para causar uma repercussão significativa na saúde pública.
O objetivo deste trabalho e ter mais conhecimentos sobre traumatismo craniano, a história os sintomas as condutas de enfermagem os casos clínicos etc.
Histórico
É uma doença epidêmica no Brasil, com uma alta incidência e impacto social, sendo considerada uma das principais causas de morte na população jovem. 
No Brasil a incidência aproximada é de mais de 100.000 internações por ano por esta doença, predominantemente na população masculina e jovem. 
O aumento na incidência do TCE é um fenômeno mundial, principalmente por acidentes de tráfego e pelo aumento da população idosa, considerando o risco de quedas. No Brasil, até 2012, existia uma estimativa de 500 casos por 100 mil habitantes, resultando em um custo superior a US$ 250 milhões com 998.994 hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo um custo médio de US$ 239,91 por hospitalização.
 Entretanto, esses dados sobre custos não incluem os relativos a tratamentos ambulatoriais e clínicas de reabilitação, medicamentos, tratamento domiciliar, cuidadores, transporte e custos indiretos, ou seja, dias não trabalhados pelo paciente ou por familiares. Logo, o TCE e suas consequências são atualmente um importante problema de saúde no Brasil, demandando uma avaliação com dados mais amplos e atualizados para proporcionar novas abordagens e orientações para políticas de saúde pública.
Classificação
O dano neurológico no TCE se dá de duas formas, imediato pelo impacto com formação de contusões ou lesão das estruturas cerebrais e o secundário ou tardio que acontece no decorrer de horas, dias ou semanas, muitas vezes o trauma provoca uma reação tardia, como o crânio é uma estrutura fechada, o aumento da pressão dentro do crânio provoca a compressão de outras estruturas, provocando lesões que muitas vezes podem ser permanentes.
Podemos dividir as lesões do TCE de várias formas, classifica-los entre abertos ou fechados, as abertas acontecem quando há a exposição do tecido cerebral ou do tecido que envolve o cérebro, as fechadas quando não há este tipo de exposição. Podemos dividir as lesões do TCE entre primárias e secundárias, expomos a seguir as características destas duas: 
Primárias: são as lesões ocasionadas no momento do trauma, imediatamente, são provocadas pelo impacto inicial como agressão ao cérebro. São exemplos de lesões primárias, as contusões e as lesões axonais difusas (LAD).
Contusões: são hemorragias que acontecem no córtex cerebral, nas áreas mais superficiais do cérebro, as áreas danificadas podem apresentar edema no decorrer dos dias, apesar deste tipo de lesão ser considerável, podem se apresentar sem dano neurológico aparente. 
Lesões axonais difusas: são pequenas lesões que devido a diferença de densidade entre a substância branca e cinzenta do cérebro que quando é submetido a uma força de aceleração e desaceleração apresenta danos em regiões do cérebro como no corpo caloso ou no tronco cerebral, este tipo de lesão é uma das causas mais importantes de dano neurológico.
Secundárias: são lesões que podem se apresentar no momento do trauma, e no decorrer das horas, são exemplos deste tipo de lesão, os hematomas e o inchaço cerebral.
Hematoma extradural: é o hematoma que se encontra entre a parte interna do osso do crânio e a dura máter, um dos tecidos que envolve o cérebro, geralmente se origina por trauma direto e está associado a alguns tipos de fratura.
Hematoma subdural: se origina entre a aracnoide e a dura máter, por ser uma área grande pode atingir grandes volumes de sangramento, podem ser classificados por sua vez entre agudos, subagudos e crônicos (mais comuns em pacientes idosos e etilistas).
 Hemorragia subaracnóidea: a causa mais comum de hemorragias subaracnóideas é podem ser provocadas por aneurismas rotos, malformações artério-venosas, entre outras, este sangramento se encontra entre a aracnoide e a pia máter.
Inchaço cerebral: tem alguns fatores causais, TCE causa alteração na regulação dos vasos cerebrais, e pode apresentar extravasamento de liquido do vaso para o tecido ou levar a uma vasodilatação generalizada, levando a aumento do conteúdo de sangue no cérebro, aumentando assim a pressão intracraniana.
 
Sintomas	
· Dor de cabeça 
· Sonolência 
· Perda de força
· Vômitos em grande quantidade e frequência 
· Crises convulsivas
· Saída de líquido pelo nariz ou ouvido 
· Confusão mental 
· Diminuição da visão ou da audição 
· Ansiedade, irritabilidade ou dificuldade para falar
Condutas ao paciente com TCE
O atendimento inicial em vítimas de TCE, feita pelo enfermeiro consiste em realizar avaliação primária, de acordo com o protocolo o enfermeiro deve garantir permeabilidade das vias aéreas, estabilização da coluna cervical, oferecer oxigênio para uma ventilação adequada, monitorar circulação e avaliar precocemente a Escala de Coma de Glasgow (ECG). Em sequência realizar avaliação secundária avaliando da reação pupilar, aferição de sinais vitais, exame físico da cabeça e coluna, e repetição seriada da ECG.
Foco na manutenção da vida e minimização de sequelas
Atendimento na fase aguda do TCE 
Fase pré-hospitalar: São de suma importância a rapidez e a eficácia do atendimento ao TCE na cena do acidente para minimizar as intercorrências que possam piorar o prognóstico do caso (HÄRTL et al., 2006). Não se podem negligenciar as intercorrências sistêmicas, que podem piorar o prognóstico das lesões primárias ou secundárias (Quadro 2).
O atendimento inicial deve sempre seguir os passos preconizados pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS). As vias aéreas devem estar pérvias e os sistemas ventilatório e cardiovascular devem estar íntegros. Depois disso verificado e garantido, inicia-se a avaliação neurológica. 
Avaliação primária
A avaliação primária é uma avaliação rápida e criteriosa da pessoa que sofreu o trauma para definir as prioridades do tratamento. Durante a avaliação primária, devem ser identificadasas lesões que implicam risco de morte e os tratamentos devem ser simultâneos. Os princípios preconizados pela Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (Sbait) devem ser respeitados, analisando cada fase do ABCDE dos cuidados ao traumatizado (Quadro 3).
Avaliação e atendimento neurológico e a história clínica deve ser detalhada, feita com o próprio paciente quando possível, e/ou com familiares e socorristas. Só assim o médico poderá determinar o mecanismo do trauma e saber quais foram as forças envolvidas no acidente. É também fundamental questionar a respeito de doenças preexistentes e/ou medicações em uso (ANDRADE et al., 2001a). 
A seguir estão listados os principais dados a serem considerados, assim como a classificação de gravidade, o risco e as recomendações para 
encaminhamento dos casos (quadros 4, 5 e 6). As medidas cirúrgicas citadas nos quadros dependem da alteração tomográfica encontrada e deverão ser orientadas por neurocirurgião participante da equipe de atendimento.
A evolução do TCE grave pode variar de caso a caso e, de acordo com cada evolução dar-se-á a conduta específica.
Caso clínico
L.T.R., 25 anos, sexo masculino, dirigia na Luis Eduardo Magalhães, em alta velocidade, quando, ao desviar de um cachorro que atravessava a rua, perdeu o controle do carro e colidiu no túnel. Após a avaliação adequada da segurança e sinalização da cena, com todos os profissionais devidamente paramentados, os socorristas identificam o “sinal de olho de boi” no para-brisa e executam o atendimento inicial ao politraumatizado.
Com base no protocolo XABCDE do atendimento pré-hospitalar, os socorristas encontram L.T.R. consciente, confuso e sem sangramentos exsanguinantes. Além disso, ele também apresenta via aérea pérvia e ausência de estase de jugular e desvio de traqueia. O tórax do paciente, por sua vez, revela-se íntegro e sem crepitações, com frequência respiratória levemente elevada. 
No entanto, L.T.R. possui um sangramento no couro cabeludo, na região temporoparietal direita, sendo possível constatar pele quente e corada, frequência cardíaca discretamente elevada, tempo de enchimento capilar < 2 segundos, estabilidade pélvica e integridade dos ossos e membros. No exame neurológico, os socorristas identificaram pupilas isocóricas e fotorreagentes, bem como ECG de 13 (RO: 3, RV: 4, RM: 6). Sem achados adicionais, o paciente foi coberto com uma manta térmica e encaminhado ao  transporte para a unidade de trauma. Sinais vitais: FC = 110 bpm, FR = 22 ipm, PA = 120 x 80 mmHg, SpO2 = 97%.
A avaliação secundária foi realizada dentro da ambulância, sendo identificado equimose periorbital, equimose retroauricular e rinorragia. Ao chegar ao centro de trauma, L.T.R. foi submetido a uma Tomografia Computadorizada (TC) de crânio após uma hora, a qual indicou fratura de ossos zigomático e vômer, além de um hematoma. Pouco depois da saída do exame, foi percebido um rebaixamento de consciência do paciente, que evoluiu para uma ECG de 9 (RO: 2, RV: 3 e RM: 4), sendo necessário intubação orotraqueal, com uso de Etomidato para a sua indução. Dados os achados da TC e a evolução do paciente para um quadro de descompensação da hipertensão intracraniana, foi necessária a realização de craniotomia descompressiva.
Bibliografia
FONTE: Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Traumatismo Cranioencefálico Brasília – DF 2015;
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce
CARTERI, randhall. Incidência hospitalar de traumatismo craniencefálico no Brasil: uma análise dos últimos 10 anos. rev bras ter intensiva, porto alegre. 289 p, 3 set 2020.