LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL 
Dr. Victor L.S. Marques 
Pediatria I 
2022.2
O Lúpus é uma doença multissistêmica autoimune caracterizada por grande variedade clínica e pela produção de múltiplos autoanticorpos, marcada por períodos de exacerbação e remissão.
EPIDEMIOLOGIA
· Incidência: 0,6/100.000 crianças
· 20% dos casos de LES têm início na infância (antes dos 16 anos).
· Quando ocorre depois dos 16 anos é considerado Lúpus Eritematoso Sistêmico Adulto. 
· Média de idade de acometimento: 10,4 anos 
· É rara antes dos 6 anos e mais frequente entre os 12 e 18 anos de idade
· Ocorre em qualquer raça
· Mais comum no sexo feminino (4:1) e em maiores de 10 anos 
· O predomínio no sexo feminino é menos evidente no LESJ (4:3)
QUANDO PENSAR EM LÚPUS JUVENIL?
Na presença de:
· Hepatoesplenomegalia
· Febre de origem indeterminada (FOI)
· Artrites recorrentes 
· Vasculites/púrpuras
· Síndrome nefrótica/nefrítica
· Serosites recorrentes
· Anemia hemolítica autoimune 
· Plaquetopenia
· Trombose 
Pode ocorrer: febre (60-90%), fadiga, anorexia e perda de peso. 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Para fins de classificação/diagnóstico da doença, existem dois grupos de critérios, o ACR (mais utilizado na prática) e o SLICC. 
· ACR: sensibilidade 77-91% e especificidade 91-93% (mais usado porque é mais específico)
· SLICC: sensibilidade 96-99% e especificidade 85-88%
Critérios de ACR: presença de 04 ou mais dos seguintes critérios, que podem ocorrer de forma simultânea ou ao longo do tempo. 
· Rash malar: eritema difuso, macular ou papular, em regiões malares e/ou dorso nasal (lesão em asa de borboleta).
· Lesão discóide: pápulas eritematosas com escamas ceróticas aderentes a obstrução folicular. 
· Fotossensibilidade: reação cutânea anormal à exposição solar.
· Úlceras orais: geralmente indolores e são pontuadas somente quando observadas pelo médico examinador.
· Artrite: não erosiva, em duas ou mais articulações periféricas, geralmente dolorosas, com edema ou derrame articular. 
· Serosite: pleurite, pericardite ou ambos. 
· Distúrbios neurológicos: psicose, convulsões ou ambos, na ausência de uso de drogas e distúrbio metabólico. 
· Distúrbios hematológicos (um ou mais): anemia hemolítica com reticulocitose, leucopenia < 4000, linfopenia < 1500 e trombocitopenia < 100 mil 
· Distúrbio renal: proteinúria > 0,5 g/dia ou presença de cilindros celulares
· Distúrbio imunológico (um ou mais): anti-DNA, anti-SM ou antifosfolípides [anticardiolipina IgG/IgM], anticoagulante lúpico e/ou sorologia VDRL falso-positivo)
· Anticorpo antinuclear → presente em quase 100% dos casos
Classificação de SLICC: presença de 04 critérios, sendo ao menos um clínico E um imunológico.
· Critérios Clínicos: 
· Lúpus cutâneo agudo: eritema malar, lúpus bolhoso, eritema maculopapular e fotossensibilidade
· Lúpus cutâneo crônico: discóide, hipertrófico e paniculite
· Úlceras orais
· Alopécia
· Artrite
· Serosite
· Nefrite
· Envolvimento neuropsiquiátrico: convulsão, psicose, neuropatia periférica ou estado confusional agudo
· Anemia hemolítica
· Leucopenia ou linfopenia
· Trombocitopenia
· Critérios imunológicos:
· FAN (geralmente no padrão nuclear homogêneo)
· Anticorpo Anti-DNA dupla hélice
· Anticorpo Anti-SM
· Anticorpo antifosfolípide
· Complemento reduzido (C3, C4 e/ou CH50)
· Teste de coombs direto positivo na ausência de anemia hemolítica
Critérios de ACR/EULAR: ainda não foi validado o uso na reumatologia pediátrica, mas também é um método para diagnóstico de LES. FAN positivo com título > 1>80 nas células HEp-2 ou teste equivalente positivo ⇒ aplicar critérios adicionais. 
· Critérios adicionais: (não precisa saber como pontua, somente que FAN positivo com score > 10 = LES)
· Não precisam ocorrer simultaneamente
· Deve ser pontuado somente o critério de maior score dentro de cada domínio
BIÓPSIA RENAL
Existe somente uma situação na qual é possível fazer o diagnóstico de Lúpus sem os critérios e sem FAN positivo, que é na presença de biópsia renal sugestiva de nefrite lúpica (presença de imunocomplexos, imunoglobulina e complementos) com Anti-DNA positivo. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Muco-cutâneas: ocorre em 70-90% dos pacientes
· Eritema malar 
· Fotossensibilidade
· Úlcera de mucosas
· Eritema palmo-plantar
· Alopécia
· Vasculites
· Urticária
Músculo-esqueléticas: acometimento de mais de 80% dos paciente
· Artrite ou artralgia: 
· Poliartrite aguda
· Artralgia
· Artrite crônica
· Cardiopulmonar: 
· Pericardite
· Pleurite
Renais: 
· Manifestações variadas em 80% dos casos 
· Podem vir acompanhadas de hipertensão arterial e/ou edema (50%)
· Pode ocorre alteração do sedimento renal: hematúria, cilindrúria, leucocitúria e proteinúria 
· Biópsia renal:
· Classe I: rim normal ou lesões mínimas 
· Classe II: GN mesangial 
· Classe III: GN focal → grave 
· Classe IV: GN difusa → grave
· Classe V: GN membranosa → é a que mais causa proteinúria
· Classe VI: esclerose glomerular 
Neuropsiquiátricas:
· Convulsões
· Psicose
· Desordens do movimento 
· Doença cerebrovascular
· Neuropatia
· Miastenia gravis
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS
Urina I:
· Proteinúria > 0,5 g/dia 
· Hematúria 
· Leucocitúria 
· Cilindros urinários 
Hemograma:
· Anemia (Hb < 10g/dl)
· Anemia hemolítica 
· Leucopenia (leucócitos < 4.000/mm3) 
· Linfopenia (linfócitos < 1500/mm3) 
· Plaquetopenia (ppqt < 100.000/mm3), na ausência de drogas ou infecções associadas
Outras alterações:
· VHS > 20.000 na 1ª hora
· FAN positivo (apesar de frequente, não é específico, 14% tem FAN+ e não tem LES)
· Anti-DNA (está muito associado a alterações renais)
· Anti-SM
· C3, C4 ou CH50 diminuídos (“consumo de complemento”)
· Alteração de sedimento
· Proteinúria 24h > 0,5 g/dia
TRATAMENTO 
Baseado em 04 pilares: medidas gerais, fotoproteção, tratamento medicamentoso e controle de infecções. 
Medidas Gerais:
· Educação e aderência → informar a gravidade para estimular a adesão ao tratamento
· Apoio emocional → otimismo e motivação aos projetos de vida, deixar claro que o tratamento adequado proporciona ao paciente qualidade de vida
· Atividade física regular → sempre de médio ou baixo impacto
· Dieta adequada → restrição de sal, porque não raramente cursa com hipertensão
· Suplementação com cálcio e vitamina D
Fotoproteção: !!!
· Os raios UVB são os principais responsáveis pela fotossensibilidade
· Orientar: 
· Evitar o sol entre as 10 e 16h 
· Protetor solar com FPS > 15
· Passar entre 15-30 minutos antes da exposição solar 
· A fotoproteção não reduz a vitamina D 
Tratamento Medicamentoso:
· O tratamento deve ser individualizado
· Nos casos sistêmicos, o tratamento será orientado de acordo com o comprometimento mais grave (ex: acometimento de rim + pele → quem manda é o rim) 
· De modo geral, todos os pacientes vão receber: 
· Corticóide 
· Antimaláricos (independente do sistema acometido, sempre iniciar antimaláricos!) 
ANTIMALÁRICOS 
· Cloroquina e Hidroxicloroquina
· Uso liberado a partir dos 6 anos de idade
· Na faixa etária pediátrica usamos mais a Hidroxicloroquina, porque tem menos efeitos colaterais quando comparado a Cloroquina.
Vantagens:
· Fotoprotetores 
· Inibem a agregação e adesão plaquetária
· Reduzem colesterol e triglicerídeos: diminui VLDL e aumenta HDL (é vantajoso porque os corticoides causam alterações lipídicas). 
· Reduz atividade da doença, consequentemente, é possível desmamar o paciente das doses altas dos corticoides. 
· Trabalhos recentes indicam que os antimaláricos possuem efeito protetor e ajudam na soroconversão das vacinas. 
Hidroxicloroquina:
· 5 a 7mg/kg/dia (máxima de 400mg)
· Eficácia em 1 a 3 meses (até 8 meses) 
· 03% de toxicidade retiniana
· É a única droga utilizada quando o paciente tem critérios incompletos para a doença, associada ao protetor solar (ex: tenho 3 critérios → inicio até surgimento do 4º, pode demorar até 3 meses)
MANIFESTAÇÕES X ESCOLHA DO TRATAMENTO 
Lembrando que:
· Para todos os pacientes existe indicação de fotoproteção, suplementação de cálcio e vitamina D, hidroxicloroquina e corticóide. 
· Em alguns casos, entramos comAINE, porém nunca com o Ibuprofeno, é contraindicado porque tem maior risco de causar meningite asséptica. 
Manifestações Articulares e Cutâneas:
· Para todos: 
· Prednisona 0,5 mg/kg/dia 
· Antimalárico (Hidroxicloroquina 5-7 mg/kg/dia)
· Artrite crônica: 
· Naproxeno 10-20 mg/kg/dia → somente nos períodos de agudização 
· Metotrexato 12-17 mg/kg/dia ou 15-20 mg/semana
· Artrite de 01 ou 02 articulações:	
· Infiltração com Triancinolona 
· Lesões cutâneas mantidas:
· Metotrexato 12-17 mg/m²/semana
· Azatioprina 1-3 mg/kg/dia 
Manifestações Hematológicas:
· Para todos: 
· Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dia
· Antimalárico 
· Plaquetopenia (< 50.000 mm3) e anemia hemolítica autoimune:
· Pulsoterapia com metilprednisolona 
· Ciclosporina: 3 - 5 mg/kg/dia 
· Azatioprina: 1 - 3 mg/kg/dia 
· Gamaglobulina EV: 2 g/kg 
· Pulsoterapia com ciclofosfamida 
· Rituximab (anti-CD20) 
· Esplenectomia 
Manifestações Pulmonares e Cardíacas:
· Para todos: 
· Prednisona 1 - 2 mg/kg/dia 
· Antimalárico
· Pleurite, pericardite e miocardite: no geral, respondem bem à prednisona, mas quando não respondem podemos iniciar:
· Metotrexato: 12 - 17 mg/m²/semana
· Azatioprina: 1 - 3mg/kg/dia
· Hemorragia pulmonar: 
· Pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida
· Plasmaferese
Manifestações Renais:
· Controle de hipertensão arterial: inibidores da ECA (enalapril) → diminuem a proteinúria e possuem efeito nefro/renoprotetor. 
· Classe II: Prednisona 
· Classe III e IV: pulsoterapia com ciclofosfamida
· Indução: 7 pulsos mensais
· Manutenção: 10 pulsos trimestrais
· Classe V: 
· Prednisona
· Pulsoterapia com metilprednisolona
· Azatioprina
· Ciclosporina
· Micofenolato
Manifestações Neuropsiquiátricas:
· Para todos:
· Prednisona: 1 - 2mg/kg/dia 
· Antimalárico
· Considerar, a depender do caso:
· Pulsoterapia com metilprednisolona
· Pulsoterapia com ciclofosfamida: 500 - 700mg/m² por 6 meses 
· Geralmente é feita nos pacientes não responsivos. 
· Gamaglobulina EV: 2g/kg/dose por 6 meses
· Plasmaferese
PROGNÓSTICO
É mais grave: 
· Sexo masculino
· Raça negra
· Início da doença em idade precoce
· HAS de difícil controle 
· Anemia persistente 
· Atividade persistente com múltiplas internações e reativações 
· Classe III e IV de biópsia renal 
CONSIDERAÇÕES GERAIS
· Necessária equipe multi e transdisciplinar 
· Participação do paciente e da família (suporte emocional)
· Avaliação odontológica anual 
· Avaliação oftalmológica 
· Avaliação nutricional
· Avaliação psicológica
· Avaliação endócrina 
· Vacinas atenuadas são contraindicadas porque são pacientes imunossuprimidos
SEMPRE LEMBRAR!
Mais frequente: 
· Sexo feminino
· Adolescente 
Pode cursar com: 
· Adinamia 
· Lesões cutâneas
· Febre prolongada 
· Artrite
· Perda de peso 
· Alterações urinárias ou hematológicas 
· Alopécia
· Serosites
E atenção! 
As doenças reumatológicas são consideradas de diagnóstico de exclusão, portanto, é importante investigarmos se não há nenhuma causa infecciosa/neoplásica/autoimune para os sinais e sintomas → anamnese detalhada, exame físico minucioso e exames complementares (hemograma, prova de fase aguda (PFA), sorologias, urina, fator reumatóide e FAN) sempre! 
SLEDAI 2K *não cai*
É um instrumento utilizado para avaliação do quanto a doença está ativa: pontuação de 0 a 105, sendo que considera-se pontuação > 5 como doença ativa. 
CASO CLÍNICO 
TGC, feminino, 14 anos, com história de febre há 2 meses. Associado a febre, paciente apresentava artrite em joelhos e mãos, eritema malar e fotossensibilidade. Uma semana atrás, evoluiu com tosse seca, dor abdominal, náuseas e vômitos. 
Ao exame físico, apresentava-se descorada 2+/4+, desidratada +/4+, anictérica, febril (39,5°C), com FC de 127 bpm e FR de 28 irpm, PA de 110 x 60 mmHg, placa eritemato papulosa em face, fissuras labiais, lesões aftosas em mucosa, retração de fúrcula, batimento de asa de nariz e estase jugular. Na ausculta, apresentava estertores crepitantes em terços inferiores, sibilos difusos e bulhas rítmicas e hiperfonéticas em dois tempos sem sopros. O abdome encontrava-se distendido, doloroso à palpação, com ruídos hidroaéreos diminuídos. 
Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: 
· Hb: 9,3 (12-16 g/dL)
· Ht: 27,4 (35 - 47%)
· Plaquetas: 223.000 (140 - 500.000/mm3)
· Leucócitos: 2720 (3500 - 11000/ mm3)
· VHS: 115 (até 10 mm/1h)
· PCR: 26,80 (< 5,0 mg/L)
· CH50: 30U/CAE (= 60U/CAE)
· C3: 25mg/dL (90 - 180 mg/dL)
· C4: 6,0 mg/dL (10 - 40 mg/dL)
· FAN: 1/640 padrão nuclear homogêneo 
· Anti-DNA, Anti-Sm, Anti- RNP: reagentes 
· Anti-SSA/Ro: não reagente
· Anti-SSB/La: não reagente
· Raio X de tórax: opacificação em ambos os hemitórax 
· Proteinúria de 24 horas: 0,96g 
· < 0,10g/24 horas
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
· Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil 
CRITÉRIOS PRESENTES
· Rash malar
· Fotossensibilidade
· Úlceras orais 
· Artrite
· Distúrbio renal (proteinúria)
· Distúrbios hematológicos (anemia e leucopenia)
· Distúrbios imunológicos (anti-DNA, anti-SM e anti-RNP reagentes)
· FAN positivo
TRATAMENTO
Cuidados gerais:
· Multiprofissionais
· Fotoproteção (FPS>30, meia hora antes da exposição solar e reaplicar durante o dia)
· Vitamina D
· Cálcio
Medicamentoso: é guiado pelo acometimento mais grave, no caso, a proteinúria.
· Prednisona 1-2 mg/kg/dia 
· Hidroxicloroquina 5-7 mg/kg/dia
· Enalapril
· Ciclofosfamida
· Vai indicar pulsoterapia com Ciclofosfamida porque é uma proteinúria não muito alta, então a gente subentende que trata-se de um nível III ou IV de comprometimento renal.