ECMO e CEC

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ECMO � CEC
CEC- circulação extracorpórea
Definição
Conjunto de aparelhos, instrumentos e condutas que
artificialmente desempenham as funções de
oxigenação, controle de temperatura do sangue e
seu bombeamento através do sistema arterial,
para suporte circulatório e/ou respiratório
temporários.
Permitiu a cirurgia cardíaca moderna ou
intracavitária. Você consegue resfriar e elevar a
temperatura do paciente. Função de pulmão artificial
e coração artificial. O primeiro oxigenador é o
oxigenador de bolhas (como de um aquário),
acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, pois o
O2 é pouco dispersível no sangue. Podemos
colocar outros sistemas atrelados, termopermutador
(o 1º utilizado foi o sistema de serpentina- usado
para gelar chopp). A resposta inflamatória era brutal
→ AVCI.
Histórico
1896→ Stephen Paget Livro Surgery of The Chest
(cirurgião da marinha britânica)
A cirurgia do coração provavelmente atingiu limites
impostos pela natureza a todas as operações:
nenhum método e nenhuma nova descoberta pode
vencer as dificuldades que acompanham um
ferimento do coração.
É certo que suturas destes ferimentos tenham sido
vagamente propostas como procedimentos
possíveis e que eles têm sido realizados em
animais, mas eu penso que isto jamais tenha sido
realizado na prática.
No mesmo ano o aluno dele Ludwing Rehn, realiza a
primeira intervenção cirurgica no coração suturando
com sucesso ferimento cardiaco (laceração 1,5 cm
face anterior coração com 03 pontos separados de
seda).
Limitações
Se abrir uma cavidade cardíaca perde-se a volemia
em poucos minutos, antes era desprezado pois não
era heparinizado. Do lado esquerdo, entra ar nas
cavidades esquerdas → aorta → AVCi
Em 1939 Robert E. Gross e John P, Hubbard fizeram
uma ligadura canal arterial em uma menina de 7
anos
Marca o início da cirurgia moderna→ começaram a
tratar as lesões intracavitárias.
1944: Correção da coarctação da aorta em uma
menina de 12 anos de idade
1946: Dr. Charles Bailey
Comissurotomia mitral com sucesso → transformou
a estenose mitral em uma insuficiência →
PRIMEIRA CIRURGIA INTRACARDÍACA SEM CEC.
1952: Dr. John Lewis → abriu o átrio direito,
dissecou as duas veias cavas, passou um cadarço,
estrangulando-as e parando o retorno venoso, abria
o átrio direito, identificava a lesão e suturava →
esfriava o paciente em uma banheira de gelo
controlada com termômetro (34, 32°C)
1954: Dr. Clarence Walton Lillhei
Circulação cruzada
→ CIV, CIA, Fallot
Baseado no princípio da placenta, pegava o pai ou a
mãe do mesmo tipo sanguíneo, heparinizava e
estabelecia uma conexão, artéria femoral com
artéria femoral, veia femoral com veia femoral →
abria-se as câmaras cardíacas e resolvia-se as
lesões, ou seja, operava as crianças com a
circulação dos pais (pai ou mãe).
Apesar disso, foi necessário o uso de substituição do
coração e pulmão por máquinas.
1953: CEC Dr. Jhon Gibbon Massachusetts
General Hospital
Primeiro fechamento defeito septo interatrial com
CEC.
Cirurgias complexas cardiovasculares
Inicio da fase moderna cirurgia cardiovascular
Gerador de fluxo contínuo → oxigenador (de
membrana) → aorta ascendente
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Adapta-se os aspiradores, e todo sangue que sair é
aspirado e vai para um reservatório, não tem
preocupação de perder volemia (3 ASPIRADORES)
PREOCUPAÇÃO: ENTRAR AR NAS CÂMARAS
ESQUERDAS → paciente pode não acordar.
Mantém a volemia com fluxo contínuo não pulsátil,
se fizer hipotermia tem que trabalhar com pressões
menores.
Componentes
● Oxigenador
● reservatório venoso e de cardiotomia
● filtro arterial
● tubos e conectores
● cânulas
● bomba centrífuga
● Sistema de cardioplegia
● hemofiltro
Antes de canular você tem que heparinizar.
CEC acima de 160 , 180 min causam resposta
inflamatória sistêmica extremamente importante →
aumentam taxas de complicações.
Os primeiros geradores de fluxo eram feitos por
meio de roletes e vem sendo substituídos por
bombas centrífugas, gerando um fluxo bem menos
turbilhonado (menor resposta inflamatória).
Para parar o coração tem que se usar sistema de
cardioplegia → aorta pinçada em normotermia →
desorganização funcional dos miócitos mas sem
necrose → PINÇAMENTO AÓRTICO
INTERMITENTE → PROTEÇÃO DO MIOCÁRDIO
Quando esfria a temperatura o consumo energético
diminui → miócitos param de contrair → solução
rica em cálcio , fibras param em sístole → solução
rica em potássio, fibras param em diástole
(consegue ficar em média 20 minutos em
normotermia, repetindo se necessário). Há soluções
cardioplégicas como o custodiol, que pode ficar 2 a 3
horas em normotermia.
DUAS FORMAS DE PROTEÇÃO: pinçamento
aórtico e cardioplegia( injeta na raiz da aorta ou no
seio coronário).
Pode-se canular a a.femoral, a. carótida interna,
a.subclávia, v. jugular interna, v.subclávia. Mais
comum: a. aorta ascendente → faz uma sutura em
bolsa dupla, paciente heparinizado , perfura com
lâmina de bisturi, empurra essa cânula arterial.
As crianças fazem tempo de bradicardia muito mais
longo → para em assistolia → abaixo de 24°C o
SNC está protegido por hipotermia → aquecendo-a
devagar 2 a 3 horas ela acorda. Peso de superfície
corpórea, quanto mais magra melhor é.
Pinçamento da aorta
Permite a correção de defeitos cardiovasculares,
eliminando ou minimizando a lesão miocárdica.
Proporciona condições ideais de trabalho: coração
parado, sem sangue, sem isquemia cardíaca.
Pinçamento intermitente→ parada cardiaca
transitória
Interrompe a oferta de oxigênio
CORAÇÃO PARADO
1 ml O2 / 100 g / min – 37 º C
0,3 ml O2 / 100 g / min – 22 º C
CORAÇÃO BATENDO / FIBRILANDO
6 ml O2 / 100 g / min – 37 º C
2 ml O2 / 100 g / min – 22 º C
Retroplegia → doenças graves: como estenose
aórtica com doença arterial coronária
Complicações
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
Ativação dos sistemas humorais
Coagulopatias
Depressão das funções: cardíaca, hepática, renal
e pulmonar.
ECMO (circulação por membrana
extracorpórea)
Busca fornecer suporte para o sistema respiratório
e/ou cardíaco e é mais comumente usada para
bebês, mas que também pode ser indicada para
crianças e adultos com doenças pulmonares ou
cardíacas graves (quando o coração ou os pulmões
têm risco de parar de funcionar corretamente).
Capacitação técnica com anos de formação,
infraestrutura de hospital muito grande.
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Tratar causas de patologias: infecção pulmonar,
choque após ataque cardíaco ou SRAG causada
pela COVID-19.
CEC X ECMO
CEC→ suporte cardíaco e pulmonar de curto prazo
durante a intervenção cirúrgica cardíaca. Ela usa um
reservatório e uma configuração de circuito aberto
para acesso a medicamentos e volumes.
ECMO → uso a longo prazo e configuração fechada
→ conversão entre CPB e ECMO pode ser realizada
usando a cânula existente.
Veno-venosa→ suporte pulmonar → PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA
Veno-arterial → suporte cardíaco e pulmonar →
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Indicações
Suporte ventilatório:
Pulmões defeituosos → baixo aporte de oxigênio
para o corpo ou incapacidade de se livrar do gás
carbônico, mesmo com ajuda de um ventilador
mecânico.
Suporte circulatório:
Coração defeituoso → não consegue bombear
sangue suficiente para o corpo. Aguda ou terminal:
miocardite medicamentosa, CMV.
Suporte ponte para transplante:
Pessoas com doença no coração ou pulmão
aguardando transplante.
Indicações formais:
● Pneumonia grave
● Infecções pulmonares graves
● Insuficiência respiratória
● Síndrome respiratória aguda
● Hérnia congênita no diafragma
● Aspiração de substâncias tóxicas pelos
pulmões
● Aspiração de mecônio por bebês
● Asma
● Hipertensão pulmonar
● Insuficiência cardíaca (fase terminal)
Circuito
Oxigenação por membrana extracorpórea composto
por três componentes:
● Bomba
● Oxigenador
● Trocador de calor
O sangue venoso é drenado → bombeado através
do componente de aquecimento (normalmente
integrado no oxigenador), o oxigenador → paciente.
Sangue do circuito é devolvido a uma artéria (ECMO
venoarterial → VA ECMO) ou a uma veia (ECMO
venovenosa → VV ECMO).
ECMO VA
Indicada na insuficiência cardíaca aguda em que o
coração é incapaz de manter a perfusãoe as
demandas metabólicas do corpo.
Usada para suporte respiratório em recém-nascidos
e algumas crianças pequenas, também pode ser
usado para crianças e adultos para insuficiência
respiratória e cardíaca concomitantes.
ECMO VV
Tradicionalmente usada em pacientes com qualquer
condição potencialmente reversível na qual os
pulmões são incapazes de ventilar e oxigenar,
apesar do uso de ventilação mecânica e tratamento
ideais.
Pode ser usada em recém-nascidos devido à
insuficiência respiratória.
O neonato deve estar em uma instalação com
experiência em insuficiência respiratória neonatal e
ter cânulas de duplo lúmen disponíveis para
colocação.
Também está disponível para ser usado como ponte
para o transplante pulmonar, permitindo que os
pacientes sejam desmamados da ventilação
mecânica e se mobilizem enquanto aguardam o
procedimento de transplante.
SÍTIOS DE CANULAÇÃO
Canulação Central
A canulação central inclui a canulação venosa
direta no átrio direito e a canulação arterial direta
da aorta ascendente (tórax aberto, transforma
CEC em ECMO);
Pode ser usada para obter fluxos sanguíneos mais
altos para atender totalmente às necessidades
metabólicas do paciente durante condições clínicas,
como sepse.
Disfunção cardíaca em crianças pós-ECMO.
Permite uma drenagem mais ideal e, portanto, uma
melhor descarga do coração do que a ECMO VA
periférica
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Canulação Periférica
- Femoral (ECMO VA): mais comum, acesso
mais fácil e rápido, infecção menor.
- Jugular (ECMO VA)
- Femoral-jugular
PARA PROVA:
Saber quando indica Veno-venosa e veno-arterial.
RELEMBRANDO: veno-venosa: paciente com
comprometimento pulmonar, veno-arterial: paciente
com choque cardiogênico.
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