RESUMO DIARREIA AGUDA

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RESUMO DIARREIA AGUDA
Definição: Consiste em diminuição na consistência das fezes, geralmente acompanhada de aumento da frequência evacuatória (> 3 episódios por dia) e aumento da massa fecal (> 200 g/dia), em alguns casos com presença de sangue e muco. A diarreia aguda é definida como diarreia de até 14 dias de duração. Também chamada de gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria (quadro grave), desarranjo, destempero, entre outras.
Fisiopatologia: As bactérias e suas toxinas, vírus, parasitos e toxinas naturais são os agentes etiológicos dos diferentes tipos de diarreia aguda. Os reservatórios são específicos para cada agente, dentre eles: humanos, primatas, animais domésticos, aves, bovinos, suínos, roedores e outros.
Principais bactérias envolvidas nas doenças diarreicas agudas:
Bacillus cereus: Seus reservatórios são o ambiente e os alimentos. Contamina facilmente alimentos como vegetais, cereais, condimentos, carne bovina, suína e de frango, laticínios, sorvetes, pudins, carne cozida, sopas, pratos à base de vegetais e arroz cozido. Período de incubação de 1-6 horas e duração da doença de 24 horas. Pode cursar com dois tipos de síndrome, uma emética, outra diarreica, secundárias a toxinas bacterianas;
Staphylococcus aureus: Os reservatórios são humanos e animais. A intoxicação é causada por alimentos contendo enterotoxinas de Staphylococcus aureus pré-formadas. Período de incubação de 1-6 horas e duração da doença de 24 horas;
Campylobacter spp.: Os reservatórios são aves, bovinos e o ambiente. Uma das principais zoonoses bacterianas causadoras de diarreia no mundo. Período de incubação de 1-7 dias e duração da doença de 1-4 dias; Pode cursar com síndrome de Guillain-Barré.
Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC): Os reservatórios são os humanos. Uma das causas mais comuns de diarreia em crianças menores de 2 anos e viajantes. Período de incubação de 12 horas a 3 dias e duração da doença de 3-5 dias;
E. coli enteropatogênica: Acomete geralmente crianças, principalmente menores de 6 meses, e os reservatórios são os humanos. Período de incubação de 2-7 dias e duração da doença de 1-3 semanas;
E. coli enteroinvasiva: Pode apresentar quadro de disenteria e os reservatórios são os humanos. Período de incubação de 2-3 dias e duração da doença de 1-2 semanas;
E. coli entero-hemorrágica: O gado é o principal reservatório de infecção. São capazes de produzir toxina Shiga. O sorotipo O157:H7 está associado ao desenvolvimento de síndrome hemolítico-urêmica. Período de incubação de 3-5 dias e duração da doença de 1-12 dias;
Salmonella não tifoide: Acomete frequentemente crianças e os reservatórios são as aves, mamíferos domésticos e silvestres, bem como répteis. Período de incubação de 8 horas a 3 dias e duração da doença de 5-7 dias; A transmissão ocorre na maioria das vezes pela ingestão de alimentos (especialmente leite, ovos e aves) e/ou água contaminados; Cerca de 5% dos pacientes desenvolvem sintomas mais intensos como desidratação e bacteremia, a qual pode cursar com endocardite, osteomielite, formação de abscessos e aneurisma micótico;
Shigella spp.: Acomete frequentemente crianças e os reservatórios são primatas. Cursa com diarreia invasiva. Período de incubação de 1-7 dias e duração da doença de 4-7 dias; Em casos graves, pode ocorrer proctite, prolapso retal, obstrução intestinal, megacólon tóxico e perfuração colônica. A infecção pode cursar com bacteremia, crise convulsiva e síndrome hemolítico-urêmica;
Yersinia enterocolítica: Os principais reservatórios são suínos. Pode cursar com quadro de pseudoapendicite. Período de incubação de 2-7 dias e duração da doença de 1 dia a 3 semanas;
Vibrio cholerae: O reservatório é ambiental. Período de incubação de 5-7 dias e duração da doença de 3-5 dias.
Principais vírus envolvidos nas doenças diarreicas agudas: considera-se que a maioria das gastroenterites infantis seja causada por vírus pertencentes a quatro diferentes famílias: Reoviridae (rotavírus), Caliciviridae (norovírus e sapovírus), Astroviridae (astrovírus) e Adenoviridae (adenovírus).
Astrovírus: Os reservatórios são provavelmente os humanos. Período de incubação de 1-14 dias e duração da doença de 1-14 dias;
Calicivírus: Os reservatórios são provavelmente os humanos. Período de incubação de 1-3 dias e duração da doença de 1-3 dias; Os norovírus são a causa mais comum de surtos de gastroenterite, afetando todas as faixas etárias.
Adenovírus entérico: Os reservatórios são provavelmente os humanos. Período de incubação de 7-8 dias e duração da doença de 8-12 dias;
Rotavírus grupo A: Os reservatórios são os humanos. Período de incubação de 1-3 dias e duração da doença de 5-7 dias;
Rotavírus grupo B: Os reservatórios são os humanos. Período de incubação de 2-3 dias e duração da doença de 3-7 dias;
Rotavírus grupo C: Os reservatórios são os humanos. Período de incubação de 1-2 dias e duração da doença de 3-7 dias.
Principais parasitas envolvidos nas doenças diarreicas agudas:
Balantidium coli: Pode apresentar muco e sangue nas fezes e os reservatórios são os primatas, roedores e suínos. Período de incubação e duração da doença não definidos;
Cryptosporidium: Frequente em pacientes com AIDS, os reservatórios são os humanos, bovinos e animais domésticos. Período de incubação de 1-2 semanas e duração da doença de 4 dias a 3 semanas;
Entamoeba histolytica: Os reservatórios são os humanos. Período de incubação de 2-4 semanas e duração da doença de semanas a meses;
Giardia lamblia: Fezes claras e gordurosas; os reservatórios são os humanos, animais selvagens e domésticos. Período de incubação de 5-25 dias e duração da doença de semanas a anos;
Cystoisospora belli: Apresentação em adultos com AIDS; os reservatórios são os humanos. Período de incubação de 2-15 dias e duração da doença de 2-3 semanas.
Modo de transmissão: É específico para cada agente etiológico e pode acontecer por:
Transmissão direta: Pessoa a pessoa e de animais para pessoas;
Transmissão indireta: Ingestão de água e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados.
A contaminação pode ocorrer na cadeia de produção alimentar, em etapas primárias até o consumo, incluindo plantio, transporte, manuseio, cozimento e acondicionamento. É possível também a transmissão a partir de manipuladores de alimentos e locais coletivos como creches, escolas, hospitais, hotéis, restaurantes e penitenciárias. Insetos como baratas, formigas e moscas também contaminam utensílios e alimentos; roedores podem desempenhar o mesmo papel.
Apresentação Clínica
Anamnese
A avaliação inicial de pacientes com diarreia inclui história e exame físico, buscando caracterizar o tipo de diarreia, a gravidade do quadro e a presença de hipovolemia.
O quadro clínico se caracteriza pelo aumento do número de evacuações (≥ 3 episódios em 24 horas), com alterações na consistência das fezes, com possível presença de sangue ou muco, e/ou ser acompanhada de dor abdominal, febre, náusea e vômitos. O quadro é comumente autolimitado, com duração de 2-14 dias, e as manifestações podem variar de leves até graves, com desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos.
Sintomas frequentes: Febre, prostração, inapetência, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia.
Tipos de Diarreia
Diarreia: Caracterizar tipo de diarreia e frequência evacuatória.
Diarreia aquosa disabsortiva: Sugere causas virais (rotavírus, adenovírus, norovírus), toxigênicas (E. coli, cólera, Klebsiella oxytoca) ou parasitária disabsortiva (giardíase).
Diarreia inflamatória (muco, pus ou sangue): Sugere causas bacterianas invasivas (E. coli enteroinvasiva, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia), toxinas invasivas (C. difficile) ou parasitas invasivos (Entamoeba).
História socioepidemiológica: Avaliar hábitos alimentares e histórico recente de alimentação; avaliar viagens recentes; avaliar exposição à água contaminada, rede de esgoto e saneamento básico e as condições sociodemográficas do paciente; avaliar também vigência de epidemias (E. coli; Shigella;cólera).
Sinais de alarme: Idosos > 70 anos; imunodeprimidos; presença de sangue, muco ou pus (diarreia inflamatória ou disenteria); uso recente de antibióticos; emagrecimento importante; desidratação grave; febre alta e persistente; dor abdominal intensa em > 50 anos; mais de seis evacuações diárias e duração maior que 72 horas.
Exame Físico
Complicações: dor abdominal, massa palpável e irritação peritoneal. Complicações sistêmicas também podem advir de infecções bacterianas intestinais, como: síndrome hemolítico-urêmica (infecção por E. coli produtora de toxina shiga, Shigella dysenteriae, Campylobacter, Aeromonas e enterovírus); síndrome de Guillain-Barré (infecção por Campylobacter); artrite reativa (Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia); e bacteremia com critérios de sepse;
Desidratação: avaliar estado volêmico.
Abordagem Diagnóstica
Considerações Iniciais
O diagnóstico inicial deve ser conduzido mediante uma anamnese que inclua informações fundamentais, como: idade do paciente, tempo da doença diarreica atual, aspectos das fezes (consistência e presença de sangue ou muco), frequência e volume das evacuações, associação da diarreia a vômitos, dor abdominal, febre (duração), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), cãibras, uso recente de medicações (laxativos, antiácidos, antibióticos), ingestão de bebidas alcoólicas, excesso de bebidas lácteas e a história epidemiológica e social (local onde o paciente reside e suas condições sanitárias, história de viagem recente a lugares endêmicos ou não endêmicos). Adicionalmente, é importante saber se o paciente é portador de comorbidades que possam estar relacionadas com o quadro ou interferir no tratamento da diarreia, como: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doenças cardíacas, doenças hepáticas, doenças pulmonares crônicas, insuficiência renal, alergia ou intolerância alimentar, HIV/AIDS e intolerância alimentar.
Exames laboratoriais de rotina devem ser considerados em todos os pacientes com um ou mais dos sinais de alarme, ou em suspeita de complicações: idosos > 70 anos; imunodeprimidos; presença de sangue, muco ou pus (diarreia inflamatória); emagrecimento importante; desidratação grave; febre alta; dor abdominal intensa em > 50 anos; irritação peritoneal; mais de seis evacuações diárias e duração maior que 72 horas.
Exames laboratoriais: Quando indicado, devem incluir: hemograma completo, eletrólitos, função renal, PCR, lactato, hepatograma (na suspeita de doença hepatobiliar).
Alterações: Leucocitose costuma ser observada em infecções bacterianas enteroinvasivas e ausentes em infecções virais ou diarreia mediada por toxinas. Bioquímica sérica pode evidenciar a presença de desidratação.
Diagnóstico Microbiológico
Devem ser considerados na presença de sinais de alarme:
pH fecal: pH fecal ≥ 5,5 ou na presença de substâncias redutoras (que indicam intolerância a carboidrato) sugerem o diagnóstico de doença viral;
Elementos anormais fecais (EAF): a presença de leucócitos caracteriza uma diarreia inflamatória, sugerindo infecções enteroinvasivas ou doença inflamatória intestinal e descartando causa viral, infecção por E. coli enterotoxigênica ou cólera. Presença de sangue nas fezes favorece o diagnóstico de disenteria bacteriana;
Coprocultura: deve ser solicitada na presença de colite ou quando EAF evidencia presença de leucócitos nas fezes. Pode identificar agentes bacterianos como E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia enterocolitica;
Pesquisa de Clostridioides difficile: suspeitar em pacientes com histórico de uso recente de antibióticos de amplo espectro, idosos, imunossuprimidos, pacientes com internação recente, uso de IBP ou múltiplas comorbidades, em vigência de diarreia inflamatória. Solicitar detecção de toxinas A e B e glutamato desidrogenase (GDH) ou NAAT - PCR para Clostridioides difficile);
EIA ou PCR para Giardia nas fezes: se suspeita de giardíase;
Exame parasitológico de fezes: pode identificar trofozoítos e cistos de Entamoeba e outros parasitas. Deve ser realizado de 2-2 ou de 3-3 dias para aumentar a sensibilidade do exame, em pelo menos três amostras. Se suspeita de infecção por coloração por Cryptosporidium ou Isospora, deve-se solicitar coloração específica para pesquisa de oocistos (álcool-ácido resistentes).
Diagnóstico Diferencial
- Diarreia viral (rotavírus, adenovírus, norovírus e outros);
- Diarreia enteroinvasiva ou disenteria (Salmonella, Shigella, E. coli, Campylobacter, S. aureus, Yersinia, C. difficile e outros);
- Cólera (Vibrio cholerae); 
- Protozooses, como:
- Amebíase; 
- Giardíase; 
- Doença Inflamatória Intestinal; 
- Doença de Crohn; 
- Retocolite Ulcerativa; 
- Diarreia acompanhando quadros de abdome agudo, como:
- Hemorragia Digestiva Alta; 
- Hemorragia digestiva baixa;
- Isquemia mesentérica;
- Pancreatite Aguda; 
- Apendicite Aguda; 
- Colecistite Aguda; 
- Intussuscepção Intestinal; 
Outras causas (hepatites virais, outras viroses inespecíficas, síndromes disabsortivas, tumor carcinoide, fibrose cística, hipertireoidismo, síndrome do intestino irritável, medicamentos, etc.).
Acompanhamento
Internação hospitalar: O principal critério de internação é a presença de sinais de desidratação grave. Pacientes que necessitem de antibioticoterapia parenteral e/ou hidratação parenteral, ou aqueles de difícil manejo clínico domiciliar (história social complicada, idosos, portadores de doença psiquiátrica) também devem ser internados para assegurar tratamento adequado e prevenir piora da desidratação. Internação pode ser considerada, ainda, em pacientes imunodeprimidos ou com outros critérios de gravidade.
Seguimento ambulatorial: Paciente com quadro de diarreia aguda, hígido e sem sinais de alarme deve ser reavaliado em 72 horas para realização de exames laboratoriais, caso não haja melhora clínica. Caso haja melhora clínica, a reavaliação é dispensável. Quando optado pelo tratamento domiciliar e houver evidência de deterioração clínica ou falha terapêutica, paciente com sinais de alarme deve retornar o mais precocemente possível. Reavaliação após a conclusão da antibioticoterapia também é recomendada.
Abordagem Terapêutica
Hidratação vigorosa: Estimular ingesta hídrica com soro de reidratação oral. Sempre incluir na terapia os sais de reidratação oral (SRO), a não ser em casos de pacientes gravemente desidratados, comatosos ou sépticos, em que os pacientes devem ser internados para hidratação venosa. Geralmente, os SRO vêm em pacotes individuais para diluição em 1 L de água. Estimular a ingestão de outros líquidos, como sucos de frutas diluídos ou isotônicos. Se houver desidratação moderada/grave, proceder com hidratação venosa de 20-30 mL/kg de solução cristaloide.
Alimentação: Durante episódios agudos de diarreia, devido à deficiência secundária de lactase, laticínios devem ser evitados, bem como alimentos laxativos, cafeinados, chás, ricos em fibras ou gordurosos. O restante da alimentação deve ser mantida, conforme tolerância. Preferência por alimentos ricos em cereais ou amido, biscoitos de água e sal, banana e arroz.
Antibioticoterapia: Indicada na suspeita de infecção bacteriana (febre alta, disenteria, duração maior que uma semana). Também indicada empiricamente nos quadros graves, na presença de sangue nas fezes, em idosos e imunodeprimidos, ou portadores de próteses cardíacas ou ortopédicas. De maneira geral, as diarreias bacterianas invasivas respondem bem a quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino), macrolídeo (azitromicina), sulfametoxazol-trimetoprima e cefalosporina de 3a geração (ceftriaxona). Nitazoxanida é um é eficaz no tratamento da diarreia provocada por parasitas tais como Giardia, Entamoeba histolytica, e Cryptosporidium parvum, além de apresentar potencial efeito sobre rotavírus. O tratamento deve ser individualizado sempre que possível.
Probióticos: L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, e Saccharomyces cerevisiae (boulardii) são úteis para reduzir a gravidade e a duração da diarreia aguda infecciosa. Aadministração oral de probióticos abrevia aproximadamente em um dia a duração da doença diarreica aguda e, geralmente é mantida por 3 dias.
Agentes antiperistálticos (loperamida): Devem ser evitados se suspeita de diarreia infecciosa invasiva.
Agentes anti-secretores (racecadotrila): Podem ser utilizados para controle sintomático.
Prevenção: Higiene pessoal e afastamento de trabalho para evitar contaminação fecal-oral. Vacinação contra rotavírus. Existem duas formas disponíveis: a vacina oral monovalente (VRH1) que deve ser administrada em duas doses, aplicadas no 2 e 4 meses de idade, fornecida pelo Programa Nacional de Imunizações e a vacina oral atenuada pentavalente (VR5) que deve ser administrada em três doses, no 2, 4 e 6 mês de idade, disponível na rede privada.