Enxertos Cutâneos

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Enxertos Cutâneos 
Pele
· Pele ou tegumento: tecido que recobre todo o corpo humano 
· Apresenta uma superfície corporal de aproximadamente 2m2
· Composta de duas camadas: EPIDERME e DERME 
EPIDERME 
· Mais superficial 
· Composta de um epitélio escamoso estratificado 
· Composta por ESTRATO CÓRNEO (camada superficial) e ESTRATATO GERMINATIVO/CAMADA BASAL (camada mais profunda onde ocorrem as mitoses)
DERME 
· Mais espessa e profunda 
· Rica em fibras colágenas e elásticas responsáveis pela capacidade de distensão e contração da pele 
· Composta pela CAMADA PAPILAR (mais superficial) e CAMADA RETICULAR (mais profunda)
· Nela estão presentes ainda os anexos de pele (pelos, glândulas sudoríparas e sebáceas), que, apesar de serem de origem epidérmica, invadem a derme durante o desenvolvimento embrionário
· A pele é um órgão fundamental para a sobrevivência do organismo já que apresenta indispensável função de proteção física, química e microbiológica
· Representa também importante contribuição para a regulação térmica do corpo humano 
· Sua espessura varia de 1 a 4 mm e depende da região do corpo, raça, idade e estímulos externos diretos 
Enxertos
· O enxerto de pele é a transferência de um segmento avascularizado de pele (de espessura parcial ou total) de uma região doadora para uma receptora
· Considerando-se a elastina e o colágeno presentes na derme, o enxerto cutâneo apresentará:
· CONTRAÇÃO PRIMÁRIA:
-Secundária à ação imediata da elastina sobre o segmento removido do organismo 
-O enxerto sofrerá maior contração quanto maior for a sua espessura de derme, que representa maior concentração de elastina
· CONTRAÇÃO SECUNDÁRIA:
-Devido à ação de miofibroblastos durante o processo de cicatrização no leito receptor
-Quanto mais fina a camada de derme e, consequentemente, menor a capacidade estrutural do segmento por baixa concentração de colágeno, maior será a sua deformação por influência de forças externas 
-
Epiderme: - estrato córneo 
 - estrato germinativo 
 Derme: - camada papilar 
 - camada reticular 
+
Profundidade 
· Quanto mais fino o enxerto, (-) contração primaria e (+) contração secundária 
Classificação dos enxertos cutâneos
· Quanto à origem:
· AUTOENXERTOS: 
· Obtidos do mesmo indivíduo 
· Utilizados para a cobertura temporária ou para a reparação definitiva de uma área cruenta 
· Podem ser armazenados por até 2 meses após a sua retirada se em solução salina a 5 C°
· HOMOENXERTOS:
· Obtidos de indivíduos diferentes, porém da mesma espécie 
· Retirados de cadáver, são o curativo biológico padrão-ouro 
· Podem ser utilizados apenas para a cobertura temporária de extensas áreas cruentas, uma vez que ocorre rejeição imunológica tardia com perda completa do enxerto 
· Em grandes queimados, têm sua maior indicação, devido à sua maior durabilidade devido à imunossupressão do receptor 
· O maior problema desse enxerto é o elevado custo e o potencial de transmissão de doenças (HIV, citomegalovírus e hepatites) 
· XENOENXERTOS 
· Retirados de outras espécies 
· Geralmente de pele de porco ou rã 
· Tem grande papel em áreas extensas como curativo biológico 
· Contribui para a estimulação de tecido de granulação no leito receptor 
· Quanto à espessura:
· ESPESSURA PARCIAL
· Formados pela epiderme e parte da derme 
· Permitem a cobertura de extensas áreas corporais 
· Quanto mais fino o enxerto, ele apresentará: menor contração primária e maior contração secundaria, piores resultados estéticos, maior facilidade de integração ao leito receptor e maior comprometimento funcional da área enxertada 
- FINO (0,015-0,020 cm)
- INTERMEDIÁRIO (0,020-0,035 cm)
- ESPESSO (0,035-0,053 cm)
· ESPESSURA TOTAL 
· Formados pela epiderme e a totalidade da derme 
· Não permitem a cobertura de áreas extensas, uma vez que são retirados de áreas doadoras limitadas que não se reepitelizam
· Apresentam maior contração primária e menor secundária, melhor resultado estático, maior dificuldade de integração ao leito receptor (que precisa ser bem vascularizado) e menor comprometimento funcional local (além de causarem menor contratura cicatricial, fundamental em articulações, ainda podem carrear anexos cutâneos e apresentar retorno sensitivo nas áreas enxertadas) 
· Quanto à forma: 
· ENXERTOS EM ESTAMPILHAS 
· De espessura parcial, em pequenos fragmentos 
· Muito utilizados para reparar grandes áreas de perda de substância
· Resultado estético muito pobre pela proliferação epitelial geralmente hipertrófica entre uma estampa e outra 
· ENXERTOS EM MALHA 
· De espessura parcial 
· Usados com um expansor de pele tipo Tanner ou Zimmer, que faz cortes em toda a superfície do enxerto, ampliando o fragmento de 1,5 a 9 vezes 
· Apresentam mau resultado estético, que piora com o grau de expansão 
· Úteis para cobertura de áreas extensas 
· ENXERTOS LAMINADOS OU EM TIRAS 
· De espessura parcial 
· São obtidos com aparelhos próprios (dermátomos ou facas manuais) 
· São implantados diretamente nas áreas receptoras 
· Apresentam melhores resultados estéticos, com superfícies contínuas 
Indicações dos enxertos cutâneos 
· Curativo temporário de extensos ferimentos 
· Cobertura de extensos ferimentos nos casos de escassez de tecidos adjacentes 
· Cobertura de ferimentos secundários ao tratamento oncológico 
· Opção aos tratamentos mais complexos em casos de maior morbidade, risco e alto potencial de complicações 
· Outros 
Área doadora 
A escolha da área doadora dependerá do tipo de ferimento a ser tratado:
· PELE PARCIAL: 
· A área doadora cicatriza por segunda intensão, através da regeneração da epiderme por imigração epitelial dos anexos da pele presentes na derme 
· É possível a realização de várias retiradas na mesma área, entretanto, deve-se esperar a reepitelização desta, uma vez que o número de retiradas depende da espessura da pele da área doadora e da espessura do enxerto retirado, pois a derme nunca se regenera
· A retirada ode ser de qualquer região do corpo, preferencialmente de áreas cobertas
· As regiões mais utilizadas são as que possuem um bom apoio ósseo, como região anterolateral da coxa, superfície interna do braço, couro cabeludo, nádegas e região pubiana
· No pós-operatório, a área é ocluída com uma camada de raiom embebido em solução salina, gaze, algodão e faixa crepe 
· Esse curativo é retirado no 3º dia pós-operatório, mantendo-se o raiom aderido à ferida 
· A área é mantida exposta e o raiom vai se desprendendo conforme vai ocorrendo a reepitelização da ferida, no prazo de 5 dias (enxertos finos) até 6 semanas (enxertos mais espessos)
· Curativos com poliuretanos ou outros materiais sintéticos também podem ser utilizados 
· PELE TOTAL:
· Retirada com extensão limitada, uma vez que não ocorre reepitelização da área doadora 
· Deve estar localizada em áreas pouco visíveis, para evitar comprometimento estético adicional, assim como respeitar as linhas de tensão cutânea 
· As principais áreas doadoras são: região retroauricular, pré-auricular, supraclavicular, inguinal, palpebral, areolar, dobras articulares e grandes lábios
· No pós-operatório é realizado curativo oclusivo simples com gaze e micropore
Área receptora
· Deve ter boa vascularização- não podem ser utilizados como áreas receptoras o tendão sem paratendão, a cartilagem sem pericôndrio e o osso cortical sem periósteo (nesse caso o osso poderá ser raspado para exposição da medula que possui boa vascularização e permite enxertia. Dar preferência para enxertos parciais em áreas com leito receptor de vascularização incerta 
· Precisa estar limpa, sem tecidos desvitalizados ou infeções bacterianas 
· O controle da hemostasia é um fator importante a ser considerado, uma vez que o hematoma é o principal responsável pela perda do enxerto 
· As comorbidades clínicas do paciente também devem ser levadas em consideração para avaliar a qualidade da área receptora
· No caso de granulação exuberante, ela deverá ser raspada e nivelada 
· Seromas ou hematomas sob o enxerto, observados após a retirada do curativo,dever ser sempre drenados com uma agulha 
· O curativo pós-operatório deve ter imobilização e compressão adequadas para permitir a integração do enxerto e evitar a formação de seroma ou hematoma:
· Nos enxertos de pele parcial, pode-se utilizar a oclusão com raiom embebido em solução salina, gaze, algodão e faixa crepe ou micropore, exercendo-se certa pressão local por período de 15 dias. Após esse período, pode ser feito curativo de proteção ou a área pode ser mantida aberta. Nesse período, a área enxertada precisa ser hidratada frequentemente com óleo mineral ou vegetal 
· Nos enxertos de pele total, deve-se fixar, com pontos de sutura a área enxertada, o curativo revestido com raiom embebido em solução salina (curativo tie-over) por um período de 3 a 5 dias
Mecanismos de integração do enxerto 
· FASE DE EMBEBIÇÃO PLAMÁTICA: o enxerto se nutre, nas primeiras 48h, por embebição no plasma do leito receptor. Apresenta aumento de peso de aproximadamente 10% após 1h da enxertia, chegando a 52% após 20h, possivelmente em decorrência do ainda inexistente sistema de drenagem venoso e linfático
· FASE DE INOSCULAÇÃO: após 48h, estabelecem-se conexões vasculares entre o enxerto e o leito receptor. Inicia-se a irrigação sanguínea do enxerto, com início da eliminação do edema 
· FASE DE NEOVASCULARIZAÇÃO: indução de angiogênese com formação de novos capilares. Fluxo sanguíneo com velocidade no normal no enxerto e regressão completa do edema é estabelecido entre o 7° e o 10° dias 
Complicações 
· Não integração do enxerto- está relacionada à presença de hematoma, infecção, seroma, mobilização inadequada do enxerto e erros técnicos (colocação invertida do enxerto no leito receptor, com a derme virada para fora). Hematomas e seromas devem ser sempre drenados com agulha 
· Alteração da pigmentação do enxerto ou da área doadora, a qual poderá ser tratada por abrasão, maquiagem, tatuagem ou enxertos superpostos
· Hipertrofia da área doadora, que pode ser tratada com malhas compressivas 
· Infecção da área doadora 
Enxertos compostos de pele 
Define-se como enxertos de pele associados a outro tecido, histologicamente diferente, mas interconectados anatomicamente: 
· CONDROCUTÂNEOS (cartilagem + pele) ou CONDROMUCOSOS (cartilagem + mucosa)
· Utilizados para reconstrução estrutural nasal e palpebral 
· Têm como áreas doadoras as diversas regiões do pavilhão auricular externo (hélix, antélix e concha) e septo nasal 
· Os casos de insucesso geralmente ocorrem por congestão linfática e nervosa. É contraindicada a enxertia de fragmentos com diâmetro superior a 1 cm 
· DERMAGOSDUROSOS (derme + gordura) 
· Enxertos de preenchimento com pele desepidermizada, utilizados em áreas de depressão e atrofia 
· Utilizados com finalidades reparadoras e estéticas 
· Têm como área doadora e reparadora qualquer região do corpo, entretanto, a área doadora deve estar localizada em locais onde a cicatriz fique pouco aparente 
· Grandes volumes devem ser retirados do abdome, coxas e nádegas 
· Apresentam reabsorção de volume enxertado de aproximadamente 50%
Substitutos de pele 
São uma opção ao enxerto cutâneo. Genericamente caracterizados em 3 grupos quanto à sua durabilidade:
· TEMPORÁRIO: permanecem na ferida até a sua cicatrização 
· SEMIPERMANENTES: permanecem na lesão até, eventualmente, serem substituídos por um autólogo (provenientes da pele do próprio indivíduo)
· PERMANENTES: apresentam componentes dérmicos e epidérmicos e são designados para substituir os enxertos cutâneos autólogos
Quanto a sua composição, são categorizados em bilaminados sintéticos, compostos de colágeno e tecido derivado de cultura celular
· BILAMINADOS: apresentam uma camada externa, que mimetiza a epiderme, e uma camada interna, que mimetiza a derme 
· BIOBRANE: bilaminados temporários. A camada externa é composta de silicone porado, para permitir a transudação, e a interna é forma de náilon e colágeno tipo I, para permitir sua adesão à ferida com estimulação de formação de matriz extracelular 
· INTEGRA: bilaminados temporários. A camada interna é formada de matriz porosa de colágeno e tensão bovina e glicosaminoglicano. A camada externa é formada por um polímero sintético que se desprende assim que a camada interna é integrada à ferida para a formação da neoderme
· APLIGRAFT: bilaminados permanentes que apresentam uma camada externa formada por queratinócitos humanos, com camada córnea bem diferenciada. A camada interna é formada por colágeno bovino impregnada de fibroblastos humanos de origem neonatal 
· COMPOSTOS DE COLÁGENO: apresentam apenas o componente que representa a derme. Necessitam de cobertura adicional para a camada externa se forem usados como curativos definitivos (como homoenxerto de pele parcial fina ou cultura de queratinócitos) 
· DERMAGRAFT T.C.: curativos biossintéticos semipermanentes. Formados por uma matriz de ácido poliglicólico e fibras permanentes de poliglactina e cultura de fibroblastos de neonatal 
· ALLODERM: curativos semipermanentes compostos de derme de cadáveres desepidermizada criopreservada e liofilizada