AES 7 - Concepção, Formação do Ser Humano e Gestação 03

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Emanuela L. Milhomem - Medicina
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problema 3
OBJETIVOS
1. Caracterizar a estática fetal 
2. Descrever o parto 
- mecanismos 
-tipos 
- fases
3. Descrever as alterações psicológicas do puerpério 
4. Descrever o período puerperal 
- Anamnese e avaliação clinica e genecológica.
estática fetal
· As relações do feto com a bacia e com o útero constituem a estática fetal.
· O Parto:
· Trajeto: por onde o feto passa; o que importa é a bacia óssea. 
· Objeto: o próprio feto; como ele se relaciona (estática fetal). 
· Motor: força que empurra o feto (objeto) pela bacia (trajeto)
Mecanismo:
· forças que o feto faz para passar.
· Ex.: insinuação rotação da cabeça rotação dos ombros.
· Fases/Períodos: fases clínicas do parto é o que acontece com a mãe. 
· Ex.: dilatação do colo delivramento da placenta cuidado pós-parto
Pelve (trajeto)
Pelve verdadeira – acima da linha terminal 
Pelve falsa – abaixo da linha terminal 
Linha terminal: abertura superior + pelve média + abertura inferior.
Trajeto duro 3 ossos: sacro e dois ilíacos 
•articulações de pouca mobilidade 
•Quando o feto passa não é a bacia que se abre é o feto que se encaixa para passar 
Mecanismo do parto 
· Movimentos que o feto tem que fazer para passar pela pelve •A bacia tem uma curvatura que parece um J
· .A superfície interna é toda irregular 
· •Disso decorre o fato de o feto ter que se contorcer todo para passar.
Estreitos da bacia 
Estreito superior (tampa da bacia) Borda superior da sínfise púbica; asas do sacro e promontório. 
Estreito médio Passa pela borda inferior da sínfise púbica e espinhas isquiáticas. É o lugar mais apertado da bacia.
 Estreito inferior Borda inferior da sínfise púbica até o cóccix. Marca o fim do trajeto. O feto passou daí, vai nascer. É importante conhecer as medidas/distâncias da bacia.
Conjugatas
 Distâncias da bacia que possuem interesse
 1-Conjugata anatômica
Borda superior da sínfise até o promontório. 
Faz parte de um plano anatômico da bacia: o estreito superior (andar que marca a entrada da bacia) 
2-Conjugata obstétrica
Parede posterior da sínfise até o promontório.
 É a menor: é ela quem pode trazer dificuldade no parto. Possui importância obstétrica, para o parto.
3-Conjugata Diagonalis 
Limite inferior da sínfise até o promontório
4-Conjugata exitus 
É o diâmetro AP do estreito inferior.
Vai da borda inferior da sínfise púbica até o cóccix. Marca a saída da bacia.
Tipos de bacia 
1-Ginecóide 
· Arredondada, mas com diâmetro transverso e oblíquo maiores 
· É a bacia mais comum nas mulheres (50%). 
· É uma bacia favorável ao parto normal.
 2-Antropóide 
· 20-25% das mulheres
· . Bacia típica dos gorilas. 
· O maior diâmetro do estreito superior é ântero-posterior. 
· O feto insinua numa variedade direta (occipito-púbico ou occipitosacro). 
· Não costuma atrapalhar parto normal.
3-Andróide (triangular)
· Bacia típica dos homens. 
· Bacia de péssimo prognóstico para parto normal: o feto não nasce. 
· Utilizar a via abdominal alta
 4-Platipelóide (chata) 
· 5% das mulheres. 
· Normalmente não traz dificuldades para o parto. 
· O feto sempre insinua a cabeça na bacia ocupando o maior diâmetro da bacia, estreito superior numa variedade transversa.
Feto (Objeto)
· Cilindro Fetal: 
· cabeça fetal fletida sobre o tronco e com as pequenas partes a ele aconchegadas 
· •Ovóide Fetal: 
· •Polo cefálico 
· •Refere-se a cabeça do feto.
· •Ovóide córmico: 
· é o conjunto do tronco com os membros.
Objeto
· O POLO CEFÁLICO É O MAIS IMPORTANTE E MERECE ESTUDO. 
· Cabeça: crânio e face.
· Crânio: 2 ossos frontais, 2 parietais, 2 temporais, 1 occipital, 1 esfenóide e 1 etmóide. 
· Os ossos são separados por SUTURAS e FONTANELAS.
Suturas
· Sutura sagital: entre os parietais.
· Sutura metópica: interfrontal ou frontal média.
· Sutura coronária: entre os frontais e parietais
· Sutura lambdóide: entre os parietais e occipitais. 
· Sutura temporal: entre os parietais e lambdóide.
FONTANELAS
· São zonas membranosas, nos pontos de convergência de 3 ou 4 ossos e delas partem as suturas.
· Fontanela bregmática: formato losangular (anterior ou grande fontanela). 
· Fontanela lambdóide: formato triangular (posterior ou pequena fontanela)
· Fontanelas ptéricas ou ptérios (lateroanteriores): no total são duas (uma de cada lado) e têm como limites o temporal, o frontal, o parietal e o esfenoide
· Fontanelas astéricas ou astérios (lateroposteriores) também são duas e têm como limites o occipital, o temporal e o parietal.
· Os ptérios e os astérios são fontanelas que carecem de expressão obstétrica.
Estudo da estática Fetal
Permite o conhecimento da nomeclatura obstétrica
 Conceitos: 
· Atitude ou Hábito fetal 
· Situação fetal 
· Apresentação Fetal 
· Posição Fetal Para saber se é possível haver parto vaginal 
Avalia-se a estática através do toque e da palpação
Atitude fetal 
Relação das partes fetais entre si.
 O feto deve se encolher todo para poder passar.
 A atitude fetal normal é de flexão generalizada
Situação fetal 
Relação do maior eixo do feto (coluna) com o maior eixo da mãe. 
Pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua (esta é transitória e vira transversa ou longitudinal).
 O mais comum é a situação longitudinal (99% das vezes).
Posição fetal
Relação do dorso fetal com a mãe
 Pode ser direita ou esquerda
 Serve para saber onde procurar o BCF
 O mais comum é a posição esquerda.
Apresentação fetal
Parte fetal que se apresenta ao canal do parto. Pode ser a cabeça, nádegas ou o ombro. 
Se for a mão; o pé; ou o cordão chamamos de procidência (uma parte fetal se coloca no canal do parto)
Apresentação cefálica
 96% apresentação cefálica fletida 
Existem 3 graus de deflexão: 
1-Apresentação cefálica fletida:
 pelo toque sentimos o lambda
 tocamos a sutura sagital 
2-Apresentação cefálica defletida de primeiro grau (de bregma): pelo toque sentimos o bregma 
tocamos uma parte da sutura sagital e a sutura metópica
3-Apresentação cefálica defletida de segundo grau (de fronte):
 pelo toque sentimos a 
 linha de orientação é a sutura metópica
 4-Apresentação cefálica defletida de terceiro grau (de face): pelo toque sentimos o mento 
a linha de orientação é a facial.
De vértice (A) – fletida – lâmbda- sutura sagital 
De bregma (B) – defletida de I grau –bregma- sutura ságito-metópica 
De fronte (C) – defletida de II grau – glabela- linha metópica De face (D) – defletida de III grau –mento- linha facial
Pélvica 
nádegas para baixo. 3%. 
Apresentação completa ou pelvipodálica:
 os pés e as nádegas na bacia. 
O feto está todo dentro do canal do parto
 A bacia está completamente preenchida.
 Apresentação incompleta ou modo de nádegas: 
só as nádegas na bacia 
A bacia não está completamente preenchida
Córmica 
Ombro para baixo. 
O feto não nasce.
Feto só nasce em apresentação pélvica ou cefálica.
Altura da apresentação
 O que interessa saber durante o trabalho de parto é se o feto já passou pelo estreito médio ou não 
Assim chamamos o estreito médio (plano das espinhas) de marca zero 
Avaliamos fazendo o toque e procurando a ponta da apresentação 
ALTA E MÓVEL AJUSTADA FIXA INSINUADA
Plano de HODGE 
Polo cefálico ao nível da borda superior do pube. 
Plano de HODGE - Borda inferior do pube plano paralelo ao (I) Plano de HODGE - Ao nível das espinhas ciática. 
Plano de HODGE - Ao nível da ponta do cóccix e confundindo-se com o assoalho pélvico
Plano de De Lee 
Referência zero as espinhas ciáticas.
 O ponto mais baixo da apresentação estiver a 1 cm acima do plano zero, a altura será - 1 ; 2 cm acima, como - 2 
Polo cefálico abaixo do plano zero, usaremos a mesma progressão trocando o sinal para positivo + 1; + 2
 O plano zero DE LEE corresponde, aproximadamente, ao plano III de HODGE.
Linha de orientação 
É importante ter conhecimento da linha de orientação. É a linha fetal que se põe em relação com o diâmetro materno de insinuação e possibilitar acompanhar os movimentos da apresentação durante o trabalho de parto.
MECANISMOS DO PARTO
 O que o feto precisa fazer (movimentos) para passar pelo canaldo parto. 
 Didaticamente dividimos em 4 tempos principais e 4 tempos acessórios. 
Insinuação Descida Desprendimento
Tempos principais – Tempos acessórios:
 Insinuação com flexão. Descida com rotação interna. Desprendimento com deflexão. Restituição com desprendimento dos ombros.
TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO 
A insinuação (ou encaixamento) 1 -TEMPO
· Nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico.
· É a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior
· Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de face).
· Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima.
· Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos diâmetros.
· Por isso, o parto pela via vaginal é impossível.
· Mecanismos atípicos que promovem o parto transpélvico espontâneo podem ser processados somente nos fetos mortos, ou de pequenas dimensões.
· Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de diâmetros e por flexão.
· No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda.
· O encaixamento depende, essencialmente, da morfologia da pelve.
· Nas de tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo diâmetro transverso; nas androides, as posições transversas são cerca de três vezes mais comuns que as anteriores e as posteriores reunidas, sendo essas últimas as de maior incidência; nas antropoides é menor a frequência do encaixamento pelo diâmetro transverso; alguns autores estabeleceram que esse tipo de bacia predispõe às posições posteriores, embora as posições diretas também sejam comuns. 
· Nas bacias platipeloides, a cabeça deve ser encaixada quase obrigatoriamente através dos diâmetros transversos.
· De qualquer maneira, o aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou transversos (os mais amplos do estreito superior) é indispensável para a passagem do diâmetro anteroposterior, o maior da circunferência de encaixamento.
· A atitude de moderada flexão (atitude indiferente), em que se encontra a cabeça no início do mecanismo do parto, apresenta ao estreito superior da bacia o diâmetro occipitofrontal, maior do que o suboccipitobregmático, que mede 9,5 cm. Para apresentar esse último diâmetro, mais favorável, a cabeça sofre um 1o movimento de flexão.
· O eixo maior do ovoide cefálico toma a direção do eixo do canal. 
· A flexão da cabeça pode ser explicada por três teorias, descritas a seguir.
 teoria de Zweifel, 
· A implantação da coluna cervical na base do crânio se faz mais para o lado occipital do que da face, criando a condição de uma alavanca de braços desiguais. 
· A contrapressão exercida pelo contato das bordas da pelve, representando forças iguais nos dois extremos da alavanca, domina o braço mais longo, que corresponde à face, por isso esse extremo sobe e o outro desce.
 A teoria de Lahs 
· As pressões laterais exercidas sobre a cabeça pelo canal do parto alcançam níveis diferentes, sendo o mais baixo o lado occipital. 
· A ação das linhas de força em sentido oposto resulta no abaixamento do occipital.
 teoria de Sellheim 
· Mediante uma diferença de pressão atmosférica, quando um elipsoide de rotação, colocado obliquamente ao seu eixo, progride através de um tubo reto, igual ao canal do parto, o elipsoide dispõe-se de modo que seu eixo maior coincida com o eixo do tubo. Essas três teorias não se contradizem: explicam o mesmo fenômeno de maneiras diferentes. 
· Apenas Zweifel deixa entender que as forças atuantes na flexão da cabeça resultam do contato com a reborda óssea da pelve, enquanto as outras duas teorias sugerem pressões laterais das porções altas do canal mole (segmento inferior do útero).
· Reduzindo os seus diâmetros, pelos movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia. 
• A insinuação ocorre por dois processos diferentes:
 Insinuação estática, processada na gravidez, em mais de 50% das primigestas. 
· Flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais Insinuação dinâmica, 
· Surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas. Flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas.
· A insinuação estática é considerada prognóstico favorável para o parto, desde que proporcione boa proporção cefalopélvica. 
· A recíproca, porém, não é correta.
· O simples fato de não se ter verificado, não autoriza concluir pela existência de desproporção cefalopélvica ou de qualquer outra razão de mau prognóstico.
descida- 2 TEMPO
· Tempo no qual a cabeça fetal percorre a distância do estreito superior ao inferior.
classificação:
Móvel: > -3 cm. Não toca no Es
• Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm. Ocupa a area
• Insinuada: 0 cm. 
• Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm. 
•	Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva)
 • é de suma importância ter em men- te que, enquanto a descida está ocorrendo, a insinuação pode não ter ocorrido ainda e a rotação interna está acon- tecendo concomitantemente.
· Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal 
· . Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão.
· O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do estreito médio da bacia. 
· A descida, na realidade, ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. Seu estudo, como tempo autônomo, tem apenas propósito didático, facilitando a descrição.
· Durante esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é turbinal: à medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente. 
· É a penetração rotativa, de Fernando Magalhães.
rotação interna
· Tempo em que a linha de orientação fetal (sutura sagital) passa do diâmetro transverso ou um dos oblíquos do ES para o diâmetro antero-posterior do EI 
· • a cabeça roda, ficando o ponto de referência fetal (lambda) voltado para o pube ou sacro, qualquer que seja a variedade de posição.
· A cabeça descreve um arco de círculo e o grau de rotação varia conforme a variedade de posição 
· • nas variedades anteriores = 45º (OEA e ODA) 
· • nas variedades transversas = 90º (OET ou ODT) 
· • nas variedades posteriores = 135º (OEP ou ODP) 
· • quando excepcionalmente a cabeça roda para trás, diz-se rotação sacra ou posterior.
· Simultaneamente com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal, ocorre a penetração das espáduas (bi-acromial) TRONCO , através do ES.
· Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto musculoaponeurótico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal .
· A interpretação desse tempo do mecanismo do parto tem sido motivo de grandes discussões. 
· Por ser insubsistente, a ideia de que a mudança de orientação da cabeça pudesse advir da forma e das dimensões do estreito médio e inferior da bacia está praticamente abandonada. 
As explicações a seguir são mais compreensíveis:
· O assoalho pélvico, principalmente depois de distendido pela cabeça fetal, é côncavo para cima e para diante, escavado em forma de goteira. 
· Apresenta planos inclinados laterais por onde o feto desliza ao nascer.
· A fenda vulvar limitada,em cima, pelo arco inferior do púbis e para os lados e para baixo pelo diafragma pélvico, apresenta forma ovalar, com o eixo maior no sentido anteroposterior, quando totalmente distendida. 
· ◑ Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar 
· • Segundo Sellheim, sob a ação das pressões da parede uterina no período expulsivo, o feto fica transformado em cilindro, com flexibilidade variável, em seus diversos segmentos, cada um dos quais apresenta um facilimum e um dificilimum de flexão.
· Para a cabeça, o facilimum de flexão é em direção do dorso (occipital) e o dificilimum no sentido da face, porque o mento relaciona-se com o manúbrio esternal.
· O facilimum de flexão dos segmentos torácico e pélvico corresponde às faces laterais do corpo
· . Com base em experiências feitas com um aparelho idealizado por ele, Sellheim estabeleceu a seguinte lei: “Um cilindro dotado de flexibilidade desigual e posto de modo a que possa girar sobre seu eixo, ao ser submetido a uma força que lhe determine o encurvamento, realizará movimento de rotação até dispor o plano mais flexível na direção em que tem de se realizar dito encurvamento.”
· Aplicada esta lei ao trabalho de parto, verifica-se que o cilindroide fetal, para transpor o cotovelo do canal de parto, quer o occipital esteja orientado no sentido oblíquo ou transverso da pelve, será compelido a sofrer movimento de rotação, capaz de dirigir o seu facilimum de flexão de modo que o occipital entre em contato com a sínfise pubiana. 
· Segundo a mesma lei, a passagem das espáduas só se fará com movimento de rotação que oriente o facilimum de flexão desse segmento também no rumo da curvatura do canal, o que forçará as espáduas a se orientarem no sentido anteroposterior, já que o facilimum de flexão desse segmento é lateral.
· Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no canal, verifica-se penetração das espáduas através do estreito superior da bacia .
· O diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros do estreito superior, porém, no período expulsivo, sofre redução apreciável porque os ombros se aconchegam, forçados pela constrição do canal, e se orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele estreito. 
· À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico.
DESPRENDIMENTO DO OVOIDE CEFÁLICO 
· Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior
· . Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de deflexão.
· A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um movimento de bisagra.
· Com o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores, de menores dimensões originados do suboccipital. 
· Essa região acomoda-se, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a cabeça vai bascular para o desprendimento
· . Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o completo desprendimento.
· No início do desprendimento, a cada contração, ocorre um movimento de avanço e re
graus de deflexão:
· 1) a fronte retropulsa o cóccix, aumentando o diâmetro cóccix-subpúbico 
· 2) a região fronto-facial vence a resistência cóccixmuscular e a circunferência suboccipito (32-33 cm) se insinua na fenda vulvar
· 3) passam sucessivamente as outras circunferências (SOF=10,5 cm; OF=12 cm e OM=13 cm), ou seja, há substituição dos menores diâmetros pelos maiores
Rotação externa
· Movimento de restituição, pelo qual a cabeça gira, voltando o ponto de referência fetal (lambda) para o lado em que se encontrava originalmente, posição da insinuação.
· A finalidade do movimento de restituição é de posicionar o diâmetro biacromial (fetal) coincidindo com o diâmetro antero – posterior do EI (materno)
DESPRENDIMENTO DO TRONCO
· Tempo em que se completa a expulsão fetal 
 ocorre em duas etapas: 
1) desprendimento das espáduas: por um movimento de abaixamento e elevação
 2) desprendimento do pólo pélvico: basta uma leve inflexão lateral, no sentido do plano ventral, para liberá-lo
Assinclitismo
· Assinclitismo: São os movimentos de lateralização da cabeça fetal para tentar passar pela bacia
· Pode ser: 
· Anterior (de Nagele) a sutura sagital está mais longe da sínfise púbica e perto do promotório 
· Posterior (Litzmann) a sutura sagital está mais perto da sínfise púbica e mais longe do promontório)
· Quem determina o assinclitismo é o parietal.
· Nem todo assinclitismo é patológico e por isso não significa cesariana sempre. 
· Quem determina o assinclitismo é o parietal:
· se o parietal livre for o anterior assinclitismo anterior (a cabeça está encostada no sacro – Nagelle); 
· se o parietal livre for o posterior assinclitismo posterior (a cabeça está encostada na sínfise púbica – Litzmann)..
Atitude
· O continente uterino, ao termo da gravidez, mede, na maior de suas dimensões, 30 cm. O feto, com 50 cm de comprimento, deve adaptar-se a tais condições de espaço, flexionando-se. Dessa maneira, o seu eixo longitudinal (do lâmbda ao cóccix) fica reduzido a 25 cm.
· Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre si.
· Graças à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occipitovertebral, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isso é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovoide, o ovoide fetal, que apresenta então dois polos: o cefálico e o pélvico, esse maior que aquele. Nos membros inferiores, as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. 
· Nos membros superiores, os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletidos. O conjunto do tronco com os membros denomina-se ovoide córmico.
· Na apresentação pélvica, a atitude da cabeça fetal é das mais variáveis: de regra ligeiramente fletida, com o mento próximo ao manúbrio; pode, no entanto, ficar em atitude indiferente ou em deflexão; pode apresentar-se, ainda, lateralmente inclinada, com ou sem rotação.
· Essa atitude da cabeça, durante a gravidez, não tem significação prognóstica para o parto, à vista da correção espontânea que ocorre no decurso do trabalho.
No parto
· Ao iniciar-se o trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, a atitude do feto se modifica.
· Nessas condições, devido à expansão do segmento inferior e à incorporação da cérvice, que ascende, o útero toma forma diversa daquela anteriormente guardada, passando de globosa a cilindroide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir em um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletida sobre o tronco, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas. 
· O polo cefálico é a parte do feto que merece o estudo mais minucioso, por ser o segmento menos redutível e desempenhar papel da maior importância no processo de adaptação ao trajeto pelviperineal. Enquanto o perímetro occipitofrontal é de 35 cm, o torácico, menor, mede 33 cm, uma peculiaridade que perdura, proporcionalmente, até o início do segundo ano de vida. 
· O perímetro abdominal é ainda mais reduzido, medindo 28 cm.
Tronco. 
· Os diâmetros e as circunferências do tronco importantes para o obstetra são: 
· • Diâmetro biacromial: 12 cm 
· • Circunferência biacromial: 35 cm
· • Diâmetro bitrocanteriano: 9,5 cm 
· • Circunferência bitrocanteriana (variável de acordo com a posição do feto): 
· ◑ Pernas estendidas: 27 cm 
· ◑ Pernas flexionadas (apresentação pélvica,modo de nádegas): 35 cm. 
· Nas apresentações de vértice ou de occipital, partindo da atitude inicial indiferente ou de rápida flexão, a cabeça se flete gradualmente, substituindo-se diâmetros maiores por outros menores: occipitofrontal (12 cm) pelo suboccipitofrontal (11 cm) e, finalmente, pelo suboccipitobregmático (9,5 cm).
TIPOS DE PARTO 
CESÁRIO
· No parto que ocorre pela operação cesariana, ou cesárea, o nascimento se dá por meio de incisão cirúrgica abdomi- nal, ou seja, laparotomia e incisão uterina (histerotomia). 
· Essa concepção do termo cesárea não inclui a extração fe- tal da cavidade abdominal quando há rotura completa do útero e nas gestações abdominais.
FATORES DE RISCO PARA CESÁREA, 
IDADE 
· A idade materna avançada, com incidência crescente na atualidade, associa-se a uma série de morbidezes gestacio- nais e perinatais
· Essa condição relacio- na-se significativamente com maiores taxas de abortamen- tos (risco relativo: 2,0 entre 35 e 39 anos e 2,4 a partir dos 40 anos), anomalias cromossômicas (risco relativo: 4,0 entre 35 e 39 anos e 9,9 a partir dos 40 anos), anomalias con- gênitas (risco relativo: 1,4 entre 35 e 39 anos e 1,7 a partir dos 40 anos), diabetes mellitus gestacional (risco relativo: 1,8 entre 35 e 39 anos e 2,4 a partir dos 40 anos) e placen- ta prévia (risco relativo: 1,8 entre 35 e 40 anos e 2,8 após 40 anos).
OBESIDADE 
· A obesidade materna está associada a maior frequência de pré-eclâmpsia, diabetes mellitus gestacional e macrosso- mia fetal. 
· Em consequência desse fato, os partos operató- rios são significativamente mais incidentes e, além disso, suas complicações são de maior monta.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE CESÁREA 
· Tem-se verificado em todo o mundo aumento das taxas de operações cesarianas. 
· As indicações para esse procedimen- to vêm crescendo substancialmente; por exemplo, quando a apresentação é pélvica, a preferência quase global tem sido pelo parto por via abdominal.
· Acrescentam-se a isso os procedimentos da medicina reprodutiva, que resul- tam em incremento das gestantes que integram o grupo de alto risco (gestação múltipla, idade materna avançada , levando ao crescimento das indicações operatórias. 
· Resumidamente, os tópicos seguintes ilustram os fatos que emergem para explicar esse aumento na taxa de cesáreas:
· Diminuição da prole, muito evidente nas últimas dé- cadas
· . • Postergação da maternidade, o que acarreta aumento da idade média das nulíparas, que apresentam maiores riscos para parto operatório. 
· • Uso da monitorização eletrônica intraparto, que, se com- parada à ausculta intermitente, aumenta a probabilidade falso-positivos desse método propedêutico fetal.
· • Os partos de fetos em apresentação pélvica são realiza- dos por cesárea na quase totalidade das vezes. 
· • O aumento dos casos de indução do parto ocasiona in- cremento nos riscos para o parto operatório.
· • Maior prevalência da obesidade, um fator de risco para a cesárea.
· • Medicina defensiva: pelo fato de a maioria dos casos em litígio judicial ocorrer em função de danos ocorri- dos durante partos vaginais, muitos obstetras abreviam o tempo de nascimento por operação cesariana.
· • Cesáreas eletivas para preservação do assoalho pélvico.
· SÍNDROMES HEMORRÁGICAS AGUDAS 
· • Descolamento prematuro de placenta (DPP): embora nem sempre seja necessário realizar a operação cesaria- na, nos casos em que o feto é vivo e viável, a via abdo- minal é indicada.
Placenta prévia com sangramento intenso: os eventos hemorrágicos agudos causados por placenta prévia con- figuram situação emergencial para o nascimento, uma vez que as complicações fetais são iminentes. 
· • Traumas maternos (acidentes em geral): os traumas ma- ternos com consequências hemorrágicas ou traumas diretos sobre o abdome materno podem transformar-se em situações emergenciais que demandam pronta in- tervenção obstétrica por cesárea.
· IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA 
· A iminência de rotura uterina é diagnosticada por meio de sinais clínicos conhecidos (anel de Bandl alto – próximo à cicatriz umbilical – e distensão com retesamento dos ligamentos redondos).
· É típica de parto obstruído, cuja etiologia é, em sua maioria, a desproporção cefalo- pélvica. 
· Além das pacientes com parto obstruído, as par- turientes com cicatriz uterina anterior também estão sujeitas à rotura uterina e, portanto, esse evento deve ser previsto, pois se trata de uma possibilidade real.
· CESÁREA POST MORTEM 
· Quando há morte materna sob vigilância médica, o feto pode ser salvo se a intervenção operatória ocorrer até 20 minutos após o óbito. 
· O êxito dessa intervenção depende de vários fatores, enumerados a seguir: • Idade gestacional. 
• Intervalo entre o óbito materno e a cesárea. • Natureza e rapidez da morte materna (a morte lenta piora o prognóstico neonatal)
· DISTOCIA FUNCIONAL INCORRIGÍVEL
· A distocia funcional é caracterizada por distúrbios da con- tratilidade uterina, resultando na não progressão do parto. Para sua correção, são instituídas várias medidas terapêu- ticas, como amniotomia, infusão de ocitocina, sedação e analgesia. Se todas as medidas adotadas forem infrutíferas, a indicação da operação cesariana torna-se imperiosa.
SOFRIMENTO FETAL POR INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA CRÔNICA GRAVE 
· Nos casos de insuficiência placentária grave demonstra- das por meio da ocorrência de diástole zero ou reversa no sonograma das artérias umbilicais, a anormalidade hemodinâmica mais relevante é diagnosticada mediante aferição dos índices de pulsatilidade venosa realizada pela Dopplervelocimetria no ducto venoso. 
· Os valores críticos desses índices indicam hipoxemia fetal grave. Como eles ocorrem usualmente na prematuridade extrema, com fetos de baixíssimo peso, o parto, invariavelmente, é por ce- sárea, que deve ser feita em caráter de urgência.
· • A cesariana só deve ser realizada quando há risco de morte para a mãe, para o bebê ou para ambos, como nos seguintes casos: ◊ 
· A mãe tem uma forma de hipertensão grave que descompensa; ◊
· A gestante é soropositiva para o vírus da aids; ◊ O cordão umbilical sai antes do bebê;
· ◊ A placenta descola antes do nascimento do bebê;
· ◊ A cabeça do bebê é desproporcional à passagem da mãe; 
· ◊ O bebê está atravessado ou sentado;
· ◊ A localização da placenta impede a saída do bebê
FÓRCIPE
· O fórcipe obstétrico é o instrumento destinado a auxiliar a extração fetal por meio da preensão do polo cefálico, di- minuindo a duração do segundo período do parto.
· Sabe-se que o pH do sangue fetal tende a diminuir gradativamente no período expulsivo e que, decorridos os primeiros 30 minutos deste, o feto desenvolve moderada acidose.
· Por outro lado, quando o feto apresenta desace- leração tardia, sua pressão parcial de oxigênio apresenta- -se em níveis baixos (≤ 18 mmHg)
· Nessas circunstâncias, quando existe a suspeita de sofrimento fetal, abreviar o período expulsivo por meio do uso de fórcipe é de enorme utilidade.
TIPOS E FUNÇÕES DO FÓRCIPE CLASSIFICAÇÃO 
· O fórcipe pode ser classificado quanto à aplicação de acor- do com o nível de descida e à variedade de posição da apresentação fetal.
· Os quatro fórcipes mais utilizados na prática clínica diária são os fórcipes de Simpson-Braun, de Kielland e de Piper.
· A principal indicação de fórcipe é para abreviar o fim do segundo período do trabalho de parto caso haja situações que gerem risco materno-fetal.
· As aplicações do fórcipe devem ser consideradas como qualquer procedimento cirúrgico, de modo que sua prá- tica deve ser cercada das mesmas precauções de uma operação de porte médio. 
· Além do operador, a equipe que as- siste o caso deverá contar com um assistente (idealmente dois), um enfermeiro, um circulante, um anestesista e um neonatologista.
indicações maternas 
Doençacardíaca, comprometimento pulmonar, infecção amniótica, algumas condições neurológicas, exaustão, falha de progressão após determinado período de espera ou segundo período do parto prolongado, especialmente nas situações em que há sofrimento fetal concomitante.
INDICAÇÕES FETAIS 
As indicações fetais são todas aquelas associadas ao so- frimento fetal, que exige o fim do período expulsivo de forma rápida e segura.
 Prolapso de cordão umbilical, com cabeça insinuada nas apresentações cefálicas e ca- beça derradeira nas pélvicas, são indicações menos fre- quentes.
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
PARTURIÇÃO 
· O parto é caracterizado por contrações das fibras miome- triais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto.
· Essas contra- ções são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero so- fre modificações fisiológicas e bioquímicas locais conco- mitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o verda- deiro trabalho de parto seja deflagrado.
· O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro etapas.
 • Quiescência (fase 1
. • Ativação (fase 2)
 • Estimulação (fase 3).
 • Involução (fase 4).
 QUiescência (fase 1) é caracterizada por relativa au- sência de resposta a agentes que determinam a contratili- dade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. 
· Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino. 
· A ativação (fase 2) 
· prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproxima- damente 6 a 8 semanas.1,3,8 Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela des- cida do fundo uterino. 
· Estimulação (fase 3), 
· que pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fe- nômeno mais importante são as contrações uterinas efe- tivas.
· Para um adequado trabalho de parto, essas contra- ções devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos).7,15,16, a Involução (fase 4) 
· Destaca-se pelo retorno ao estado prégravídico (puerpério). Seu início ocorre após a dequita̧ão e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina.
DILATAÇÃO
· A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a mo- dificação da cérvix. 
· Assim, esse período começa com as pri- meiras modificações cervicais e termina com a dilatação com- pleta do colo uterino (10 cm) de modo a permitir a passagem fetal. 
· Essas modificações abrangem dois fenômenos distin- tos: o esvaecimento cervical e a dilatação propriamente dita. 
· são fenômenos distintos. 
· Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessi- vamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas multíparas, são simultâneos.
· O esvaecimento ou apagamento do canal cervical con- siste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminan- do com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical.
· Esse processo ativo é decorrente de alterações bio- químicas que levam à fragmentação e à redisposição das fi- bras de colágeno e à alteração na concentração de glicosa- minoglicanas.
· Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mu- danças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno.
· Em modelos animais, a colage- nólise está sob a influência de prostaglandinas, principal- mente da prostaglandina E2, e de alguns hormônios este- roides placentários.
· A progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical.
· Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam es- vaecimento cervical em qualquer época da gestação.
· A dilatação do orifício externo do colo tem como prin- cipal finalidade ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina. 
· À medida que a dila- tação cervical progride, surge um espaço entre o polo ce- fálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual Primíparas Multíparas 
· . Esvaecimento e dilatação do colo uterino. (Figura adap- tada de Deláscio , ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. 
· A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. Todavia, essa rotura pode ser precoce (no iní- cio do trabalho de parto. 
· Quando a rotura ocorre contem- porânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado. Faz-se mister ratificar que a rotura das membranas ovulares antes do trabalho de parto (RPMO,
· A dilatação cervical é representada por uma curva sig- moide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta úl tima composta três subdivisões 
· • Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva.
· • Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm. 
· • Desaceleração: que precede a dilatação completa
A fase latente
· Apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos de coordenação e intensida- de) sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical.
· Normalmente dura 8 horas, porém com variações conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade
· . A dilatação nessa fase é em torno de 0,35 cm/h, e sua evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas semanas que precedem o parto.
· E será considerada prolongada quando durar mais que 20 horas em primí- paras e mais que 14 em multíparas.
A fase ativa
Normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h.
EXPULSÃO
· expulsão ou segundo período, o feto é expelido do útero através do ca- nal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdo- minais (puxos).
· Nesse período, ocorre a maioria dos fenô- menos mecânicos do parto.
· Uma vez com- pletada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e a re- sultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício interno do colo uterino, contra o qual a apre- sentação fetal é impelida.
· A descida do polo cefálico pelo canal de parto é repre- sentada por uma curva hiperbólica (Figura 3) e compre- ende duas fases bem definidas: fase pélvica e fase perine- al. A primeira caracteriza-se pela dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda apresenta a cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee.
· pode durar em média 30 minutos nas multí- paras e 60 minutos nas primíparas.
DEQUITAÇÃO
· secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto). 
· Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pelarima vulvar.
· Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da ex- pulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores.
· Há dois tipos clássicos de descolamento, 
central (também chamado de descolamento de Baudelocque- -Schultze) 
 marginal ou periférico (também chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, res- pectivamente, quando começam no centro ou lateralmente . 
· Classicamente, no descolamento central, a primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal e no periférico visualiza-se na rima a face mater- na. 
· O primeiro é mais frequente e apresenta sangramen- to após a dequitação, com formação de hematoma retro- placentário.
· O segundo, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta. 
· A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer den- tro de 20 a, no máximo, 30 minutos.
· Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
· Quarto período de Greenberg,
· Inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto período clínico do parto. 
· Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina. 
· Esta hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenôme- nos de miotamponamento, de trombotamponamento
· A redução do volume uterino causa angulação das ar- térias uterinas e ovariana, provocando diminuição da per- fusão uterina. 
· A contração do útero causa oclusão dos va- sos miometriais (miotamponamento)
· O trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário.
puerpério 
DE ACORDO COMO ZUGAIB
· O puerpério, ou período pós-parto, tem início após a de- quitação e se estende até 6 semanas completas após o par- to.
· Entretanto, pelo fato de nem todos os sistemas maternos retornarem à condição primitiva até o término da sexta semana, alguns estudos postergam o final do puerpério para até 12 meses após o parto. 
· As mamas são uma exceção, pois atingem o desenvolvimento e a diferenciação celular completos no puerpério e não retornam ao estado pré-gravídico
Pode ser dividido nos seguintes períodos:
· • Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto. ( 1 ao 10 dia )
· • Puerpério mediato: do início da terceira hora até o fi- nal do décimo dia após o parto. (terceira hora ate ao 10 dias)
· • Puerpério tardio: do início do 10 dia até o retorno das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes.( de 10 a 45 dias)
· Puerpério remoto: após 45 dias 
Orientação exercícios respiratórios, posturais e de fortalecimento muscular - Puerpério imediato (1o ao 10o dia após o parto):
· Orientar quanto à postura no leito (decúbito lateral para facilitar a eliminação dos flatos), incentivar a deambulação precoce e evitar posturas antálgicas, que podem gerar dor musculoesquelética.
· Estimular sempre a postura correta, principalmente para a amamentação (sentada em cadeira com apoio lombar e dos membros superiores), trocas e carregamento. 
· Os exercícios metabólicos devem ser incentivados a fim de evitar a estase venosa e o edema (postura sentada com apoio lombar e as pernas esticadas – a puérpera deve movimentar os pés cima, para baixo e girar por dez vezes, no mínimo três vezes ao dia). 
· Os exercícios respiratórios visam aumentar a expansibilidade torácica (puxar o ar pelo nariz e soltar pela boca), podendo ser associados a exercícios ativos de membros superiores e membros inferiores, o que também favorece a motilidade gastrintestinal.
· Em caso de parto cesárea, evitar a contração perineal e abdominal até a cicatrização da sutura. Após a retirada dos pontos, pode-se realizar a automassagem pericicatricial, a fim de prevenir queloides e cicatrizes hipertróficas. 
 Puerpério tardio (10 ao 45 após o parto): 
· Os exercícios para o assoalho pélvico devem ser realizados com frequência e de forma gradativa, garantindo a conscientização e seu fortalecimento (orientar a puérpera a realizar a contração simulando segurar a urina, manter por cinco segundos e relaxar, repetindo por dez vezes, três vezes ao dia)
· • A puérpera pode ser avaliada para início gradativo de exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal, iniciando-se com transverso, evoluindo para oblíquos e, por fim, reto abdominal. 
Puerpério remoto (do 45 dia em diante)
 • Além dos exercícios do puerpério tardio, é possível inserir outros exercícios de reeducação postural e ganho de força dos músculos abdominais, estímulo ao condicionamento físico e relaxamento, observando a intensidade e frequência, que devem variar de acordo com a avaliação individual da puérpera.
anamnese puerperal
· Verifique o Cartão da Gestante e pergunte à mulher questões sobre: As condições da gestação; 
· As condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido; 
· Os dados do parto (data; tipo de parto; se parto cesárea, qual indicação deste tipo de parto); 
· Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização de Rh);
· Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis e HIV durante a gestação e/ou o parto;
· O uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros). 
· Pergunte a ela como se sente e indague questões sobre:
· Aleitamento (frequência das mamadas, dia e noite, dificuldades na amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas);
· Alimentação, sono, atividades; 
· Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre; o Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência); 
· Sua condição psicoemocional (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, outros); 
· Sua condição social (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para o atendimento de necessidades básicas
 
condutas 
Orientar sobre: 
– higiene, alimentação, atividades físicas
; – atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
 – cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar); 
– cuidados com o recém-nascido; 
– direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas). 
• Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo, se for o caso:
 – informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pósparto; 
– explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação); 
– se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro método; 
– disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instruções para o seguimento. 
• Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e tríplice viral, hepatite B e febre amarela, se necessário .
 • Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto; 
• Prescrever suplementação de ferro: 40 mg/dia de ferro elementar, até três meses após o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada;
 • Tratar possíveis intercorrências; 
• Registrar informações em prontuário;
· Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto.
· Prescrição de Sulfato ferroso 200mg -(corresponde 40mg de ferro elementar 
 Orientação sobre higiene íntima
Verificar o cartão da criança e averiguar se a vacinação está em dia
Fazer a avaliação geral do bebê
 Identificar se o RN é de risco
Baixo peso ou peso elevado
 Realizar teste do pezinho
• Banho de sol de 15 minutos no bebê
• Álcool a 70% no coto umbilical
• O exercício do prepúcio
Marcar a puericultura entre os15 a 30 dias após o parto
uso de método anticoncepcional 
· Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente (complementação alimentar ou retorno das menstruações) ou quando a mulher deseja utilizar um outro método associado ao LAM, é preciso escolher um método que não interfira na amamentação. 
· Nesses casos, deve-se primeiro considerar os métodos não hormonais – DIU e métodos de barreira. 3.
· O DIU pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de quatro semanas pós-parto. 
· O DIU está contra-indicado para os casos que cursaram com infecção puerperal, até três meses após a cura.
· . O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado. 
avaliação clínica e ginecológica
· Verificar dados vitais; 
· Avaliar o estado psíquico da mulher; 
· Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores; 
· Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;
· Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação; 
· Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e características de lóquios); 
· Verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos. 
· No caso de detecção de alguma dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe; 
· • Observar formação do vínculo entre mãe e filho;
· Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da aréola. 
· O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais freqüentes de problemas nos mamilos
· Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual, armazenamento e doação do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na região);
· • Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base na avaliação realizada.
alteração psicológica do puerpério
baby blues”
· A melancolia pós-parto condição também conhecida como “baby blues”, é definida como uma perturbação emocional que pode durar alguns dias consistindo num estado de tristeza, desconforto e choro frequente.
· Habitualmente, este estado desaparece espontaneamente após a adaptação à nova situação familiar e integração do novo elemento nas rotinas da família.
· Mais freqüente, acometendo de 50 a 70% das puérperas. 
· É definido como estado depressivo mais brando, transitório, que aparece em geral no terceiro dia do pós-parto e tem duração aproximada de duas semanas.
· Caracteriza-se por fragilidade, hiperemotividade, alterações de humor, falta de confiança em si própria, sentimentos de incapacidade;
· Fatores de alto risco: 
· História pregressa de depressão (antes da gravidez ou pós-parto) é o mais importante.
· Histórico de doença (ou transtorno) bipolar; 
· Conflito marital; Eventos estressores nos 12 meses anteriores;
· Lacunas no suporte familiar ou de amigos;
· Ausência ou lacunas no suporte afetivo ou financeiro do companheiro;
· Gestação não planejada;
Sintomas
· Choro\Tristeza;\Irritabilidade;\Ansiedade\Fadiga\Variações de humor;\Insónia (mesmo no tempo em que o bebé está a dormir\Reduzida capacidade de concentração.
 – depressão: 
· A depressão pós-parto (DPP) é definida no DSM-IV, da Associação Americana de Psiquiatria, como um episódio de depressão maior que ocorre nas primeiras quatro semanas pós-parto. 
· Entretanto, o quadro clínico da depressão pós-parto é bastante heterogêneo, sendo que sintomas de ansiedade são mais comuns nesta ocasião do que em outros períodos da vida.
· Também não é incomum encontrar sintomas de obsessão e compulsão na puérpera, inclusive com pensamentos de causar injúrias ao bebê, o que deve ser diferenciado da psicose pós-parto. 
· Transtornos de ansiedade generalizada e de pânico são comorbidades frequentes na depressão pós-parto e que pioram dramaticamente o prognóstico.
· A prevalência da depressão pós-parto varia de 5% a 9%, com um risco ao longo da vida de 10% a 25%, não havendo diferenças para a depressão menor
· . Embora esta prevalência seja a mesma da depressão em mulheres não grávidas, o início de novos episódios nas primeiras cinco semanas pós-parto é maior do que para mulheres não grávidas.
· Primíparas são particularmente de alto risco para doenças mentais (depressão unipolar, distúrbio bipolar, esquizofrenia) nos primeiros três meses e, especialmente, entre 10 e 19 dias pós-parto. 
· Parece não haver influência de fatores socioeconômicos na prevalência; entretanto, o curso da doença é melhor em culturas onde há maior suporte por parte da família estendida ou quando o apoio do companheiro é encorajado – lutos vividos na transição gravidez-maternidade.
PSICOSE
· A psicose pós-parto é o transtorno mental mais grave que pode ocorrer no puerpério.
· Ela tem prevalência de 0,1% a 0,2% (sendo esse percentual maior em casos de mulheres bipolares)65, usualmente é de início rápido e os sintomas se instalam já nos primeiros dias até duas semanas do pós-parto
· Os sintomas iniciais são euforia, humor irritável, logorreia, agitação e insônia
· . Aparecem, então, delírios, ideias persecutórias, alucinações e comportamento desorganizado, desorientação, confusão mental, perplexidade e despersonalização. 
· O quadro psicótico no pós-parto é uma situação de risco para a ocorrência de infanticídio
· . Um estudo feito na Índia com mulheres internadas com quadros psicóticos no pós-parto revelou que 43% delas tinham ideias infanticidas
· . O infanticídio geralmente ocorre quando ideias delirantes envolvem o bebê, como ideias de que o bebê é defeituoso ou está morrendo, de que o bebê tem poderes especiais ou de que o bebê é um deus ou um demônio.
· Entre os fatores de risco para psicose puerperal, estão a primiparidade, complicações obstétricase antecedentes pessoais ou familiares de transtornos psiquiátricos, sobretudo outros transtornos psicóticos