Politrauma em Pediatria - Aula Prof Fernando

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PEDIATRIA 
 Politraum� e� Pediatri� - Aul� Prof. 
 Fernand� 
 Definição 
 Politrauma é um conjunto de lesões traumáticas simultaneas em diversas regiões, 
 órgãos ou sistemas do corpo, em que pelo menos uma delas pode colocar o 
 paciente em risco de morte 
 Epidemiologia 
 O TCE é a principal causa de óbito na população infanto-juvenil, possuindo uma 
 morbimortalidade significativa 
 As principais causas traumáticas que levam ao óbito são: 
 ● Atropelamento 
 ● Quedas 
 ● Afogamentos 
 ● Suicídio e homicídio em adolescentes 
 O atendimento pré-hospitalar impacta muito no prognóstico do paciente, logo, 
 devemos ter conhecimentos das condutas que serão necessárias em cada um dos 
 casos. 
 Sistematização do Tratamento 
 O atendimento a uma criança politraumatizada precisa ser sistematizado visando 
 uma avaliação rápida das lesões e a administração de medidas para suporte efetivo 
 de vida. A primeira hora do atendimento é chamado de hora de ouro, uma vez que 
 influencia muito no seu prognóstico, reforçando mais uma vez a importância do 
 atendimento na fase pré-hospitalar. 
 Particularidades da Criança - Anatomia e Fisiologia 
 A cabeça é muito grande em relação ao corpo (bate primeiro quando cai ou sofre 
 trauma) 
 O pescoço é curto (dificuldade de palpação de pulso carotídeo e de ventilação) 
 Musculatura cervical mal desenvolvida (maior risco de lesões cervicais por falta de 
 proteção) 
 Cavidade oral é pequena em proporção com sua língua 
 A laringe possui uma posição mais cefálica (anteriorizada), com traqueia curta 
 Os lactentes possuem a respiração predominantemente nasal 
 Caixa torácica menos enrijecida, conferindo uma proteção reduzida dos órgãos 
 nobres 
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 Os grandes vasos e o mediastino não estão fixos, aumentando a chance de lesão 
 em trauma 
 A superfície corpórea na criança é maior, aumentando sua perda de calor e o risco 
 de acidose 
 Maior dificuldade de interação com a criança 
 Aspectos da criança politraumatizada 
 Em relação aos óbitos, temos a divisão em: 
 Imediatos (associados a lesões de grandes vasos, lesões cardíacas e de cervical 
 alta) 
 Posteriores a 4 horas (associados a traumas abdominais fechados e TCE) 
 Tardios (associados a grande permanência na UTI, choque séptico, pneumonia 
 associada à ventilação mecânica e complicações inerentes do trauma da criança) 
 A maioria das lesões são consideradas tratáveis entre o trauma e o atendimento 
 hospitalar, mostrando a importância do atendimento pré-hospitalar. 
 Atendimento Pré-hospitalar 
 ● Manutenção de vias aéreas 
 ● Controle de sangramentos externos e do choque 
 ● Imobilização do paciente 
 ● Transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo 
 Como metas, temos: 
 ● Otimizar o tratamento no local do trauma 
 ● Notificar o hospital que admitirá o paciente 
 ● Preferência para o centro de trauma pediátrico 
 ● Abreviar permanência da criança no local do trauma 
 ● Em situações de desastres, devemos sempre privilegiar os que têm maior 
 possibilidades de sobrevida 
 Exame primário 
 A - Manutenção de vias aéreas + proteção da coluna cervical 
 Componente mais crítico, onde devemos limpar e aspirar corpos estranhos. 
 Atentar-se a fraturas faciais, mandibulares ou traqueos laríngeas. Não 
 devemos hiperestender, hiperfletir ou rodas cabeça e pescoço. Elevar a 
 mandíbula ou levantar o queixo. 
 Como indicações de intubação, temos a parada respiratória, a falência 
 respiratória, a obstrução de vias aéreas, ECG menor ou igual a 8 e 
 necessidade de suporte ventilatório prolongado. Se indicada, a intubação 
 deve preceder a ventilação com bolsa-máscara e oxigênio. A sedação e 
 analgesia adequada é essencial, utilizando a sequência básica de intubação 
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 (lembrar dos riscos de analgesia e sedação se o paciente já está com baixa 
 competência cardiorespiratória). Em trauma facial grave, fazemos o uso de 
 cricotireoidostomia). 
 Devemos manter cuidados com a coluna cervical, uma vez que sua lesão 
 acarreta em comprometimentos anatômicos (lesão óssea vertebral) e 
 funcionais (lesão de medula espinhal sem anormalidade radiológica, uma 
 importante causa de óbito pré-hospitalar) 
 B - Respiração e ventilação 
 É importante manter as vias aéreas pérvias e a ventilação adequada, 
 observando o correto funcionamento de pulmões e a expansividade da 
 parede torácica, lançando mão de inspeção, percussão e ausculta. A cânula 
 utilizada será dada pela fórmula: 
 Sem cuff: Idade/4 + 4 
 Com cuff: Idade/4 + 3,5 
 A fixação correta da cânula se dá pelo número da cânula X 3 
 A drenagem torácica é indicada em casos de hemotórax e pneumotórax 
 hipertensivo. Fazemos uma punção de alívio (toracocentese - suspeita de 
 pneumotórax hipertensivo), onde achamos o segundo espaço intercostal na 
 linha hemiclavicular, utilizando agulha com abocath. A drenagem definitiva é 
 feita no quarto ou quinto espaço intercostal na linha axilar média, utilizando 
 dreno proporcional à criança 
 No paciente grave em que se está fazendo VPP com máscara, devemos 
 evitar a distensão gástrica, passando sempre uma sonda naso/orogástrica 
 para descomprimir o estômago, exceto em casos de trauma crânio facial 
 grave em que temos risco de migração da sonda para SNC. Sempre pegar o 
 oxímetro de pulso e o monitor de frequência cardíaca. 
 C - Circulação com controle da hemorragia 
 Como objetivos temos o controle de hemorragias externas, o suporte da 
 função cardiovascular e perfusão sistêmica e a restauração/manutenção do 
 volume sanguíneo adequado. Devemos lembrar que a falta de diagnóstico 
 no manejo de sangramentos internos constituem a principal causa de óbitos 
 passível de ser evitada, como o trauma abdominal fechado. 
 Intervenção cirúrgica pode ser necessária em ambiente hospitalar para 
 controle definitivo de hemorragias internas. Em hemorragias externas 
 devemos fazer compressão direta sobre os ferimentos, fraturas desalinhadas 
 de ossos longos e lesões tegumentares. 
 Devemos nos atentar para alguns sinais clínicos, uma vez que esses sinais 
 aparecem geralmente quando temos sangramento com perda maior que 
 15% do volume sanguíneo: 
 ● Aumento de FC 
 ● Diminuição de pulsos periféricos 
 ● Aumento de tempo de enchimento capilar 
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 ● Extremidades frias 
 ● Diminuição do nível de consciência 
 Devemos manter a diurese em torno de 1mL/kG/hora → sondagem de 
 demora 
 A hipotensão é um sinal tardio, ocorrendo com perda de 30% de volume 
 sanguíneo, portanto, a reanimação fluídica deve ocorrer antes da 
 hipotensão! 
 O acesso vascular deve ser feito de maneira rápida em 2 cateteres de grosso 
 calibre preferencialmente em membros superiores, sendo possível fazer 
 intraóssea caso via venosa periférica não possa ser obtida. Em pacientes 
 muito graves podemos fazer um acesso venoso central com a técnica de 
 Seldinger em sítios de jugular, subclávia e femoral ou dissecção com 
 cirurgião. 
 Quando temos perfusão sistêmica inadequada com PA normal o paciente 
 está com EC acima de 3 segundos, oligúrico e com alteração de nível de 
 consciência, ou seja, está em choque compensado. Aplicamos bolus 
 cristalóides a 20mL/Kg de 10 a 20 minutos com reavaliações. Caso o choque 
 permaneça após 2 bolus cristalóides, fazemos concentrado de hemácias 10 
 mL/Kg. Se o choque persistir após reposição volêmicae controle de 
 hemorragias externas, devemos investigar hemorragias internas, 
 principalmente os relacionados com tórax, abdome e pelve. No hemotórax 
 devemos fazer exame clínico e radiológico; na pelve teremos instabilidade 
 com alargamento lateral de sínfise púbica e no abdômen fazemos US FAST e 
 LPD em ausência de FAST, porém não utilizado mais por falso positivo 
 D - Avaliação neurológica 
 Exame sumário das pupilas 
 ECG, se menor que 8, temos um risco maior de mortalidade e de sequelas 
 neurológicas graves. O rebaixamento do nível de consciência pode ser 
 resultado de trauma direto no cérebro ou por má perfusão cerebral. 
 E - Exposição/controle ambiente/despirpaciente/prevenir hipotermia 
 Retirar roupas para facilitar execução de procedimentos e visualização de 
 lesões e/ou deformidades. Realizamos exame completo dos segmentos 
 corpóreos e monitoramos a temperatura, uma vez que por sua maior 
 superfície corpórea há rápida perda de calor. Devemos oferecer calor 
 radiante e cobertores elétricos se necessário. 
 Para evitar erros, temos algumas considerações: 
 ● Cada serviço deve ter um checklist do trauma 
 ● Alguns erros comuns são relacionados a não retirar roupas, estimar o 
 peso erroneamente, não imobilizar pescoço, infundir líquidos sem 
 aquecimento e não ofertar oxigênio nos primeiros minutos 
 ● Devemos fazer monitorização cardíaca contínua 
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 ● Sondagem vesical contínua, salvo algumas contraindicações, como 
 sangue meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto e 
 fratura pélvica. 
 Exame secundário 
 Deve ser iniciado após término do ABCDE, aliando história clínica e exame físico 
 completo. Devemos reavaliar todos os sinais, buscar comorbidades, alergias e uso 
 de fármacos anteriores. Solicitar raio X seguindo protocolo cervical, tórax e bacia; 
 palpar ossos para identificar fraturas ocultas e avaliar e tratar a dor sem sedar o 
 paciente. 
 Transporte da Criança Politraumatizada 
 Tem como objetivos: 
 ● Atendimento adequado no menor tempo possível 
 ● Assegurar vias aéreas pérvias e acesso venoso 
 ● Monitorizar parâmetros vitais 
 ● Evitar deterioração do paciente 
 Situações que indicam transferência em UTI 
 ● Via respiratória instável 
 ● Comprometimento respiratório 
 ● Choque descompensado/hemorragia contínua 
 ● Risco significativo de hemorragia 
 ● ECG menor que 12 
 ● Monitorização intracraniana → cateter de PIC (pressão ideal é em torno de 
 20 mmHg) 
 ● Fratura instável vertebral 
 ● Trauma de extremidade com possível comprometimento arterial do membro