Cãncer de mama

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CÂNCER DE MAMA 
É uma proliferação maligna das células epiteliais que 
margeiam os ductos ou os lóbulos 
EPIDEMIOLOGIA: É o câncer que mais acomete as 
mulheres brasileiras, excetuando-se o câncer de pele não 
melanoma, sendo a principal causa de morte por câncer em 
mulheres no Brasil. 
FATORES DE RISCO 
1. Sexo feminino, branca e idade > 40 anos 
2. Exposição a estrogênios endógenos/fatores 
reprodutivos 
a. Menarca precoce (menos de 12 anos) 
b. Menopausa tardia (maior do que 55 anos) 
c. Nuliparidade ou primeira gestação após os 
30 anos 
d. Aleitamento materno tem efeito protetor 
e. Mulheres pós-menopáusicas: maior 
densidade mineral óssea e maior 
densidade da mama na mamografia são 
fatores associados ao maior risco de 
desenvolver câncer de mama 
3. Exposição exógena aos estrogênios 
a. Uso prolongado (mais de 5 anos) de 
estrogênios e progesteronas na terapia de 
reposição de estrogênio em pós-
menopausa 
4. Estilo de vida 
a. Obesidade 
b. Etilismo (três ou mais doses diárias) 
c. Tabagismo → controverso 
5. Fatores ambientais: 
a. Radiação ionizante 
b. Agrotóxicos 
c. Benzeno 
6. Doença benigna da mama: 
a. Lesões proliferativas → Sem relação com o 
câncer de mama 
b. Lesões não proliferativas 
i. Sem atipia → Pequeno aumento 
no risco relativo ao câncer de 
mama 
ii. Com atipia → aumento no risco 
de câncer de mama invasivo 
7. Fatores de risco para câncer de mama no sexo 
masculino → Supõe-se que o aumento no risco de 
câncer de mama no sexo masculino seja secundário 
a um desequilíbrio entre efeitos estrogênicos e 
androgênicos 
a. Antecedentes familiares 
b. Mutações em BRCA2 
c. Síndrome de Klinefelter 
d. Doença hepática crônica 
e. Quadros testiculares, como orquite, 
criptorquidia e lesão testicular 
8. Fatores genéticos/hereditários: 
a. Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 → 
Genes autossômicos dominantes, que se 
supõe, atuarem como genes supressores 
tumorais. Em mulheres, essas mutações 
levam ao câncer de mama e de ovário. Já 
os homens portadores de mutações em 
BRCA2, tem risco aumentando de 
desenvolver câncer de mama e de próstata 
b. Mutações raras em outras genes são o 
PTEN, p53 e STK11 
 
AVALIAÇÃO DE RISCO 
 Há dois modelos usados para avaliar o risco de câncer de 
mama em mulheres sem predisposição hereditária: modelo 
de Gail e modelo de Claus 
Ao incluir apenas parentes de primeiro grau, o modelo de 
Gail tende a subestimar o risco nas mulheres com história 
familiar robusta. Já o modelo de Claus estima o risco de 
câncer de mama específico para a idade em mulheres com 
pelo menos um parente com câncer de mama 
 
RASTREAMENTO 
Para mulheres de risco habitual: 
Segundo o Ministério da saúde, é recomendada a 
mamografia de rastreamento na faixa etária de 50 a 69 anos, 
a cada dois anos. 
Além disso o MS contraindicou o autoexame das mamas 
como técnica a ser ensinada às mulheres para rastreamento 
do câncer de mama e o exame clínico passou a ser incerto. 
Em relação a CBR, SBM e FEBRASGO: Mamografia anual a 
partir dos 40 anos. Porém, até onde vai essa idade de 
rastreamento, depende da fonte; 
▪ No tratado da FEBRASGO: até 69 anos, sendo acima 
de 70 apenas em casas excepcionais 
▪ No artigo originário: até 74 anos 
Mulheres com casos na família = iniciar o rastreio 10 anos 
antes da idade em que a parente mais próxima teve o 
diagnostico 
Nos casos em que a mamografia, vier com o resultado 
anormal, a conduta irá depender de acordo com o sistema 
BI-RADS: 
 
BI-RADS zero: a complementação deve ser feita com USGM 
ou RM ou mamografia previa ou outras incidências. 
BI-RADS a partir de 4: biópsia para avaliação histopatológica 
da lesão 
POPULAÇÃO DE ALTO RISCO 
▪ Parente de primeiro grau com CA de mama antes 
dos 50 anos 
▪ Parente de primeiro grau com carcinoma de ovário 
ou carcinoma de mama bilateral 
▪ Parente masculino com câncer de mama 
▪ Lesões atípicas ou carcionoma lobular in situ 
▪ Mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 
▪ Radioterapia entre 10 e 30 anos de idade 
Nesses casos, o rastreamento ocorre de forma mais precoce, 
podendo ser feito aproximadamente aos 30 anos 
TESTES GENÉTICOS PARA MUTAÇÕES EM BRCA1 E 
BRCA2 
A decisão de indicar testes genéticos para mutação em 
BRCA1 ou BRCA2 é complexa, considerando que o resultado 
positivo tem implicações para o indivíduo e para sua família. 
O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 
estabeleceu critérios sobre que pacientes devem ser 
encaminhados para teste genético de BRCA1/BRCA2: 
▪ Indivíduos de família sabidamente com mutação 
deletéria em BRCA1/BRCA2 
▪ História pessoal de câncer de mama mais uma das 
seguintes condições: 
o Diagnóstico com idade ≤ 45 anos 
o Diagnóstico ≤ 50 anos com ≥ 1 parente 
próximo com câncer de mama ≤ 50 anos 
de idade e/ou ≥ 1 parente próximo 
consanguíneo com câncer epitelial de 
ovário em qualquer idade 
o Dois cânceres primários de mama quando 
o primeiro tenha ocorrido ≤ 50 anos 
o Diagnóstico ≤ 60 anos com câncer de 
mama triplamente negativo 
o Diagnóstico ≤ 50 anos com história familiar 
limitada 
o Diagnóstico em qualquer idade, com ≥ 2 
parentes consanguíneos com câncer de 
mama e/ou epitelial de ovário em 
qualquer idade 
o Parente próximo do sexo masculino com 
câncer de mama 
o Para indivíduos com etnia associada a alta 
frequência de mutação (p. ex., judeus 
asquenazi), não há necessidade de história 
familiar adicional 
▪ História pessoal de câncer epitelial de ovário 
▪ Indivíduo do sexo masculino com história pessoal 
de câncer de mama 
▪ História pessoal de câncer de pâncreas em qualquer 
idade com ≥ 2 parentes consanguíneos com câncer 
de mama e/ou ovário e/ou câncer de pâncreas em 
qualquer idade 
▪ História familiar apenas: 
o Em parente de primeiro ou segundo grau 
com qualquer um dos critérios acima 
o Parente de terceiro grau com câncer de 
mama e/ou ovário com ≥ 2 parentes 
próximos com câncer de mama (no 
mínimo um câncer de mama ≤ 50 anos de 
idade) e/ou câncer de ovário 
CONDUÇÃO EM CASO DE PORTADORES DE MUTAÇÃO 
EM BRCA 
Há várias estratégias para redução do risco entre portadores 
de mutação em BRCA, tais como a mastectomia bilateral 
profilática e a salpingo-oforectomia bilateral (SOB) 
profilática que deve ser oferecida a todas as mulheres com 
mutação em BRCA1 e BRCA2 
As pacientes que optem por não realizar mastectomias 
profiláticas devem ser acompanhadas de perto com 
rastreamento para câncer de mama. Em geral, as diretrizes 
para portadoras de mutação sugerem mamografias anuais 
com início entre 25 e 30 anos de idade, exames clínicos da 
mama duas vezes ao ano e autoexame das mamas uma vez 
por mês. 
A ressonância magnética (RM) da mama é mais sensível que 
a mamografia para detecção de câncer de mama em 
pacientes de alto risco, ao custo de maior taxa de resultados 
falso-positivos → As diretrizes da American Cancer Society 
para rastreamento de câncer de mama recomendam exame 
de RM anual associada à mamografia em pacientes 
portadoras de mutação em BRCA, com início aos 25 anos de 
idade. 
E ainda, para as pacientes que optem por não realizar SOB 
profilática, recomenda-se rastreamento para câncer de 
ovário duas vezes ao ano com ultrassonografia transvaginal 
e dosagem de CA-125. Contudo, é necessário advertir que 
essas medidas não têm eficácia comprovada. 
QUADRO CLINICO 
▪ Nódulo palpável → Mulheres com idade igual ou 
superior a 30 anos com qualquer massa dominante 
deve ser investigada com exame físico, mamografia 
e ultrassonografia 
 
▪ Endurecimento da mama; 
▪ Descarga papilar; 
 
▪ Eritema mamário; 
▪ Edema mamário em “casca de laranja” (peau 
d’orange); 
▪ Retração ou abaulamento; 
▪ Inversão, descamação ou ulceração da papila; 
▪ Linfonodos axilares palpáveis. 
 
DIAGNOSTICO 
Quando há suspeita de câncer por métodos detecção 
precoce ou do exame físico, a lesãodeverá ser biopsiada → 
biopsia de massa palpável ou por biópsia de alteração 
identificada à mamografia. 
Após o diagnóstico ser confirmado por exame 
histopatológico, nova anamnese deve focar principalmente 
a história familiar, comorbidades e fatores de risco e a 
evolução cronológica da doença. 
Deve-se voltar a realizar exame físico completo à procura de 
outros potenciais sítios de doença, mormente o exame das 
axilas, da região cervical e das fossas supraclaviculares. 
Outros exames que podem ser pedidos são: 
ULTRASSONOGRAFIA 
Apesar de apresentar limitações, a USG é preconizada para 
complementar a mamografia quando necessário 
 
▪ Se a ultrassonografia revelar um cisto simples, não 
há necessidade de outras intervenções. 
▪ Os cistos sintomáticos podem ser aspirados por 
PAAF para alívio dos sintomas, embora, 
frequentemente, exista recidiva. 
▪ Os cistos complexos que parecem conter tecido 
sólido além de liquido devem ser submetidos a 
biópsia excisional após localização com agulha com 
o objetivo de avaliar todo o cisto. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM GADOLINEO 
Tem sido considerada o exame de maior sensibilidade para 
o câncer de mama. Suas indicações são: 
1. Casos não conclusivos nos métodos tradicionais 
(MMG). 
2. Carcinoma oculto. 
3. Planejamento terapêutico. 
4. Avaliação de resposta à quimioterapia 
neoadjuvante, com o objetivo de avaliar a 
regressão tumoral. 
5. Suspeita de recidiva. 
6. Avaliação das complicações dos implantes de 
silicone. 
7. Avaliação de pacientes com múltiplas cirurgias 
prévias. 
8. Avaliação de pacientes submetidas à cirurgia 
conservadora e radioterapia, com o objetivo de 
diagnosticar eventuais recidivas tumorais. O 
período ideal para avaliação é a partir de 18 meses. 
9. Mulheres com alto risco para câncer de mama com 
mamas densas, sobretudo as portadoras de BRCA. 
PARA ELUCIDAÇÃO CITO-HISTOLOGICA 
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF) 
Fez parte do chamado “diagnóstico triplo”, que inclui a 
mamografia, exame clínico e punção. Essa rotina perdeu 
espaço com o advento das biópsias com agulha grossa, que 
fornecem amostras histológicas da lesão. 
A PAAF coleta as células do tecido mamário com uma agulha 
fina, não sendo possível distinguir entre o câncer invasivo do 
carcinoma ductal in situ com esse exame. Em geral, é 
indicado em situações em que não existe a necessidade de 
fragmento para estudo histológico, por exemplo, no 
diagnóstico tríplice do fibroadenoma, na punção de cistos 
mamários e em linfonodos suspeitos. 
Uma das formas de descrever os achados da PAAF são: 
▪ Insatisfatória – indica amostra com pouca ou 
nenhuma célula adequada para diagnóstico; 
▪ Benigna – indica amostra adequada, sem evidência 
de malignidade, constituída por esfregaço com boa 
celularidade, representado fundamentalmente por 
células epiteliais ductais com características 
citológicas típicas de benignidade; 
▪ Atipia provavelmente benigna – as características 
de benignidade podem aparecer, entretanto 
também se observam polimorfismo nuclear, perda 
da coesividade celular e alterações nucleares ou 
citoplasmáticas influenciadas por alterações 
hormonais 
▪ Suspeito de malignidade – algumas condições 
impedem que o citopatologista afirme esse 
diagnóstico. Entre essas condições, tem-se: 
celularidade escassa ou mal fixada, mas com a 
presença de algumas células malignas, ou com 
quantidade de células benignas mais 
representativas que as malignas na amostra. 
▪ Maligna – a amostra deve ser adequada, contendo 
células características de carcinoma ou de outro 
processo maligno. O citopatologista deve cercar-se 
de toda a certeza ao fornecer esse diagnóstico. 
CORE BIOPSY (BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA 
GROSSA) 
Não precisa do auxilio da USG, conseguindo coletar além 
das células do tecido mamário, fragmentos de tecido 
mamário. O resultado da core biopsy deve ser confrontado 
com a impressão diagnóstica da lesão clínica, mamografia 
e/ou ultrassonográfica. 
MARCADORES TUMORAIS 
1. Antígeno tumoral semelhante à mucina (MCA) 
2. Antígeno do tumor 15.3 (CA 15.3) 
3. Antígeno de câncer 27.29 (CA 27.29) 
4. Oncogene C-erbB-2 
5. Catepsina 
6. Antígeno carcinoembrionário (CEA) 
Porém, eles não possuem papel no diagnóstico, prognóstico, 
seguimento ou acompanhamento após tratamento de 
pacientes 
HISTÓRIA NATUAL DO CÂNCER DE MAMA 
 
O carcinoma intraductais ou intralobular (in situ) é 
considerado por muitas fontes a lesão precursora de 
câncer de mama 
TIPOS HISTOLOGICOS 
1. Carcinoma ductal infiltrante 
É o tipo de câncer de mama invasivo mais comum. É 
frequente o achado de uma massa palpável de consistência 
pétrea ao exame clínico, e pela grande expressão radiológica 
e ultrassonográfica, com presença de lesão sólida típica dos 
carcinomas invasivos. O prognóstico é bom em casos de 
carcinoma ductal isolado, e péssimo em casos de 
metástases. 
2. Carcinoma lobular infiltrante 
É pouco frequente, acometendo mais mulheres idosas, 
estando mais associado ao uso da TH do que o câncer ductal 
invasivo. 
Possui pouca expressão mamográfica, com uma maior 
tendência à bilateralidade e multicentricidade. 
Normalmente não observamos lesão macroscópica. 
Microscopicamente, evidenciam-se células pequenas e 
ovais, que infiltram o estroma na forma característica, em 
“fila indiana”. A sua variante clássica comumente apresenta 
positividade para receptores hormonais (RH) e o seu 
prognóstico parece ser mais favorável do que o das 
pacientes acometidas por CDI. 
 
 
ESTADIAMENTO 
É feito através do sistema TNM de estadiamento: 
▪ T → Tumor primário 
o TX – Tumor primário não pode ser avaliado 
o T0 – Não há evidência de tumor primário 
o Tis – Carcinoma in situ 
o T1 – Tumor ≤ 20 mm no seu maior 
diâmetro 
o T2 – Tumor > 20 mm, mas ≤ 50 mm na sua 
maior dimensão 
o T3 – Tumor > 50 mm na sua maior 
dimensão 
o T4 – Tumor de qualquer tamanho com 
extensão direta para a parede torácica 
e/ou pele (úlcera ou nódulo cutâneo) 
▪ N → Linfonodos regionais 
o NX – Os linfonodos regionais não podem 
ser avaliados (p. ex., previamente 
removidos) 
o N0 – Ausência de metástase aos 
linfonodos regionais 
o N1/N2/N3 – Metástase para linfonodos 
axilares 
▪ M → Metástases a distancia 
o M0 – Não há evidências clínicas ou 
radiográficas de metástases a distância 
o cM0 (i+) – Não há evidências clínicas ou 
radiográficas de metástases a distância, 
mas há detecção molecular ou 
microscópica de depósitos de células 
tumorais em sangue circulante 
o M1 – Metástases a distância detectadas 
pelos meios clínicos e radiográficos 
clássicos e/ou comprovadas 
histologicamente com mais de 0,2 mm 
 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO ESTADIAMENTO 
Os exames complementares necessários para o 
estadiamento são hemograma completo, dosagens séricas 
de glicose, ureia, creatinina, fosfatase alcalina (FA) e 
aminotransferases/transaminases, ECG e radiografia simples 
de tórax. Nos casos de pacientes com FA aumentada, com 
dores ósseas ou em estágio III, recomenda-se adicionar os 
exames de cintilografia óssea e ultrassonografia abdominal. 
IMUNOHISTOQUÍMICA 
É a análise das características biológicas do câncer de 
mama através da avaliação de proteínas na membrana da 
célula, fornecendo informações sobre o grau de 
agressividade do tumor e auxiliando seu tratamento 
O painel prognóstico de mama inclui anticorpos para: 
1. Receptor de Estrógeno (RE) e receptor de 
progesterona (RP) → menos agressivos, com 
melhor prognostico e respondem bem a terapia 
hormonal 
2. Receptor 2 do Fator de Crescimento Epidérmico 
Humano (HER-2) → está intimamente associada 
aos carcinomas de mama de alto grau histológico 
e alto índice proliferativo, determinando um pior 
prognóstico, comparado aos que expressam 
receptores hormonais. 
3. Proteína ki-67 → indica proliferação tumoral. 
A TC de tórax e abdômen superior podeser utilizada, em 
casos selecionados, como parte do estadiamento, quando o 
paciente apresentar doença locorregionalmente avançada 
(estágio III) 
A ressonância magnética (RM) pode ser utilizada em casos 
específicos, para complementar o diagnóstico de doença 
metastática, como na síndrome de compressão medular, 
não fazendo parte da rotina de estadiamento nem de 
seguimento pós-tratamento. A PET-CT (tomografia por 
emissão de pósitrons) também não é preconizada 
TRATAMENTO 
1. Estados iniciais: iniciar por cirurgia 
2. Localmente avançados (T3-T4, invasão de pele, 
linfonodos comprometidos): cirurgia ou QT 
neoadjuvante + cirurgia 
3. Metastáticos: iniciar por tratamento sistêmico 
(quimioterapia ou hormonioterapia) 
CIRURGIA 
▪ Conservadora (segmentectomia ou 
quadrantectomia) → Para lesões menores do que 
20% da mama ou até 3,5 cm 
▪ Radical → Lesão que ocupe mais de 20% da mama 
ou multicêntrica ou RT inacessível ou gestação – 
mastectomia 
Mastectomia 
Simples: única que não possui esvaziamento axilar 
Halsted: retira a mama, pele, peitoral maior e menor 
Patey: retira a mama, pele e peitoral menor 
Madden: retira a mama e pele, preservando os peitorais 
RADIOTERAPIA ADJUVANTE 
Está indicada em pacientes com pelo menos uma das 
seguintes situações: 
1. Quatro ou mais linfonodos positivos 
2. Cirurgia conservadora de mama 
3. Margem positiva, quando não for possível nova 
intervenção cirúrgica 
4. tumores maiores ou iguais a 5 cm. 
A radioterapia também é utilizada como método de 
tratamento paliativo (metástase óssea, metástase cerebral, 
síndrome de compressão medular neoplásica). Outra 
possibilidade de indicação é previamente à cirurgia, 
particularmente se houver falha da quimioterapia ou 
hormonioterapia prévia 
INVESTIGAÇÃO DE AXILA 
▪ Biopsia de linfonodo sentinela (primeiro linfonodo 
a drenar a região tumoral) → Se ele tiver negativo, 
evita a dissecção axilar radical 
▪ Esvaziamento clássico → Evita se atingir até mais de 
dois linfonodos. 
As principais complicações do esvaziamento axilar são: 
1. Escápula alada → lesão do N. torácico longo 
2. Alterações sensitivas na face medial do braço → 
Lesão do N. intercostobraquial 
QUIMIOTERAPIA 
É indicada classicamente: 
1. Pacientes com 4 ou mais linfonodos positivos 
2. Tumor > 5 cm 
3. Invasão vascular peritumoral 
4. Menor expressão receptor hormonal 
5. Alto índice de proliferação celular 
6. Alto grau histológico da lesão 
QT neoadjuvante: pré-operatório para reduzir tumor 
localmente avançado e permitir uma cirurgia mais 
conservadora 
HORMONIOTERAPIA 
▪ É utilizado em mulheres receptora hormonal + 
▪ É utilizando: 
o Tamoxifeno – mulher pré-menopausa sem 
supressão ovariana 
o Inibidor de aromatase – mulher na pós-
menopausa 
▪ Faz depois da QT 
TERAPIA ALVO DIRIGIDA 
É utilizada para mulher com superexpressão HER-2, não 
sendo considerado quimioterapia. 
Os medicamentos usados são: trastuzumabe ou lapatinibe 
(falha ou doença metastática) 
Um efeito colateral é a cardiotoxicidade