07- Câncer de mama

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Daniel V. Rodrigues-M33 
 
1- Descrever a epidemiologia, a carcinogênese e os tipos histológicos do câncer de mama 
a) Epidemiologia: O câncer de mama é o mais incidente em mulheres no mundo, com 
aproximadamente 2,3 milhões de casos novos estimados em 2020, o que representa 24,5% dos 
casos novos por câncer em mulheres. É também a causa mais frequente de morte por câncer 
nessa população, com 684.996 óbitos estimados para esse ano (15,5% dos óbitos por câncer em 
mulheres) (IARC, 2020). 
No Brasil, o câncer de mama é também o tipo de câncer mais incidente em mulheres de todas 
as regiões, após o câncer de pele não melanoma. As taxas são mais elevadas nas regiões mais 
desenvolvidas (Sul e Sudeste) e a menor é observada na região Norte. Em 2021, estima-se que 
ocorrerão 66.280 casos novos da doença (INCA, 2020). 
O câncer de mama é também a primeira causa de morte por câncer em mulheres no Brasil. A 
incidência e a mortalidade por câncer de mama tendem a crescer progressivamente a partir dos 
40 anos (INCA, 2019). 
O câncer de mama é essencialmente uma doença de mulheres, apesar 
de ocorrer em homens com uma incidência de cerca de 1% da observada 
em mulheres. Um segundo fator de risco importante é a idade. Cerca de 
75% dos casos de câncer de mama nos EUA são diagnosticados em 
mulheres com mais de 50 anos de idade. 
b) Carcinogênese: 
OBS: No sistema de classificação mais útil clinicamente, os cânceres de mama são divididos com 
base na expressão de receptores hormonais — receptor de estrogênio (RE) e receptor de 
progesterona (RP) — e a expressão do receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 
(HER2, também conhecido como ERBB2), em três grandes grupos: 
• RE positivo (HER2-negativo; 50%-65% dos cânceres). 
• HER2 positivo (RE-positivo ou negativo, 10%-20% dos cânceres). 
• Triplo negativo (RE, RP e HER2 negativos, 10%-20% dos cânceres) 
Os três principais subtipos de câncer de mama definidos pela expressão diferencial de 
receptores hormonais e HER2 surgem através de caminhos mais ou menos distintos, e que 
envolvem a aquisição progressiva de mutações condutoras nas células epiteliais do sistema 
ductal/lobular. Os fatores que contribuem diretamente para o desenvolvimento do câncer de 
mama podem ser agrupados em genéticos, hormonais e ambientais. 
 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
Detalhando a imagem: Principais vias de desenvolvimento do câncer de mama. A via mais 
comum (seta amarela) provoca o desenvolvimento de cânceres RE-positivos. As lesões 
precursoras morfologicamente reconhecidas incluem a atipia epitelial plana, a HDA (hiperplasia 
ductal atípica) e o CDIS (carcinoma ductal in situ), que compartilham certos eventos genômicos 
com os carcinomas invasivos RE-positivos, tais como ganhos no cromossomo 1, perdas no 
cromossomo 16 e mutações do PIK3CA (o gene que codifica PI3K). Esses tipos de câncer são 
classificados como “luminais”, com base no perfil de expressão gênica. Este é o tipo de câncer 
mais comum em indivíduos com mutações germinativas do BRCA2. Menos comuns são os 
cânceres que superexpressam o HER2 devido à amplificação do gene (seta verde). Esses 
cânceres podem ser RE- positivos ou negativos e geralmente estão associados a mutações do 
gene TP53 na linhagem germinativa. Uma possível lesão precursora é a adenose apócrina 
atípica, que compartilha características com o CDIS apócrino. O tipo de câncer de mama menos 
comum, porém molecularmente mais peculiar, é aquele negativo tanto para RE quanto HER2 
(“triplo negativo”; (seta azul). Esses cânceres possuem perda da função dos genes BRCA1 e TP53 
e são genomicamente instáveis. A maioria dos cânceres triplo-negativos é classificada como 
“semelhante ao basal” pelo perfil de expressão genética. 
Outros genes envolvidos no desenvolvimento do câncer de mama 
Fator de crescimento epidérmico: O receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) é um 
receptor de tirosina-quinase (RTK) que é frequentemente expresso em tumores epiteliais. Uma 
grande variedade de funções celulares é modulada pelos quatro membros da família do EGFR, 
e ela desempenha um papel importante na proliferação e crescimento maligno das células 
cancerígenas da mama. Essa família de receptores é composta por quatro receptores 
homólogos: EGFR (ErbB1/EGFR/ HER-1); ErbB2 (HER-2/neu); ErbB3 (HER-3) e ErbB4 (HER-4). A 
ativação de vias EGFR tem sido associada a muitos processos cruciais para a progressão do 
tumor, como metástases e sobrevivência, proliferação, aderência, diferenciação, migração, 
transformação e motilidade celular. Vários tumores sólidos diferentes expressam EGFR 
excessivamente, incluindo os de mama, cabeça e pescoço, pulmão não pequenas células, ovário, 
cólon, glioblastoma, pâncreas e bexiga. 
Fator de crescimento endotelial vascular: Evidências pré-clínicas e clínicas indiretas substanciais 
sugerem que a angiogênese desempenha um papel essencial no desenvolvimento, invasão e 
metástase do câncer de mama. Como o VEGF é essencial para o desenvolvimento de uma 
neovascularização em fases muito iniciais da tumorigênese, acredita-se que desempenha um 
papel-chave na formação de metástase tumoral. A transição de um tumor da fase “avascular” 
ou “pré-vascular” para a “fase vascular” (aumento do crescimento e do potencial metastático) 
é chamada de switch angiogênico85. Essa indução (switch) é considerada um marco do processo 
maligno e acredita-se que seja estimulada por um aumento da expressão de fatores pró-
angiogênicos, como VEGF, bFGF e TGF-b e por uma diminuição dos fatores antiangiogênicos, 
como IFN-a ou trompospondina-1. 
VIA PI3K/AKT/PTEN: A via de sinalização fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K) é fundamental para 
muitos aspectos das principais funções celulares como crescimento, proliferação, sobrevida, 
angiogênese e motilidade. Estudos recentes indicam que vários componentes da via PI3K/ AKT 
são direcionados pela amplificação, mutação e translocação mais frequentemente do que 
qualquer outra via em pacientes com câncer, com consequente ativação da via. A ativação 
aberrante da via contribui para a tumorigênese, as metástases do tumor e resistência à terapia 
padrão do câncer. 
BRCA1 e BRCA2: Os genes BRCA1 e BRCA2 codificam proteínas nucleares expressas que são 
conservadas com integridade genômica por regular o reparo de DNA. A função desses genes é 
impedir a formação de tumores por meio do reparo de DNA que estão alterados. Mutações nos 
genes supressores tumorais BRCA1 e BRCA2 são herdados de maneira autossômica dominante 
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com elevada penetrância. Sendo assim, várias gerações de famílias afetadas estão sob risco de 
desenvolvimento da neoplasia de mama. Todavia, história familiar positiva para o câncer de 
mama, não representa sinônimo de herança de mutação, na medida em que muitos casos de 
câncer familiar podem estar associados a outros genes de predisposição hereditária ou a 
neoplasias esporádicas, incluindo aquelas originárias de genes de baixa penetrância. Além do 
mais, o desenvolvimento do câncer de mama em portadores de mutação nos genes BRCA1 e/ou 
2 é variável e dependente de interações genéticas (tipos de mutação existente) e também de 
fatores ambientais bem como individuais nos quais estão incluídos a idade os fatores 
reprodutivos e hormonais. 
c) Tipos histológicos 
I- Carcinoma ductal in situ: apresenta uma grande variedade de apresentações histológicas, 
incluindo o tipo sólido, comedo, cribriforme, papilar, micropapilar e “agregado”. A aparência 
nuclear varia de monótona (grau nuclear baixo) à pleomórfica (grau nuclear alto). O subtipo 
peculiar comedo é caracterizado por uma necrose central extensa que produz tecido necrótico 
semelhante a dentifrício, o qual por sua vez extrusa de ductos seccionados com aplicação de 
pressão suave, além de não apresentar invasão da membrana basal. As calcificações 
frequentemente estão associadas ao CDIS resultantes da calcificação de debris necróticos ou 
material de secreção. O CDIS constitui apenas 5%dos cânceres de mama em populações não 
rastreadas, porém pode alcançar uma taxa de até 30% em populações rastreadas, em grande 
parte devido à capacidade da mamografia detectar calcificações. As atuais estratégias de 
tratamento para o CDIS utilizam a cirurgia e a irradiação para eliminar a lesão. O tratamento 
com agentes antiestrogênicos, como o tamoxifeno, também diminui o risco de recorrência de 
CDIS RE-positivos. 
O termo comedocarcinoma é frequentemente usado para descrever o 
carcinoma ductal in situ com muita necrose. Se um ducto mamário é 
preenchido com células mortas, o termo comedonecrose pode ser 
usado. Comedocarcinoma e comedonecrose estão associados a um alto grau 
de carcinoma ductal in situ 
 
II- Carcinoma lobular in situ: Na verdade, trata-se de uma lesão de risco para o desenvolvimento 
de carcinoma invasor, e não de um câncer propriamente dito. Possui aparência uniforme. As 
células são monomórficas, com núcleos suaves e esféricos e são observadas em aglomerados 
fracamente coesos dentro dos lóbulos. Apesar do nome “carcinoma”, esse tipo histológico não 
é considerado um câncer nem lesão precursora, e sim um marcador de risco. Não apresenta 
sintomatologia nem achado mamográfico característico. Na maioria das vezes, é detectado 
quando feita biópsia por outra lesão ou por sintomas suspeitos. O risco de desenvolvimento de 
carcinoma invasor é de 10 a 25%, podendo ser ductal ou lobular, homo ou contralateral à lesão. 
Uma vez detectado o Carcinoma Lobular In Situ (CLIS), deve ser oferecido à paciente seguimento 
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com exame clínico semestral e mamografia anual, complementada com ultrassonografia de 
mamas e ressonância magnética, se necessário. O TMX profilático pode ser oferecido, 
considerando-se sempre os riscos e os benefícios de seu uso. A adenomastectomia redutora de 
risco também pode ser considerada a depender da análise genética, de outros marcadores de 
risco e do desejo da paciente. Todavia, esse tratamento deve ser sempre individualizado. (TMX: 
O tamoxifeno é um remédio indicado para o tratamento do câncer de mama que depende do 
estrógeno para seu crescimento, pois age bloqueando a ação desse hormônio, ao impedir que 
se ligue às células do câncer de mama, e desta forma, impede o crescimento do tumor). 
 
III- Carcinoma ductal invasivo sem outras especificações: O Carcinoma Ductal Invasivo ou 
Invasor (CDI) é o tipo mais frequente dentre os tumores malignos de mama (75%). 
Histologicamente, caracteriza-se pela presença de células neoplásicas com intenso 
pleomorfismo, formação tubular e grupos pouco coesos, com invasão da membrana basal e 
estroma adjacente. Além disso, não apresenta características morfológicas para ser classificado 
como grupo especial, como tubular, lobular etc. São frequentes as áreas de CDIs estendendo-se 
além dos limites do componente intraductal extenso. O quadro clínico mais comum é um nódulo 
único, de consistência pétrea, pouco móvel e indolor. Os nódulos tornam-se clinicamente 
evidentes a partir de 1 cm e podem ser detectados precocemente por meio de exames de 
rastreamento. Outros sintomas que podem estar associados ao CDI são retração ou 
abaulamento de pele e fluxo papilar semelhante ao do CDIS. Os gânglios axilares tornam-se 
aumentados, endurecidos e coalescentes, quando comprometidos pela neoplasia. 
 
IV- Carcinoma lobular invasivo: Corresponde a 5 a 10% dos casos de câncer de mama. 
Microscopicamente, difere do CDI por apresentar células pequenas e monótonas, em arranjo 
linear tipo “fila indiana”. Apresenta alta porcentagem de multifocalidade e bilateralidade. 
Clinicamente, apresenta-se como espessamento mal definido, muitas vezes de difícil percepção 
ao exame clínico. A mamografia mostra, mais comumente, área de assimetria focal e distorção. 
A ultrassonografia pode mostrar área de alteração textural. Os carcinomas lobulares invasivos 
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tendem a apresentar maior incidência de metástases viscerais e em sistema nervoso central do 
que os carcinomas ductais. 
V- Carcinomas dos tipos especiais: 
Em frequência bem mais baixa, de 2 a 5%, encontramos outros subtipos histológicos: 
• Carcinoma tubular; 
• Carcinoma medular; 
• Carcinoma mucinoso ou coloide; 
• Carcinoma metaplásico; 
• Carcinoma apócrino; 
• Carcinoma secretor; 
• Carcinoma inflamatório; 
• Doença de Paget. 
O carcinoma inflamatório não é um tipo histológico, e sim uma apresentação clínica de um 
carcinoma ductal ou lobular. São neoplasias que produzem êmbolos tumorais que se 
disseminam para os vasos linfáticos da derme. É o mais agressivo dos tumores malignos de 
mama. Caracteriza-se por evolução rápida e prognóstico desfavorável, com mortalidade de 
cerca de 90% em 1 ano, se não tratado com quimioterapia. Em 50% dos casos, há envolvimento 
axilar no momento do diagnóstico e, em 25%, metástases a distância. Clinicamente, caracteriza-
se por aumento súbito do volume mamário, dor, eritema, espessamento difuso da pele (pele 
“em casca de laranja” ou peau d’orange) e calor local. O aspecto clínico simula uma mastite. A 
mamografia mostra espessamento da pele e aumento difuso da densidade. 
O carcinoma mucinoso (coloide) é um tumor RE-positivo/HER2- negativo que produz 
quantidades abundantes de mucina extracelular. Esses tumores geralmente são moles e 
gelatinosos por causa da presença de depósitos de mucina que criam uma massa expansiva bem 
circunscrita. 
O carcinoma tubular é outro tipo de câncer RE-positivo/HER2- negativo e quase sempre é 
detectado através da mamografia como uma pequena massa irregular. As células tumorais estão 
dispostas em túbulos bem formados e possuem núcleos de baixo grau. As metástases 
linfonodais são raras e o prognóstico é excelente. 
Os carcinomas com características medulares são um tipo especial de câncer triplo-negativo, 
que inclui cerca de 5% de todos os cânceres de mama. Esses carcinomas geralmente crescem 
como massas arredondadas e podem ser de difícil distinção de tumores benignos em exames 
por imagem. Consistem em agrupamentos de células anaplásicas grandes associados a 
infiltrados linfocíticos pronunciados compostos predominantemente por células T. A presença 
de linfócitos está associada a um prognóstico favorável, pelo menos em parte devido a melhor 
resposta à quimioterapia em comparação a carcinomas pouco diferenciados sem infiltrados 
linfoides. Esse tipo de carcinoma é frequentemente observado em mulheres com mutações do 
gene BRCA1 nas células da linhagem germinativa, porém a maioria das mulheres com esses 
carcinomas não são portadoras. 
Já a doença de Paget caracteriza-se por alterações eczematosas da aréola e da papila, é 
geralmente unilateral e corresponde a até 4% dos casos de câncer de mama. Relaciona-se a 
lesão palpável em 48% dos casos. Pode ocorrer a associação com carcinoma ductal invasivo. O 
diagnóstico é clínico, e a confirmação acontece por meio de biópsia da pele da aréola. 
2- Explicar as apresentações clínicas mais frequentes, as principais cadeias linfonodais 
acometidas e os principais locais de metástase à distância no câncer de mama 
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a) Apresentações clínicas mais frequentes: O câncer de mama geralmente se apresenta como 
uma anormalidade mamográfica ou uma alteração física na mama, incluindo massa ou 
espessamento assimétrico, secreção mamilar ou alterações da pele ou do mamilo. Duas 
apresentações clínicas incomuns incluem a doença de Paget do mamilo e o câncer de mama 
inflamatório. A primeira é uma forma de adenocarcinoma que envolve a pele e os ductos e é 
manifestada como escoriação do mamilo. A última é reconhecida como uma constelação de 
rubor, calor e edema que geralmente reflete a infiltração da célula tumoral nos linfáticos 
dérmicos da mama; não deve ser confundida com uma mastite simples. A secreção do mamilo 
pode ser associada a uma malignidade. Embora a secreção leitosa raramente seja associada a 
diagnóstico maligno, pacientes com secreção clara ou sanguinolentado mamilo devem realizar 
exame da mama e mamografia e, muitas vezes, ser submetidos a biópsia excisional de qualquer 
área suspeita. A ductografia, às vezes, pode ser utilizada para identificar a lesão inicial. Uma 
secreção sanguinolenta é frequentemente causada por um papiloma intraductal. Nas mulheres 
na pré-menopausa, a mastalgia é um sintoma pré-menstrual comum, porém também pode ser 
associada a uma malignidade subjacente. Todas as pacientes com dor mamária não cíclica 
devem se submeter a exame de mama e a mamografia bilateral. Se eles são normais, a 
ultrassonografia ou a ressonância magnética (IRM) podem ser usadas para excluir a pequena 
possibilidade de malignidade. 
O câncer de mama pode ser percebido em fases iniciais, na maioria dos casos, por meio dos 
seguintes sinais e sintomas: 
• Nódulo (caroço), fixo e geralmente indolor: é a principal manifestação da doença, 
estando presente em cerca de 90% dos casos quando o câncer é percebido pela própria 
mulher 
• Pele da mama avermelhada, retraída ou parecida com casca de laranja 
• Alterações no bico do peito (mamilo) 
• Pequenos nódulos nas axilas ou no pescoço 
• Saída espontânea de líquido anormal pelos mamilos 
b) Principais cadeias linfonodais comprometidas: 
• Linfonodos axilares. 
• Linfonodos supraclaviculares e infraclaviculares. 
• Linfonodos da cadeia mamária interna. 
c) Principais locais de metástases à distância: 
As células cancerígenas podem se disseminar para qualquer parte do corpo. A maioria das 
células tumorais que se desprendem do tumor primário é transportada pelo sangue ou pelos 
gânglios linfáticos através do corpo. A circulação destas células explica porque o câncer de mama 
muitas vezes se dissemina para os gânglios linfáticos da axila (linfonodos axilares). Isso é 
denominado comprometimento linfonodal ou doença regional. O tumor que se dissemina para 
outros órgãos ou para os nódulos linfáticos distantes do tumor primário é denominado doença 
metastática. 
A investigação da metástase de câncer de mama deve incluir, inicialmente, o exame clínico e a 
história detalhada, pesquisando novos sintomas, bem como modificações de sintomas antigos. 
É importante, antes de interpretar os novos exames de follow-up, ter dados dos exames 
anteriores. A cintilografia óssea, a radiografia do tórax, a ultra-sonografia hepática e o marcador 
tumoral 15.3 são exames que dependem da interpretação comparativa. O fígado pode ser 
examinado adequadamente pelo ultra-sonografia (US) e complementado pela tomografia 
computadorizada (TC). As metástases cerebrais normalmente dispensam rastreamento.A 
presença de sintomas neurológicos determina a escolha do exame, que normalmente é a 
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ressonância magnética (RM) contrastada, por oferecer melhores informações.A cintilografia 
óssea é o método mais sensível para rastrear metástase óssea. A TC do tórax é o método mais 
preciso, com melhor relação custo-benefício, na detecção de metástase, com exceção dos 
ápices, diafragma, espaço aórtico- pulmonar e hilos pulmonares, nos quais a RM pode ser um 
pouco mais precisa, embora de custo maior. 
Os locais mais comuns de metástases dos tumores de mama são os pulmões, ossos e fígado. 
Entretanto, a doença pode também se disseminar para outras partes do corpo como cérebro, 
cavidade abdominal, ovários e pele. 
3- Discutir os principais fatores de risco relacionados ao câncer de mama 
Sexo: é o principal fator de risco, sendo a proporção entre mulheres e homens cerca de 135:1. 
Fatores genéticos: O histórico familiar é um terceiro fator de risco importante. Cerca de 20% de 
câncer de mama ocorrem em mulheres com um histórico familiar de câncer de mama; risco 
aumentado é associado a diagnóstico de câncer de mama em parentes de primeiro grau com 
menos de 50 anos. Cinco a 8% dos casos de câncer de mama ocorrem em famílias de alto risco. 
Diversas síndromes de câncer de mama familiar com anormalidades moleculares associadas 
foram identificadas. A principal entre elas é a síndrome do câncer de ovário e mama, que é ligada 
às mutações germinativas nos genes da suscetibilidade do câncer de mama, BRCA1 e BRCA2. 
Essas mutações são herdadas de forma autossômica dominante e podem, portanto, ser 
transmitidas pela linha materna ou paterna. 
Idade e gênero: O câncer de mama é raro em mulheres com menos de 25 anos, mas sua 
incidência aumenta rapidamente após os 30 anos; 75% das mulheres com câncer de mama têm 
mais de 50 anos de idade e somente 5% possuem idade inferior a 40 anos. A incidência em 
homens é apenas 1% daquela observada em mulheres. 
Raça/Etnia: A taxa mais alta de câncer de mama é em mulheres de ascendência europeia, em 
grande parte devido a uma maior incidência de cânceres RE-positivos (receptor de estrogênio). 
As mulheres hispânicas e afro-americanas tendem a desenvolver câncer em uma idade mais 
jovem e são mais propensas a desenvolver tumores agressivos. Acredita-se que tais disparidades 
são resultantes de uma combinação de diferenças genéticas, fatores sociais e acesso a cuidados 
de saúde. Esses fatores têm sido objetos de intensos estudos. 
História reprodutiva: Os fatores de risco incluem menarca precoce, menopausa tardia, 
nuliparidade e primeira gestação tardia. Em conjunto, esses fatores resultam na exposição 
prolongada a estrógenos da mama. Certos tipos de patologia atípica, incluindo hiperplasia e 
carcinoma lobular in situ, também estão associados a maior risco. 
Radiação ionizante: A radiação no tórax aumenta o risco de câncer de mama se a exposição 
ocorrer enquanto a mama ainda estiver em desenvolvimento. Por exemplo, o câncer de mama 
se desenvolve em 25% a 30% das mulheres submetidas à irradiação para linfoma de Hodgkin na 
adolescência e na faixa dos 20 anos, porém o risco para as mulheres tratadas de faixa etária 
maior não é elevado. 
Obesidade e álcool: há aumento de risco, sobretudo na pós-menopausa. Acredita-se que esse 
aumento decorra da maior conversão de androstenediona em estrona no tecido gorduroso 
periférico. O consumo de álcool também está associado a um aumento de risco de até 10%. 
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4- Debater o rastreamento baseado em evidências e o exame que se indica para a detecção 
precoce do câncer de mama 
As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico 
precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e 
o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população sem sinais e sintomas sugestivos 
de câncer de mama, com o objetivo de identificar alterações sugestivas de câncer e encaminhar 
as mulheres com resultados anormais para investigação diagnóstica). As Diretrizes para a 
Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil apresentam as atuais recomendações para 
diagnóstico precoce e rastreamento. 
A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do 
câncer (WHO, 2007). Nessa estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos 
profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer de 
mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde tanto na atenção primária 
quanto nos serviços de referência para investigação diagnóstica. São considerados sinais e 
sintomas suspeitos de câncer de mama e de referência urgente para a confirmação diagnóstica: 
• Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos. 
• Nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo 
menstrual. 
• Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de 
tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade. 
• Descarga papilar sanguinolenta unilateral. 
• Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos. 
• Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral. 
• Presença de linfadenopatia axilar. 
• Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como 
pele com aspecto de casca de laranja.• Retração na pele da mama. 
• Mudança no formato do mamilo. 
Rastreamento e exame indicado para a detecção precoce do câncer de mama 
O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia que deve ser dirigida às mulheres na faixa 
etária e periodicidade em que há evidência conclusiva sobre redução da mortalidade por câncer 
de mama e na qual o balanço entre benefícios e danos à saúde dessa prática é mais favorável. 
Os potenciais benefícios do rastreamento bienal com mamografia em mulheres de 50 a 69 anos 
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são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade 
associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e 
excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para a 
mulher; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de 
comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à 
vida); e, em menor grau, o risco da exposição à radiação ionizante em baixas doses, 
especialmente se for realizado com frequência acima da recomendada ou sem controle de 
qualidade (INCA, 2015). 
O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é 
ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo 
organizado convida formalmente as mulheres na faixa etária alvo para os exames periódicos, 
além de garantir controle de qualidade, seguimento oportuno e monitoramento em todas as 
etapas do processo. A experiência internacional tem mostrado que o segundo modelo apresenta 
melhores resultados e menores custos. 
Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da população-
alvo, qualidade dos exames e, sobretudo, tratamento adequado e oportuno, a mortalidade por 
câncer de mama vem diminuindo. O impacto do rastreamento na mortalidade por essa 
neoplasia justifica sua adoção como política de saúde pública, tal como recomendado pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS). 
No Brasil, conforme as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, a mamografia é 
o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada 
na redução da mortalidade por câncer de mama. 
Mamografia: É o único exame que, comprovadamente, diminui mortalidade por câncer de 
mama quando indicado na idade prescrita pelo Ministério da Saúde. Deve ser recomendado 
para mulheres de baixo risco e assintomáticas a partir dos 50 anos. A sua periodicidade é bienal 
(a cada 2 anos) até os 69 anos. As pacientes de alto risco para desenvolvimento de câncer de 
mama devem iniciar o rastreamento mais cedo, a partir dos 35 anos. Nesses casos de alto risco, 
o intervalo entre as mamografias deve ser anual. São consideradas pacientes de alto risco: 
• Paciente com história de familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com câncer de 
mama antes dos 50 anos; 
• Paciente com história de familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com câncer de 
ovário em qualquer idade; 
• Paciente com história de familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com câncer de 
mama bilateral em qualquer idade; 
• Paciente com história de familiar com câncer de mama masculino; 
• História pessoal de biópsia mamária com lesões proliferativas, com atipias ou carcinoma 
lobular in situ. 
O Colégio Americano de Radiologia adotou um modelo de normalização de laudos 
mamográficos em 1995, denominado BI-RADS™. O modelo foi realizado em conjunto com o 
Instituto Americano do Câncer, o Centro de Prevenção e Controle de Doenças do FDA (Food and 
Drug Administration) e o Colégio Americano de Cirurgiões e de Patologistas. Esse modelo 
consiste no laudo mamográfico conciso, na descrição dos achados com terminologia 
padronizada, na impressão diagnóstica e na conduta preconizada. De acordo com o Breast 
Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), as categorias são assim designadas: 
1) BI-RADS 0: inconclusivo. Categoria representada pelas mamografias que necessitam de 
avaliação complementar por outro exame de imagem. A recomendação inclui o uso de spot para 
compressão localizada, magnificação, incidência complementar ou ultra-sonografia. Lesões 
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nodulares radiopacas, microcalcificações agrupadas que necessitam de magnificação e áreas de 
desestruturação do parênquima podem ser incluídas nesta categoria. As mamas densas não 
devem ser incluídas nesta categoria apenas por essa razão. Não havendo qualquer lesão 
identificável, a mama densa pode ser categorizada como BI-RADS I, com sugestão de ultra-
sonografia complementar. 
2) BI-RADS I: não existe qualquer comentário a fazer sobre as mamografias incluídas nesta 
categoria. As mamas são simétricas, sem massas, com distorção arquitetural ou com 
calcificações suspeitas identificáveis. O intervalo de seguimento da paciente é aquele próprio 
para a sua faixa etária. 
3) BI-RADS II: é uma mamografia negativa para neoplasia, mas que tem um achado radiológico 
a ser descrito. Esses achados podem ser: 
• nódulos: linfonodos intramamários, hamartoma, fibroadenoma calcificado, cisto oleoso, 
galactocele e cistos simples (confirmados pela ultra-sonografia); 
• calcificações: macrocalcificações, calcificações vasculares, ductais (“palito”) e calcificações 
em “leite de cálcio”; 
• outros achados: próteses mamárias, clipes metálicos, marca-passo e corpo estranho. 
4) BI-RADS III: esta categoria inclui lesões com alta probabilidade de benignidade.Nesta 
categoria, a orientação da conduta pode ser o seguimento semestral a cada seis meses por dois 
anos, ou a elucidação cito/histológica. Dentre os achados desta categoria, encontram-se: 
• nódulos ou massas: nódulo circunscrito, arredondado, oval ou macrolobulado, com margem 
bem definida em mais de 75% de sua superfície, nas duas projeções magnificadas. Alguns 
nódulos radiopacos, categorizados inicialmente como BI-RADS 0, após a ultra-sonografia, 
podem passar a pertencer a esta categoria. Os cistos complexos, com paredes regulares, 
ecos internos lineares, finos ou debris fluidos, podem apresentar conteúdo espesso – pus, 
sangue, “leite de cálcio” ou cristais de colesterol–, tornando-os indistinguíveis de um nódulo 
sólido à ultra-sonografia; 
• calcificações: microcalcificações arredondadas ou ovais, homogêneas e difusamente 
distribuídas; 
• densidade focal assimétrica não-palpável; 
• distorção arquitetural sem área central densa, em local de cirurgia prévia; 
• ducto dilatado solitário, não associado a fluxo papilar espontâneo. 
 
5) BI-RADS IV: nesta categoria, estão incluídas lesões que não têm características morfológicas 
de câncer de mama, mas apresentam uma probabilidade de malignidade. Nesta categoria, a 
orientação de conduta é a elucidação histológica. A última edição do BI-RADS propôs uma 
subdivisão opcional em três categorias: A (suspeita baixa), B (suspeita intermediária) e C 
(suspeita moderda), de acordo com o grau de suspeita. 
• nódulos: sólidos com irregularidade de contornos, microlobulações ou mais de 25% de 
margens obscurecidas. Cistos com áreas sólidas (sésseis) no seu interior ou septos grosseiros 
(elucidados pela ultra-sonografia); 
• microcalcificações: agrupadas, com distribuição linear, segmentar ou regional; 
• densidade assimétrica focal palpável; 
• ducto dilatado solitário, associado a fluxo papilar espontâneo. 
6) BI-RADS V: estas lesões têm alta probabilidade de malignidade. Nesta categoria, a orientação 
de conduta é a elucidação histológica. As lesões desta categoria incluem: 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
• nódulos ou massas espiculadas; 
• microcalcifiações pleomórficas, lineares ou vermiformes agrupadas; 
• distorção arquitetural com espículas finas, sem cirurgia prévia no local. 
7) BI-RADS VI: inclui lesões com biópsia de malignidade, que sofreram retirada parcial ou foram 
submetidas à quimioterapia, radioterapia ou hormonioterapia neoadjuvante. 
 
Ultrassonografiadas Mamas: Atualmente, a USG das mamas possui grande eficácia no 
diagnóstico de lesões clínicas e subclínicas pela utilização de transdutores de alta frequência. 
Até o presente momento, não existem ensaios clínicos comprovando a eficácia da 
ultrassonografia como modalidade de rastreamento populacional do câncer de mama. No grupo 
de alto risco, a ultrassonografia pode ser utilizada em conjunto com a mamografia, com a 
finalidade de melhorar o desempenho do rastreamento. É um método que assegura boa 
diferenciação entre nódulos sólidos e císticos; apresenta adequada eficiência na definição de 
imagem em mamas densas (pacientes jovens) e complementa o rastreio mamográfico; garante 
boa acurácia na identificação de lesões vegetantes intracísticas; permite a localização de 
pequenos tumores para retirada cirúrgica ou para punções; possibilita a avaliação do resultado 
da quimioterapia primária. Em linhas gerais, é um método indicado principalmente em mulheres 
jovens, lactantes e gestantes, para se evitar a exposição à radiação ionizante. 
Doppler: A Ultrassonografia com Doppler Colorido de Mamas permite estudar as mamas em 
maior detalhe, podendo-se observar, além das estruturas morfológicas, os fluxos sanguíneos 
nas mamas. Assim, o exame permite diagnóstico mais preciso e correto, em suspeita de câncer 
de mama e outras doenças das mamas, como inflamações. 
Ressonância magnética: A RM tem papel importante em diversas situações diagnósticas. As 
indicações mais comuns são: estudo da mama contralateral de pacientes com diagnóstico de 
câncer; na avaliação de focos secundários do tumor na mama ipsilateral; casos não conclusivos 
nos métodos tradicionais; carcinoma oculto; planejamento terapêutico; avaliação de resposta à 
quimioterapia neoadjuvante; suspeita de recidiva e avaliação das complicações dos implantes. 
Também pode ser empregada na elucidação de focos de metástases, apresentando 
especificidade significativa no caso de implantes ósseos. 
Biópsia: Recomendada para o estagio 4 do câncer de mama. 
Discussão do Autoexame: Método tradicionalmente difundido no passado como estratégia de 
prevenção secundária de câncer de mama, o autoexame deixou de ser recomendado pelo 
Ministério da Saúde. Além de já existirem evidências robustas de que o autoexame não diminui 
mortalidade por câncer de mama, também há aumento do número de consultas e exames 
desnecessários. Muitas pacientes podem palpar áreas de parênquima mamário mais denso ou 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
mesmo o rebordo costal e entender que se trata de um nódulo. Isso acaba gerando angústia, 
demanda de exames e talvez até biópsias que acabam sendo desnecessárias. Por essas razões, 
o autoexame não é mais recomendado. 
5- Comparar noções da terapêutica do câncer de mama 
O tratamento é constituído por um conjunto de modalidades que inclui a cirurgia, 
quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. A cirurgia pode ser radical ou 
conservadora, com ou sem reparação do defeito estético. As cirurgias radicais são representadas 
pelas mastectomias, sejam elas realizadas por meio da retirada da glândula mamária, com pele, 
complexo aréolo-papilar e músculo peitoral maior e menor (técnica de Halsted), preservando o 
músculo peitoral maior (técnica de Patey) ou ambos (Madden). Mastectomias mais 
conservadoras incluem aquelas com preservação de pele e até do complexo aréolo-papilar. As 
cirurgias conservadoras incluem as técnicas com preservação parcial da glândula mamária que, 
em virtude disso, mesmo em tumores com axila negativas, as pacientes necessitam sofrer 
radioterapia adjuvante. Dentre as cirurgias conservadoras, denominações usualmente utilizadas 
são de quadrantectomia, tumorectomia, lumpectomia e ressecção segmentar de mama. 
A mastectomia radical à Halsted consiste na retirada de toda a glândula 
mamária, dos músculos peitoral maior e menor e esvaziamento axilar dos níveis 
I, II e III de Berg. Anos mais tarde, Patey propôs a chamada mastectomia radical 
modificada, em que se preserva o músculo peitoral maior. Auchincloss-Madden 
descreveu a mastectomia preservando-se ambos os músculos peitorais e 
realizando-se somente o esvaziamento dos gânglios da base da axila (nível I). 
Essas são as 3 modalidades mais utilizadas de cirurgias radicais das mamas. Sempre que possível, 
quando a indicação cirúrgica for de mastectomia, tenta-se preservar os músculos peitorais. Sua 
retirada só deverá ser realizada se neles houver comprometimento tumoral. Pacientes com 
tumores maiores do que 5 cm, localmente avançados ou com mais de 4 linfonodos axilares 
comprometidos, devem ser submetidas a radioterapia, mesmo após a mastectomia. Se a opção 
de tratamento for cirurgia conservadora, a radioterapia estará sempre indicada como 
tratamento complementar. Portanto, pacientes com contraindicação à radioterapia (gestantes 
no primeiro e segundo trimestres, portadoras de doenças do colágeno como esclerodermia) 
deverão ser sempre submetidas a mastectomia. A quadrantectomia ou setorectomia consiste 
na retirada do tumor com parte da mama ao redor até a fáscia de músculo peitoral maior e 
fragmento de pele sobre o tumor. Está indicada quando a relação tamanho do tumor/tamanho 
da mama é favorável. Quando o tamanho do tumor é menor de 1 quinto do tamanho da mama, 
a cirurgia conservadora pode ser indicada. É importante que as margens de tecido ao redor do 
tumor estejam livres. O estado das margens é o principal fator prognóstico em relação à recidiva 
local. 
As principais indicações de mastectomia em detrimento de uma cirurgia mais conservadora em 
mulheres com câncer de mama não metastático são: 
I. Tumor muito grande em relação ao tamanho da mama (maior do que 1 quinto do 
tamanho da mama), cujo resultado estético de uma cirurgia com preservação mamária 
possa ser considerado insatisfatório; pode ser modificado com tratamento 
neoadjuvante visando à redução da lesão; 
II. Lesões multicêntricas (presença de 2 ou mais tumores em quadrantes diferentes); via 
de regra, o resultado estético para tentativa de conservação da mama é insatisfatório; 
III. Radioterapia prévia no lado afetado; a mastectomia está mais indicada como proposta 
curativa, visto que a dose de radioterapia adjuvante segura nessa situação é limitada 
pela exposição cumulativa à radiação no outro tratamento; 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
IV. Margens comprometidas em cirurgia conservadora prévia; alguns serviços defendem 
uma nova tentativa de ressecção com preservação mamária se possível, desde que não 
existam outras contraindicações; 
V. Outras situações que contraindiquem o tratamento com radioterapia adjuvante, como 
gravidez (no primeiro e segundo trimestres) e doenças do colágeno. O câncer de mama 
na gestação e no puerpério costuma ser diagnosticado mais tardiamente, pelas 
alterações fisiológicas da mama. 
O tratamento adjuvante sistêmico do câncer de mama é realizado com quimioterapia e 
hormonoterapia. As indicações e os esquemas terapêuticos, bem como as doses e os tipos de 
medicações e associações utilizadas, são variáveis. As indicações de hormonoterapia existem 
sempre que os receptores hormonais são positivos. A medicação que tradicionalmente é 
utilizada para hormonoterapia é o TMX. É uma medicação que antagoniza a ação estrogênica na 
mama. Deve ser utilizada por 5 anos após o tratamento do câncer. Pode ser indicada tanto para 
pacientes pré quanto pós-menopausa. Pacientes pós-menopausa podem usar inibidores da 
aromatase como o anastrozol na ausência do TMX 
6- Distinguir os aspectos emocionais e o acompanhamento psicológico relacionados com as 3 
fases (crise, crônica e final) do câncer de mama 
A história natural do câncer avançado se divide entre as fases de crise, crônica e terminal. A fase 
de crise refere-se ao período em que ocorre a percepção de que algo está acontecendo, mas 
ainda não está claro para o paciente e para a família, havendo a necessidade de investigação. É 
uma fase de reajuste aos sinais e sintomas característicosda recidiva e da redefinição do plano 
de tratamento indicado. A fase crônica refere-se ao período entre o diagnóstico da recidiva, 
podendo compreender um período curto ou longo, até que advenha a fase terminal, quando 
emergem as questões relacionadas à inevitabilidade da morte: separação, morte, tristeza, 
resolução do luto e retomada de uma vida familiar “normal” depois da perda. Sendo assim, 
doença crônica assume, essencialmente, três formas gerais denominadas: progressiva, 
constante e reincidente/ episódica, caracterizando a evolução do câncer avançado. Cada uma 
dessas fases exige, de certa forma, diversas maneiras de enfrentar a doença de modo a 
minimizar a dor o sofrimento que essa condição impõe. Um enfrentamento funcional favorece 
o espaço para o questionamento aberto e a redefinição das tarefas desempenhadas pelos 
envolvidos que possibilite a adequação às exigências de cada etapa do processo de 
adoecimento. Um enfrentamento disfuncional pode levar à resistência às mudanças e à 
desestabilização e, na fase terminal, pode conduzir à não aceitação do contexto da finitude, 
levando o paciente e seus familiares a experimentar um sofrimento ainda mais intenso. 
Contudo, na medida em que nenhuma estratégia é efetiva o bastante para evitar a concretude 
da morte, trazer para o centro da discussão as necessidades relacionadas a esse evento 
imponderável da vida pode tornar o processo menos solitário, angustiante e negligenciado. Daí 
a importância de se oferecer cuidados paliativos de qualidade, o que inclui, em sua última etapa, 
os cuidados ao fim da vida. 
7- Valorizar os cuidados paliativos e os seus fundamentos 
Segundo a Organização Mundial da Saúde: “Cuidado Paliativo é uma abordagem que incrementa 
a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, enfrentando o problema associado a doença 
grave através da prevenção e alívio do sofrimento, o que significa uma identificação precoce e 
avaliação impecável para tratamento da dor e dos problemas físico, psicossocial e espiritual. É 
aplicável no curso inicial da doença em conjunção com outras terapias que tem intenção de 
prolongar a vida, tais como quimioterapia ou radioterapia, e inclui aquelas investigações 
necessárias para melhor compreensão e gerenciamento das complicações clínicas 
desconfortáveis.” 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
Além disso, a OMS aponta os princípios fundamentais relacionados ao cuidado paliativo: 
• Promover o alívio da dor e de outros sintomas desconfortáveis. 
• Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida. 
• Não apressar nem postergar uma morte. 
• Integrar os aspectos psicológico e espiritual de cuidados do paciente. 
• Oferecer um sistema de suporte que permita que os pacientes possam viver o mais 
ativamente possível até a morte. 
• Oferecer um sistema de suporte que permita que os familiares possam enfrentar a doença 
do paciente e lidar com seus próprios lutos. 
• Utilizar abordagem em equipe para focar as necessidades dos pacientes e de seus familiares, 
incluindo acompanhamento no luto, se indicado. 
• Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente no curso da doença. 
Com base na definição e nos princípios apresentados, ficam claros quais são os objetivos do 
cuidado paliativo. Trata-se de uma atuação interdisciplinar cujo propósito é atingir a qualidade 
de vida. Nessa definição, atentamos também para a quebra de um mito muito comum entre 
vários profissionais de saúde e leigos, de que “pessoa que necessita de cuidados paliativos é um 
paciente com neoplasia”. É sabido que pacientes que apresentam vários outros tipos de doença 
crônico-degenerativa e progressiva necessitam de cuidados paliativos, tal como o portador de 
quadro de demência de várias etiologias, pneumopatas crônicos com quadro de hipoxemia 
grave, sequelado de vários episódios de isquemia cerebral, pacientes com esclerose lateral 
amiotrófica e outras doenças neurológicas degenerativas progressivas. Enfim, uma lista 
infindável de situações que requerem um tipo de atenção direcionada à qualidade de vida, à 
individualidade e ao respeito à autonomia do paciente e dos familiares. 
Referência 
Cecil medicina / editado por Lee Goldman, Andrew I. Schafer ; - 24. ed. - Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2014. 
Clínica Médica - Volume 1 - USP - Martins - 2a. edição – Manole. 
Hoff, Paulo Marcelo Gehm (ed). Tratado de oncologia. SÃO PAULO: ATHENEU, 2013. 
Robbins patologia básica/Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster; - 10. ed. - Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2018. 
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama 
https://rbc.inca.gov.br/site/arquivos/n_62/v03/pdf/08-artigo-opiniao-os-cuidados-ao-fim-da-
vida-no-contexto-dos-cuidados-paliativos.pdf 
 
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama