CÂNCER DE INTESTINO

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ANATOMIA NORMAL E PATOLÓGICA DO TRATO DIGESTIVO
Qual o limite anatômico para o
sangramento gastrointestinal superior?
O ângulo de Treitz é um ângulo formado
ao nível da junção do duodeno e jejuno
(onde fica fixo o intestino), e que limita o
tubo digestivo alto. Acima dele ocorrem
HDAs (esôfago, estômago, duodeno até a
papila duodenal – 2a porção); abaixo dele,
HDBs (desde a válvula ileocecal até o
ânus).
E do que o ângulo formado ao nível da
junção duodenojejunal (junção que é
responsável por fixar o intestino). Ele
possui a função de limitar o trato
gastrointestinal superior.
O plexo submucoso, também chamado de
plexo de Meissner, encontra-se na
camada da submucosa, ou seja, abaixo da
mucosa. Já o plexo de Auerbach, também
chamado de plexo mioentérico,
encontra-se na camada muscular, ou seja,
é mais profundo que o plexo submucoso.
- Plexo de meissner e auerbach -
inervação intrínseca.
CÂNCER DE INTESTINO
Definição
O câncer colorretal (CCR) refere-se
aos tumores malignos que acometem o
intestino grosso (cólons) e o reto. É uma
doença frequente e potencialmente
curável quando diagnosticada
precocemente, entretanto pode se tornar
letal quando há atraso no diagnóstico
e/ou tratamento. Seu desenvolvimento
ocorre de maneira fortuita (que acontece
por acaso) (80% dos casos) ou a partir de
mutações geneticamente herdadas.
Epidemiologia
No Brasil, o CCR é o segundo
câncer mais incidente em homens e
mulheres. No ocidente, o CCR é o tumor
mais comum em ambos os sexos (juntos),
correspondendo à segunda causa de
morte por câncer em mulheres e à
terceira em homens.
A incidência do CCR aumenta com
a idade, sendo que mais de 50% dos
casos manifestam-se em indivíduos com
mais de 60 anos. Observa-se nas últimas
décadas um declínio na mortalidade por
esse câncer no mundo, devido ao
aumento do seu rastreamento e do
aperfeiçoamento no tratamento,
entretanto nota-se um crescimento na
incidência de CCR em pessoas abaixo de
50 anos, sobretudo câncer de cólon
esquerdo e de reto.
Estima-se para o Brasil um total de
17.380 novos casos de CCR em homens e
18.980 novos casos em mulheres entre 2018
e 2019.
Aproximadamente metade dos
pacientes apresentaram metástase
durante o seguimento, sendo que em 25%
evidencia-se metástase no diagnóstico.
Nos últimos 50 anos, houve uma
migração do sítio primário do cólon
esquerdo para o cólon direito.
O tipo histológico mais comum no
CCR é o adenocarcinoma (90%).
A maior parte (85%) dos casos de
CCR é esporádica e não familiar. Mas
ambas as formas são resultado do
acúmulo de lesões genéticas múltiplas em
uma sequência específica.
Incidência de câncer por sexo no Brasil
em 2018:
Fisiopatologia
Sequência adenoma-carcinoma:
A maior parte dos CCR origina-se
de adenomas, lesões polipóides que,
geralmente, aumentam de tamanho
progressivamente (‹ 8mm + › 8mm) e
manifestam características displásicas,
podendo evoluir para lesões malignas. Há
dois preditores importantes que indicam
a maior chance de um pólipo
adenomatoso se malignizar:
● O tamanho do pólipo (para pólipos
<1 cm, o risco de carcinoma varia
entre 1 e 3%; para pólipos ›1 e ‹2 cm,
esse risco aumento para 10%; e para
maiores que 2 cm, essa taxa é
superior a 40%);
● O seu grau de displasia (alto grau
de displasia está associado a 27%
de chance de transformação em
carcinoma).
As alterações neoplásicas surgem a
partir de acúmulo de mutações gênicas e
epigênicas nas vias de regulação,
proliferação, angiogênese e apoptose.
● Mutações KRAS (35 a 40%), NRAS
(10%) e BRAF (‹ 10%) são importantes
marcadores no CCR.
● As mutações KRAS e NRAS conferem
pior prognóstico e resistência a
alguns anticorpos utilizados como
terapia-alvo. Embora mais raro, o
BRAF confere prognóstico ruim.
Dois terços das lesões precursoras
do CCR são pólipos adenomatosos.
Os adenomas possuem as
seguintes características:
● São os pólipos neoplásicos mais
frequentes no cólon, a maioria é
assintomática; 
● 30 a 50% dos cólons com um adenoma
conterá outra lesão sincrônica que
ocorre ao mesmo tempo);
● Idade avançada é um fator de risco
para desenvolvimento de adenomas,
assim como para desenvolvimento de
displasia de alto grau na lesão;
● São mais comuns em homens (30%) ×
20% em mulheres;
● A maioria cresce 0,5mm/ano e 5%
progridem para câncer em 7 a 10 anos;
● Apresentam características
endoscópicas (pólipo séssil ou
pediculado) e histológicas (tubular,
viloso ou túbulo-viloso) que podem
caracterizá-lo quanto ao maior ou
menor risco de malignização (tabela 2);
● O risco de malignização é maior em
adenomas avançados > displasia de
alto grau (5 a 7% dos pacientes),
pólipo › lcm ou histologia
vilosa/tubulovilosa;
● Características histológicas
avançadas (adenoma viloso ou
tubuloviloso) aumentam com o
tamanho dos adenomas - 20 a 30% em
lesões › 1 cm;
● Características que sugerem
malignidade + friabilidade,
endurecimento e ulceração.
Características endoscópicas e
histológicas dos adenomas.
Porém, nem todos os pólipos são
adenomatosos. Há os pólipos
não-neoplásicos (90% dos pólipos
encontrados em intestino grosso), sendo
estes divididos em hiperplásicos,
inflamatórios e hamartomatosos.
● Pólipos hiperplásicos são os
pólipos não-neoplásicos mais
frequentes no cólon, muitas vezes
não distinguíveis dos adenomas à
endoscopia
● Pólipos hiperplásicos e
inflamatórios habitualmente não
sofrem transformação maligna. Os
hamartomatosos podem sofrer, mas
o risco é baixo.
● A polipectomia impede a
progressão da sequência
adenoma-carcinoma (epitélio
normal > displasia > adenoma >
carcinoma in situ carcinoma
invasor).
Fatores de risco e síndromes hereditárias
Fatores ambientais e genéticos
contribuem direta ou indiretamente para
o aparecimento do CCR. Certas afecções
como doença inflamatória intestinal
(doença de Crohn e retocolite ulcerativa),
fibrose cística e radiação abdominal,
também contribuem para esse desfecho.
Síndromes hereditárias (mais comuns):
 Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e
suas variantes (sindromes de Gardner, de
Turcot e PAF atenuada):
❖ Representam ‹ 1% dos CCR;
❖ Originadas de mutações germinativas
no gene da polipose adenomatosa
(APC). localizado no cromossomo 5;
❖ PAF típica > desenvolvimento na
infância de numerosos adenomas no
cólon;
❖ Os sintomas iniciam-se na
adolescência;
❖ Aproximadamente 100% dos indivíduos
desenvolvem CCR antes dos 45 anos.
 CCR hereditário não polipoide (CCHNP)
ou síndrome de Lynch:
❖ Síndrome autossômica dominante:
❖ Representam 3% dos CCR:
❖ Originada de mutações germinativas
em um alelo de um gene de reparo de
incompatibilidade de DNA (MMR) -
Instabilidade microssatélite;
❖ Acometimento de indivíduos jovens (20
a 48 anos); o Apesar do nome, diversos
adenomas estão presentes, porém
não há polipose difusa como na
polipose adenomatosa familial. O
predomínio destes pólipos ocorre em
cólon direito > 70% na flexura hepática;
❖ 10% dos indivíduos terão tumores
sincrônicos (que ocorrem ao mesmo
tempo) e/ou metacrônicos (que
ocorrem em momentos diferentes);
❖ Neoplasias extra colônicas - câncer de
endométrio (60%). ovário, estômago,
intestino delgado, sistema
hepatobiliar, e, possivelmente, mama e
próstata.
História pessoal ou familiar de CCR
esporádicos ou pólipos adenomatosos de
alto grau aumentam o risco de CCR
futuro.
Fatores ambientais
- Dieta - O excesso de carne
vermelha e alimentos processados,
pela produção de hidrocarbonetos,
e o uso de outros carcinógenos no
preparo provavelmente estão
relacionados ao CCR.
- Tabagismo - Aumenta a incidência e
mortalidade do CCR. Está
relacionado ao aumento de pólipos
adenomatosos e características
displásicas.
- Álcool
O fumo e o consumo elevado de álcool,
principalmente cerveja, já foram
associados ao adenocarcinoma
colorretal. A septicemia ou endocardite
por Streptococcus bovis eleva as taxas de
tumores colorretais, assim como de outras
neoplasias gastrointestinais. O consumo
reduzido de fibras, segundo alguns
estudos, também pode estar associado
com esse câncer, mas ainda há
controvérsias em relação a isso.Consumo de frutas, verduras e fibras e a
prática de atividade física constituem
fatores protetores para o CCR.
➢ Recentes estudos apontam o uso de
aspirina e outros AINES como
fatores de proteção para o CCR, de
modo que algumas sociedades já
recomendam o uso de 100 mg de
aspirina com revestimento entérico
em indivíduos entre 50 e 70 anos,
desde que não tenham
contraindicação ao seu uso.
Clínica
Habitualmente, indivíduos com CCR
em fases iniciais não apresentam
sintomas.
Evidências apontam que
aproximadamente 86% das pessoas com
menos de 50 anos são diagnosticadas na
vigência de sinais/sintomas, o que
significa, na maioria das vezes, doença
avançada, refletindo negativamente no
prognóstico.
Os sintomas do CCR podem ser
devido ao crescimento tumoral no lúmen
intestinal ou por invasão de órgãos
adjacentes, o que sugere doença
avançada.
Indivíduos com CCR podem
apresentar/ser:
➔ Indivíduos assintomáticos -
eventualmente diagnosticados em
exames de rotina;
➔ Sinais e sintomas sugestivos -
anemia ferropriva, astenia,
mudança de hábito intestinal
(diarreia, obstipação ou alternância
destes), sangue oculto nas fezes ou
hematoquezia e dor abdominal
(tabela 3);
➔ Admissão em emergência com
quadros de sangramento
gastrointestinal agudo, obstrutivos
e/ou perfurativos com peritonite.
Perda ponderal maior que 10% do peso,
não intencional, em curto período, sugere
fortemente síndrome consumptiva.
Os sinais e sintomas também podem
diferir de acordo com a topografia da
lesão:
- Ceco e Cólon ascendente:
- Anemia ferropriva por sangramento
insidioso e oculto -> Esses tumores
apresentam uma perda maior de
sangue em comparação a outros
locais do cólon: 9mL/dia;
- Melena > pode ocorrer.
- Cólons descendente, sigmóide e reto:
- Mudança no hábito intestinal >
Habitualmente obstipação devido
ao menor calibre do intestino no
lado esquerdo em comparação ao
cólon ascendente (fezes líquidas e
maior diâmetro luminal);
- Hematoquezia > sobretudo câncer
de retossigmoide.
- Náuseas, vômitos e dor abdominal
sugerem quadro obstrutivo, cuja
apresentação é mais observada em
lesões estenossantes (anulares e
concêntricas) do lado esquerdo
devido ao seu menor calibre->
Sugere doença localmente
avançada.
Sintomas menos comuns incluem:
- Febre de origem indeterminada:
- Abscessos intra-abdominais devido à
lesão perfurada contida;
- Sepse por Streptococcus bovis e/ou
Clostridium septicum.
Eventualmente, os indivíduos podem
apresentar sinais/sintomas sugestivos de
metástases:
❖ Dor no quadrante superior direito
associada à plenitude prandial,
saciedade precoce e distensão
abdominal podem sugerir metástase
hepática (Disseminação hematogênica
via sistema porta primeiro sítio de
metástase à distância do CCR).
❖ A presença de ascite levando ao
aumento do volume abdominal com
distensão e dor pode ser sugestiva de
metástase peritoneal (carcinomatose
por disseminação celômica).
❖ Linfadenomegalias inguinais,
periumbilicais ou supraclaviculares
sugerem fortemente metástase
linfonodal e/ou à distância
(disseminação linfática).
❖ Pulmões, ossos e SNC são outros sítios
de metástases do CCR, podendo levar
a sintomas específicos como derrame
pleural paraneoplásico, dores ósseas
e fraturas patológicas.
Diagnóstico
O diagnóstico de CCR pode ser
realizado em dois cenários que
habitualmente refletem prognósticos
distintos:
★ Indivíduo assintomático com
achados em exames de rotina;
★ Presença de sinais e/ou sintomas.
A anamnese pode revelar sinais
consumptivos, e além de auxiliar na
identificação do sítio da lesão, pode
evidenciar fatores de risco, como doenças
inflamatórias intestinais e histórico
familiar de adenomas ou CCR.
O exame físico deve ser minucioso,
em especial a avaliação de mucosas,
linfonodos e abdome. Toque retal (TR)
deve ser realizado em todo paciente com
suspeita de CCR: o toque vaginal também
deve ser feito quando há lesões retais.
Devem ser solicitados exames que
estudem a mucosa do cólon na suspeita
de CCR:
● Colonoscopia - Exame preciso e
sensível que possibilita, além de
analisar a mucosa de todo o
intestino grosso, a realização de
polipectomia e biópsia das lesões,
assim como detectar neoplasias
sincrônicas (3 a 5% dos indivíduos).
Habitualmente, é o exame de
escolha inicial. Os fragmentos
retirados devem ser enviados para
anatomia-patológica a fim de
elucidar a natureza da lesão, assim
como seu tipo histológico.
Em 11 a 12% dos pacientes
sintomáticos o colonoscópio não
consegue alcançar a lesão e/ou progredir
para visualizar a mucosa proximal ao
tumor:
obstrução parcial ou completa é uma
causa comum. Nesse cenário uma nova
colonoscopia deve ser realizada em 3 a 6
meses após o tratamento cirúrgico.
● Retossigmoidoscopia flexível - Pode
ser realizada quando há massa
palpável ao toque retal, entretanto
uma colonoscopia deve ser
realizada posteriormente para
afastar pólipos e neoplasias
sincrônicas nos outros segmentos
do cólon. Ademais, o aumento da
incidência de câncer de cólon
direito justifica essa prática.
● Colonoscopia virtual > Colonografia
por tomografia computadorizada é
um exame que fornece uma
perspectiva intraluminal do cólon a
partir do computador. Apresenta
resultados semelhantes à
colonoscopia. Não deve ser feita em
pacientes obstruídos.
Exames laboratoriais:
● Marcadores tumorais > O antígeno
carcinoembriogênico (CEA), não
obstante seja pouco sensível e
específico, sem papel no
diagnóstico de CCR. deve ser
solicitado no pré-operatório, uma
vez seus níveis têm utilidade
prognóstica: Níveis elevados
inicialmente podem indicar doença
avançada, ao passo que, ausência
de redução após cirurgia ou uma
elevação durante o seguimento
podem indicar doença residual ou
recidiva/metástase,
respectivamente.
● Hemograma, glicemia,
coagulograma, função renal e
hepática (enzimas hepáticas,
proteínas totais) podem evidenciar
alterações como anemia, diabetes,
disfunção renal/hepática,
desnutrição e/ou coagulopatias,
permitindo que sejam corrigidas no
pré-operatório com o intuito de
reduzir a morbimortalidade.
Depois de feito o diagnóstico, deve-se
realizar o estadiamento da doença, ou
seja, determinar a extensão local regional
assim como à distância.
O sistema mais utilizado para o
estadiamento do CCR é o TNM:
➔ T - Tumor primário (tamanho/grau de
invasão na parede intestinal)
➔ N - Linfonodos (Número e
característica de linfonodos
acometidos)
➔ M - Metástase à distância
Ao combinar essas características
são formados grupos de maneira tal que
determinam classificações do estágio da
doença de l a IV, que permitem estratificar
o paciente quanto à extensão da doença
e conferir-lhe o tratamento apropriado
assim como prognóstico.
O estadiamento pode ser dividido em:
★ Clínico (c) - Baseado em exame físico e
complementar (métodos de imagem).
★ Patológico (p) - Baseado na análise
histológica da peça cirúrgica (órgãos
e tecidos) após ressecção.
Para o estadiamento clínico, há as
seguintes opções:
A) Câncer de cólon:
➢ Exame físico, incluindo toque retal;
➢ Tomografia de tórax;
➢ Tomografia ou ressonância
magnética de abdome e pelve com
contraste;
➢ CEA - valor prognóstico incerto -
prescindivel nesse momento.
➢ PET-CT - Considerar em pacientes
com doença metastática e
candidatos a tratamento cirúrgico.
B) Câncer de Reto
Adicionalmente, seleciona os pacientes
candidatos ao tratamento neoadjuvante.
➢ Toque retal - Avalia infiltração
tumoral através do escore de
Mason o qual afere a mobilidade do
tumor (graus / a IV que varia de
lesão polipoide, móvel, lesão fixa,
aderida a planos profundos,
respectivamente), além de avaliar se
há fístulas com órgãos adjacentes
(retovesical, retovaginal).
➢ Retossigmoidoscopia;
➢ Colonoscopia -> afastar tumores
sincrônicos;
➢ Ressonância magnética da pelve;
➢ USG endorretal - maior acurácia
para avaliar o "T"
➢ Tomografia de tórax e abdome
superior;
Ao agrupar essas características,
sucintamente, teremos os seguintes
estágios (E):
El - Ell (a.b.c) - Não apresentam
metástases linfonodais regionais ou à
distância (NOMO),variando apenas no
grau de infiltração do tumor na parede do
intestino (TI-T4).
EIlI (a.b.c) - Apresenta metástase
linfonodal regional (N+), sem metástase à
distância (MO), com a análise do tumor
variando de Tl a Т4 com suas subdivisões
(a,b,c).
EIV (a,b.c) - Nesse estágio, existe
metástase à distância (Mlq,b.c).
independente das características dos
linfonodos (N) e do tumor (T).
O estadiamento é um passo
fundamental no manejo de pacientes com
CCR, uma vez que, a partir dessa
avaliação, ponderar-se-á a indicação do
tratamento com intenção curativa ou
paliativa. Ademais, é a partir do
estadiamento que se define o prognóstico
do paciente.
Tratamento
O tratamento cirúrgico é a única
modalidade curativa para o CCR
localizado. O uso da quimioterapia e
radioterapia combinada ao tratamento
cirúrgico, quando necessário, apresenta
papel imprescindível para o sucesso
terapêutico.
Polipectomia: (remoção dos pólipos)
Realizada habitualmente no momento da
colonoscopia, sendo enviado o fragmento
para estudo anatomopatológico.
Adenomas devem ser ressecados
completamente. Grandes adenomas
podem necessitar desde mucosectomia
endoscópica até tratamento cirúrgico.
A) Câncer de Cólon:
Tumor primário - Cirurgia:
➔ Ressecção ampla do segmento
acometido (colectomia) associada à
retirada de, no mínimo, 12 linfonodos
para os estágios / a'II > Deve-se remover
o tumor após ligadura vascular em sua
origem e ressecar o mesmo junto ao
pedículo vascular principal e drenagem
linfática do segmento colônico afetado;
➔ Margens longitudinais de 5 a 10 cm e
radial de pelo menos 1 mm;
➔ Pode ser realizada por laparotomia ou
laparoscopia;
➔ Após a colectomia, realiza-se
anastomose primária na maioria dos
pacientes, com ou sem um estoma
derivativo, a depender do caráter da
cirurgia (eletivo ou emergencial) e do
status clínico do paciente
(instabilidade, desnutrição, entre
outros);
➔ 10% dos pacientes requerem ressecção
multivisceral devido a tumores
localmente avançados (T4) ou por
aderências inflamatórias com
estruturas vizinhas:
➔ Uma parcela dos pacientes com
metástase à distância (EIV) pode ser
curada quando existe acometimento
hepático e/ou pulmonar isolado
passível de ressecção. Ademais, alguns
pacientes com carcinomatose
peritoneal e PCI baixo (peritoneal
cancer index) podem se beneficiar da
Quimioterapia Intraperitoneal
Hipertérmica (HIPEC);
➔ Para os pacientes com doença
disseminada, o tratamento cirúrgico
permanece controverso, porque a
maioria deles não poderá ser curada,
porém, deve-se considerar a realização
naqueles com risco ou que evoluem
para obstrução intestinal ou
sangramento não controlado;
➔ Os pacientes sem possibilidade de cura
devem iniciar tratamento paliativo com
quimioterapia sistêmica almejando o
ganho de sobrevida e qualidade de
vida.
Tratamento adjuvante - Quimioterapia
(QT):
 Estágio | - Não demonstra benefício
clínico.
Estágio II:
➢ Não indicada de rotina, sendo
indicada em tumores com
característica clinicopatológicas de
alto risco para recidiva Lesões
localmente avançadas (T4), menor
que 13 linfonodos na peça cirúrgica
analisada, perfuração do tumor,
invasão linfovascular ou perineural,
histologia pouco diferenciada ou
indiferenciada;
➢ Se disponivel, deve-se realizar a
investigação de instabilidade de
microssatélite nesses pacientes
através da pesquisa da proficiência
de enzimas de reparo de DNA por
imunohistoquímica, uma vez que
esse achado confere excelente
prognóstico não tendo indicação
de neoadjuvância;
➢ Rotineiramente a QT é feita com
fluorouracil ou capecitabina por
seis meses.
 Estágio III:
➢ Associação de oxaliplatina com
fluorouracil (esquema FOLFOX) ou
com capecitabina (esquema XELOX)
durante seis meses.
➢ Subgrupos de baixo risco (TI a
T3-NI) podem realizar QT durante
três meses.
Doença Avançada:
➢ Existem diversos agentes
quimioterápicos disponíveis para o
tratamento de pacientes em estágio
IV, sendo indicados e combinados a
partir de características do
paciente, lateralidade do tumor
(cólon direito ou esquerdo), objetivo
do tratamento (controle de doença,
perioperatório, aumento da
sobrevida), cenário da terapia
(metástases ressecáveis, HIPEC).
B) Câncer de Reto:
Estágios O e l:
Tumores de reto baixo (até 5 cm da borda
anal -BA):
➢ Se apresentar histologia bem ou
moderadamente diferenciada, sem
invasão linfovascular e/ou
perineural + Ressecção transanal
isolada desde que tenha margens
negativas. Não é necessário
adjuvância.
➢ Caso apresente histologia pouco
diferenciada ou indiferenciada,
invasão linfovascular e/ou
perineural. componente mucinoso
ou budding (células isoladas ou
grupamento de até quatro células
tumorais localizadas na margem
invasiva da lesão) - Ressecção
transanal seguida de adjuvância
com QT (fluoropirimidina) e
radioterapia (RT) concomitante.
 Tumores de reto médio (5 a 10 cm da BA) e
alto (10 a 15 cm da BA):
➢ Ressecção anterior baixa ou
ressecção anterior do reto
(RAB/RAR) com excisão total do
mesorreto (ETM), seguida de
anastomose coloanal e preservação
do esfíncter anal, sem necessidade
de tratamento adjuvante.
➢ Transição retossigmoide ->
Retossigmoidectomia (RTS).
➢ Tumores cTl e cT2 podem necessitar
de neoadiuvância nos casos de
doença clinicamente evidente,
tumor distal para o qual seria
indicada uma ressecção
abdominoperineal (RAP) com
colostomia definitiva e tumor que
parece invadir a fáscia mesorretal,
devido à menor probabilidade de
se obter margens livres de
neoplasia.
Estágios II e III:
➢ Deve ser realizado tratamento
neoadjuvante (antes da cirurgia)
com QT e RT nos tumores cT3 ou
cT4.
➢ Tumores T3 com invasão extramural
› 5mm apresentam alto risco de
metástase linfonodal.
➢ Para tumores distais T3 ou N+, o
objetivo da neoadjuvância é
converter uma RAP para uma RAR
com anastomose coloanal,
objetivando a preservação do
esfincter anal.
➢ O tratamento neoadjuvante padrão
consiste em QT e RT durante 6
semanas com capecitabina ou
fluorouracil.
➢ Pacientes com tumores T4
operáveis, incialmente devem
receber tratamento neoadjuvante
com QT e RT.
➢ Pacientes selecionados devem
receber QT adjuvante por quatro
meses com fluorouracil ou
capecitabina.
C) Situações especiais
❖ Tumores sincrônicos - Pode-se
optar pela colectomia total com
anastomose ileorretal.
❖ CCHNP - Pode-se optar pela
colectomia total com anastomose
ileorretal pelo risco de câncer
metacrônico.
❖ PAF »Pode-se realizar colectomia
total com anastomose ileorretal,
retocolectomia com anastomose
ileoanal e bolsa ileal ou
proctocolectomia total com
ileostomia definitiva a depender do
grau de envolvimento do reto.
Observações sobre o manejo cirúrgico:
➔ A ressecção abdominoperineal (RAP) é
um procedimento no qual se resseca
todo o reto, associado à amputação
do ânus e colocação de colostomia
definitiva, empregada para pacientes
com lesão em reto baixo (distal) - O
objetivo no manejo desses pacientes é
justamente evitar essa modalidade
com a preservação do esfincter anal. A
neoadjuvância pode auxiliar nesse
processo.
➔ O toque retal é imprescindivel para a
decisão do procedimento a ser
empregado.
➔ A excisão total do mesorreto (ETM) é
fundamental para garantir um bom
prognóstico -> A chance de recidiva se
reduz drasticamente.
➔ A cirurgia 8 a 12 semanas após o
término do tratamento neoadjuvante é
a abordagem padrão, mesmo nos
pacientes que apresentam resposta
radiológica completa.
Rastreamento
O rastreamento da população
através de análises das fezes e da mucosa
intestinal através de endoscopias se
mostra um importante aliado na redução
da mortalidade ao permitir intervir na
sequência adenomacarcinoma, assim
como diagnósticos precoces de lesões
malignas.
★ Está indicado rastreio a todos os
indivíduos acima de 50 anos (risco.
médio);
★ Pode-se interromper a triagem
quando a expectativa de vida
estimada do indivíduo for menor que
10 anos;
★ Deve-se escolher um teste que seja
compatível com a preferência do
paciente, de modo a tornar eficaz o
rastreio.
★ Algumas diretrizes recomendam a
triagem em pacientes a partir de 40 a45 anos, em virtude do aumento da
incidência de CCR em indivíduos mais
jovens.
Esses pacientes podem optar por um dos
testes abaixo:
Pacientes com risco aumentado para
CCR:
➔ História pessoal de CCR ou pólipo
adenomatoso;
➔ Familiar de primeiro grau com CCR ou
adenoma avançado;
➔ Doença inflamatória intestinal -
pancolite - ou doença de longa data (›
8 a 10 anos).
Iniciar a triagem aos 40 anos de
idade, ou 10 anos antes do diagnóstico do
familiar acometido, o que ocorrer
primeiro, com colonoscopia a cada 5
anos.
Para indivíduos portadores de
síndromes genéticas predisponentes para
CCR, como sindrome de Lynch, PAF,
Peutz-Jeghers e outras, há estratégias
específicas de rastreamento, muitas vezes
começando ainda na infância.
Tumores
► Tumores do intestino delgado
Neoplasias no intestino delgado são
raras, representando 1 a 6% de todos os
tumores do trato digestivo. Em 60% dos
casos, os tumores do intestino delgado
são benignos. As neoplasias malignas
mais comuns são linfoma, tumor
neuroendócrino e adenocarcinoma.
Tumores benignos
As neoplasias benignas mais frequentes
são leiomioma, adenoma e lipoma.
Adenomas, que representam 25% das
neoplasias benignas, podem ser únicos
ou múltiplos, pedunculados ou sésseis;
lesões múltiplas fazem parte da polipose
familial. Mais frequentes no duodeno e no
íleo, são morfologicamente similares aos
do cólon e do estômago. Leiomiomas
(20%) predominam no jejuno e
apresentam-se como nódulos pequenos
que crescem para a luz ou em direção ao
peritônio. Lipomas (15%), mais comuns no
íleo distal, são geralmente pequenos e
intramurais; quando volumosos, podem
ulcerar e provocar hemorragia.
Tumores malignos
São incomuns. Sua baixa frequência é
atribuída a trânsito intestinal rápido,
escassez de bactérias, presença de IgA
secretora e resistência da mucosa à ação
de agentes cancerígenos.
Adenocarcinoma é mais comum no
duodeno, especialmente na ampola de
Vater, em indivíduos acima de 50 anos. Os
tipos polipóide e ulcerativo predominam
no duodeno. Clinicamente, hemorragia
profusa ou sangue oculto nas fezes são
as manifestações mais comuns, seguidas
de obstrução intestinal.
O adenocarcinoma da ampola de Vater,
mais comum no sexo masculino (3:1), pode
originar-se em:
(1) mucosa duodenal;
(2) porção distal do colédoco;
(3) cabeça do pâncreas;
(4) própria papila.
A lesão é geralmente exofítica, causa
obstrução biliar e manifesta-se com
icterícia intermitente e colangite.
►Tumores do intestino grosso
Muito mais frequentes do que os do
intestino delgado, tumores do intestino
grosso podem ser benignos (pólipos) ou
malignos, sobretudo adenocarcinoma e,
menos frequentemente, linfomas e
tumores neuroendócrinos.
Pólipos
Pólipos, únicos ou múltiplos (polipose), são
massas de tecido que se projetam na luz
intestinal. Mais frequentes na região
colorretal (90%), podem ocorrer em
qualquer local do trato gastrointestinal.
Segundo a base de implantação na
superfície, pólipos podem ser sésseis
(base ampla) ou pediculados (base
estreita); quanto à origem histológica, são
neoplásicos (adenomas) ou não
neoplásicos (hamartomas, pólipos
hiperplásicos e pólipos inflamatórios).
1. Pólipos não neoplásicos
1.1 Pólipos hiperplásicos. São os mais
frequentes no cólon, geralmente
pequenos (0,1 a 1,0 cm), sésseis e múltiplos;
sua frequência aumenta com a idade,
sendo mais comuns no retossigmoide e
em indivíduos na sexta e sétima décadas
de vida. Tais pólipos, que não têm
potencial de evolução maligna, resultam
da diminuição do turnover das células
epiteliais nas criptas colônicas que leva
ao empilhamento das células e ao
aspecto serrilhado.
1.2 Pólipos hamartomatosos. São lesões
constituídas por tecidos próprios do local,
com maturação preservada, mas em
quantidade aumentada e com estrutura
desorganizada. Podem ser isolados
(esporádicos) ou múltiplos, associados a
síndromes hereditárias. Inicialmente
consideradas malformações, sem
potencial de malignidade, sabe-se hoje
que podem ter mutações herdadas em
oncogenes e genes supressores de tumor,
com risco de evoluir para câncer no trato
gastrointestinal e em outros órgãos. A
identificação de um pólipo
hamartomatoso é importante porque
pode ser uma pista para o diagnóstico de
uma síndrome hereditária de polipose,
com risco de evoluir para câncer. Os
principais pólipos hamartomatosos estão
descritos a seguir.
Pólipo juvenil ocorre principalmente no
reto de crianças menores de 5 anos, mas
pode aparecer também em jovens ou
adultos. As lesões são geralmente
solitárias (esporádicas) e consideradas
como malformações (pólipos de retenção).
O pólipo apresenta-se como tumor
pardo-avermelhado, geralmente
pediculado, com 1,0 a 3,0 cm, que pode
sofrer torção, infarto e autoamputação,
podendo ser eliminado nas fezes.
Histologicamente, o pólipo é constituído
por glândulas dilatadas cisticamente e
revestidas por epitélio mucossecretor; o
estroma contém infiltrado inflamatório.
Pólipos juvenis múltiplos no cólon,
intestino delgado e estômago
caracterizam a síndrome da polipose
juvenil, doença de herança autossômica
dominante, com maior risco de evoluir
para adenoma e adenocarcinoma.
A síndrome de Peutz-Jeghers, rara e de
herança autossômica dominante,
caracteriza-se por: (1) pólipos
hamartomatosos múltiplos no trato
gastrointestinal: intestino delgado (100%),
cólon e reto (30%) e estômago (25%) e, por
vezes, nas vias respiratórias e na bexiga;
(2) hiperpigmentação melânica cutâneo
mucosa semelhante a lentigo, na mucosa
oral, face, genitália e palma das mãos. Os
pólipos são em geral volumosos,
pediculados e lobulados (Figura 22.55 A).
Histologicamente, tais pólipos
apresentam padrão arboriforme com
feixes de tecido conjuntivo e células
musculares lisas que septam estruturas
glandulares revestidas por epitélio
colunar alto com maturação preservada
(Figura 22.55 B). Os pacientes têm maior
risco de câncer fora do trato
gastrointestinal, como útero, ovários,
mama e pâncreas.
Figura 22.54 Pólipo hiperplásico. Criptas
alongadas com borda interna de aspecto
serrilhado. Notar células caliciformes e
absortivas com maturação preservada.
Pólipos inflamatórios (pseudopólipos).
São lesões nodulares com 0,2 a 1,5 cm,
associadas a inflamação no cólon, úlceras
e reparo da mucosa. As lesões são
constituídas por ilhas de mucosa
preservada adjacentes às úlceras, as
quais se projetam na luz intestinal. Tais
pólipos formam-se em pacientes com
colite ulcerativa de longa duração e em
indivíduos com prolapso da mucosa retal.
Pólipos linfóides representam uma
variante dos pólipos inflamatórios; são
constituídos por hiperplasia do tecido
linfóide associado à mucosa colônica.
Figura 22.55 Síndrome de Peutz-Jeghers.
A. Pólipos volumosos, pediculados e
multilobulados. B. Pólipo arboriforme com
feixes de tecido conjuntivo que septam
estruturas glandulares.
Pólipos neoplásicos (adenomas)
Pólipos neoplásicos (adenomas), únicos ou
múltiplos, têm tamanho e aspecto
variados. Sua prevalência aumenta com a
idade, não havendo diferença entre
homens e mulheres. Mais de 70% dos
adenomas localizam-se no retossigmoide,
20% no sigmóide e 10% nas porções
proximais do cólon. Adenomas colônicos
têm potencial de evoluir para
adenocarcinoma.
Os adenomas são classificados como
tubular, viloso ou tubuloviloso.
Convencionalmente, um adenoma é
designado viloso quando mais de 50% de
sua extensão é constituída por estruturas
papilíferas. Quando o componente viloso
varia entre 25 e 50%, a lesão é
considerada ``tubulovillous''. Seja qual for
a sua organização estrutural, os
adenomas são constituídos pela
proliferação de células epiteliais com
diferentes graus de bloqueio da
diferenciação celular (displasia). Atipias
celulares variam de intensidade pequena
(baixo grau) a grande (alto grau), de
acordo com os distúrbios da
diferenciação celular. Na displasia de
baixo grau, os núcleos são dispostos na
porção basal da célula e a produção de
mucinas é preservada. Na displasia de
alto grau, ocorre perda da orientação
basal dos núcleos e da produção de
mucinas. Displasia de alto grau é mais
frequente em lesõesmaiores que 1,0 cm e
situadas no reto e no cólon esquerdo.
O aspecto mais importante quando se
examina um adenoma é identificar se a
lesão apresenta focos de carcinoma
intramucoso ou invasivo. A probabilidade
de se encontrar adenocarcinoma em
adenoma correlaciona-se com o tamanho
da lesão (maior que 2 cm), com sua
estrutura histológica (tubular ou vilosa) e
com o grau de displasia. Lesão séssil
maior que 4 cm tem risco de 40% de
albergar adenocarcinoma, enquanto
adenoma tubular menor que 1 cm
raramente contém área de carcinoma.
Adenocarcinoma intramucoso (limitado
até a muscular da mucosa) tem baixo
potencial de originar metástases, pois os
vasos linfáticos localizam-se abaixo dessa
camada. Quando ultrapassa a muscular
da mucosa, o tumor é invasivo.
Adenoma tubular. É o tipo mais comum e
compreende 75% dos pólipos neoplásicos.
A lesão pode ser solitária (esporádica) ou
múltipla, esta associada à síndrome de
polipose familial. Adenoma tubular é mais
frequente no cólon e no reto (90%), mas
pode ocorrer em outros locais, como
estômago e intestino delgado. As lesões
são geralmente pequenas (menores que 1
cm) e sésseis; quando crescem, tornam-se
pediculadas (Figura 22.56 A).
Histologicamente, o tumor é constituído
por glândulas tubulares revestidas por
epitélio colunar alto, pseudoestratificado,
com graus variados de displasia (Figura
22.56 B).
Adenoma viloso. Menos frequente do que
o adenoma tubular, compreende 10% dos
pólipos neoplásicos e tem pior
prognóstico: o risco de transformação
maligna é dez vezes maior do que o do
adenoma tubular. O adenoma viloso
localiza-se nos 25 cm distais do cólon e
manifesta-se em indivíduos após a sexta
década. A lesão é geralmente única, tem
base de implantação larga e é maior do
que o adenoma tubular (Figura 22.57 A).
Manifestações clínicas são mais
frequentes do que nos adenomas
tubulares. Histologicamente, é constituído
por projeções papilíferas revestidas por
epitélio colunar alto pseudoestratificado
com diferentes graus de displasia. Cerca
de 10% dos casos apresentam displasia de
alto grau (Figura 22.57 B); transformação
maligna com invasão do estroma ocorre
em 30 a 50% dos casos. Em geral, o tumor
é descoberto por sangramento retal; pode
apresentar também hipersecreção de
muco, com perda de proteínas e potássio.
Figura 22.56 Adenoma tubular do cólon. A.
Lesão polipoide com superfície lobulada.
B. O pólipo é constituído por glândulas
tubulares revestidas por epitélio colunar
alto com displasia de baixo grau.
Adenoma tubuloviloso. Compreende 15 a
20% dos pólipos neoplásicos, tem a
mesma localização do adenoma tubular e
apresenta-se como tumoração séssil ou
pediculada, com características
histológicas de estruturas tubulares e
vilosas. O risco de transformação maligna
é proporcional à quantidade do
componente viloso.
Adenoma. Pólipo séssil serrilhado.
Trata-se de lesão séssil ou plana que se
origina predominantemente no cólon
proximal. A arquitetura serrilhada das
criptas é similar à do pólipo hiperplásico,
embora nos adenomas o aspecto
serrilhado ocorra em toda extensão das
glândulas, incluindo a base das criptas e
as suas ramificações laterais (Figura
22.58). A lesão é importante porque é
precursora do câncer do cólon associado
à instabilidade de microssatélites (ver
adiante).
Figura 22.57 Adenoma viloso do cólon. A.
Lesão séssil de aspecto papilífero. B.
Aspecto histológico da lesão mostrando
displasia de alto grau. O epitélio é
pseudoestratificado e apresenta perda da
orientação basal dos núcleos e da
produção de mucinas.
Figura 22.58 Adenoma/pólipo séssil
serrilhado. Glândulas revestidas por
epitélio colunar alto com borda interna
serrilhada.
Síndromes de polipose familial
A polipose familial do cólon é doença
genética de herança autossômica
dominante, com alta penetrância,
causada por mutações no gene APC
(adenomatous polyposis coli), situado no
braço longo do cromossomo 5 (5q21-22).
Este gene supressor de tumor controla a
proliferação celular da mucosa do cólon
pela via de sinalização WNT/β-catenina
(ver Capítulo 10). A doença caracteriza-se
por grande número de pólipos, variando
de dezenas a milhares, que recobrem a
mucosa do cólon (Figura 22.59 A).
Histologicamente, os pólipos são
representados por adenomas com
diferentes graus de displasia (Figura 22.59
B).
Figura 22.59 Polipose familial do cólon. A.
Lesões polipoides múltiplas, de tamanhos
variados, na mucosa do cólon. B. Aspecto
histológico das lesões mostrando
múltiplos adenomas pediculados.
Dependendo do tipo de mutação
envolvida, a polipose familial compreende
as formas clássica, atenuada, síndrome de
Gardner e síndrome de Turcot. Na forma
clássica, os pacientes desenvolvem 500 a
2.500 adenomas (100 lesões são
necessárias para o diagnóstico),
localizados predominantemente no cólon
descendente e no sigmoide, podendo
comprometer também o reto, ceco,
intestino delgado e estômago. A doença
manifesta-se geralmente na segunda ou
terceira década de vida, e o risco de
desenvolver câncer do cólon é de 100%
nos indivíduos não tratados. Por isso, o
tratamento profilático é colectomia total.
Na forma atenuada, os pacientes
desenvolvem menor número de adenomas
(em média, 50 lesões), que se localizam
preferencialmente no cólon proximal. O
risco de transformação maligna é menor,
em torno de 50%. Polipose familial do
cólon é responsável por cerca de 1% dos
casos de câncer colônico. A síndrome de
Gardner é variante incomum da polipose
familial do cólon, tem herança
autossômica dominante e caracteriza-se
pela associação de adenomas com lesões
extraintestinais, como osteomas na
mandíbula, no crânio e nos ossos longos,
cistos epidérmicos e fibromatose; menos
frequentemente, pólipos associam-se a
anormalidades na dentição e maior
frequência de tumores na tireoide e no
duodeno. A síndrome de Turcot é outra
variante rara de polipose em que pólipos
associam-se a tumores do SNC
(geralmente gliomas).
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma do cólon é a neoplasia
maligna mais frequente do trato
gastrointestinal. Na Europa e nos Estados
Unidos, é o terceiro câncer mais
prevalente. No Brasil, é o terceiro câncer
mais comum em homens e o segundo
mais frequente em mulheres. O pico de
incidência é entre 60 e 79 anos; 20% dos
casos ocorrem antes de 50 anos.
Carcinogênese colônica
A maioria dos casos de câncer do cólon é
de lesões esporádicas, relacionadas com
fatores ambientais; hábitos alimentares e
estilo de vida são os principais fatores de
risco para o desenvolvimento de câncer
do cólon. As formas hereditárias
compreendem: (a) polipose familial do
cólon (familial adenomatous poliposis –
FAP), de herança autossômica dominante;
(b) carcinoma hereditário não associado a
polipose (hereditary nonpoliposis
colorectal cancer – HNPCC).
Alimentação é o principal fator ambiental
envolvido na carcinogênese colônica.
Altas taxas de câncer do cólon
associam-se a: (1) dieta pobre em fibras
vegetais e rica em gorduras, carnes
vermelhas e carboidratos refinados. O
menor teor de fibras na alimentação
reduz o bolo fecal, aumenta o tempo de
trânsito intestinal e altera a microbiota
intestinal. Nessa situação, alta
concentração de produtos oxidativos da
degradação de carboidratos por
bactérias e pequeno volume de fezes
possibilitam maior tempo de contato do
bolo fecal com a mucosa do cólon; (2) alta
ingestão de carnes vermelhas resulta em
maior taxa de colesterol, o que aumenta a
síntese e a excreção de ácidos biliares, os
quais podem ser convertidos em agentes
cancerígenos pelas bactérias intestinais;
(3) carência de vitaminas A, C e E na
alimentação resulta em aumento de
radicais livres de O2, que são
potencialmente mutagênicos; (4)
obesidade e inatividade física aumentam
o risco para câncer do cólon;
adenocarcinoma colônico é mais comum
em indivíduos obesos. Produtos de
degradação de alimentos ricos em
gordura também geram radicais livres de
O2.
Estudos de genética molecular mostram
que múltiplas alterações envolvendo
perda da função de genes supressores e
ativação de oncogenes são necessárias
para aquisição do fenótipo maligno.O
câncer do cólon desenvolve-se por duas
vias: (1) via APC/β-catenina, que atua na
origem de adenomas e sua progressão
para adenocarcinoma (sequência
adenoma-carcinoma); (2) via de
instabilidade de microssatélites,
relacionada com defeitos no reparo do
DNA. Em ambas as vias, há acúmulo de
mutações sucessivas e cumulativas que
diferem nos genes envolvidos e nas
formas de seu aparecimento. Alterações
epigenéticas, como silenciamento gênico,
por metilação do DNA ou por microRNAs,
favorecem a progressão da neoplasia.
A via da sequência adenoma-carcinoma
(APC/β-catenina) é responsável por 70 a
80% dos carcinomas esporádicos do
cólon. A lesão inicia-se com mutações no
gene APC (Figura 22.60). Como se trata de
gene supressor de tumor, ambos os alelos
do gene precisam estar afetados
(mutações ou alterações epigenéticas)
para que o fenótipo neoplásico se
manifeste. O produto do gene APC é um
regulador negativo da β-catenina,
proteína citoplasmática que faz parte da
via de sinalização WNT (ver Figura 8.5). Em
condições normais, a proteína APC liga-se
à β-catenina, levando à sua degradação.
Com a perda de função da proteína APC,
a β-catenina fica livre e desloca-se ao
núcleo, onde ativa fatores de transcrição
de alguns genes cujos produtos induzem
proliferação celular (genes MYC e da
ciclina D1). Mutações adicionais ocorrem,
incluindo ativação do oncogene KRAS,
que favorece a proliferação celular e
diminui a apoptose. A progressão
neoplásica associa-se a mutações em
outros genes supressores de tumor, como
SMAD2 e SMAD4, que participam na via
de sinalização TGF-β, inibidora da
proliferação celular. Mutações no gene
TP53 são encontradas em 70% dos
cânceres do cólon, surgem na etapa de
progressão da neoplasia e levam à
instabilidade genômica, que é uma das
principais características da via de
carcinogênese APC/β-catenina (Figura
22.60).
A via de instabilidade de microssatélites
(IMS) caracteriza-se por alterações em
genes de reparo do DNA. Os produtos
desses genes (hMSH2, hMLH1, hMSH6 e
hPMS2) são “revisores” do DNA, pois
detectam erros ocorridos durante a
replicação do DNA (erros de pareamento).
Sem reparo do DNA, erros de replicação
não são corrigidos e originam mutações.
Microssatélites são pequenas sequências
repetitivas de nucleotídeos (3 a 5 pares de
bases) altamente polimórficas no genoma
e muito sujeitas a mutações. Mutações em
microssatélites são um bom marcador de
defeitos nos genes de reparo do DNA.
Microssatélites podem situar-se na região
codificadora ou promotora de vários
genes, como os envolvidos na proliferação
celular (p. ex., TGF-β) ou apoptose (p. ex.,
BAX). Mutações nesses genes aumentam a
proliferação celular ou diminuem a
apoptose, permitindo a expansão de
clones celulares transformados. Tais
anormalidades moleculares podem ser
reconhecidas pela ausência, à
imuno-histoquímica, das proteínas de
reparo do DNA (MLH1 e MSH2) ou pela
análise molecular de microssatélites. O
gene MLH1 pode tornar-se inativo por
metilação do seu promotor. Carcinomas
com instabilidade de microssatélites
ocorrem na síndrome do câncer do cólon
hereditário não associado à polipose
(HNPCC – síndrome de Lynch).
Figura 22.60 Carcinogênese do cólon. Via
da sequência adenoma-carcinoma. APC:
gene adenomatous poliposis coli; DCC:
gene deleted in colon carcinoma.
Aspectos morfológicos
O carcinoma do cólon é mais frequente
no reto/sigmoide (70% dos casos),
seguindo-se o ceco e o cólon ascendente
(22%), cólon transverso e descendente. A
lesão apresenta várias formas
macroscópicas: polipoide (vegetante),
ulceroinfiltrativa, anular-constritiva e
difusa. As três primeiras são as mais
comuns.
As lesões polipoides ou vegetantes são
mais comuns no cólon direito, crescem em
direção à luz como massas fungoides ou
em couve-flor e geralmente adquirem
grandes dimensões (Figura 22.61). Como no
ceco a luz intestinal é ampla e o conteúdo
fecal predominantemente líquido, as
manifestações clínicas são tardias e não
raramente o tumor é diagnosticado pelas
metástases. Por essa razão, o prognóstico
é ruim, apesar de o tumor geralmente ter
crescimento lento e ser bem diferenciado.
O tipo ulceroinfiltrativo é o mais
frequente, cresce em superfície e
profundidade, infiltra a parede do cólon e
leva a estreitamento (estenose) da luz
intestinal (Figura 22.62). A lesão forma
grande úlcera com fundo necrótico e
bordas elevadas e irregulares. A forma
anular-constritiva é comum especialmente
no reto e no sigmoide. O tumor cresce
pouco em direção à luz, mas infiltra a
parede de modo circular (Figura 22.63). A
estenose deve-se à reação desmoplásica
do estroma induzida pelas células
neoplásicas. Por essa característica
constritiva, é conhecido como tumor em
anel de guardanapo. O segmento
proximal dilata-se devido à estase fecal.
Como este padrão de crescimento
compromete o trânsito intestinal, o
diagnóstico é mais precoce.
Histologicamente, trata-se de
adenocarcinomas similares aos de outros
locais do trato gastrointestinal. Os
tumores são geralmente bem
diferenciados e constituídos por
glândulas revestidas por células
colunares com diferentes graus de atipias
(displasia) (Figura 22.64). Cerca de 15% dos
casos produz grande quantidade de
mucinas, sendo designados
adenocarcinomas mucinosos (coloide).
Apenas pelo exame histopatológico não é
possível identificar a via molecular
envolvida na carcinogênese.
Figura 22.61 Adenocarcinoma do cólon
direito. Lesão séssil de bordas elevadas e
centro ulcerado.
Figura 22.62 Adenocarcinoma do cólon
esquerdo. Lesão infiltrativa envolvendo
toda a circunferência da luz intestinal.
Figura 22.63 Adenocarcinoma anular e
estenosante do sigmoide, com acentuada
dilatação da região proximal ao tumor.
Figura 22.64 Adenocarcinoma bem
diferenciado do cólon. Glândulas
irregulares revestidas por epitélio com
atipias celulares de alto grau.
Evolução. Prognóstico
O câncer do cólon e do reto desenvolve-se
insidiosamente, podendo permanecer
assintomático por longo tempo. No ceco e
no cólon direito, o tumor é clinicamente
silencioso, manifestando-se com sinais
inespecíficos de fadiga, fraqueza e
anemia ferropriva. Lesões no cólon
esquerdo manifestam-se por obstrução
intestinal progressiva, com alterações do
hábito intestinal, e por alterações nas
fezes (fezes em fita), associadas a diarreia
e perda de sangue nas fezes (evidente ou
como sangue oculto).
O principal fator prognóstico é a
extensão da lesão no hospedeiro,
avaliada pela profundidade de invasão do
tumor na parede intestinal e pela
presença de metástases em linfonodos
regionais e/ou em órgãos a distância,
sobretudo fígado, pulmões e ossos. Como
a drenagem venosa do cólon é feita pelo
sistema porta, o fígado é o órgão com
maior incidência de metástases.
A classificação TNM (tumor, linfonodo,
metástase) é utilizada para avaliar a
extensão do tumor (estádio) no
hospedeiro no momento do diagnóstico
(Quadro 22.4). O estadiamento é
estabelecido pelo exame
anatomopatológico da peça cirúrgica. A
sobrevida correlaciona-se com o estádio.
Câncer do cólon hereditário não
associado a polipose
O câncer do cólon hereditário não
associado a polipose (HNPCC), também
conhecido como síndrome de Lynch, é
responsável por 3 a 5% dos casos de
câncer colônico. Trata-se de doença
genética de herança autossômica
dominante causada por mutação nos
genes de reparo do DNA, particularmente
hMLH1 e hMSH2, o que resulta em
instabilidade genômica, especialmente
nas sequências de microssatélites. Os
tumores ocorrem em indivíduos jovens
(abaixo de 50 anos), predominam no cólon
direito, são adenocarcinomas pouco
diferenciados ou mucinosos, têm reação
linfoide e apresentam evolução mais
favorável. Defeitos em genes de reparo do
DNA podem ser identificados por análise
molecular para detectar instabilidade de
microssatélites ou por análise
imuno-histoquímica para avaliar os níveis
de expressão das proteínas envolvidas no
reparo do DNA. A identificação de
pacientes com síndrome de Lynch é
importante pelo alto risco de desenvolver
segundo tumor no cólon (tumores
sincrônicos ou metacrônicos) e em outros
órgãos,como endométrio, ovário,
pâncreas e pelas diferenças no
tratamento e prognóstico.
Classificação TNM do carcinoma do cólon
e reto
SINTOMAS INTESTINAIS E SUAS CAUSAS
Geralmente, o câncer de intestino é
um tumor silencioso, com sintomas mais
difíceis de identificar a doença. Isto
porque são sinais que também podem
ocorrer devido à problemas mais comuns,
como fissura anal, infecção intestinal ou
intoxicação alimentar.
Ainda assim, alguns sintomas
podem ser considerados, principalmente
em estágios mais avançados. Entre os
principais, estão:
Sangue nas fezes
Ao evacuar e perceber a presença de
sangramento, já deve-se desconfiar que
algo não está bem. Muitas pessoas
passam por isso e acabam confundindo
com hemorroidas ou fissuras, porém, nem
sempre isso é o certo.
Se houver sangue escuro ou vivo, é
importante procurar o médico para
investigar as causas.
Pode acontecer de o sangue escuro estar
misturado às fezes, o que indica que a
doença se localiza no início do intestino.
Já o sangue vivo pode indicar que a lesão
está no final do mesmo órgão.
Alterações significativas no formato das
fezes
Quando a passagem do intestino está
bloqueada pelo tumor, o formato das
fezes pode ser alterado. Se forem fezes
longas e finas, com formato de lápis, será
um indício de que alguma coisa está
impedindo que elas ocupem o diâmetro
do órgão.
Constipação ou diarreia
Esses sintomas dependem do tamanho do
tumor e localização. O câncer de intestino
pode provocar alterações no
funcionamento do órgão, como diarreia e
constipação. No caso da diarreia, as fezes
podem se tornar mais líquidas na parte
direita ou no ceco.
É certo que o hábito intestinal muda em
situações de estresse, quando o indivíduo
está viajando ou quando faz alguma
alteração em sua dieta. Mas, se o
intestino ficou solto ou preso por muito
tempo, sem uma causa específica, deve-se
consultar o coloproctologista.
Inchaço ou dor no abdômen
O acúmulo das fezes que não conseguem
chegar ao seu destino final leva ao
inchaço e dor no abdômen, causando
desconforto.
Vale lembrar que, muitas vezes, o inchaço
é sentido após grandes refeições, durante
a menstruação e até após a ingestão de
bebidas alcoólicas. Porém, se esses sinais
persistirem, deve-se ter mais atenção.
Além disso, pode ser que o indivíduo,
mesmo após evacuar, sinta que o intestino
não foi completamente esvaziado. Isso
também é um alerta!
Perda de peso sem motivo específico
A perda de 5 kg ou mais ao longo de sete
meses, sem alterações na dieta ou no
estilo de vida, pode indicar a doença. Isso
acontece devido às células do tumor, que
utilizam uma parte do estoque de energia
do corpo.
As substâncias que são liberadas por
alguns tipos de células malignas, podem
alterar a conversão de alimentos em
energia, o que leva o indivíduo a perder
peso.
VALORES NORMAIS DO HEMOGRAMA
Valores em Homem
Hemácias: 4.2 a 5.9 milhões/ µL
Hemoglobina: 13.0 a 18.0 g/dL
Hematócrito: 38 a 52%
VCM: 80.0 a 100.0 fL
HCM: 27.0 a 32.0 pg
CHCM: 31.0 a 36.0 g/dL
RDW: 10 a 16%
Leucócitos totais: 4000 a 11000/ µL
Neutrófilos bastonetes: 0 a 800/ µL
Neutrófilos segmentados: 1600 a 8000/ µL
Linfócitos: 900 a 4000/ µL
Monócitos: 100 a 1000/ µL
Eosinófilos: 0 a 500/ µL
Basófilos: 0 a 200/ µL
Plaquetas: 140.000 a 450.000 µL
Valores em Mulher
Hemácias: 3.9 a 5.4 milhões/ µL
Hemoglobina: 12.0 a 16.0 g/dL
Hematócrito: 35 a 47%
VCM: 80.0 a 100.0 fL
HCM: 27.0 a 32.0 pg
CHCM: 31.0 a 36.0 g/dL
RDW: 10 a 16%
Leucócitos totais: 4000 a 11000/ µL
Neutrófilos bastonetes: 0 a 800/ µL
Neutrófilos segmentados: 1600 a 8000/ µL
Linfócitos: 900 a 4000/ µL
Monócitos: 100 a 1000/ µL
Eosinófilos: 0 a 500/ µL
Basófilos: 0 a 200/ µL
Plaquetas: 150.000 a 450.000 µL
Valores em recém nascidos
Eritrócitos: 4.0 a 5.6 milhões / µL
Hemoglobina: 13.5 a 19.6 g/dL
Hematócrito: 44 a 62%
VCM: 77.0 a 101.0 fL
HCM: 28.0 a 33.0 pg
Valores em Crianças de até 1 ano
Eritrócitos: 4.0 a 4.7 milhões/ µL
Hemoglobina: 11.0 a 13.0 g/dL
Hematócrito: 36 a 44%
VCM: 77.0 a 95.0 fL
HCM: 30.0 a 33.0 pg
Valores em Crianças
Eritrócitos: 4.5 a 4.7 milhões/ µL
Hemoglobina: 11.5 a 14.8 g/dL
Hematócrito: 37 a 44%
O hematócrito é o percentual do sangue
que é ocupado pelos eritrócitos (outro
nome para os eritrócitos é “hemácias”). Um
hematócrito de 45% significa que 45% do
sangue é composto por eritrócitos. Os
outros 55% são água e substâncias
diluídas. Praticamente metade de nosso
sangue é composto por eritrócitos, nossas
células vermelhas. A falta de eritrócitos
prejudica o transporte de oxigênio, já o
excesso deixa o sangue muito espesso,
atrapalhando seu fluxo e favorecendo a
formação de coágulos.
A hemoglobina é uma molécula que fica
dentro dessas células, ela é responsável
pelo transporte de oxigênio. Na prática, a
dosagem de hemoglobina acaba sendo a
mais precisa na avaliação de uma anemia.
O volume globular médio (VGM), mede o
tamanho das células. Um VCM elevado
indica eritrócitos microcíticos, ou seja,
grandes. VCM reduzidos indicam células
microcíticas, isto é, de tamanho
diminuído. Com esse dado podemos
diferenciar os vários tipos de anemias.
Por exemplo, anemias por carência
de ácido fólico cursam com hemácias
grandes, enquanto que anemias por falta
de ferro se apresentam com hemácias
pequenas. Existem também as anemias
com hemácias de tamanho normal.
Interessante: o alcoolismo é uma causa de
VCM aumentado (macrocitose) sem
anemia.
O CHCM (concentração de hemoglobina
corpuscular média) dosa a concentração
de hemoglobina dentro da célula.
O HCM (hemoglobina corpuscular média)
é o peso da hemoglobina dentro dos
eritrócitos.
Ambos valores indicam aspectos bem
semelhantes. Quando têm pouca
hemoglobina, as células são ditas
hipocrômicas. Quando têm muita, são
hipercrômicas.
O RDW é um índice que avalia a diferença
de tamanho entre as hemácias. Quando
este está elevado significa que existem
muitas hemácias de tamanhos diferentes
circulando. Isso pode indicar hemácias
com problemas na sua morfologia. É
muito comum RDW elevado, por exemplo,
na carência de ferro, onde a falta deste
elemento impede a formação da
hemoglobina normal, levando à formação
de uma hemácia de tamanho reduzido.