Derrame Pleural

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DERRAME PLEURAL
CAMILA MATARAZZO
ANATOMIA
Espaço pleural: 
· ao redor do pulmão até a raiz hilar; 
· 2 membranas serosas 
- 1ª pleura visceral: recobre pulmão
- 2ª pleura parietal: recobre face interna da parede visceral, diafragma e mediastino
· Líquido de lubrificação produzido/absorvido pela pleura parietal – função de facilitar a movimentação das pleuras.
Desequilíbrio na produção/absorção lubrificação derrame pleural
FISIOPATOLOGIA
· ↑ pressão hidrostática capilares e/ou linfáticos (IC; pericardite; obstrução de cava);
· ↓ pressão osmótica sangue (cirrose; sd. Nefrótica; desnutrição; sd perdedora de proteína);
· Invasão pleural: ↑ permeabilidade pleural (infecção; neoplasia; trauma);
· ↑ pressão negativa intrapleural (atelectasia): “puxa” líquido para dentro da pleura;
· ↓ drenagem linfática pleural (neoplasia; infecção crônica)
QUADRO CLÍNICO
Dor pleurítica ventilatório-dependente localizada no hemitórax acometido, de intensidade moderada e em pontadas + tosse + dispnéia
OBS: extensão do derrame + velocidade de instalação = intensidade dos sintomas
· Portanto, se sintomas intensos, indica que o quadro se instalou rápido e é extenso.
EXAME FÍSICO
· Inspeção: 
- Abaulamento expiratório dos últimos 3 espaços intercostais (sinal de Lemos Torres)
- Desvio contralateral do mediastino
- ↓ expansão
· Palpação: ↓ frêmito toracovocal; rebaixamento hepático (pp. nos derrames à direita)
· Percussão: macicez
· Ausculta: MV reduzido ou abolido
DIAGNÓSTICO
· RX tórax PA + P: ↓ sensível, pois só detecta derrames > 200mL;
· RX tórax Laurell: + sensível, RX no hemitórax que contém o derrame, detecta complicações;
· TC tórax: diagnósticos diferenciais, detecta pequenos volumes de derrame (< 30ml);
· US tórax: ↑ acurácia e auxilia no guia da toracentese;
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SEMPRE realizar toracocentese!!
- Exceto: IC; Sd. Nefrótica; cirrose desde que não tenha sinais de alarme (dor, febre, predomínio à E.) / ausência de assimetria ou refratariedade
- Contraindicações: infecção de pele no local, discrasia sanguíneas
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL
· Macroscopia
- Sanguinolento: neoplasia; embolia pulmonar; trauma
- Purulento: empiema
- Leitoso: quilotórax; pseudoquilotórax
- Citrino: transudato / exsudato
- Partículas alimentares: ruptura de esôfago
· Bioquímica (solicitar para TODOS)
- Proteínas totais e albumina
- DHL
- Glicose (<60 mg/dl -> neoplasia; tuberculose // <30 mg/dl -> AR)
- pH (<7,2 -> indica drenagem e pior prognóstico)
- ADA (>30-40 U -> tuberculose, neoplasia, empiema)
- Citologia total e diferencial
- Bacterioscopia e culturas
- Citologia oncótica
· Citologia
>50%: 
- Neutrofílico infecção 
- Linfocítico: tuberculose, neoplasia, AR, LES
>10%:
- Eosinofílico: ar dentro da cavidade, sangramento, reação a droga, neoplasia, TEP, fungo
· CRITÉRIO DE LIGHT (transudato X exsudato)
- Proteína pleural/sérica > 0,5
- DHL pleural/sérica > 0,6
- DHL pleural > 2/3 (Limite Superior)
· Se pelo menos 1 critério = EXSUDATO!!
· Albumina sérica – albumina pleural ≤ 1,2 EXSUDATO
CAUSAS DE TRANSUDATO
IC, cirrose, Sd. Nefrótica (não precisa puncionar se causa bem estabelecida), TEP/sarcoidose, atelectasia, diálise peritoneal.
CAUSAS DE EXSUDATO
Pneumonia, tuberculose, neoplasia, TEP/sarcoidose, inflamações (Lupus, AR)
· PNEUMONIA
Caráter neutrofílico; verificar extensão (>10ml deve-se puncionar), loculação (realizar drenagem se loculação presente).
· Não complicado: citrino; pH>7,2; glicose>40; DHL<1000; sem microorganismos
- manter ATB usado para pneumonia
· Complicado: turvo; pH<7,2; glicose<40; DHL>1000; com microorganismos
- realizar drenagem
· Empiema: líquido purulento
- realizar drenagem
· TUBERCULOSE
Caráter linfocítico, ADA>40; bacterioscopia quase sempre negativa.
· NEOPLASIA
Caráter linfocítico; pulmão, mama, linfoma e mesotelioma; sanguinolento; volumoso; realizar biópsia pleural, caso citologia oncótica negativa.
· TEP
Caráter linfocítico ou eosinofílico; unilateral; realizar angiotomografia