CASO CLÍNICO DERRAME PLEURA - Semiologia do adulto A - M5

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CASO CLÍNICO INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SAÚDE DO ADULTO A
ANAMNESE
Identificação: Paciente masculino, 43 anos, pardo, natural e procedente do Rio de Janeiro,
morador de Madureira, casado, auxiliar de escritório, católico.
Queixa Principal: Falta de ar há dois dias. (Quadro agudo)
HDA: Paciente refere que há três semanas teve "quadro gripal" com tosse seca, astenia e que estes
sintomas permanecem até o presente momento. Refere episódios de dor torácica na base do
hemitórax esquerdo, que pioravam com a respiração profunda e com a tosse, com sensação de
falta de ar, e que melhoraram com o uso de analgésico (dipirona comprimido). Usou antibiótico
que não sabe especificar por cinco dias, por prescrição médica (provavelmente pensou em
pneumonia). Em várias ocasiões aferiu a temperatura axilar ao final da tarde, cujos valores eram
de 37,5°C a 38°C. Nestes momentos, sentia astenia acentuada. Desde o início do quadro percebeu
anorexia e passou a alimentar-se de forma irregular, em pequenas quantidades, e observou perda
ponderal de 7 kg de peso corporal. No momento, relata também discreta quantidade de
expectoração mucopurulenta e a dispneia piorou há dois dias, motivo pelo qual compareceu a este
pronto-atendimento. Nega outros sintomas respiratórios. Nega dispneia paroxística noturna ou
ortopneia.
AD: Refere tontura matinal (Pode ser da DM, hipoglicemia, (?), não se sabe). Sem queixas
referentes à pele, olhos, nariz, ouvidos, garganta, no sistema cardiovascular digestivo. Ritmo
intestinal normal. Já teve poliúria e polaciùria, mas atualmente não refere alterações. Refere
sentir medo do possível diagnóstico em face do seu histórico familiar. Sem queixas do sistema
linfo- hematopoiético e do locomotor.
HPP: DCI não recorda, mas refere ter recebido vacinação na infância. Fez vacina anti-
pneumocócica há 3 anos. Relata Diabetes Mellitus e faz uso regular de insulina matinal há 15 anos
(começou jovem e tem tempo para desenvolver as complicações em órgão alvo), não recordando o
tipo e dose da medicação, mas faz acompanhamento com endocrino e nefrologista, regularmente
(SIC), Refere também uso de furosemida 40 mg pela manhã. Há 4 anos teve pneumonia, sendo
internado para tratamento
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História Fisiológica: nascido a termo, parto normal, crescimento e desenvolvimento normais.
Tem dois filhos saudáveis.
H. Familiar: Pai faleceu de AVC há 15 anos (não se tem informação se tinha HAS, ). Mãe viva,
diabética, já com comprometimento renal. Desconhece outras doenças comuns na família.
H. Social: Mora com esposa e filhos em casa de alvenaria com boas condições estruturais e
sanitárias. Nega viagens recentes. Fumou dos 16 aos 36 anos, cerca de 15 cigarros/dia; etilista
eventual de cerveja, em comemorações. Nega uso de drogas.
EXAME FÍSICO: Ectoscopia: Regular estado geral, lúcido e orientado, atitude ativa porém
adotando no leito o decúbito lateral esquerdo preferencialmente (as alterações do EF pulmonar
também estão no lado esquerdo). Hipocorado (2+/4+) ( provável anemia), hidratado, acianótico,
anictérico. Turgor e elasticidade da pele diminuídos (pela perda de peso e DM); sem lesões
dermatológicas dignas de nota. Gânglios periféricos não palpáveis.
Peso: 56 kg; Altura: 167 cm, (IMC= 20,07) SaO2 em ar ambiente = 96%
Sinais Vitais: FC: 95 bpm/ PA: 120/80 mmHg/FR: 28 ipm /T: 37,5°C
Cabeça e Pescoço: Mucosa oral íntegra e rosada; língua rosada, úmida, com fina camada de
saburra branca, sem marcas dentárias e sem fissuras. Sem TJP
Aparelho Respiratório: Inspeção estática - tórax atípico (importante devido histórico de
tabagismo); inspeção dinâmica - presença de abaulamentos expiratórios nos espaços intercostais
inferiores látero posteriores à esquerda (significa líquido pleural entre os espaços intercostais);
ausência de tiragem intercostal. Palpação: sem pontos dolorosos; redução da expansibilidade do
HTE; FTV abolido no 1/3 inferior desse HTE. Na percussão há macicez na metade inferior do HTE.
Na ausculta - murmúrio vesicular abolido na metade inferior do HTE; presença de sibilos
(passagem de ar em via estreitada - tabagista!) discretos e estertores finos na região ântero
superior do mesmo hemitórax. → SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
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Aparelho Cardiovascular: Inspeção sem alterações. Palpação: pulso radial simétrico, cheio,
regular, pulsos femoral e pedioso simétricos; boa perfusão periférica; ictus palpável no 5º EIE, na
LHCE, com duas polpas digitais de extensão. Ausência de frêmitos. Ausculta com ritmo cardíaco
regular, em 2T bulhas normofonéticas, sem sopros - TUDO NORMAL
Abdome: Inspeção com abdome plano, simétrico, sem cicatrizes cirúrgicas ou traumáticas.
Ausculta com ruídos hidroaéreos presentes, normais. Percussão com timpanismo difuso. Abdome
flácido e indolor à palpação superficial e profunda. Fígado e baço não palpáveis. Giordano negativo
(Percussão renal negativa - sem dor). Pesquisa de ascite negativa - TUDO NORMAL
Exame locomotor e neurológico sem alterações.
1- Liste os diagnósticos sindrômicos, baseados na anamnese e no exame físico deste caso.
Síndrome do derrame pleural à esquerda
Síndrome febril de etiologia infecciosa (devido expectoração, tosse e febre)
Síndrome geral
2-Quais os sinais e sintomas e alterações no exame físico que caracterizam as condições clínicas
deste caso?
Sínd. derrame pleural: dor torácica e pleurítica, e febre.
Sínd. febril: Tosse seca que evolui para mucopurulenta e febre
S. geral: astenia e anorexia
3- Descreva a sequência de eventos prováveis neste caso em relação ao diagnóstico e a sua
provável etiologia.
IMPRESSÃO MÉDICA: Paciente, masculino, 43 anos, apresenta síndrome geral, febril e infecciosa,
diagnosticado com síndrome de derrame pleural. Serão necessários exames para definir agente
etiológico.
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4- Quais exames auxiliam a tomada de decisões nesse caso, para confirmar suas hipóteses
diagnósticas?
Hipóteses: (?) tuberculose, pneumonia,
Exames:
Raio X de tórax: PA, perfil e Laurell ou decúbito lateral com raios horizontais.
Hemograma
Exame de BAAR (bacilo álcool-ácido resistente) - 2 amostra
Glicemia
Ureia e creatinina - avaliar função renal → sódio e potássio
PCR e sempre peçam VHS
RX: opacidade homogênea ocupando o ⅓ inferior esquerda, parábola de Demassoir, apagamento
dos seios cardiofrênico e costofrênicos, não se vê hemicúpula frênica esquerda e sem desvio do
mediastino.
HEMOGRAMA:
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Hm 3,1 X 106 /μL (4,3 5,7) Hb: 11,1 g/dl (13,5-17,5) Ht: 37% (39-50) VCM: 75 fL (81-95) HCM: 22
pg (26-34) CHCM: 30 % (31-36) - ANEMIA
Leucócitos 10.000/μL (3.500-10.500) Metamielócitos: 0% (0%) [0] Bastonetes: 230 (2,3%) [0]
Neutrofilos segmentados: 7.330 (73,3%) [1.500-8.000] Linfócitos: 1.740 (17,4%) [900-2.900]
Monócitos: 350 (3,5% ) [50-500] Eosinófilos: 150 (1,5%) [0-150] Basófilos: 271 (2,0%) [150-450]
(2/1/0/0/2/73/17/3) TUDO NORMAL, LEVEMENTE ALTERADO MAS CONSIDERADO NORMAL
Plaquetas: 353.000 [150-450 X 103 /µL)
VHS 52 mm/1ª hora (≤15; PCR 98 mg/dl (≤0,5) - UM POUCO ALTERADO MAS HEMOGRAMA
NORMAL
Na 137 mMol/l (135-145) K 3,7 mMol/L (3,5-4,5) Ureia 48 mg/L (10-50) Creatinina 1.4 mg/L
(0,7-1,5), [NORMAL] , glicose 272 - GLICOSE AUMENTADA PELA DM
UREIA E CREATININA NO LIMITE DA NORMALIDADE, ACOMPANHAR PARA VER SE PIORA
5-0 paciente sofreu um procedimento inicial e em seguida realizou uma radiografia de tórax de
controle em PA que mostrou uma alteração em relação ao exame inicial. Descreva as alterações
observadas na radiografia em PA de tórax após o procedimento e mencione a possível causa.O paciente não tem doenças que expliquem o derrame pleural.
Toracocentese com avaliação do líquido pleural e biópsia de pleura.
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CASO CLÍNICO INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SAÚDE DO ADULTO A
toracocentese que gerou pneumotórax iatrogénico à esquerda - nível hidroaéreo
6 - Quais procedimentos foram possivelmente realizados e quais os resultados esperados?
Toracocentese com análise do líquido pleural e biópsia de pleura.
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Toracocentes e complicações: pneumotórax, dorm, sangramento, infecção do espaço pleural,
punção do órgão e edema pulmonar.
DOENÇAS QUE MAIS CAUSAM DERRAME PLEURAL: IC, tuberculose, pneumonias, neoplasias e
tromboembolia pulmonar.
Toracocentese é comparada com o exame sanguíneo - Critérios da Light: proteína total e LDH.
empiema - pH baixo
Estudo bioquímico do líquido pleural - pH, proteína total, LDH, glicose e ADA
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CASO CLÍNICO INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - SAÚDE DO ADULTO A
BIÓPSIA PLEURAL: Processo inflamatório granulomatoso crônico com necrose caseosa.A pesquisa
de BAAR no tecido pleural foi negativa. → fecha o diagnóstico de tuberculose.
Logo, o todos estão de acordo com os critérios da Light → EXSUDATO
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