ME 1 clinica cirurgica 1

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CURSO: ENFERMAGEM 
	
	DISCIPLINA:ENFERMAGEM CLÍNICA E CIRÚRGICA 
	
	DOCENTE: ANA WALESKA DE M.S.SOUZA 
	ESTUDANTES:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ DATA: 
 
 
MEDIDA DE EFICIÊNCIA 1 
ESTUDO DE CASO – SISTEMA RESPIRATÓRIO INFERIOR 
 
CASO 1 
IDENTIFICAÇÃO: FMS, feminino, 45 anos, parda, casada, costureira, natural e 
procedente de Campo do Brito. 
QUEIXA PRINCIPAL: tosse, dor torácica ventilatório-dependente à direita e febre 
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: paciente relata que há 10 dias apresentou quadro de “resfriado”, com cefaléia, dor de garganta e coriza. Logo após, apresentou febre de 39.2ºC com dor ventilatório - dependente no hemitórax direito, acompanhada de tosse com expectoração purulenta. 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Pneumonia há 2 anos, tratada ambulatorialmente, com boa evolução. 
HISTÓRIA FAMILIAR: nega história de asma, rinite e tuberculose. Nega também história de câncer na família. 
REVISÃO DE SISTEMAS: Respiratório: fumante de 20 cigarros por dia há 16 anos. Demais sistemas: nada digno de nota. 
EXAME FÍSICO: Bom estado geral, lúcida e orientada. Temp. axilar: 38ºC. Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alterações. Aparelho Respiratório: boa expansão torácica. FR: 25 rpm. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitórax direito. Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. FC: 98 bpm. P.A: 120x 80 mmHg. Abdômen: Ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, depressível e indolor à palpação. Após avaliação radiológica, anamnese e exame físico, foi diagnosticado Pneumonia comunitária. 
 
Com base no caso clínico acima: 
 
1) Elabore 5 diagnósticos de enfermagem; 
1. Dor aguda evidenciado pelo relato de dor nas atividades, relacionado à o agente físico 
2- Padrão respiratório insuficiente evidenciado por ventilação diminuída, relacionado a dor.
1. Risco de aspiração relacionado a tosse 
1. Risco de intolerância à atividade relacionado pela falta de condicionamento físico e o desequilíbrio entre a oferta a demanda de oxigênio
1. Risco de infecção relacionado à o tabagismo
2) Cite os problemas interdependentes; 
1. Tosse com expectoração purulenta
1. Dor ventilatória
1. Febre
1. Histórico de tabagismo
1. Ausculta com estertores crepitantes no pulmão direito
3) Trace metas a serem alcançadas; 
1. Permeabilidade das vias aéreas 
1. Melhora dos sinais vitais
1. Controle da dor
1. Resolução da infecção com antibióticos 
1. Orientação para parar o tabagismo
4) Cite no mínimo cinco intervenções de enfermagem. 
1. Oxigenoterapia 
1. Aspiração de vias aéreas
1. Assistência ventilatória
1. Monitoração respiratória 
1. Controle do ambiente
1. Controle de medicamentos
 
 
CASO 2 
IDENTIFICAÇÃO: JMDG, do sexo masculino, 86 anos, negro, viúvo, agricultor, natural e 
procedente de Japoatã. 
QUEIXA PRINCIPAL: Queda no domicílio dia 07/08/2020, com TCE sem perda de conhecimento. 
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: RMN dia 08/08/2020, revelou fratura do corpo e base de C2, sub-luxação C1-C2. Diagnosticada com pneumonia bilateral e entubado orotraquealmente a 09/08/2020, com necessidade de suporte ventilatório. Realizada traqueostomia a 23/08/2020. Derrame pleural bilateral drenado a 27/08/2020. 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: HAS, DM e dislipidêmico, faz uso de medicamentos em casa, com boa evolução. 
HISTÓRIA FAMILIAR: pai e mãe HAS. Nega história de câncer na família. 
REVISÃO DE SISTEMAS: Respiratório: Etilista há 16 anos. Demais sistemas: nada digno de nota. 
EXAME FÍSICO: Segue grave, mas estável. Temp. axilar: 37.6ºC. Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alterações. Aparelho Respiratório: expansão torácica diminuida. FR: 25 rpm. Ausculta pulmonar com sons respiratórios diminuídos e estertores Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. FC: 98 bpm. P.A: 150x 90 mmHg. Abdômen: Ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, depressível e indolor à palpação. Iniciou períodos de desconexão do ventilador, após as sessões de fisioterapia. Auscultação Pulmonar – Diminuição do murmúrio vesicular à esquerda. Secreções brônquicas - Em moderada quantidade e espessas. R.X Tórax a 28/08/2020 - Apresenta opacificação de todo o campo pulmonar à esquerda, que a levou a uma hipoxemia e baixa da saturação de O2; Pressão parcial de O2 (Pa O2) baixa. Após avaliação radiológica e exame físico, foi diagnosticado atelectasia. 
 
Com base no caso clínico acima: 
 
1) Elabore 5 diagnósticos de enfermagem; 
1-Risco de infecção evidenciado pelo uso do TQT
2- Desobstrução ineficaz das vias aéreas, relacionado a secreções espessas em média quantidade, evidenciado por sons respiratórios diminuídos.
3- Ventilação espontânea prejudicada relacionado à frequência respiratória diminuída evidenciado por saturação de O2, PaO2 baixa.
4- Risco de aspiração evidenciado por reflexo de tosse ineficaz.
5- Risco de LPP evidenciado pela restrição ao leito.
2) Cite os problemas interdependentes; 
1- HAS
2-DM
3- Dislipidêmico
4-Etilista à 16 anos
3) Trace metas a serem alcançadas; 
1-Melhorar Respiração 
2-Evitar infecção no TQT
3-Evitar broncoaspiração
4-Evitar LPP
4) Cite no mínimo cinco intervenções de enfermagem. 
1-Realizar limpeza do TQT ou troca do conjunto dependendo da quantidade de secreção.
2-Realizar aspiração das vias aéreas sempre que necessário.
3-Monitorar saturação de 02.
4-Colocar coxins sob pontos de pressão como cotovelos, região sacral, calcanhar.
5- Monitorar padrão respiratório do paciente.
 
CASO 3 
IDENTIFICAÇÃO: JMS, feminino, 70 anos, branco, viúvo, agricultor, natural e procedente de Pacatuba. 
QUEIXA PRINCIPAL: Tosse forte e frequente por mais de duas semanas e expelimento de catarro de sangue. 
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL Iniciou com um quadro clínico que evoluiu por dois meses com crises diárias de tosse seca e secretiva, cansaço, perda de apetite, rouquidão, apresentando dispneia e sibilos que melhoravam parcialmente com uso inalatório, foram idas frequentes ao pronto-atendimento. 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: HAS, sem mais. Referia perda de 3 kg de peso nesse período. Informou que sempre teve uma vida difícil, vivendo em um ambiente sem saneamento e habitação, passou muita fome. 
HISTÓRIA FAMILIAR: mãe teve pneumonia. 
REVISÃO DE SISTEMAS: Respiratório: ex-fumante há 10 anos. Demais sistemas: nada digno de nota. 
EXAME FÍSICO: Apresentava bom estado geral, com perda massa corpórea e leve palidez cutâneo-mucosa. No aparelho respiratório, evidenciava um aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, murmúrio vesicular preservado e normalmente distribuído e sibilos esparsos ocasionais. A saturação arterial de oxigênio era de 90% em ar ambiente. O exame cardiovascular e abdominal era normal, e os membros inferiores não apresentavam edemas, varizes nem ulcerações. Foi identificado um tumor pulmonar à radiografia de tórax. A TC do tórax evidenciava uma massa tumoral hipodensa, localizada no lobo superior direito. Após biópsia e análise anatomopatológica da massa circunscrita do lobo superior direito revelou um denso infiltrado inflamatório crônico granulomatoso Hue exsudativo, associado a extensas áreas de necrose e fibrose, sendo diagnosticado com tuberculose. 
 
Com base no caso clínico acima: 
 
1) Elabore 5 diagnósticos de enfermagem; 
1- Ventilação espontânea prejudicada, relacionado a dispneia, diminuição na saturação arterial de oxigênio e, evidenciado por cansaço e sibilos. 
2- Nutrição desequilibrada menor que as necessidades corporais, relacionado a ingestão de alimentos menor que a ingestão diária recomendada (IDR), evidenciado por ingestão alimentar insuficiente e palidez cutânea mucosa.
3- Padrão respiratório ineficaz, relacionado a dispneia, diâmetro anteroposterior do tórax aumentado, evidenciado por fadiga e fadiga da musculatura respiratória. 
4- Troca de gases prejudicada, relacionado a dispneia e gasometria arterial anormal de 90%
5- Desobstrução ineficaz das vias aéreas, relacionado a escarro em excesso e dispneia,evidenciado por muco excessivo e secreções retidas. 
2) Cite os problemas interdependentes; 
1- Perda de massa corpórea 
2- Tuberculose
3- Ambiente sem saneamento e habitação 
3) Trace metas a serem alcançadas; 
1- Paciente ter uma boa alimentação 
2- Paciente consiga respirar adequadamente 
3- Promover conforto muscular 
4) Cite no mínimo cinco intervenções de enfermagem. 
1- Incentivar a ingestão alimentar adequada 
2- Ajudar na melhoria do padrão respiratório 
3- Desobstruir as vias aéreas do paciente 
4- Monitorar saturação de oxigênio e sinais vitais 
5- Da suporte ventilatório ao paciente 
Caso 4 
IDENTIFICAÇÃO: MBS, feminino, 50 anos, branco, casada, professora, natural e 
procedente de Japaratuba. 
QUEIXA PRINCIPAL: dispneia recorrente, em geral associada a sibilância e tosse, com início há seis meses. 
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL Os sintomas surgiram após um quadro de infecção respiratória e foram agravados por mudanças do clima, atividade física e exposição a mofo domiciliar. Os sintomas aliviavam espontaneamente e, em duas ocasiões, melhoraram depois de realizada nebulização durante atendimento na emergência. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: desde criança sofre de processo alérgico 
HISTÓRIA FAMILIAR: família sem comorbidades. 
REVISÃO DE SISTEMAS: Respiratório: nunca fumou. Demais sistemas: nada digno de nota. 
EXAME FÍSICO: bom estado geral, mucosas úmidas e coradas, ausência de cianose, pressão arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, frequência respiratória de 18 rpm. O aparelho cardiovascular evidenciou ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros e o aparelho respiratório, murmúrio vesicular presente em ambos os campos pulmonares, alguns sibilos expiratórios em bases bilaterais. No abdome, não foram observadas alterações. O exame radiológico do tórax foi normal. Após anamnese e exame físico médico suspeitou de Asma. 
 
Com base no caso clínico acima: 
 
1) Elabore 5 diagnósticos de enfermagem; 
1- Padrão respiratório ineficaz devido ao broncoespasmo. 
2- Ventilação espontânea prejudicada relacionada a dispneia, diminuição na saturação arterial de oxigênio, evidenciado por cansaço e símbolos. 
3- Desobstruções ineficaz de vias aéreas, relacionado a secreções espessas em média quantidade, evidenciado por sons respiratórios diminuídos. 
4- Risco de espiração evidenciado por sibilância e tosse ineficaz. 
5- Limpeza ineficaz da via aérea devida às secreções espessas e ao estreitamento da via aérea. 
2) Cite os problemas interdependentes; 
1-Desidratação 
2- Atelectasia 
3-Desconforto torácico
3) Trace metas a serem alcançadas; 
1-Mantenha o ambiente limpo
2- Monitorar os sinais vitais 
3-Melhorar padrão respiratório
4) Cite no mínimo cinco intervenções de enfermagem. 
1-Oferecer uma dieta nutritiva. 
2- Incentivar o paciente a evitar o fumo. 
3-Verificar e anotar a temperatura de 4/4 horas. 
4-Incentivar o paciente a ingestão de líquido. 
5-Administrar oxigenoterapia. 
CASO 5 
IDENTIFICAÇÃO: JAS, masculino, 64 anos, negro, casada, comerciante, natural e procedente de Lagarto. 
QUEIXA PRINCIPAL: piora da dispneia há 7 dias. 
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: Acompanhado pela esposa, paciente refere dispneia aos grandes esforços e tosse seca ou com pouca secreção, de cor clara, há alguns anos. Há 7 dias, cursa com piora da dispneia e da tosse, agora com secreção amarelada. Há 1 dia, apresentou febre. Nega internações anteriores pelos sintomas atuais. 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Nega alergia e asma na infância. Refere HAS em uso irregular de losartana 50 mg 1x ao dia. Nega DM. 
HISTÓRIA 	FAMILIAR: 	Pai 	e 	avó 	HAS 	e 	pneumonia. 
HÁBITOS DE VIDA: Tabagista há 47 anos de 01 maço/dia. Usa de fogão à lenha desde criança. Refere passado de etilismo, estando abstêmio há 02 anos. 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Acompanhante relata que paciente está mais triste porque não tem o rendimento que tinha antes no trabalho, na roça, pois “cansa” mais rápido. Está também mais fechado desde que tentou parar de fumar, há 02 anos, mas não obteve êxito. 
 EXAME FÍSICO:Regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, corado, anictérico, desidratado. Uso de musculatura acessória na respiração.PA: 140×90 mmHg; PR: 110 bpm; FR: 28 ipm; Temperatura axilar: 38 Cº; Sat O2 = 85% Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos. Não ausculto sopros. Aparelho respiratório: Presença de tiragem intercostal. Expansibilidade diminuída, Murmúrios vesiculares difusamente diminuídos, presença de sibilos em terço inferior do HTD. Após espirometria, RX tórax e TC, foi diagnosticado com DPOC. 
 
Com base no caso clínico acima: 
 
1) Elabore 5 diagnósticos de enfermagem; 
1- Padrão respiratório ineficaz relacionado a uso da musculatura acessória para respirar, dispneia, evidenciado por fadiga da musculatura respiratória.
2- Ventilação espontânea prejudicada relacionado a diminuição na saturação arterial de oxigênio 85%, dispneia, evidenciado por fadiga da musculatura respiratória.
3-Intolerância a atividade relacionado a dispneia ao esforço, evidenciado por desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio.
4-Risco de boca seca evidenciado por desidratação e tabagismo.
5-Fadiga relacionado aumento no esforço físico evidenciado por cansaço.
2) Cite os problemas interdependentes; 
1- HAS
2- Uso irregular de medicação
3- Tristeza
3) Trace metas a serem alcançadas; 
1- Melhorar padrão respiratório 
2- Melhorar a fadiga e tolerância a atividades
3- Cuidar para boca do paciente não ressecar
4) Cite no mínimo cinco intervenções de enfermagem. 
1- Oferecer suporte ventilatório, se necessário.
2- Monitorar saturação de oxigênio.
3- Estimular o paciente a aumentar a ingesta de líquidos, se não houver restrição.
4- Elevar cabeceira do leito de 30 a 45°.
5- Monitorar frequências respiratória, ritmo, esforço e profundidade durante a respiração.
 
 
CASO 6 
IDENTIFICAÇÃO: MIS, feminino, 32 anos, parda, casada, contabilista, natural e procedente de Tobias Barreto. 
QUEIXA PRINCIPAL: dispneia e dor no tórax. 
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL foi internada no serviço de emergência com dispneia, dor torácica, pulso fraco e rápido, e diaforese que começou repentinamente 24 horas antes da internação. A paciente relatou episódio de dor na panturrilha direita, autolimitada, 15 dias antes. 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Obesidade, tabagismo e uso de contraceptivos orais HISTÓRIA FAMILIAR: família sem comorbidades. 
REVISÃO DE SISTEMAS: Respiratório: nunca fumou. Demais sistemas: nada digno de nota. 
EXAME FÍSICO: pressão arterial de 130/70 mmHg, frequência cardíaca de 122 bpm, frequência respiratória de 38 bpm e nível de saturação de oxigênio de 88% na oximetria de pulso. A ausculta cardíaca revelou sopro sistólico regurgitante na área tricúspide. Na admissão, o eletrocardiograma apresentou taquicardia sinusal. A radiografia de tórax e os exames laboratoriais não apresentaram alterações relevantes. A paciente desenvolveu distúrbio respiratório progressivo, sendo internada na unidade de terapia intensiva. O ecocardiograma transtorácico (ETT) mostrou aumento atrial direito (AD) e ventricular direito (VD) e grande trombo móvel dentro das câmaras direitas, medindo 3,9 cm x 1,0 cm. Após Angiografia pulmonar, Raio X de tórax, ECG, Gasometria arterial e USG, foi diagnosticada Embolia pulmonar. 
 
Com base no caso clínico acima: 
 
1) Elabore 5 diagnósticos de enfermagem; 
2) Cite os problemas interdependentes; 
3) Trace metas a serem alcançadas; 
4) Cite no mínimo cinco intervenções de enfermagem.