9 Doenças Neoplásicas e Não Neoplásicas do Pâncreas Exócrino

Prévia do material em texto

Ana Fernanda Leal - @medicina.resume 
 
@medicina.resume 
Fisiopatologia 
Doenças Neoplásicas e Não Neoplásicas 
do Pâncreas Exócrino 
 
Anatomia: 
• Cabeça 
• Colo 
• Corpo 
• Cauda 
 
 
 
• Função exócrina: síntese e liberação de 
enzimas digestivas para o duodeno no in-
testino delgado 
• Função endócrina: liberação de insulina 
e glucagon no sangue. 
 
Histologia: 
 
• Revestido externamente por cápsula de 
tecido conjuntivo denso. 
• Unidade funcional: ácino seroso 
• Porção acinosa → ducto excretor ramifi-
cado 
• Porção endócrina → por onde são secre-
tados os hormônios (formados pelas Ilho-
tas de Langerhans). São dispostos em 
cordões, em volta dos quais existe uma 
rede abundante de capilares com célu-
las endoteliais fenestradas, situados entre 
os ácinos secretores. 
 
 
 
 
 
 
A. Pancreatite Aguda 
 
• É uma inflamação (aguda ou crônica), 
pode haver resolução (cura e regenera-
ção) ou fibrose (deposição de colá-
geno). 
• Na fibrose, ocorre a substituição das cé-
lulas que secretam enzimas do processo 
digestório → insuficiência pancreática 
exócrina. Impede a absorção de gordu-
ras. 
• Ativação inapropriada da enzima trip-
sina que resulta em autodigestão → des-
truição enzimática do pâncreas pela 
ação dessas enzimas. 
a. tripsina e quimiotripsina: necrose 
b. elastase: hemorragia 
c. lipase: esteatonecrose 
 
 
• Paciente etilista crônico → provoca com-
pressões ductais (por cálculos que foram 
formados nesse local) → edema do in-
terstício, obstrução do fluxo sanguíneo e 
isquemia → dano nas células e ativação 
das enzimas → esteatonecrose, hemorra-
gia, necrose 
 
• Causas mais comuns: obstrução ductal, 
dano à célula acinar e transporte intra-
celular defeituoso → dano direto a célu-
las acinares → enzimas ativadas 
 
80% dos casos → associado a doença 
do trato biliar e alcoolismo 
 
• As enzimas evitam a ativação do tripsino-
gênio em tripsina. Uma mutação nessas 
enzimas (PRSS1/ SPINK1) favorece a ati-
vação do tripsinogênio ainda no pân-
creas → danificação da membrana ce-
lular composta de lipídeos. 
Ana Fernanda Leal - @medicina.resume 
 
@medicina.resume 
 
• Forma Edematosa: 
 
a. Macroscopia: pâncreas tumefeito (aumento 
de volume) com focos amarelados - lesão do 
tipo pingo de vela (esteatonecrose), perda da 
lobulação (superfícies lisas), áreas de hemorra-
gia. 
 
 
 
b. Microscopia: edema, infiltrado inflamatório 
neutrofílico discreto e esteatonecrose 
 
Ativação das enzimas pancreáticas (lipases) → que-
bra dos triglicerídeos → Liberação de Ac. Graxos + 
cálcio → Saponificação → Depósito esbranquiçados 
ou manchas (Aspectos de pingo de vela) 
 
 
 
• Forma necro-hemorrágica: 
 
a. Macroscopia: 
 
• áreas de necrose 
• hemorragia 
• esteatonecrose (gotas de vela) 
 
b. Microscopia: 
 
• necrose de ácinos e vasos com hemor-
ragia 
• infiltrado inflamatório de neutrófilos 
• esteatonecrose 
 
 
grande área de hemorragia 
(normalmente leva ao óbito) 
 
 
 
• Aspectos Clínicos: 
 
a. dor abdominal de início súbito, cons-
tante, intensa, irradia dorso superior 
b. febre, náuseas e vômitos 
c. edema → hipotensão arterial → cho-
que 
d. icterícia → obstrução do colédoco. 
e. intensa hemorragia → dissociação 
de fáscias musculares → equimoses 
 
 
 
Achados laboratoriais: 
 
• Amilase sérica à elevada nas primeiras 
horas do início dos sintomas e tende a 
retornar ao normal em 3 a 4 dias 
 
• Lipase elevada: se inicia nas primeiras ho-
ras, mas tende a permanecer elevada 
por mais tempo – maior especificidade 
 
• Hipocalcemia - Deposição de cálcio no 
tecido necrótico (saponificação) – Se for 
persistente = pior prognóstico. Prejudica 
as bombas e pode levar a uma arritmia. 
Ana Fernanda Leal - @medicina.resume 
 
@medicina.resume 
• Hemograma - Leucocitose (inflamação) 
com desvio à esquerda, alterações do 
hematócrito 
 
Complicações: 
 
• Morte 
• Hemorragias 
• Liberação de enzimas pancreáticas e ci-
tocinas inflamatórias na circulação 
• Abscessos pancreáticos 
• Aderências/ estenose de estruturas adja-
centes 
• Infecção secundária 
• Pseudocistos: organização do processo 
inflamatório → leva a formação de uma 
estrutura nodular no pâncreas despro-
vida de revestimento epitelial. Pode ser 
observado em exame de imagem. 
 
 
B. Pancreatite Crônica 
 
Inflamação persistente acompanhada de des-
truição do parênquima, fibrose e perda da fun-
ção do órgão. 
 
 
 
Etiologia: 
 
• Alcoolismo crônico 
• Genéticos 
• Radioterapia abdominal 
• Estenose pós-inflamatória ductal 
• Anomalias Congênitas 
• Cálculos 
• Neoplasias 
Inflamação → Dano Vascular → Destruição das célu-
las acinares → Caso não haja resolução → Liberação 
de citocinas que estimulam a produção de colá-
geno pelas células estreladas → Fibrose 
 
O álcool possui efeito tóxico direto às células → 
promove estresse oxidativo com radicais livres 
→ destruição do parênquima e fibrose 
 
 
• Macroscopia: 
a. Normal, aumentado ou diminuído 
b. Aspecto nodular grosseiro 
c. Presença de cálculos intraductais 
d. Dilatação ductal: causada pelos 
cálculos ou pela fibrose periductal 
e. Áreas císticas 
f. Fibrose difusa ou segmentar 
 
 
 
• Microscopia: 
a. Distribuição lobular das lesões 
b. Hipotrofia/ atrofia acinar 
c. Tampões protéicos intraductos 
d. Dilatação dos ductos 
e. Dilatação dos ductos 
f. Lesão do epitélio ductal 
g. Fibrose difusa ou segmentar: 
• Início intra e perilobular 
• Evolução substituição acinar ex-
tensa 
h. Infiltrado inflamatório linfocitário 
 
Ana Fernanda Leal - @medicina.resume 
 
@medicina.resume 
 
C. Insuficiência Pancreática Exócrina: 
 
 
 
Aspectos Clínicos: 
 
a. Dor abdominal recorrentes precipitadas por 
abuso de álcool, alimentação ou uso de 
drogas 
• Perda função exócrina e endócrina: 
• Esteatorreia e emagrecimento 
b. Diabetes Mellitus 
c. Icterícia (20% casos): Estreitamento do colé-
doco 
 
Neoplasias do Pâncreas 
 
Fatores de risco: 
• Etnia 
• Idade 
• Tabagismo 
• Alimentação 
• Sexo masculino: 1,5x mais risco 
• Diabetes mellitus 
• Pancreatite crônica 
• Histórico Familiar 
• Derivados do petróleo 
 
Principal tipo histológico: 
 
• Adenocarcinoma ductal: 85-90% → 
cerca de 60-70% estão localizado na 
cabeça do pâncreas 
 
• Sobrevida em 5 anos: 5% → 80% encon-
tram-se no estágio avançado no diag-
nóstico 
 
Sinais e sintomas: 
 
• Manifestação mais comum: síndrome 
colestática 
• Perda de peso 
• Dor abdominal 
• Icterícia 
• Prurido 
• Comprometimento de órgãos por conti-
guidade 
• Metástases hepáticas 
• Carcinomatose 
Aspectos Macroscópicos: 
 
Massa endurecida de coloração branco-naca-
rada e homogênea, endurecida, com perda do 
aspecto lobulado habitual substituindo grande 
parte da cabeça do pâncreas e fazendo saliên-
cia na parede duodenal. 
 
 
 
Aspectos Microscópicos: 
 
• Desmoplasia: estroma modificado rico 
em colágeno 
 
• Células anaplásicas: possuem alta rela-
ção núcleo citoplasma, hipercromasia 
nuclear, irregularidade da carioteca 
• Arranjo cribiforme: parecido com penei-
ras 
• Infiltração dos filetes neurais pelas célu-
las epiteliais malignas → paciente relata 
dor devido a isso. 
 
 
 
Carcinogênese: 
• Mutação no K-RAS (inicial) 
• Mutação em genes supressores de tu-
mor: p53, SMAD3, BRCA2 
 
Estadiamento: 
• T = tamanho 
• N = linfonodos 
• M = metástases à distancia 
 
 
Ana Fernanda Leal - @medicina.resume 
 
@medicina.resume 
Tratamento: duodenopancreatectomia 
 
Neoplasia neuroendócrina 
 
• Surgem a partir do pâncreas endócrino 
• Marcadores: cromogranina (+) e sinap-
tofisina (+) 
• No contexto de síndromes genéticas 
 
 
 
Tumores Císticos Neoplásicos 
 
A. Cistadenoma seroso: 
 
• Mulheres acima de 65 anos 
• Bom prognóstico 
• 6 a 10 cm, solitários, bem delimitados 
• Cicatrizestrelada central 
• Periferia – numerosos cistos com revesti-
mento de epitélio cúbico simples e gli-
cogênio abundante, preenchidos por lí-
quido seroso incolor 
 
 
 
B. Neoplasia mucinosa cística 
 
• Mulheres preferencialmente 
• Tumoração solitária dacauda 
• Uni ou multiloculados 
• Preenchido por material mucinoso es-
pesso 
• Forrado por epitélio colunar mucosse-
cretor 
• 35% associado a desenvolvimento de 
carcinoma 
 
 
 
C. Neoplasia mucinosa papilar intraductal 
(IPMN) 
 
• Comprometimento de grandes ductos 
pancreáticos, com drenagem de mu-
cina para o duodeno. 
• Tumoração de cabeça pancreática 
• Aspecto microscópico semelhante às 
neoplasias mucinosas 
 
D. Neoplasia sólido-cístico pseudopapilífero 
(tumor de Gruber-Frantz): 
 
• Mulheres jovens, até 30 anos 
• Massas volumosas do corpo pancreático 
• Componente cístico – hemorragia e de-
generação cística